Strumenti per la prevenzione dell’abuso di alcol e droga negli adolescenti. Una revisione della letteratura

INTRODUZIONE
L’adolescenza è la fase della vita compresa tra infanzia ed età adulta tra 10-19 anni, si tratta di un momento unico dello sviluppo umano ed è fondamentale per gettare le basi per un buono stato di salute. Gli adolescenti rappresentano un sesto della popolazione mondiale e la WHO prevede che possano aumentare particolarmente nei paesi a basso/medio reddito (World Health Organization, 2021a). L’adolescenza comprende elementi di crescita biologica e importanti transizioni di ruolo sociale, la pubertà precoce ha infatti accelerato l’inizio di questa fase e parallelamente i tempi dilazionati di transizione di ruolo continuano a modificare la percezione popolare dell’inizio dell’età adulta. Oggi l’adolescenza occupa una porzione più ampia della vita rispetto al passato, i mass media e il marketing possono influenzare la salute e il benessere di questa fascia d’età. Una definizione più ampia del periodo dell’adolescenza può essere utile per promuovere adeguate politiche di promozione della salute, per questo motivo e per una miglior comprensione antropologico/sociale viene raccomandato di considerare l’adolescenza come una fase della vita che comprende un’età tra i 10-24 anni (Sawyer SM et al., 2018).
L’abuso di alcol e di sostanze stupefacenti negli adolescenti è un fenomeno sempre più diffuso e pericoloso per la salute. L’alcol è una delle sostanze che più comunemente viene assunta durante l’adolescenza e può causare importanti conseguenze (Inchley et al., 2018).
La cannabis è la droga psicoattiva più utilizzata tra i giovani con circa il 4,7% delle persone di 16 anni che ne ha fatto uso almeno una volta nel 2018 (World Health Organization, 2021b).
Il consumo dannoso di alcol è uno dei principali fattori di rischio per la salute in tutto il mondo, infatti nel 2016 esso ha causato circa 3 milioni di morti (5,3% delle morti totali) e 132,6 milioni di morti premature (Hammer et al., 2018).
L’alcol è una sostanza tossica, psicotropa, potenzialmente cancerosa e in grado di indurre dipendenza. Causa innumerevoli danni alle cellule ed è alla base di numerose patologie come cirrosi epatica, tumori maligni e benigni, epilessia, demenza, ansia, depressione. Le donne risultano essere più vulnerabili e per questo motivo impiegano meno tempo rispetto all’uomo per diventare alcolista e a sviluppare complicanze correlate all’abuso (Ministero della Salute- alcol, 2019). Le due patologie che causano il numero maggiore di decessi per entrambe i sessi sono le epatopatie alcoliche e sindromi psicotiche indotte da alcol. Nel 2015, il tasso standardizzato di mortalità, nella popolazione di 15 anni e più, per le patologie totalmente causate dal consumo di alcol è stato pari a 4,06 per 100.000 abitanti per gli uomini e 0,78 per le donne, con un lieve incremento rispetto all’anno precedente sia per il genere maschile che per il genere femminile (Ministero della Salute, 2018).
Secondo il rapporto sullo stato globale di alcol e salute dell’OMS del 2018, in tutto il mondo, il 26,5%, di tutti i giovani compresi tra i 15-19 anni, 55 milioni, sono bevitori. I tassi di prevalenza del consumo di alcol per i giovani tra i 15-19 anni sono rispettivamente: il 43,8% nella regione Europea, il 38,2% nella regione delle Americhe e il 37,9% nelle regioni del Pacifico occidentale. Da alcune indagini risulta che in diversi paesi il 50-70% degli adolescenti inizia a consumare alcol con età inferiore ai 15 anni (Hammer et al., 2018).
