Impatto dell’Assistenza Infermieristica Pediatrica sulla qualità delle Cure: RN4CAST@IT-Ped, un’analisi descrittiva

INTRODUZIONE
Il progetto RN4CAST@IT-Ped (Registered Nurses Forecasting in Pediatrics) nasce dalla volontà di studiare le caratteristiche degli infermieri che erogano assistenza in ambito pediatrico, dell’ambiente di lavoro e la loro relazione con gli esiti dei pazienti (Sasso et al., 2018), analogamente a quanto è avvenuto nell’ambito dell’assistenza al paziente adulto ospedalizzato con il progetto internazionale RN4CAST (Sermeus et al., 2011; Aiken et al., 2014; Sasso et al., 2017).
Grazie agli studi del filone RN4CAST, infatti, è stato possibile fare il punto sulla situazione infermieristica mondiale, ragionando in termini sia di risorse che di esito: è stato dimostrato che l’aumento del carico di lavoro infermieristico e le caratteristiche dell’ambiente lavorativo hanno ricadute dirette sulla sicurezza dei pazienti (per esempio mortalità o il verificarsi di eventi avversi), sia sulla qualità assistenziale, (per esempio l’aumento di omissione di alcune attività infermieristiche) (Aiken et al., 2017; Ball et al., 2018).
La panoramica così ottenuta sui livelli di staffing infermieristico, inteso come il rapporto numerico tra infermieri presenti nelle unità operative e i pazienti da loro assistiti, dei reparti di medicina e chirurgia, nell’ambito dell’assistenza all’adulto e delle ricadute che questo rapporto ha sugli esiti dei pazienti (Griffiths, 2016), ha fatto sì che alcuni paesi nel mondo (es., Stati Uniti, Australia, Regno Unito) legiferassero in merito, ponendo dei limiti di organico al di sotto dei quali non è più considerato legale scendere.
In ambito pediatrico sono pochi gli studi che hanno indagato questi aspetti. Cimiotti et al. nel 2014 hanno condotto uno studio per correlare agli esiti avversi nei bambini fattori di tipo organizzativo, quali l’adeguatezza delle risorse, evidenziando differenze tra i diversi ospedali coinvolti (interamente pediatrici o misti) (Cimiotti et al., 2014). Precedentemente, Tubbs-Cooley e colleghi hanno condotto uno studio per indagare la correlazione tra le riammissioni ospedaliere della popolazione pediatrica e il carico di lavoro infermieristico, evidenziando come un carico di lavoro pari o inferiore a 4 pazienti per ogni infermiere, riduca significativamente il rischio di riammissione ospedaliera (Tubbs-Cooley et al., 2013). Altri studi dell’ambito pediatrico si sono concentrati sulla qualità delle cure erogate, attraverso, per esempio, l’analisi delle cure infermieristiche omesse e le loro relazioni con alcune caratteristiche organizzative e professionali: il rischio che un infermiere ometta delle attività è del 40% inferiore laddove vi siano ambienti di lavoro positivi e aumenta del 70% ogni qualvolta venga aggiunto un paziente in assistenza (Lake et al., 2017).
Il Royal College of Nursing (RCN) ha proposto nel 2013 delle linee guida che potessero regolamentare i livelli di staffing infermieristico adeguati nelle diverse aree assistenziali pediatriche, tuttavia anche loro sostengono la necessità che lo staffing sia formulato sulla base della gravità e della complessità assistenziale del paziente (RCN, 2013).
Nel contesto italiano è stato condotto nel 2016 uno studio che ha coinvolto 63 Terapie Intensive Neonatali (TIN), con l’obiettivo di indagare lo staffing, il carico di lavoro, l’ambiente lavorativo, l’organizzazione dell’assistenza e la localizzazione geografica in relazione agli esiti dei pazienti ricoverati in TIN. Dall’analisi dei dati sono emerse grandi differenze per quanto riguarda le caratteristiche organizzative, l’ambiente di lavoro, il rapporto pazienti/infermieri e la gravità del paziente. A causa di questa eterogeneità non è stato possibile proporre uno standard condivisibile per guidare la programmazione nell’allocazione di risorse materiali e umane per questo contesto (Corchia et al., 2016).
L’eterogeneità dei contesti assistenziali pediatrici analizzati e la complessità dell’assistenza infermieristica pediatrica hanno richiesto studi ulteriori che permettano di mappare tutti i possibili scenari assistenziali, al fine di implementare interventi di miglioramento e pianificare in maniera più efficace il fabbisogno di infermieristica e di infermieri nell’ambito dell’assistenza ospedaliera al paziente pediatrico.
Il progetto RN4CAST@IT-Ped si pone l’obiettivo di descrivere l’assistenza infermieristica attuale e la qualità e la sicurezza delle cure in pediatria in Italia nelle Aziende Ospedaliere affiliate all’Associazione Ospedali Pediatrici Italiani (AOPI). Questo articolo riporta i dati descrittivi delle variabili principali indagate per l’indagine condotta a livello infermiere.

