INTRODUZIONE
Le più comuni procedure mediche effettuate in ambulatorio pediatrico, generalmente immunizzazioni e venipunture, prevedono ancora un ricorso subottimale all’adozione di una pratica di gestione del dolore (Committee on Infectious Diseases et al., 2016; Felt et al., 2000; Gedam et al., 2013). Questa procedura viene effettuata nonostante l’esperienza del sintomo doloroso sia percepita dai bambini come una delle più stressanti e spaventose mai vissute (Birnie et al., 2014) e siano disponibili molteplici strategie di comprovata efficacia per il suo trattamento (Ali et al., 2014).
Alleviare il dolore e la sofferenza fisica ed emotiva durante le cure pediatriche è un imperativo etico, un diritto del bambino e una responsabilità infermieristica (Bagnasco et al., 2012; Freitas et al., 2019; Rogers et al., 2004). Secondo l’American Society for Pain Management Nursing, gli infermieri dovrebbero gestire al meglio il dolore prima, durante e dopo la procedura medica, in funzione dei bisogni individuali, del setting clinico e della situazione contingente (Czarnecki et al., 2011).
L’approccio raccomandato dovrebbe includere sia interventi farmacologici che non farmacologici, dando priorità, dove possibile, ai trattamenti non farmacologici (Birnie 2018), soprattutto per le procedure di breve durata (Curtis et al., 2007).
Le tecniche non farmacologiche si propongono, attraverso la riduzione del disagio e della paura, di rendere il dolore procedurale più tollerabile (Chambers et al., 2009; James et al., 2012; Taddio et al., 2009; Wente 2013). Esse sono per lo più prive di effetti collaterali, di facile accessibilità e implementazione e più economiche (Fein et al. 2012; Thrane et al. 2016; Wente 2013).
Tra i più diffusi interventi non farmacologici ci sono quelli di tipo cognitivo-comportamentale, che includono tecniche come la distrazione, comunemente usata per la gestione del dolore procedurale di breve durata (Ali et al., 2016; Schechter et al., 2007; Shih et al., 2018). La distrazione opera sul presupposto che, focalizzando l’interesse di un bambino su qualcosa di divertente e attraente attraverso il coinvolgimento dei cinque sensi, la sua capacità di prestare attenzione agli stimoli dolorosi sarà ostacolata, riducendo oltre al dolore anche l’angoscia e l’ansia (Birnie et al., 2014; Kleiber et al., 1999). La distrazione può essere attiva se i bambini partecipano in modo esplicito all’attività proposta, come nel caso dei videogiochi, oppure passiva se i bambini non sono direttamente coinvolti, come ad esempio per i cartoni animati. È stato dimostrato che la distrazione attraverso la visione di cartoni animati allevia il dolore procedurale nei bambini, specie quelli in età prescolare, ed è altrettanto efficace dei comuni interventi psicologici (Birnie et al., 2018; Puspita et al., 2021).
La capacità di distrazione del cartone animato si può riassumere nell’acronimo “ACCEPTS” (Cohen et al., 1999): Activities – distrae tramite l’attività del guardare il cartone animato; Contributing – contribuisce a distogliere l’attenzione dal proprio dolore e a preoccuparsi per qualcun altro; Comparisons – aiuta a confrontare la propria situazione con quella, molto peggiore, di un personaggio del cartone animato; Emotions: promuove un’emozione completamente opposta come l’allegria tramite il buonumore e la risata anche quando ci si sente molto tristi; Pushing away: aiuta a respingere la situazione stressante; Thought: dirige l’attenzione verso pensieri positivi; (g) Sensations: distrae con altre sensazioni, ad esempio stimolando emozioni che rompono la connessione tra il bambino e il suo dolore emotivo. Seppure in letteratura siano presenti diversi studi focalizzati sull’effetto dei cartoni animati verso il dolore procedurale in ambulatorio pediatrico (Bellieni et al., 2006; Cerne et al., 2015; Gedam et al., 2013; Thomas et al., 2022), manca una revisione sistematica che ne sintetizzi i risultati ottenuti. Una revisione narrativa che ha registrato l’effetto dei cartoni animati sul dolore da immunizzazione ne ha rilevato l’efficacia (Puspita et al., 2021); tuttavia, non viene riportata la dimensione d’effetto dell’intervento. Questo rimane un limite in letteratura, in quanto avere conoscenze su metodiche non farmacologiche potrebbe essere di supporto al personale infermieristico che si trova quotidianamente a gestire il dolore in questi piccoli pazienti. L’utilizzo di cartoni animati risulta essere un intervento privo di effetti collaterali, semplice da realizzare, implementabile anche in contesti con risorse economiche, umane e materiali non ottimali e gestibile in autonomia dal personale infermieristico. Inoltre, è in grado di facilitare il successo della procedura riducendone i tempi di esecuzione e minimizzando quindi la durata del dolore percepito dal bambino (Bellieni et al., 2003), di aumentare il suo grado di cooperazione e di contribuire a sviluppare in lui un atteggiamento positivo che può avvantaggiarlo nelle future cure ambulatoriali (Birnie 2018).