È stato dimostrato come il numero di eventi avversi nell’infanzia come violenza (fisica, emotiva, sessuale), l’abbandono, la criminalità, un abuso di sostanze o un illecito uso di droghe all’interno del nucleo famigliare, aumenti la probabilità di inizio del consumo di droga al di sotto dei 14 anni, associandosi ad un incremento della dipendenza (Chakravarthy et al., 2013).
Nel 2017, negli Stati Uniti circa 140,6 milioni di adolescenti con un’età pari o superiore a 12 anni erano fumatori di sigarette, 140,6 milioni bevitori di alcol e 30,5 milioni di ragazzi avevano fatto uso di droghe illecite negli ultimi 30 giorni, 2,2 milioni ha consumato cocaina e 494.000 ha abusato di eroina (Bose et al., 2018).
Nell’Unione Europea nel 2017 si è stimato che le morti per overdose siano state almeno 8232 e se si includono anche i dati della Norvegia e della Turchia si arriva a 9461 decessi. Nel complesso chi consuma oppiacei in Europa ha una probabilità di morire da cinque a dieci volte maggiore rispetto ai propri coetanei dello stesso sesso (Addiction, 2020).
Secondo i risultati ISTAT in Italia nel 2019 il 66,8% della popolazione di 11 anni e oltre ha consumato nell’anno almeno una bevanda alcolica.
In aumento, dal 41,5% nel 2009 al 46,6% nel 2019, è la quota dei bevitori di alcol occasionali, mentre la quota dei bevitori giornalieri di alcolici è in diminuzione, dal 27% nel 2009 al 20,2% nel 2019. In aumento la percentuale di coloro che bevono alcolici fuori dai pasti, dal 25,5% nel 2009 al 30,6% nel 2019 (ISTAT: Tavole dati, il consumo di alcol in Italia 2020).
L’origine dell’uso di sostanze inizia spesso durante l’adolescenza, tabacco e alcol spesso precedono l’uso di marijuana e altre droghe illecite (Daily et al., 2020).
La sostanza che nel 2017 veniva più comunemente iniziata e utilizzata dagli adolescenti era l’alcol (Johnston et al., 2018).
In Italia, secondo uno studio ESPAD condotto nel 2018, la sostanza più diffusa sul mercato illegale è la cannabis. A seguire ci sono le Nuove Sostanze psicoattive, New Psychoactive Substances – (NPS), seguite da cannabinoidi sintetici, cocaina, stimolanti, allucinogeni ed eroina. Il 33,2% degli studenti tra i 15-19 anni, ovvero più di 850.000 (25,5%), ha utilizzato la cannabis almeno una volta nella vita. Il 3,4% degli studenti (87.000) ha riferito un uso frequente, ovvero 20 o più volte al mese. Rispetto al genere si osserva che nel 2018 la percentuale tra i ragazzi che hanno fatto uso di cannabis è del 29,2% e tra le ragazze è del 21,7%.
Per quanto riguarda la cocaina il 2,8% degli studenti (74.000 ragazzi) ne ha fatto uso almeno una volta nella vita. Il 23,4% ovvero quasi uno studente su 5 di coloro che hanno utilizzato cocaina almeno una volta, lo ha fatto per la prima volta all’età di 16 anni.
In merito all’eroina, i ragazzi che hanno riferito di averne fatto uso almeno una volta nella vita sono 38.000, ovvero l’1,5% degli studenti italiani. Il 53,8% degli studenti che hanno utilizzato eroina o altri oppiacei almeno una volta nella vita, ha usato queste sostanze per la prima volta quando aveva 14 anni o meno.
In questo scenario, gli interventi di prevenzione rivestono un ruolo fondamentale, in particolar modo in ambito scolastico, per l’importanza di un’azione preventiva precoce, specie in termini educativi per identificare tempestivamente i comportamenti a rischio e le condizioni di vulnerabilità psico-comportamentale (Presidenza del Consiglio dei Ministri, 2019) Tutte le bevande alcoliche non sono un bene ordinario di consumo e molto si dovrà fare per costruire una nuova cultura della prevenzione (Scarfato E. et al., 2020).