MATERIALI E METODI
Disegno di studio e campione
Questo è uno studio multicentrico e multilivello condotto con un disegno osservazionale trasversale, che utilizza il metodo dell’indagine con questionario.
La raccolta dati è stata svolta tramite l’utilizzo di questionari specifici (Squires et al., 2012)., su tre livelli differenti (organizzativo, infermieristico, utenza – caregiver e paziente maggiorenne) (Sasso et al., 2018). Il campionamento è stato di convenienza per tutti i livelli di indagine:

• Livello Organizzativo: prevedeva il coinvolgimento delle Aziende Ospedaliere affiliate all’AOPI, che hanno prestato il consenso informato alla partecipazione allo studio, e con tasso di risposta dell’indagine rivolta agli infermieri non inferiore al 60% rispetto ai potenziali rispondenti. In ogni Azienda sono state incluse tutte le unità operative di degenza ordinaria, operanti sulle 24 ore, con esclusione delle attività di day-hospital, day-surgery, piastre ambulatoriali e sale operatorie.
• Livello Infermiere: prevedeva l’arruolamento di tutti gli infermieri e infermieri pediatrici dedicati all’assistenza diretta all’interno delle Unità Operative (UU.OO.) pediatriche di degenza ordinaria incluse nello studio, che avevano dato il consenso alla partecipazione allo studio e che non fossero assenti per maternità, malattia o ferie.
• Livello Caregiver e Paziente Maggiorenne: ha previsto l’arruolamento di tutti i caregiver di pazienti minorenni o maggiorenni non in grado di prestare il consenso allo studio e di tutti i pazienti maggiorenni. Per questo studio il caregiver era la persona di riferimento del minore durante il ricovero ospedaliero, identificata dai sanitari delle UU.OO. coinvolte. Gli eleggibili dovevano essere ricoverati da almeno 24 ore nelle UU.OO. identificate per lo studio.

