Cure infermieristiche perse: risultati di uno studio osservazionale condotto nelle chirurgie dell’ASLBI

INTRODUZIONE
Con il termine “cure infermieristiche mancate” si indicano tutti quegli interventi dell’assistenza infermieristica che vengono omessi, totalmente o parzialmente, rispetto a quanto pianificato (Bassi et al., 2018; Kalisch e Williams, 2009). In letteratura vengono definite anche come: “missed care”, “missed nursing care” e “omitted care” (Jones et al., 2015).
Sul tema delle cure infermieristiche mancate vi sono tre principali approcci: Tasks Undone (TU) dell’International Hospital Outcomes Research Consortium (IHORC) sviluppato dalla University of Pennsylvania School of Nursing’s Center for Health Outcomes and Policy Research (USA). Lo IHORC, nel 2001, ha prodotto il primo report sulle cure mancate usando il termine “care left undone”. Gli autori hanno identificato le cure mancate come una componente del processo assistenziale; il presupposto concettuale che viene proposto è che quando non vengono soddisfatti i bisogni di assistenza infermieristica si possono verificare esiti negativi sui pazienti (Sochalski, 2004); Implicit Rationing (IR), questo modello concettuale ha preso avvio col progetto di ricerca Rationing of Nursing Care condotto in Svizzera e composto da un sottogruppo dello IHORC presso l’Università di Basilea. Questo modello rileva che la causa della mancata erogazione delle cure infermieristiche sia imputabile al potere decisionale degli infermieri. La decisione è “implicita”, frutto di scelte del singolo infermiere e dettata dalla necessità. In mancanza di tempo e risorse, gli infermieri devono decidere quale priorità attribuire alle attività assistenziali. In questo modello sono stati ritenuti importanti sia i bisogni dei pazienti, sia le competenze decisionali degli infermieri. Gli esiti del processo di razionamento implicito delle cure sono stati identificati sia sui pazienti che sul personale infermieristico (Schubert et al., 2007); Missed Care (MC), ha avuto origine presso la School of Nursing University of Michigan (USA). Il modello concettuale teorizzato dalle MC si basa sulla presa in esame dei fattori che influenzano i processi decisionali degli infermieri. Gli esiti delle MC sono stati identificati sia sui pazienti che sul personale infermieristico (Kalisch, 2006).
In base ai tre approcci sulle cure mancate, sono stati sviluppati altrettanti strumenti di valutazione: per l’approccio TU, il Tasks Undone Survey, per l’approccio IR, il Basel Extent of Rationing of Nursing Care Survey-BERNCA, mentre per l’approccio MC, il MISSCARE Survey (Sist et al., 2017). Ad oggi, il questionario MISSCARE Survey è il principale strumento che indaga le cure mancate (Castner e Dean-Baar, 2014).
Gli ambiti in cui le cure mancate si manifestano sono principalmente: deambulazione, mobilizzazione, nutrizione, educazione al paziente ed ai suoi famigliari, pianificazione della dimissione, supporto emotivo, igiene, sorveglianza e compilazione della documentazione infermieristica (Kalisch, 2006).
La percentuale di cure mancate rappresenta un importante indicatore della qualità dell’assistenza infermieristica (Basso et al., 2018).
Dagli studi condotti dal Consorzio RN4CAST la percentuale di cure infermieristiche mancate varia dal 75% in Inghilterra (Ball et al., 2014) al 93% in Germania (Zander et al., 2014), ad un totale dell’88% in 12 Paesi europei (Griffiths et al., 2014) e all’81% in Corea del Sud (Cho et al., 2016). L’educazione ai pazienti e ai suoi familiari viene percepita mancante dal 53% degli infermieri di dodici Paesi europei (Belgio, Inghilterra, Finlandia, Germania, Grecia, Irlanda, Paesi Bassi, Norvegia, Polonia, Spagna, Svezia e Svizzera) (Ausserhofer et al., 2014), dal 44% degli infermieri italiani (Sasso et al., 2017) e dal 65% degli infermieri del Regno Unito (Aiken et al., 2018). La discussione assieme al paziente del piano di dimissione è percepita mancante rispettivamente dal 41% (Ausserhofer et al., 2014), dal 45% (Sasso et al., 2017) e dal 52% (Aiken et al., 2018). Dallo studio italiano condotto nel 2015 dal Consorzio RN4CAST, l’attività maggiormente omessa risulta essere l’igiene orale, l’educazione al paziente e ai suoi familiari e la discussione assieme al paziente del piano di dimissione, risultano rispettivamente al secondo e al terzo posto tra le attività maggiormente omesse (Bagnasco et al., 2020).
La presenza di un’alta percentuale di cure mancate determina delle conseguenze sia sui pazienti che sugli infermieri (Basso et al., 2018). Negli infermieri determina una ridotta soddisfazione riguardo al ruolo lavorativo, portando a burnout e turnover (Cleary-Holdfort, 2019). Nei pazienti è stato dimostrato che vi è un legame statistico tra mortalità e cure mancate (Ball et al., 2018; Schubert et al., 2012; Tesoro et al., 2018), soprattutto in pazienti sottoposti a procedure chirurgiche (Ball et al., 2018). L’ambito chirurgico emerge in letteratura come un setting assistenziale in cui le cure mancate risultano essere particolarmente elevate (Villamin et al., 2019).
Nel corso della prima ondata pandemica l’attività chirurgica dell’ASLBI è stata quasi completamente sospesa e i reparti chirurgici sono stati convertiti in degenza COVID. Nel mese di Agosto 2020 vi è stata un’intensa ripresa delle attività per far fronte alle esigenze che si erano accumulate nei mesi precedenti. L’organizzazione ha dovuto mettere in atto degli adattamenti e ci sono stati dei grandi cambiamenti negli assetti e nel turnover del personale assistenziale. Per tali motivi, si ritiene opportuno indagare le cure mancate in questo contesto temporale per raccogliere dei dati utili a valutare la qualità dell’assistenza infermieristica in seguito ai cambiamenti avvenuti.