OBIETTIVO
Valutare, attraverso una revisione della letteratura, le proprietà psicometriche degli strumenti di screening utilizzati per la prevenzione dell’abuso di alcol e droga nell’adolescente in ambito scolastico.

MATERIALI E METODI
Revisione della letteratura. La revisione è stata condotta seguendo il “Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta Analyses: the PRISMA statement” (PRISMA) (Moher et al., 2009).
La strategia di ricerca si è avvalsa della formulazione del PIO frame work, per esplicitare Popolazione, Intervento, Outcomes (Richardson et al., 1995) (Tabella 1).

Tabella 1. – PIO Framework.

Sono stati inclusi studi di validazione e confronto tra strumenti, osservazionali prospettici e retrospettivi.
Sono stati esclusi:
 Studi su singolo caso;
 Studi che prendono in considerazione ambiti formativi specialistici o ospedalieri;
 Studi che indagano una popolazione non rispondente al quesito di ricerca.
 Studi effettuati al di fuori delle strutture scolastiche (cliniche, ambito ospedaliero)
Sono state prese in considerazione pubblicazioni in lingua inglese e italiana pubblicati negli ultimi 10 anni.
La revisione è stata effettuata attraverso l’analisi delle seguenti banche dati: Cinahl; Medline; Embase, consultate, rispettivamente nel luglio 2020, maggio 2020 e giugno 2020.
Due autori (GM – BM) hanno analizzato in modo indipendente titoli e abstract per valutarne la loro inclusione nella revisione. In caso di discordanza è stato interpellato un terzo valutatore per dirimere eventuali dubbi (FM). Per le referenze bibliografiche ritenute pertinenti sono stati richiesti i full text, che sono stati valutati anch’essi con la stessa modalità adottata per titoli e abstract.

RISULTATI
Dalla ricerca bibliografica sono stati individuati 1812 riferimenti bibliografici. Di tali report uno è stato eliminato poiché doppio e 1756 sono stati esclusi successivamente all’analisi dei titoli ed abstract da parte di due revisori indipendentemente (GM, BM). Sono stati ricercati quindi 55 full text. Relativamente ai 55 articoli rimanenti, 45 sono stati esclusi dopo valutazione. A seguito, gli studi ritenuti includibili sono risultati 10 (Figura 1).

Figura 1. – Flow diagram della selezione degli articoli.