Raccolta dati
I dati sono stati raccolti attraverso un set di strumenti validati in diverse lingue, inclusa la lingua italiana (Squires et al., 2012).
La raccolta dati a livello organizzativo è avvenuta nel periodo gennaio-aprile 2018, attraverso una web survey compilata dal Dirigente delle Professioni Sanitarie di ogni Azienda Ospedaliera coinvolta, con i dati relativi all’intero anno precedente (2017). I dati sono stati raccolti attraverso la compilazione di un questionario creato ad hoc per raccogliere informazioni inerenti la struttura organizzativa dell’azienda, la capacità formativa e la gestione del personale. Inoltre, sono state raccolte le Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO), relative all’anno 2017, per ogni azienda partecipante.
La raccolta dati a livello infermiere è avvenuta attraverso il metodo della web-survey nel periodo settembre 2017 – gennaio 2018, utilizzando la versione adattata al contesto pediatrico del questionario utilizzato per lo studio RN4CAST@IT (Sasso et al., 2016; Squires et al., 2012). Il questionario raccoglie, in maniera anonima, dati relativi all’ambiente di lavoro infermieristico (Practice Environment Scale of the Nursing Work Index – PES-NWI), burnout (Maslach Burnout Inventory – MBI), sicurezza e qualità delle cure erogate (Agency for Healthcare Research and Quality safety culture questionnaire), cure infermieristiche mancate (Care Left Undone; BERNCA).
Altre dimensioni del questionario sono composte da domande sviluppate ad hoc e validate dagli autori del lavoro originale RN4CAST: soddisfazione professionale, intenzione di lasciare l’ospedale, possibilità di lasciare l’ospedale (Squires et al., 2012). Inoltre, altre sezioni del questionario, raccoglievano dati idonei alla descrizione statistica del campione e al calcolo del livello di staffing infermieristico.
Per la raccolta dati a livello caregiver/paziente maggiorenne si è scelto il metodo della prevalenza puntuale su 3 giorni, a gestione della singola Azienda Ospedaliera. I questionari utilizzati, Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems survey (CAHPS) (Squires et al., 2012), sono stati sottoposti al processo di adattamento linguistico e culturale e di validazione al contesto (analisi della validità e di affidabilità).
Lo scopo era indagare la percezione dei caregiver e dei pazienti maggiorenni rispetto alla comunicazione con i professionisti, alle informazioni ricevute durante la somministrazione dei farmaci e alla dimissione, nonché la qualità complessiva dell’assistenza ricevuta.

Considerazioni etiche
Per lo svolgimento dello studio, in data 11 aprile 2017, è stato ottenuto il parere favorevole da parte del Comitato Etico Regionale Ligure (#075REG2017).
Sono state messe in atto procedure per gestire in sicurezza i dati potenzialmente sensibili, come l’utilizzo di codici alfa-numerici per garantire l’anonimato di infermieri, caregiver e pazienti.
La gestione dei dati è avvenuta solo da parte dei ricercatori coinvolti nello studio. Inoltre, la raccolta dati è sempre stata preceduta da un’informativa relativa allo studio e all’utilizzo dei dati, dall’acquisizione di consenso informato, in forma cartacea per la partecipazione dell’Azienda, dei caregiver e pazienti maggiorenni e informatica per quanto riguarda la survey somministrata agli infermieri.

Analisi dei dati
È stata condotta un’analisi preliminare dei dati grezzi al fine di identificare eventuali dati incongruenti o mancanti. In seguito, è stata condotta un’analisi descrittiva e comparativa delle variabili; tutte le analisi relative all’indagine su infermieri e caregiver/pazienti maggiorenni è stata effettuata in forma aggregata. Successivamente, è stata eseguita un’analisi dettagliata dei rapporti tra le diverse variabili prese in esame, attraverso metodi di statistica descrittiva.
I dati sono stati analizzati attraverso l’utilizzo del software statistico SPSS 22.0.

RISULTATI
Lo studio ha coinvolto 13 Aziende Ospedaliere italiane affiliate AOPI. Un’Azienda Ospedaliera si è ritirata dallo studio in corso di conduzione dello stesso, in quanto non è stato raggiunto il tasso di adesione minimo richiesto (60%) per la survey infermiere.
I partecipanti, pertanto, sono stati 12 Aziende Ospedaliere, di cui 3 Aziende Ospedaliere Pediatriche, 5 Aziende Ospedaliere con Presidi Ospedalieri Pediatrici e 4 Aziende Ospedaliere con UU.OO. pediatriche, per un totale di 169 unità operative di degenza ordinaria.
Complessivamente sono stati reclutati 2.769 infermieri, 2.152 caregiver e 50 pazienti maggiorenni ancora seguiti in ambito pediatrico, con un tasso di adesione rispettivamente dell’80%, 39% e 68%. La tabella 1 riporta le caratteristiche demografiche e professionali principali del campione in studio.