OBIETTIVI
L’obiettivo principale di questo studio è quello di esplorare la percezione degli infermieri sulle cure infermieristiche mancate e di valutare l’entità del fenomeno attraverso una raccolta dati condotta sulla documentazione clinica.

MATERIALI E METODI
Si tratta di uno studio osservazionale condotto presso tre Unità Operative (U.O.) facenti parte del Dipartimento di Chirurgia del polo ospedaliero “Nuovo Ospedale degli Infermi” dell’Azienda Sanitaria Locale di Biella (ASLBI): U.O. di Polispecialistica (18 posti letto, 12 infermieri, 1 coordinatore infermieristico, 7 operatori socio-sanitari), nella quale sono presenti le specialità di Dermatologia, Oculistica, Otorinolaringoiatria e Gastroenterologia; U.O. di Ortopedia e Traumatologia (27 posti letto, 18 infermieri, 1 coordinatore infermieristico, 10 operatori socio-sanitari); U.O. di Alta Intensità Chirurgica e Chirurgia Vascolare (16 posti letto, 14 infermieri, 1 coordinatore infermieristico, 6 operatori socio-sanitari).

Raccolta dati
La raccolta dati è avvenuta dal 01 agosto al 30 settembre 2020 ed è stata condotta da un ricercatore esterno all’equipe assistenziale in due fasi.
Fase 1 – raccolta dati relativa al percepito degli infermieri. Il percepito degli infermieri è stato indagato con il questionario MISSCARE Survey (Kalisch, 2006). Il questionario è composto da: una prima sezione in cui sono elencate 24 attività infermieristiche e agli infermieri è richiesto di stimare la frequenza con cui tali attività vengono omesse su una scala Likert a 5 punti; una seconda sezione in cui vi sono elencate 17 possibili cause di cure perse e agli infermieri è richiesto di indicare il loro accordo su una scala Likert a 4 punti. Il questionario è stato distribuito e raccolto da un ricercatore esterno.
Fase 2 – analisi della documentazione infermieristica. Le cure infermieristiche perse sono state indagate tramite l’utilizzo di una scheda di raccolta dati elaborata ad hoc che racchiude 17 item corrispondenti alle cure infermieristiche mancate presenti nel questionario MISSCARE Survey. Per ogni cura infermieristica pianificata è stato indagato se fosse stata erogata o mancante. Per garantire una completa raccolta dei dati si è proceduto ad un’analisi completa della cartella integrata: piano assistenziale individuale, scheda terapia, decorso infermieristico, e delle seguenti schede: medicazioni, parametri vitali e sorveglianza cateteri venosi centrali. L’analisi della documentazione infermieristica è stata effettuata direttamente nei reparti tramite consultazione della stessa il giorno successivo alla dimissione del paziente. I dati raccolti sono relativi alla prima giornata post-operatoria.