OBIETTIVI
L’obiettivo di questo studio è quello di valutare l’efficacia dei cartoni animati verso la gestione del dolore pediatrico. Inoltre, si propone di misurare la dimensione d’effetto dell’intervento e di calcolare il numero di partecipanti da trattare per avere almeno un soggetto con dolore alleviato (Number-Needed-to-Treat – NNT).
MATERIALI E METODI
Per rispondere agli obiettivi è stata implementata una revisione sistematica con meta-analisi. Lo studio è stato registrato su Open Science Framework (https://osf.io/jm3sn) e condotto e presentato in accordo con le linee guida PRISMA (Page et al., 2021).
Criteri di eleggibilità
Nel rispetto del framework PICOS (Amir-Behghadami et al., 2020), i criteri di inclusione sono stati i seguenti: (1) partecipanti: soggetti di età 0-18 anni sottoposti a procedure mediche in ambulatorio pediatrico; (2) intervento: visione di cartoni animati con qualsiasi tipo di supporto (es. TV, PC, tablet, smartphone) durante la procedura; (3) controllo: cure standard; (4) outcome: dolore procedurale, valutato da un osservatore o riferito dal bambino; (5) disegno di studio: studi clinici controllati randomizzati o quasi randomizzati a gruppi paralleli.
Fonti di informazioni e strategie di ricerca
Sono stati analizzati database biomedici, quali The Cochrane Library, MEDLINE (via PubMed), EMBASE (via Elsevier), CINAHL (via EBSCOHost), PsycINFO (via Ovid), Web of Science (via Clarivate Analytics), Scopus (via Elsevier), AMED, LILACS (via Virtual Medical Library), CNKI, SciELO, J-GLOBAL e J-STAGE. La ricerca dei record è stata eseguita a partire dalla creazione del database fino al 16 gennaio 2023. Sono state consultate le risorse web The British Library – Main catalogue, The Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health – Grey Matters, Grey Literature Report, GreyGuide, ProQuest Dissertations & Theses, Mednar, OAIster, BASE, TRIP Medical Database, Google Scholar e i registri dei trial clinici ICTRP, ClinicalTrials.gov, EU Clinical Trials Register, ISRCTN e PACTR. La strategia di ricerca implementata è illustrata in Tabella 1. Sono state analizzate le referenze sia degli studi eleggibili che delle revisioni pertinenti all’argomento. Gli autori corrispondenti degli studi inclusi sono stati contattati via e-mail per sapere se fossero a conoscenza di altri studi di potenziale utilità. Non sono stati imposti limiti di lingua né di data di pubblicazione.