DS = Deviazione Standard

Questo articolo riporta i risultati principali della survey infermieri.
Lo staffing medio nazionale in area chirurgica era pari a 5,93 (DS ±2,67) pazienti per ogni infermiere, in area medica di 5,7 (DS ±3,33), in area critica 3,55 (DS ±2,68).
Lo skill-mix, ovvero il rapporto tra infermieri e team assistenziale, era pari al 79% area chirurgica, 76% area medica, e dell’82% area critica. La percentuale di infermieri che hanno dichiarato un livello non eccellente della qualità delle cure erogate era l’87% in area chirurgica, 79% in area medica, 79% in area critica e l’80% in tutte le aree. La percentuale di infermieri che hanno dichiarato un livello scadente o mediocre di sicurezza era del 13% in area chirurgica, 12% in area medica, 9,6% in area critica e del 49% in tutte le aree. I dati sull’ambiente di lavoro in pediatria, definito come l’insieme di caratteristiche organizzative del contesto lavorativo atte a facilitare o ostacolare l’assistenza, evidenziavano un punteggio medio pari a 2,67 (DS ±0,5) [Min 1,28 – Max 3,90] in area chirurgica, 2,66 (DS ±0,56) [Min 1,00 – Max 4,00] in area medica, 2,65 (DS ±0,52) [Min 1,16 – Max 4,00] in area critica. Complessivamente il punteggio medio per tutte le aree era 2,66 (DS±0,54) [Min 1,00 – Max 4,00] equivalente alla categoria di risposta tra “disaccordo” e “accordo” con un punteggio minimo di 1,00 (completo disaccordo) e 4,00 (completo accordo).
Il livello di burnout misurato nelle tre aree evidenzia un livello complessivamente maggiore di esaurimento emotivo per chi lavora nelle aree di medicina; un livello equivalente di depersonalizzazione nelle tre aree; un livello elevato di scarsa realizzazione lavorativa tra chi lavora nelle aree critiche (Tabella 2).

Inoltre, circa un quarto (25,8%) degli infermieri di ogni area dichiarava l’intenzione di lasciare il proprio lavoro nei 12 mesi successivi a causa dell’insoddisfazione lavorativa (24,6% area chirurgica, 26,7% area medica, 24,8% area critica).
Per quanto riguarda la percezione degli infermieri relativa al verificarsi di alcuni esiti correlati all’assistenza infermieristica sul paziente, i dati nazionali mostrano che la maggior parte degli infermieri delle aree chirurgiche percepivano come maggiormente verificabile il rischio di infezioni alle vie urinarie (8%), gli infermieri delle aree di medicina il rischio di somministrare un farmaco sbagliato (8%) e di setticemie (8%), gli infermieri delle aree critiche il rischio di setticemie (12%) (Tabella 3).

Con riferimento alle cure infermieristiche mancate, in area chirurgica la media di attività omesse a causa della mancanza di tempo per singolo infermiere era pari a 5,33 (DS ±4,47), 5,18 (DS ±4,14) in area medica, 4,74 (DS ±4,41) in area critica.
In area chirurgica le attività più frequentemente omesse erano ‘confortare e parlare con il paziente’ (omessa dal 47% dei rispondenti), ‘informare ed educare i pazienti e/o i famigliari’ (omessa dal 45,9% dei rispondenti) e ‘sviluppare o aggiornare i piani di cura infermieristici’ (omessa dal 45,7% dei rispondenti).
In area medica le attività più frequentemente omesse erano ‘confortare e parlare con il paziente’ (omessa dal 50% dei rispondenti), ‘informare ed educare i pazienti e/o i famigliari’ (omessa dal 47,3% dei rispondenti), ‘compilare in modo appropriato la documentazione infermieristica’ (omessa dal 45,3% dei rispondenti), e ‘adeguata sorveglianza del paziente’ (omessa dal 44,9% dei rispondenti).
In area critica le attività più frequentemente omesse erano ‘confortare e parlare con il paziente’ (omessa dal 43,4% dei rispondenti), ‘informare ed educare i pazienti e/o i famigliari’ (omessa dal 42,1% dei rispondenti) e ‘sviluppare o aggiornare i piani di cura infermieristici’ (omessa dal 43,1% dei rispondenti).
Tra le attività non assistenziali svolte dal singolo infermiere (non-nursing tasks), lo svolgimento di attività burocratica e di gestione delle telefonate era svolto dal 99% di infermieri dell’area chirurgica durante l’ultimo turno di lavoro, 98% in area medica e 93% in area critica.