Analisi dei dati
Tutti i dati sono stati inseriti in un database realizzato con Microsoft Excel e sono stati elaborati usufruendo delle funzioni del programma stesso. L’analisi dei dati ha previsto una valutazione descrittiva delle variabili; per quanto concerne le variabili quantitative si è proceduto al calcolo della media e della deviazione standard, mentre i dati qualitativi sono stati indicati in termini di frequenza assoluta e percentuale.

Considerazioni etiche
È stato garantito l’anonimato e la riservatezza a tutti i partecipanti. Lo studio non ha in alcun modo interferito con i percorsi assistenziali dei pazienti; i dati raccolti sono stati utilizzati unicamente a fini statistici ed elaborati esclusivamente in forma aggregata senza alcun tipo di possibilità di diffusione nominativa, nel rispetto del codice di deontologia e di buona condotta, in accordo con l’articolo 20, comma 4, del D.Lgs 10 agosto 2018, n° 101. Lo studio è stato autorizzato dalla Direzione delle Professioni Sanitarie e dalla Direzione Medica di Presidio.

RISULTATI
Il questionario MISSCARE Survey è stato proposto a un totale di 47 infermieri, inclusi i coordinatori infermieristici di reparto, i rispondenti sono stati in totale 36 infermieri (77%): Polispecialistica 100% (13 infermieri), Ortopedia 68% (13 infermieri) e Alta Intensità Chirurgica 67% (10 infermieri). Il campione è composto maggiormente da donne e con un’età compresa tra i 25 e i 44 anni, il titolo di studio risulta essere in prevalenza la Laurea in Infermieristica (Tabella 1).

Il livello di soddisfazione rispetto al ruolo occupato risulta essere molto elevato, in particolare l’89% del campione risulta essere soddisfatto o molto soddisfatto. Solo il 3% del campione ha indicato di essere insoddisfatto nell’essere infermiere. Inoltre, il 77% del campione è molto soddisfatto o soddisfatto del lavoro di gruppo svolto all’interno delle Unità Operative. Il 33% esprime il desiderio di cambiare reparto (Tabella 2).
Per quanto riguarda il rapporto infermiere/pazienti risulta essere di 1:8; il numero di accessi durante il turno è in media di 1,6 (DS=1,3) e il numero di dimissioni è in media di 1,4 (DS=1,2).
In generale, le principali cure infermieristiche percepite mancanti sono: la deambulazione del paziente, la mobilizzazione passiva e l’esecuzione delle cure del cavo orale. Le principali cure infermieristiche percepite non mancanti sono: la rilevazione dei parametri vitali e la valutazione e rivalutazione dell’evoluzione dei pazienti (Tabella 3).

Le principali cause delle cure mancate, secondo gli infermieri sono: il numero inadeguato di personale di supporto e infermieristico, il peggioramento repentino delle condizioni cliniche dei pazienti, l’elevato numero di ricoveri/dimissioni durante il turno.
La raccolta dati sulla documentazione infermieristica dei pazienti è stata condotta complessivamente su 90 cartelle, 30 per ogni Unità Operativa presa in esame; la documentazione è relativa a un campione costituito per il 51% da maschi; l’età media è di 73 anni (DS = 16) e i giorni medi di degenza sono 8,7 giorni (DS = 5,6). Dalla documentazione le cure infermieristiche perse risultano essere: l’esecuzione delle cure del cavo orale, pianificata 65 volte, non erogata 47, la valutazione del sito di inserzione dei cateteri venosi periferici e centrali, pianificata 86 volte, non erogata 42, il lavaggio delle mani dei pazienti, pianificato 65 volte, non erogato 30 e la compilazione completa della documentazione infermieristica, pianificata 90 volte, non erogata 32. Le cure infermieristiche mai omesse sono: la mobilizzazione passiva, l’aiuto ai pazienti non autosufficienti ad alimentarsi, la rilevazione dei parametri vitali, il monitoraggio del bilancio idrico, il monitoraggio della glicemia, la valutazione dell’evoluzione dei pazienti, la valutazione dell’efficacia della terapia farmacologica somministrata e la cura delle ferite e il controllo delle lesioni da pressione.
Dall’analisi della documentazione, la cura del cavo orale risulta essere mancante nel 72% dei casi in cui è stata pianificata, mentre è percepita mancante dal 58% degli infermieri.
Il lavaggio delle mani dei pazienti, dalla documentazione, risulta mancante nel 46% dei casi, mentre solo l’11% degli infermieri la percepisce come tale.
Il 49% degli infermieri ritiene cura persa la valutazione del sito di inserzione dei cateteri venosi periferici e cateteri venosi centrali prevista dal protocollo aziendale, mentre dalla documentazione è mancante solo nell’11% dei casi.
Inoltre, il 78% degli infermieri percepisce come mancante la mobilizzazione passiva, ma dall’analisi della documentazione non lo è; anche la deambulazione dei pazienti viene percepita come mancante dall’81% degli infermieri, ma risulta mancante dalla documentazione solo nel 5% dei casi.
Per quanto riguarda la compilazione della cartella infermieristica in tutte le sue parti, è risultata mancante nel 36% delle cartelle esaminate e il 31% degli infermieri la percepisce come tale (Tabella 4).