Selezione degli studi ed estrazione dei dati
Gli autori (LGR, SC, SR, VA) hanno analizzato in modo indipendente i database biomedici, le risorse online e i registri di trial, rimuovendo anzitutto i duplicati e successivamente selezionando i record in base al titolo e all’abstract. La gestione dei record è stata effettuata utilizzando un foglio elettronico di Microsoft Excel versione 2016. Qualsiasi disaccordo è stato risolto con il confronto e la discussione. Da ogni studio incluso, gli stessi autori hanno estratto in modo indipendente con un modello standardizzato e condiviso anche con gli altri autori le seguenti informazioni: primo autore, anno di pubblicazione e Paese; tipo di procedura; caratteristiche del campione; criteri di esclusione; caratteristiche dell’intervento e del controllo; outcome primario e strumento/i di valutazione; altri outcome.
Tabella 1 – Strategia di ricerca.
Rischio di bias
Il rischio di bias è stato valutato in modo indipendente dagli autori (LGR, AL, VT e BB) utilizzando lo strumento Risk of Bias 2 (RoB 2) (Sterne et al., 2019). Qualsiasi disaccordo è stato risolto attraverso il confronto e la discussione; se necessario, è stato richiesto l’arbitrato di un altro autore (ML). La visualizzazione grafica degli esiti di RoB 2 è stata effettuata con robvis (https://mcguinlu.shinyapps.io/robvis/).
Analisi e sintesi dei dati
I dati sono stati estratti in modo indipendente da quattro autori (LGR, SC, VT e BB), che hanno risolto eventuali difformità di giudizio con il confronto e la discussione. Le variabili di interesse sono state la numerosità campionaria, la media e la deviazione standard del dolore del bambino. Per studi in cui erano presenti la mediana, il range o il range interquartile, sono state utilizzate equazioni di conversione (Hozo et al., 2005; Luo et al., 2018; Wan et al., 2014). La dimensione d’effetto globale dell’intervento è stata calcolata con la differenza media standardizzata (SMD) operazionalizzata con la d di Cohen; l’effetto è stato considerato piccolo, moderato, grande o molto grande secondo soglie di d pari rispettivamente a 0.2, 0.5, 0.8 e 1.0 (Cohen 1992). Per rendere più chiara e fruibile la dimensione d’effetto dell’intervento è stato anche stimato il numero di bambini da trattare per ottenere beneficio in uno di essi, convertendo in Number-Needed-to-Treat (NNT) il valore d (https://www.psychometrica.de/effect_size.html). Prevedendo una eterogeneità statistica non trascurabile sono state generate meta-analisi con modello a effetti random in quanto più conservativo e creati forest plot con il software ProMeta© versione 3.0. É stato considerato un intervallo di confidenza al 95% come deviazione dalla stima puntuale per ogni singolo studio e dal valore globale stimato per gli studi aggregati. La presenza di eterogeneità (p < 0.05) tra gli studi è stata evidenziata con il test Q di Cochran (Cochran 1950) e quantificata con l’indice I2 di Higgins (Higgins et al., 2003). Per valori di I2 ≤ 30%, 30-60%, 60-90% o > 90% è stato assegnato rispettivamente un livello di eterogeneità basso, moderato, alto o molto alto (Calderòn et al., 2011).
Bias di pubblicazione
Per valutare il bias di pubblicazione, in presenza di almeno cinque studi, è stato ispezionato il funnel plot (Sterne et al., 2001) e applicato il metodo Trim and Fill (Duval et al., 2000). La valutazione oggettiva del bias di pubblicazione è stata effettuata utilizzando il test di Egger (Egger et al., 1997), il test di Begg e Mazumdar (Begg et al., 1994) e il test FailSafe N (Orwin et al., 1983).
Analisi di sensibilità
L’analisi di sensibilità è stata effettuata rigenerando la meta-analisi dopo l’esclusione di eventuali studi outliers.
Analisi aggiuntive
Si è pianificato di svolgere analisi di sottogruppo per valutare l’effetto dei cartoni animati sul dolore in funzione del genere, dell’età dei partecipanti e del tipo di procedura.
Sintesi dei risultati
Gli autori (LGR, SC, SR, VA, AL, VT, BB) in modo indipendente hanno effettuato la valutazione complessiva della certezza/qualità delle prove utilizzando l’approccio GRADE (Balshem et al., 2011) applicato ai risultati delle meta-analisi. I disaccordi emersi sono stati risolti mediante confronto e discussione; se necessario è stato richiesto l’arbitrato di un altro autore (ML).