DISCUSSIONE
Il progetto RN4CAST@IT-Ped è il primo studio che, a livello europeo, ha attuato il protocollo RN4CAST in ambito pediatrico, e che ha visto il coinvolgimento di tutti i contesti di degenza ordinaria, a differenza di quanto fatto nell’ambito dell’assistenza ospedaliera al paziente adulto, dove venivano coinvolte solo unità operative di medicina, chirurgia e assimilabili. Questo ha permesso la fruizione di una panoramica più completa del contesto assistenziale sanitario pediatrico.
Questo articolo pone l’attenzione sugli infermieri, alle caratteristiche dell’ambiente di lavoro, alla qualità dell’assistenza e alla sicurezza del paziente, omettendo intenzionalmente di riportare i dati raccolti sui caregiver e sui pazienti che saranno pubblicati in successivi manoscritti.
Gli autori ritengono che il focus sugli infermieri potrà rappresentare un’opportunità concreta per il management ospedaliero a migliorare le condizioni di lavoro degli infermieri e promuovere un dibattito nazionale che riconosca le criticità che l’infermieristica sta affrontando nell’ultima decade, favorendo in prospettiva la piena espressione degli elementi di forza che contraddistinguono l’infermieristica italiana e internazionale.
Nonostante la sfida che l’attuazione di questo progetto poneva, è stato possibile ottenere dei tassi di adesione più che positivi, grazie alla riproduzione di un modello motivazionale che si era già rivelato vincente nell’attuazione del progetto per l’adulto RN4CAST@IT (Bagnasco, et al., 2019). Sono stati svolti incontri organizzativi e formativi su tutto il territorio nazionale con la finalità di coinvolgere e motivare gli stakeholder presenti nelle Aziende Ospedaliere reclutate: questo ha portato ad un tasso medio di adesione della survey infermiere dell’80%.
I risultati indicano che quattro infermieri su cinque percepiscono che la qualità dell’assistenza in ambito pediatrico non è eccellente e un infermiere su due ritiene che la sicurezza dei pazienti è a un livello inferiore al buono. Per la prima volta nell’ambito dell’assistenza pediatrica in Italia e in Europa i dati sulla qualità dell’assistenza e la sicurezza del paziente sono stati studiati includendo le seguenti variabili chiave: l’ambiente di lavoro, il burnout, l’intenzione di lasciare il proprio posto di lavoro o la propria professione, l’esecuzione di attività non infermieristiche o l’omissione di attività ritenute essenziali per il paziente. Tutti questi dati permetteranno una comparazione con la letteratura internazionale e una valutazione volta a interventi di miglioramento e alla comprensione dell’impatto complessivo e dettagliato che l’assistenza infermieristica pediatrica ha sugli esiti dei pazienti.
I valori relativi all’ambiente di lavoro nelle diverse aree assistenziali sono uniformi con quanto presentato in letteratura internazionale (Lake et. al., 2017): lo score medio nazionale del PES-NWI per area assistenziale indica, in tutte e tre le aree, un ambiente di lavoro che tende al favorevole. Il lavoro svolto da Corchia e colleghi nel 2016, indicava una valutazione delle Terapie Intensive Neonatali tendente allo sfavorevole. Lo studio qui presentato permette di avere una valutazione più complessiva di tutto l’ambiente dell’area critica pediatrica, scostandosi dall’analisi per singola unità operativa.