DISCUSSIONE E CONCLUSIONI
Complessivamente dalla nostra indagine, la percentuale di cure mancate è del 24%, risultando particolarmente inferiore rispetto ai risultati riportati nello studio RN4CAST che riportava una percentuale del 41% (Sasso et al., 2019). Con questo studio si è cercato di oggettivare il fenomeno analizzandolo sulla base della documentazione e del percepito dagli infermieri, al fine di metterne in luce le discrepanze.
La mancata cura del cavo orale risulta sia dal percepito degli infermieri sia dall’analisi della documentazione clinica, in disaccordo con lo studio di Villamin et al. (2019) che ha indagato l’ambito oncologico mettendolo a confronto con quello medico e chirurgico. Nell’ambito oncologico la cura del cavo orale non risulta tra le cure perse (Villamin et al., 2019). La trascuratezza di questa cura può portare a gravi conseguenze, tra cui lo sviluppo di polmoniti (Ausserhofer et al., 2013; Tesoro et al., 2018). Dalla documentazione si evince che gli infermieri ritengono fondamentale la valutazione del cavo orale e la pianificazione degli interventi di igiene. Spesso la cura viene attribuita al personale di supporto per cui è possibile che il problema sia da ricercare nella non rivalutazione dell’intervento attribuito o nella non comunicazione tra infermieri e personale ausiliario. Il 42% degli infermieri, infatti, lamenta la mancata segnalazione, da parte degli operatori di supporto, delle cure non fornite al paziente. Nella letteratura che coinvolge i pazienti la carenza nella cura personale riguarda anche la sfera del rispetto della privacy e del riconoscimento del contesto culturale. Gli assistiti riferiscono il fatto che molte volte la loro privacy è stata violata e che le diversità culturali non venivano comprese e valorizzate (Palese et al., 2011).
La valutazione del sito di inserzione dei cateteri venosi periferici e centrali risulta mancante nel 49% dei casi, ma viene percepita mancante solo dal 31% degli infermieri. Tale differenza può trovare spiegazione nel fatto che l’infermiere esperto effettua una valutazione complessiva dell’assistito ogni qualvolta ne viene a contatto. Nella prima giornata post operatoria spesso è prevista la somministrazione di farmaci per via endovenosa, per cui tale mancanza potrebbe riflettere una dimenticanza nella compilazione della documentazione infermieristica.
La mobilizzazione viene percepita come frequentemente mancante dal 78% degli infermieri e questo aspetto è in accordo con quanto emerge da una recente revisione (Bagnasco et al., 2020). I risultati del nostro studio evidenziano come la deambulazione sia stata ritenuta spesso mancante nell’81% degli infermieri, ma è risultata omessa solo nel 5% dei casi. Questa discordanza può essere spiegata tenendo in considerazione che gli interventi di mobilizzazione vengono spesso eseguiti dagli operatori sanitari di supporto o, in caso di situazioni più complesse, dai fisioterapisti. Gli infermieri prescrivono l’intervento, ma, in condizioni cliniche stabili, lo attribuiscono, e dunque potrebbero percepirlo mancante più di quanto in realtà sia. Ulteriori studi potrebbero chiarire se queste cure vengono percepite come perse dagli infermieri per l’importanza che essi continuano ad attribuirgli pur in organizzazioni che prevedono che siano attuate da altre figure. La mancata deambulazione e mobilizzazione del paziente è correlata alla comparsa di polmoniti, lesioni da pressione e delirio; inoltre può causare un ritardo nella guarigione delle ferite, una diminuzione del tono muscolare, l’aumento dell’affaticamento e un aumento dei giorni di ricovero (Palese et al., 2015). Negli studi che hanno preso in considerazione il percepito dei pazienti, la mobilizzazione è una delle cure che viene percepita come spesso carente (Palese et al., 2011). Sarebbero necessari ulteriori studi per chiarire se viene percepita carente perché effettivamente lo è o perché non viene effettuata quanto l’assistito desidera. Se un paziente è abituato a domicilio a deambulare numerose volte al giorno, farlo anche solo 3 volte al giorno potrebbe risultare per lui insufficiente.