RISULTATI
Selezione degli studi
La Figura 1 (Haddaway et al., 2022) illustra il processo di selezione dei record reperiti dopo l’implementazione della strategia di ricerca. Nel complesso sono stati identificati 349 record, 189 dai database biomedici, due dai registri di trial e 158 da altre fonti.
Dopo la rimozione dei duplicati e dei record non pertinenti a seguito di lettura di titolo e abstract, 31 studi sono stati analizzati in full text e valutati per eleggibilità. Ventuno studi sono stati esclusi perchè non rispettavano uno o più criteri di inclusione, mentre gli altri dieci sono stati inclusi nella sintesi quantitativa (meta-analisi) (Akgül et al., 2022; Bellieni et al., 2006; Bergomi et al., 2018; Cassidy et al., 2002; Cerne et al., 2015; Daniel et al., 2017; Gedam et al., 2013; Inan et al., 2019; Inangil et al., 2020; Thomas et al., 2022).
Figura 1 – Diagramma di flusso PRISMA.
In Tabella 2 sono illustrate le caratteristiche principali degli studi inclusi.
Gli studi coprono un arco temporale di 20 anni, dal 2002 (Cassidy et al., 2002) al 2022 (Akgül et al., 2022; Thomas et al., 2022).
Tabella 2 – Caratteristiche principali degli studi inclusi.
Tre studi sono stati condotti in India (Daniel et al., 2017; Gedam et al., 2013; Thomas et al., 2022), tre in Turchia (Akgül et al., 2022; Inan et al., 2019; Inangil et al., 2020), tre in Italia (Bellieni et al., 2006; Bergomi et al., 2018; Cerne et al., 2015) e uno in Canada (Cassidy et al., 2002). Tutti gli studi sono trial randomizzati controllati tranne uno, che è un trial quasi randomizzato (Gedam et al., 2013). Cinque studi hanno valutato l’efficacia dell’intervento durante la venipuntura (Akgül et al., 2022; Bellieni et al., 2006; Bergomi et al., 2018; Inan et al., 2019; Inangil et al., 2020) e cinque durante l’immunizzazione (Cassidy et al., 2002; Cerne et al., 2015; Daniel et al., 2017; Gedam et al., 2013; Thomas et al., 2022). Nel complesso, i bambini reclutati negli studi sono stati 1189, con un’età media compresa tra 1.49 (Gedam et al., 2013) e 9.1 anni (Inangil et al., 2020) e una percentuale di maschi compresa tra il 40% (Bergomi et al., 2018) e il 55% (Inangil et al., 2020). 839 soggetti sono stati sottoposti al confronto “cartoni animati vs cure standard”, mentre altri 250 al confronto “cartoni animati vs altro intervento” o “altro intervento vs cure standard”. La percentuale di soggetti con esperienza di procedure mediche era compresa tra il 59.2% (Inangil et al., 2020) e il 96.6% (Bergomi et al., 2018). Tre studi disponevano di due gruppi di intervento e uno di controllo (Bellieni et al., 2006; Gedam et al., 2013; Inangil et al., 2020) e due di tre gruppi di intervento e uno di controllo (Bergomi et al., 2018; Inan et al., 2019). Il gruppo di controllo usufruiva delle cure standard, cioè conforto e supporto verbale da genitori e/o operatori sanitari. I bambini potevano vedere i cartoni animati almeno per tutta la durata della procedura. Gli interventi alternativi ai cartoni animati erano molto diversi tra loro, come ad esempio distrazione attiva esercitata dalla madre (Bellieni et al., 2006) o videogiochi (Inan et al., 2019). I criteri di esclusione più comuni erano: condizioni cliniche critiche, dolore acuto, patologie croniche, disabilità a vista o udito, disturbi o ritardo nello sviluppo neurocognitivo. Tutti gli studi hanno avuto come outcome primario il dolore procedurale. Due studi hanno valutato l’ansia del bambino (Inan et al., 2019; Inangil et al., 2020) e uno l’angoscia (Cerne et al., 2015). Altri outcome valutati sono stati il dolore o l’ansia del bambino percepiti dai genitori o dagli operatori sanitari (Bellieni et al., 2006; Bergomi et al., 2018; Cassidy et al., 2002; Inan et al., 2019; Inangil et al., 2020) e l’ansia dei genitori o degli operatori sanitari (Bergomi et al., 2018; Cassidy et al., 2002; Inan et al., 2019; Inangil et al., 2020). In tutti gli studi durante la procedura era sempre presente almeno un genitore e non sono stati somministrati ai partecipanti analgesici o sedativi prima del suo inizio. Nessuno studio ha rilevato effetti collaterali associati all’intervento.