Gli studi sono stati stratificati secondo il loro uso nel contesto scolastico: strumenti somministrati ad adolescenti delle scuole superiori secondarie (Tabella 1. – Analisi di strumenti di screening somministrati ad adolescenti delle scuole superiori secondarie) e strumenti somministrati a studenti universitari (Tabella 2. – Analisi di strumenti di screening somministrati a studenti universitari).
Lo studio di Rumpf H.G. et al., confronta quattro diversi strumenti: AUDIT, AUDIT-C, CRAFFT e POSIT per prestazioni e validità. I partecipanti, 225 studenti tra i 14-18 anni di due scuole di Lubecca (Germania), hanno compilato i questionari in gruppo nelle loro classi. Successivamente è stato condotto un colloquio diagnostico personale. La validità dei questionari di screening è stata valutata calcolando sensibilità e specificità. In totale il 14,7% del campione beve eccessivamente, il 4,9% utilizza alcol senza avere una dipendenza e il 24,9% ha una dipendenza o abusa di alcol. I cut-off individuati per la rilevazione di qualsiasi disturbo sono: AUDIT=6 punti, AUDIT-C= 5, CRAFFT=2 e POSIT=3 punti. È interessante osservare come i risultati di questo studio mostrino come il cut-off per la rilevazione di un disturbo di abuso del Test AUDIT integrale (10 item) sia già 6 punti. Lo studio dimostra che AUDIT-C risulta essere una buona scelta in quanto soddisfa la maggior parte degli scopi designati in particolar modo quando si desidera utilizzare uno strumento breve (Rumpf HJ et al., 2013).
Patton K. Et al., conduce due studi, in quello del 2018 confronta il nuovo Test Drinking Refusal Seilf-Efficacy Questionnaire-Revised Adolescent Version, nelle sue versioni, standard (DRSEQ-RA) e abbreviata (DRSEQ-SRA), con le proprietà psicometriche del test AUDIT-C (K. Patton et al., 2018), in quello del 2017 viene eseguita la stessa analisi con il nuovo Test Drinking Expectancy Questionnaire-Adolescent version, DEQ-A. (K. A. Patton et al., 2017) Entrambi gli studi sono condotti nello stesso campione, studenti del 10° grado di 24 scuole superiori del Qeensland (Australia). I risultati di questo studio mostrano come il DRSEQ-RA e il DRSEQ-SRA rappresentano il 18% e 19% di varianza dei punteggi nell’AUDIT-C per il consumo di alcol, si dimostrano validi e affidabili per identificare il rischio. La scala ridotta ha mantenuto le elevate proprietà psicometriche e un livello di potere predittivo simile a quello della scala a lunghezza intera (K. Patton et al., 2018).
Nel secondo studio Patton K. et al., pubblicato nel 2017, lo strumento DEQ-A è stato ridotto con successo a 12 item (DEQ-SA) senza compromettere le proprietà psicometriche, entrambi hanno dimostrato un’ottima affidabilità interna. La short version ha buona affidabilità e validità in periodi di valutazione brevi (K. A. Patton et al., 2018).
Meca A. et al., validano lo strumento Brief Alcohol Use Screener delle NIAAA/American Accademy of Pediatrics, confrontandolo con AUDIT, CRAFFT, S-RAPI (Short Rutgers Alcohol Problem Index), CIDI-BF (The Composite International Diagnostic Interview-Brief Form). In primo luogo, si è cercato di stabilire la sensibilità e la specificità dello screener NIAAA/AAP rispetto a CRAFFT, in secondo luogo, per stabilire la validità, sono state documentate le relazioni tra lo screener e la recente assunzione di alcol (ultimi 90 giorni). Successivamente lo screener è stato confrontato con altri strumenti: CIDI-BF, AUDIT, S-RAPI e CRAFFT. Lo strumento NIAAA/AAP presenta un’elevata sensibilità e specificità, identifica significativamente il numero di giorni di consumo di alcol (p<0.001) e il numero di giorni in cui si è bevuto nei 90 giorni precedenti alla valutazione di base (p<0.001), mostrando una superiorità rispetto a S-RAPI e CRAFFT. Il NIAAA / AAP Brief Alcohol Use Screener risulta essere uno strumento valido per il riconoscimento di rischi edanni causati dall’alcol e la sua validità è sovrapponibile a quella dei quattro strumenti di screening precedentemente convalidati (Meca et al., 2017).
Nello studio di Falck R.S et al., sono stati somministrati: il CRAFFT e il test DADs (Dayton Area Drug Survey), strumento auto-somministrato per l’utilizzo di droghe modificate tra i giovani. I punteggi CRAFFT non hanno mostrato significative differenze tra ragazzi e ragazze più giovani (p = 0,79), le differenze di genere si evidenziavano solo negli studenti più grandi. Le ragazze a rischio mostravano un punteggio tra 2 e 3 e i ragazzi un punteggio ≥4 (p = 0,01). Il CRAFFT risulta essere uno strumento valido per determinare le problematiche sull’abuso di sostanze (Falck RS, Nahhas RW, Li L, 2012).