La sorveglianza del paziente non emerge come mancante, infatti la valutazione del paziente, la rilevazione dei parametri vitali, della glicemia, il monitoraggio del bilancio idrico e la valutazione dell’efficacia della terapia farmacologica somministrata risultano essere sempre attuati. Questo risulta sia dall’analisi della documentazione che dai questionari compilati dagli infermieri. Tale aspetto garantisce la qualità dell’assistenza, in particolare nel paziente post-chirurgico ove la sorveglianza in prima giornata è essenziale per rilevare segni o sintomi di complicanze (Khanna et al., 2019).
Una precoce individuazione di segni di peggioramento e una tempestiva comunicazione permette di prevenire le complicanze cardiocircolatorie e diminuisce la mortalità dei pazienti (Beaumont et al., 2008; Smith, 2010). Nel contesto dell’ASL BI l’uso della scheda di rilevazione parametri del “Piano Regionale Integrato Monitoraggio e Allertamento” (P.R.I.M.A), elaborata nel 2017 all’interno del Progetto della Regione Piemonte per l’Emergenza Intraospedaliera, aiuta il professionista ad avere una visione generale sulle condizioni del paziente e quindi ad individuare in modo immediato la presenza di parametri vitali alterati.
La non completezza nella documentazione emerge nel 36% delle cartelle analizzate, ma anche il 31% degli infermieri ritiene che spesso sia un’attività omessa. Gli infermieri, quindi, sono consapevoli di non compilare adeguatamente la documentazione. La mancata compilazione potrebbe dipendere dal fatto che, in carenza di tempo, viene data maggiore priorità agli interventi sui pazienti. Tuttavia, essendo la cartella infermieristica formalmente riconosciuta dall’art. 69 del D.P.R. 384/90 e giuridicamente atto pubblico, sarebbe importante che le organizzazioni tenessero in considerazione il tempo necessario alla sua completa redazione. Dalla letteratura emerge che la completezza della documentazione infermieristica migliora gli esiti di cura sui pazienti (Borsato et al., 2011; Mykkänen et al., 2012; Prideaux, 2011). L’infermiere fa molto, ma talvolta tende a non documentarlo (Bompan et al., 2020). Ulteriori studi potranno chiarire quanto la tecnologia possa essere utile in questo senso e se le cartelle informatizzate possano essere più accurate rispetto a quelle cartacee nell’identificazione dei problemi e degli esiti assistenziali.
Per quanto riguarda il tema dell’educazione ai pazienti e ai familiari, la discussione assieme al paziente del piano di dimissione e l’insegnamento delle cure da seguire a domicilio, sono state individuate come omesse da circa il 15% degli infermieri e sono risultati mancanti solo nel 4% delle documentazioni analizzate. Dunque, nella maggior parte dei casi, il paziente sottoposto a intervento chirurgico è coinvolto in un percorso educativo in pianificazione della dimissione. Inoltre, vista la brevità del periodo di ricovero, l’educazione comincia già nel periodo pre-operatorio e si protrae in modo continuo durante tutta la degenza per garantire un apprendimento graduale e personalizzato. In più, il modello di cura del Primary Nursing prevede che già dal momento del ricovero siano individuati e pianificati gli obiettivi educativi per instaurare una relazione educativa stabile (Manthey, 2002). Per le persone assistite la comunicazione è un aspetto spesso sottovalutato. Una corretta comunicazione permette di stabilire una relazione terapeutica che garantisce un’assistenza infermieristica realmente percepita dalla persona come di qualità (Bagnasco et al., 2020). I pazienti sentono il bisogno di sviluppare un rapporto con gli infermieri, di approfondire la conoscenza del loro piano di cura, delle procedure a cui devono essere sottoposti, della terapia farmacologica e sono ritenuti importanti anche gli aspetti riguardanti l’organizzazione del reparto e le regole interne (Alasad et al., 2015). Un ulteriore aspetto percepito dai pazienti come carente è l’educazione finalizzata alla gestione in maniera autonoma della patologia. Pazienti e familiari evidenziano uno scarso coinvolgimento nel piano terapeutico ed assistenziale e ciò influisce anche sull’aspetto decisionale che viene percepito quasi nullo. Tale carenza può far sentire la persona poco libera di gestirsi autonomamente e di non avere il pieno controllo della vita. Per quanto riguarda l’aspetto dell’educazione in previsione della dimissione, i pazienti si sentono in difficoltà a gestire la propria salute e la carenza di informazioni produce loro sentimenti di angoscia ed ansia (Kalisch et al., 2012).