Rischio di bias degli studi
Per sei studi il rischio di bias è elevato (Akgül et al., 2022; Bergomi et al., 2018; Cassidy et al., 2002; Daniel et al., 2017; Gedam et al., 2013; Thomas et al., 2022) e per quattro è fonte di alcune preoccupazioni (Bellieni et al., 2006; Cerne et al., 2015; Inan et al., 2019; Inangil et al., 2020) (Figura 2 e Figura 3).
Figura 2 – RoB 2 summary.
Figura 3 – RoB 2 traffic light.
Analisi dei dati
Prima di procedere con la sintesi quantitativa degli studi inclusi, per alcuni di essi in sede di analisi è stato necessario effettuare delle scelte operative. Gli autori di uno studio (Bergomi et al., 2018) hanno fornito solo i valori di deviazione standard dalla media prima della procedura; si è fatta l’assunzione che i valori di deviazione standard dalla media dopo la procedura fossero uguali a quelli calcolati prima della sua effettuazione. Gli autori di uno studio (Cassidy et al., 2002) hanno utilizzato due strumenti di valutazione del dolore eterodiretto, Children’s Hospital of Eastern Ontario Pain Scale (CHEOPS) e Child Facial Coding System (CFCS); sono stati estratti i dati relativi a CHEOPS, di uso più diffuso rispetto a CFCS. Infine, gli autori di uno studio (Cerne et al., 2015) hanno eseguito due procedure di immunizzazione e per ambedue hanno compiuto misurazioni del dolore seriate nel tempo; sono stati estratti i dati sulla valutazione del dolore della prima procedura appena dopo il suo termine.
Effetto dei cartoni animati sul dolore procedurale
L’analisi dell’effetto sul dolore procedurale dei cartoni animati rispetto alle cure standard ha incluso 839 partecipanti. L’SMD (95% CI) è pari a -1.17 ([-1,75, -0.59], I2 = 92.67%) a favore dell’intervento in modo statisticamente significativo (Tabella 3).
Tabella 3 – Dolore procedurale in ambulatorio pediatrico: cartoni animati vs cure standard.
Analisi aggiuntive
Genere
Nessuno studio ha distinto l’effetto dell’intervento sul dolore procedurale in funzione del genere dei soggetti.
Età
In base all’età media dei partecipanti ogni studio è stato assegnato al sottogruppo “neonati” (0-2 anni), “bambini in età prescolare” (3-5 anni) o “bambini in età scolare” (6-12 anni). Per il sottogruppo 0-2 anni l’SMD (95% CI) è pari a -2.03 ([-3.28, -0.79], I2 = 95.09%; N = 372) a favore dell’intervento in modo statisticamente significativo; per il sottogruppo 3-5 anni l’SMD (95% CI) è pari a -0.84 ([-1.66, -0.03], I2 = 81.50%; N = 140) a favore dell’intervento in modo statisticamente significativo; per il sottogruppo 6-12 anni l’SMD (95% CI) è pari a -0.79 ([-1.13, -0.46], I2 = 52.86%; N = 327) a favore dell’intervento in modo statisticamente significativo (Tabella 4).
Tabella 4 – Dolore procedurale in ambulatorio pediatrico: cartoni animati vs cure standard, sottogruppo età.