Strumenti di screening somministrati ad adolescenti in setting universitario
I quattro studi analizzati sono stati condotti su una popolazione di studenti universitari, due studi analizzano lo strumento ASSIST e due lo strumento AUDIT.
Tiburcio Sainz M. et al., indagano le proprietà psicometriche del test ASSIST autosomministrato in un campione di studenti di un campus universitario di Città del Messico. Lo strumento è stato somministrato in gruppo da quattro professionisti sanitari formati. È stata analizzata la validità concorrente mettendo in relazione la sottoscala alcolica del test ASSIST con il Test AUDIT, la sottoscala tabacco al test FTND (Fagerström Test for Nicotine Dependence) e la sottoscala della droga al DAST-20 (Drug Açbuse Screening Test). Per valutare la validità dell’ASSIST, i punteggi di ciascuna sottoscala sono stati correlati con i punteggi ottenuti nel test utilizzato come parametro; la correlazione tra la sottoscala alcolica e il punteggio AUDIT sono risultati accettabili e statisticamente significativi (p≤0,001), lo stesso dato si riscontra nell’analisi stratificata per sesso. In conclusione, lo studio dimostra che la versione auto-somministrata di ASSIST è un valido strumento di screening soprattutto per alcol, tabacco e marijuana (Sainz et al., 2016).
Gomm Barreto H.A. et al., valutano il Test ASSIST in versione autosomministrata e tramite intervista. A trenta giorni è stato eseguito un ri-test, il gruppo della versione autosomministrata è stato sottoposto ad intervista e viceversa. In base al rischio i soggetti sono stati indirizzati ad un brief intervention o a un brief intervention con trattamento. I punteggi ottenuti in entrambe le modalità sono simili per la maggior parte delle sostanze. Sono emerse alcune eccezioni, gli studenti che hanno iniziato con l’intervista, hanno mostrato una diminuzione nei punteggi di consumo dell’alcol e un aumento nei punteggi del tabacco, per coloro che hanno iniziato con l’autovalutazione non è stata osservata differenza tra le due sessioni. Il formato self-report è risultato sufficientemente sensibile e specifico per rilevare diversi livelli di utilizzo delle sostanze, tuttavia, l’intervista risulta più semplice e immediata. In conclusione lo studio dimostra che la versione self-report sia accettabile quanto l’intervista tuttavia è da prediligere quest’ultima (Barreto et al., 2014).
McCabe B.E. et al., pubblicato nel 2019 identifica i cut-off ottimali di US-AUDIT e US-AUDIT-C (versione del test di screening AUDIT degli Stati Uniti). I punteggi di cut-off per la migliore discriminazione dei bevitori a rischio sono: US-AUDIT= 6 (5 per gli uomini) e US-AUDIT-C= 4, i punteggi di cut-off per il probabile disturbo d’abuso sono: US-AUDIT=13 (donna=8) e US-AUDIT-C= 7 (donne=5). In conclusione, US-AUDIT e US-AUDIT-C hanno prestazioni accettabili per identificare rischio e probabili disturbi negli studenti universitari. Si consiglia di differenziare il limite di punteggio per uomini e donne (McCabe et al., 2019).
DeMartini K.S et al., pubblicato nel 2013, determina punteggi di cut-off ideali di AUDIT e AUDIT-C e confronta questi strumenti come predittori dello stato del rischio di bere, fornendo cut-off specifici per genere. È stata valutata inoltre la storia familiare di alcolismo. I risultati hanno mostrato una storia familiare positiva di alcolismo in almeno un parente di primo grado nel 21% del campione e di secondo grado nel 44%. I cut-off ideali identificati per i bevitori a rischio sono: AUDIT=8, AUDIT-C=6 (5=femmine, 7= maschi). In conclusione AUDIT e AUDIT-C sono risultati buoni identificatori dei bevitori a rischio, tuttavia AUDIT-C ha prestazioni significativamente migliori rispetto ad AUDIT (soprattutto nelle donne) mentre sono equivalenti nello screening di studenti maschi (DeMartini et al., 2012).
Nella Tabella 3. – Strumenti di screening sono riassunte le principali caratteristiche degli strumenti presenti nella revisione.