Per quanto riguarda il livello di soddisfazione degli infermieri, da questo studio si evince che più dell’80% degli infermieri è soddisfatto del ruolo che ricopre all’interno del reparto, di essere un infermiere e del lavoro di gruppo all’interno dell’equipe. Inoltre, il 67% degli infermieri non esprime l’intenzione di cambiare reparto. Tale aspetto risulta importante considerando il momento storico in cui i dati sono stati raccolti, va evidenziato inoltre che il rapporto infermiere-paziente in questo studio risulta di 1:8. Secondo il Registered Nursing Forecasting (RN4CAST), condotto a livello nazionale nel 2015, il rapporto infermiere-pazienti è di 1:9, il rapporto ottimale è di 1:6 ed è dimostrato che per ogni paziente in più si producono esiti negativi, per i pazienti in termini di aumento della mortalità, per gli infermieri un aumento del burnout (Aiken et al., 2014). Un minor rapporto infermiere – paziente contribuisce ad una migliore condizione professionale e dunque ad un più alto livello di soddisfazione (Sasso et al., 2019).
Nello studio sono evidenziabili alcuni limiti, quali il campione ridotto che riduce la possibilità di generalizzare i risultati; l’analisi della documentazione infermieristica si limita ad una sola giornata di degenza e il tasso di risposta ai questionari è stato del 77%. Lo strumento utilizzato per la raccolta dati è quello di Kalisch (2006), in questi anni potrebbero essere emerse nuove cure infermieristiche mancate non intercettate dallo strumento. Inoltre, sono state sollevate numerose perplessità sulle modalità di misurazione e sul contenuto delle rilevazioni da strumenti self-report. I dati devono essere interpretati con estrema attenzione. Dalla letteratura emerge infatti che gli attuali sistemi di raccolta dati tendono a decontestualizzare quanto non viene fatto dalla situazione reale rendendo così difficile la comprensione del dato, la sua rilevanza e l’eventuale impatto sugli esiti. È molto importante, dunque, che quando le rilevazioni vengono fatte a livello di reparto, vengano distinte le omissioni occasionali da quelle ripetute poiché è normale che non sempre sia possibile fare tutto quello che viene pianificato. Dal punto di vista organizzativo è bene distinguere le attività essenziali da quelle non strettamente essenziali, le attività dilazionabili e quelle non dilazionabili (Saiani e Di Giulio, 2018). Un ulteriore limite è che non è stato indagato il percepito dei pazienti.
Una valutazione completa delle cure infermieristiche mancate non può prescindere dall’analisi della documentazione clinica attraverso la quale è possibile definire le condizioni dell’assistito e le conseguenze che le possibili omissioni potrebbero avere sulla sua sicurezza.
Concludendo, i nostri risultati mostrano che il percepito degli infermieri, rispetto alle cure mancate, a volte è sovrastimato e altre volte sottostimato. Sarebbe utile sviluppare strumenti di misurazione non basati esclusivamente sul self report. Un monitoraggio periodico delle cure mancate permetterebbe di intercettare situazioni critiche e attivare interventi volti a migliore la qualità dell’assistenza infermieristica erogata.

Conflitto di interessi
Tutti gli autori dichiarano l’assenza di conflitto di interessi. Tutti gli autori dichiarano di aver contribuito alla realizzazione del manoscritto e ne approvano la pubblicazione.

Finanziamenti
Gli autori dichiarano di non aver ottenuto alcun finanziamento e l’assenza di sponsor economici.

Ringraziamenti
Si ringrazia la Direzione delle Professioni Sanitarie e la Direzione Medica di Presidio, per aver autorizzato questo studio. Inoltre, si ringraziano i coordinatori e gli infermieri, per aver collaborato all’indagine.