Procedura
In base alla procedura effettuata, ogni studio è stato assegnato al sottogruppo “immunizzazione” o “venipuntura”. Per il sottogruppo immunizzazione l’SMD (95% CI) è pari a -1.40 ([-2.49, -0.31], I2 = 95.63%; N = 466) a favore dell’intervento in modo statisticamente significativo; per il sottogruppo venipuntura l’SMD (95% CI) è pari a -0.94 ([-1.27, -0.61], I2 = 57.20%; N = 373) a favore dell’intervento in modo statisticamente significativo (Tabella 5).
Tabella 5 – Dolore procedurale in ambulatorio pediatrico: cartoni animati vs cure standard, sottogruppo procedura.
Analisi di sensibilità
Dopo la rimozione di due studi outliers (Daniel et al., 2017; Gedam et al., 2013) l’SMD (95% CI) è pari a -0.85 ([-1.11, -0.59], I2 = 53.59%; N = 549) a favore dell’intervento in modo statisticamente significativo (Tabella 6). Da notare che questi due studi sono quelli che hanno reclutato i partecipanti di età media più bassa (18 mesi circa).
Tabella 6 – Dolore procedurale in ambulatorio pediatrico: cartoni animati vs cure standard, analisi di sensibilità.
Bias di conduzione
L’ispezione del grafico a imbuto (Figura 4) suggerisce che il bias di pubblicazione è possibile ma improbabile, in quanto: (a) il metodo Trim and Fill ha individuato due studi asimmetrici, ma la dimensione d’effetto stimata (in nero) è addirittura maggiore di quella osservata (in bianco) (SMD = -1.36 vs SMD = -1.17); (b) il test di Egger e il test di Begg e Mazumdar non sono statisticamente significativi (p = 0.140 e p = 0.788 rispettivamente); (c) il valore di Failsafe N (N = 600) è ben oltre il limite di sicurezza (5k + 10 = 60).
Figura 4 – Funnel plot.
Riepilogo di risultato
La valutazione GRADE ha prodotto una moderata certezza/qualità delle prove dell’effetto dei cartoni animati sul dolore dei bambini sottoposti a procedure mediche in ambulatorio pediatrico (Tabella 7).
Tabella 7 – Dolore procedurale in ambulatorio pediatrico: cartoni animati vs cure standard, analisi di sensibilità.
DISCUSSIONE
Questa revisione sistematica si è proposta di valutare se la visione di cartoni animati durante l’esecuzione di una procedura medica in ambulatorio pediatrico fosse efficace nell’alleviare il dolore e, in caso affermativo, di misurare la dimensione d’effetto dell’intervento e calcolare il numero di partecipanti da trattare per avere almeno un soggetto con dolore alleviato. I risultati sono a favore dell’intervento e la dimensione d’effetto complessiva è molto grande e statisticamente significativa. Quanto ottenuto è coerente con le conclusioni a cui è giunta l’unica revisione, di tipo narrativo, disponibili in letteratura sull’argomento (Puspita et al., 2021).
Il valore di SMD rilevato per il dolore corrisponde a un NNT pari a 1.69: orientativamente, tre bambini ogni cinque trattati con i cartoni animati durante la procedura provano meno dolore. Il livello di certezza/qualità delle prove è moderato: è probabile che l’effetto reale sia simile a quello stimato ma non si può del tutto escludere la possibilità che sia sostanzialmente diverso.
L’eterogeneità tra gli studi è molto elevata (I2 > 90%) ma non è stato effettuato alcun declassamento a causa dell’eterogeneità, in quanto gli studi sono tutti a favore dell’intervento. L’analisi di sensibilità ha confermato la robustezza della dimensione d’effetto stimata.