DISCUSSIONE
L’abuso di alcol e sostanze stupefacenti negli adolescenti è un problema di salute pubblica. Il consumo di alcol nella prima adolescenza è associato allo sviluppo successivo di problemi correlati. La prevenzione e l’intervento precoce sono raccomandati per ridurre il rischio di esiti dannosi (K. Patton et al., 2018).
La letteratura evidenzia che l’uso di droghe tra gli studenti delle scuole superiori sia più diffuso di quanto sia stato precedentemente riconosciuto (Falck RS et al., 2012).
L’utilizzo di strumenti di screening risulta essere un elemento cardine per l’individuazione di soggetti a rischio di abuso e potrebbe essere determinante nella riduzione dei potenziali soggetti malati. Uno dei maggiori strumenti utilizzati in setting scolastico è il Test di screening AUDIT; infatti, viene utilizzato in otto dei dieci studi inclusi in questa revisione.
Negli studi di Rumpf H.J. et al., e di DeMartini K.S et al., viene consigliato l’utilizzo dello strumento AUDIT-C, rispetto alla versione intera AUDIT, i suoi vantaggi sono l’efficacia e la brevità (Rumpf HJ et al., 2013) (DeMartini et al., 2012). Inoltre AUDIT-C nello studio di Cortés-Tomás M.T. et al., risulta essere il miglior strumento per identificare i soggetti che non praticano binge drinking (Cortés-Tomás et al., 2016). Il Test AUDIT è uno strumento sempre efficace nell’individuazione del rischio tanto che viene utilizzato per confrontare nuovi strumenti da validare. Da questo lavoro emerge come la lunghezza dei test di screening sia un elemento importante, test brevi risultano essere più efficaci di test lunghi ed articolati. Tali conclusioni sono confermate in diversi studi, Patton K. et al., Cortés-Tomás M.T. et al., McCabe B.E. et al., De Martini K.S. et al., propongono versioni abbreviate di uno stesso strumento (Cortés-Tomás et al., 2016) (K. Patton et al., 2018) (K. A. Patton et al., 2018) (McCabe et al., 2019) (DeMartini et al., 2012).
Dagli studi analizzati emerge che i cut-off dei test di screening possono variare di qualche punto in base alla popolazione presa in considerazione. Tale aspetto trova conferma nello studio di Rumpf H.G. et al. (Rumpf HJ et al., 2013), di McCabe B.E. et al., (McCabe et al., 2019) e di DeMartini K.S. et al., (DeMartiniet et al., 2012). In genere per il sesso femminile il cut-off di riferimento è più basso. La letteratura suggerisce che per gli adolescenti è bene tenere in considerazione elementi di diversità quali il sesso, l’età, il contesto geografico e quello socioculturale, ciò può essere decisivo nella validazione degli strumenti.
La nostra revisione, pur garantendo una fotografia dei principali strumenti attualmente utilizzabili per lo screening in questo ambito, presenta alcuni limiti: sono stati inclusi solo articoli in lingua inglese e italiana, introducendo un possibile language bias; sono stati considerati studi svolti all’interno dei soli contesti scolastici, sono state consultate solo tre banche dati. Sono stati inclusi studi condotti su una popolazione di adolescenti con età compresa tra 10 e 24 anni, sulla base della definizione fornita dallo studio di Sawyer S.M. et al., (Sawyer SM et al., 2018), escludendo quindi studi condotti in questo ambito su popolazioni con età superiore. Analizzando solo studi condotti negli ultimi dieci anni potrebbero non essere stati inclusi tutti gli studi di validazione degli strumenti. Nonostante i limiti sopra citati si ritiene di aver fatto una sintesi adeguata dei principali strumenti in uso.

CONCLUSIONI
L’adolescenza in questi ultimi anni si è trasformata in un fenomeno di transizione più lungo e complesso, espone l’adolescente a molteplici esperienze e risponde alla necessità di nuove sensazioni.
La vulnerabilità, i continui stimoli che vengono dati dalla società, le disfunzioni familiari caratterizzano questo periodo, il giovane cambia a seconda delle scelte che fa e del mondo che lo circonda.
L’importanza di diffondere iniziative di prevenzione primaria e secondaria nelle scuole e non solo in contesti clinici è fondamentale per riconoscere questo fenomeno, che nella nostra realtà è sempre più presente.
Per quanto riguarda gli studenti minorenni è bene evidenziare che il consenso da parte dei genitori potrebbe non essere scontato, come riportato in letteratura spesso proprio le famiglie più problematiche negano il consenso alla partecipazione.
Una revisione pubblicata dalla Cochrane Library sottolinea come l’abuso di alcol nei giovani è motivo di preoccupazione per i servizi sanitari, i responsabili politici, gli operatori della prevenzione, il sistema di giustizia penale, i giovani lavoratori, insegnanti e genitori. Ecco perché è importante esaminare gli strumenti e i programmi di prevenzione. Lo scopo è quello di scoraggiare o ritardare l’insorgenza di questo disturbo fornendo a tutti gli individui le informazioni e le competenze necessarie per prevenire il problema (Foxcroft et al., 2012). Come sottolinea il Codice Deontologico degli infermieri del 2019, ‘’l’Infermiere si pone come agente attivo nel contesto sociale a cui appartiene e in cui esercita, promuove la cultura della salute favorendo stili di vita sani e progettando specifici interventi educativi e informativi a singoli, gruppi e collettività’’, è dovere quindi dell’Infermiere promuovere la prevenzione e indicare possibili soluzioni nella promozione della salute (FNOPI, 2019).

Conflitto di interessi
Si dichiara l’assenza di conflitto di interessi.

Finanziamenti
Gli autori dichiarano di non aver ottenuto alcun finanziamento e che lo studio non ha alcuno sponsor economico.