Riguardo l’analisi per sottogruppi, si osserva che (a) al crescere dell’età media dei partecipanti il beneficio dell’intervento si riduce (SMD = -2.03, SMD = -0.84, SMD = -0.79 rispettivamente per le fasce di età 0-2 anni, 3-5 anni, 6-12 anni), (b) il beneficio dell’intervento è maggiore per l’immunizzazione e minore per la venipuntura (SMD = -1.40, SMD = -0.94, rispettivamente)
In considerazione della dimensione d’effetto complessiva molto grande e del fatto che tutti gli studi inclusi sono favorevoli all’intervento, pur con le cautele del caso (l’assenza di cecità potrebbe avere sovradimensionato l’efficacia dell’intervento) e in attesa di ulteriori studi a conferma, è ragionevole ritenere che la visione di cartoni animati in ambulatorio pediatrico durante l’esecuzione di comuni procedure mediche come l’immunizzazione e la venipuntura sia efficace nell’alleviare il dolore di bambini fino ai 12 anni di età.
Il beneficio dell’intervento appare massimo durante la procedura di immunizzazione, che richiede un tempo di esecuzione ridotto ed è effettuata su bambini più piccoli (età media: 2.16 anni); questo beneficio si riduce nella venipuntura, che necessita di tempo ulteriore. Infatti, come osservato, essa potrebbe richiedere più di un tentativo per un esito favorevole ed è implementata su soggetti più grandi (età media: 7.97 anni).
Il fatto che i cartoni animati siano meno efficaci quando la procedura è più lunga e complessa, come nel caso della venipuntura, probabilmente può dipendere dalla difficoltà a mantenere l’effetto distraente quando il dolore dura di più ed è più intenso.
L’effetto ridotto al crescere dell’età e quindi dello sviluppo neurocognitivo del bambino suggerisce l’opportunità di proporre ai soggetti più grandi (es. in età scolare) una strategia di distrazione attiva, più coinvolgente (es. videogiochi); ciò è in linea con i dati di letteratura (Birnie et al., 2018; Rezai et al., 2017).
Un problema rimasto irrisolto anche dopo l’analisi per sottogruppi è l’eterogeneità statistica tra gli studi, molto elevata. Le fonti di eterogeneità sono molteplici: (a) i Paesi in cui sono stati condotti gli studi possiedono caratteristiche socioculturali molto differenti tra loro, che inevitabilmente influenzano il bambino, il genitore e l’operatore sanitario in termini di percezione, valutazione, gestione e approccio al sintomo doloroso; (b) la fascia di età dei partecipanti è molto ampia, al punto che si può affermare che i soggetti sottoposti a immunizzazione o a venipuntura appartengano dal punto di vista neurocognitivo a due sottopopolazioni ben distinte; (c) non tutti i bambini sono alla loro prima procedura medica invasiva, quindi l’effetto dell’intervento potrebbe essere condizionato dalle precedenti esperienze di dolore; (d) i criteri di esclusione non sono uniformi; (e) non è descritto il tipo e grado di interazione genitore-figlio durante la procedura; (f) le caratteristiche dell’intervento (tipo di cartone animato, scelta o meno tra più opzioni, libertà di scelta del bambino) sono differenti; (g) non è noto se alcuni soggetti siano già stati sottoposti in passato all’intervento. La durata stessa del cartone animato incide sull’efficacia: idealmente esso dovrebbe iniziare quando il bambino entra nel locale dove viene eseguita la procedura e continuare diversi minuti dopo la sua fine (Cohen et al., 1999; Oliveira et al., 2017). Una delle principali fonti di eterogeneità risiede nella difficoltà di valutare in modo affidabile il dolore in ambito pediatrico, soprattutto nei bambini più piccoli. L’attendibilità della misura risente anche dell’effetto che sul bambino, specie se in età prescolare, ha la figura genitoriale, di cui tende a mutuare atteggiamenti e reazioni (Wente 2013). In età scolare invece è anche la cultura di genere che può condizionare la percezione e l’espressione del sintomo da parte del soggetto (Thrane et al., 2016).
Altri fattori in grado di modificare la risposta al dolore includono (a) lo sviluppo fisico, emotivo, cognitivo e il temperamento; (b) la paura, l’ansia, la rabbia, la mancanza di controllo o di scelta; (c) la malattia di base; (d) i fattori situazionali e le precedenti esperienze.
Complessivamente, l’implementazione dell’intervento in ambulatorio pediatrico si dimostra efficace. Tuttavia, è bene sottolineare che, nonostante l’effetto stimato osservato per l’immunizzazione sia maggiore a confronto della venipuntura (SMD: -1.40 vs SMD: -0.94), l’intervallo di confidenza è più ampio (95% CI: -2.49, -0.31 vs 95% CI: -1.27, -0.61) e l’eterogeneità statistica più elevata (I2 = 95.63% vs I2 = 57.20%).
Questi risultati, oltre alle fonti di eterogeneità prima discusse, concorrono ad una spiccata incertezza della dimensione d’effetto dell’intervento durante la procedura di immunizzazione: per alcuni bambini i cartoni animati potrebbero funzionare molto di più che per altri. Nella venipuntura invece il beneficio è inferiore ma il campo di incertezza più ristretto: per questa procedura sembra plausibile che i cartoni animati siano efficaci senza manifestare grandi fluttuazioni nella dimensione d’effetto.
Ciò ha una sua importanza nell’assistenza infermieristica in quanto, ad esempio, è ragionevole aspettarsi che a seguito dell’intervento durante la venipuntura vi sia più cooperazione da parte del bambino e maggiore risparmio di tempo, con conseguente migliore gestione del carico di lavoro.
Implicazioni per la pratica
A conoscenza degli autori, la presente revisione sistematica con meta-analisi è la prima mai effettuata per valutare l’effetto della visione dei cartoni animati sul dolore procedurale in ambulatorio pediatrico. I risultati ottenuti sono rilevanti per la professione infermieristica: le prove di efficacia sono a favore dell’implementazione di questo intervento non farmacologico per la gestione del sintomo doloroso. L’intervento è di facile implementazione e riproducibilità, è economico e quindi attuabile anche in realtà con scarse risorse e può essere gestito in autonomia dal personale infermieristico.
Limiti
I principali limiti della revisione includono la bassa qualità metodologica e l’alto rischio di bias della maggior parte degli studi inclusi, nonché l’eterogeneità statistica molto elevata tra gli studi. Gli studi futuri dovrebbero essere di qualità metodologica superiore e multicentrici, in modo da ottenere una maggiore dimensione campionaria e una potenza sufficiente da consentire un’analisi per sottogruppi. Le caratteristiche dell’intervento non consentono la cecità dei partecipanti e degli operatori, ma si potrebbero compiere maggiori sforzi per garantire almeno la cecità del valutatore.
Andrebbero effettuate ulteriori ricerche per valutare il beneficio dei cartoni animati sul dolore in funzione di variabili quali il genere, l’etnìa, le precedenti esperienze di procedure mediche con ago o di ospedalizzazione, la cultura di provenienza, la figura genitoriale (distinta in madre e padre) o parentale, utilizzando come moderatore di effetto l’età (proxy dello sviluppo neurocognitivo) del bambino.
Dal momento che attualmente in letteratura sono presenti solo studi che analizzano l’effetto dell’intervento sul dolore da immunizzazione o venipuntura, sarebbe interessante verificare la sua efficacia anche per altre procedure comunemente effettuate in ambulatorio pediatrico, come ad esempio la cura di abrasioni o ferite lacerocontuse, il bendaggio protettivo o la rimozione di punti.
CONCLUSIONI
I cartoni animati mostrano un effetto positivo, molto ampio e statisticamente significativo sul dolore di soggetti sottoposti a procedure mediche in ambulatorio pediatrico. In attesa di ulteriori dati da studi futuri che confermino quanto osservato, ad oggi se ne può consigliare l’implementazione nella pratica clinica quotidiana anche in contesti con risorse limitate.
Conflitto di interessi
Tutti gli autori dichiarano l’assenza di conflitto di interessi. Tutti gli autori dichiarano di aver contribuito alla realizzazione del manoscritto e ne approvano la pubblicazione.
Finanziamenti
Gli autori dichiarano di non aver ottenuto alcun finanziamento e l’assenza di sponsor economici.
Registrazione dello studio
Su Open Science Framework (link: https://osf.io/jm3sn).