Per quanto riguarda, invece, quali attività risultano più omesse, i risultati sono sovrapponibili a quanto riscontrato a livello internazionale (Lake et al., 2017). Tuttavia, la frequenza di omissione risulta lievemente più elevata rispetto agli studi internazionali. Questa differenza potrebbe essere dovuta al frequente e comune coinvolgimento e partecipazione del caregiver nel piano assistenziale (Bagnasco et al., 2019).
Grazie al progetto RN4CAST@IT-Ped è ora possibile avere una fotografia della situazione relativa ai livelli di staffing nei reparti di pediatria presenti sul territorio nazionale nelle diverse aree clinico-assistenziali. I riferimenti internazionali sull’argomento presentavano una realtà estremamente eterogenea, in parte dovuta alla complessità delle aree assistenziali e in parte alla variabilità del paziente pediatrico nelle sue diverse fasce di età. Il Royal College of Nursing, nel 2013, ha stabilito la necessità di avere un rapporto infermiere-paziente di 1:4 nelle aree medico-chirurgiche pediatriche, e un rapporto variabile da 1:2 fino a 2:1 nelle terapie intensive pediatriche: la variabilità è determinata dal fatto che il rapporto dovrebbe essere basato sulla gravità e sulla complessità dei pazienti presi in carico (RCN, 2013).
I dati nazionali, pur mantenendo questa eterogeneità, si scostano dai valori raccomandati, sottolineando la necessità, da una parte, di approfondire le potenziali relazioni dell’understaffing con gli esiti dei pazienti, dall’altra il bisogno di indirizzare politiche decisionali, in termini di fabbisogno di risorse umane, verso una maggiore sicurezza del paziente pediatrico in ambito sanitario. I risultati sul burnout indicano che circa un infermiere su quattro presenta una condizione di esaurimento emotivo, ad alto livello, probabilmente dovuta alla pressione alla quale questi sono spesso sottoposti nel fornire assistenza infermieristica che non soddisfa gli standard per i quali sono stati formati.
I principali limiti dello studio condotto riguardano il disegno di studio attuato, infatti considerando l’obiettivo sarebbe stato più solido adottare un disegno di studio di tipo longitudinale che avrebbe permesso di determinare la relazione causale tra ambiente di lavoro e qualità e sicurezza delle cure, tuttavia si è optato per uno studio trasversale per poter avere dati confrontabili a livello internazionale. Inoltre, la metodologia self-report utilizzata per la raccolta dati, sebbene utilizzata largamente nella letteratura e conforme al protocollo del consorzio RN4CAST, presenta dei limiti intrinsechi al metodo di raccolta dati stesso.

CONCLUSIONI
Questo è il primo studio che, a livello nazionale, si focalizza su un campione così ampio in ambito assistenziale pediatrico, prendendo in considerazione tutte le diverse variabili che caratterizzano l’assistenza infermieristica pediatrica.
Grazie a questa prima analisi si potrà avviare un dibattito sugli organici infermieristici in pediatria e sulla qualità e la sicurezza delle cure erogate non sono a livello nazionale, ma anche aprendoci al dibattito internazionale. Visto che il protocollo RN4CAST sul nostro territorio è stato applicato anche nell’ambito dell’assistenza al paziente adulto, abbiamo la possibilità di avere una comprensione globale della situazione dell’infermieristica italiana e dei suoi esiti sul paziente.

Conflitto di interessi
Si dichiara l’assenza di conflitto di interessi.

Finanziamenti
Lo studio è stato condotto grazie ai finanziamenti incondizionati di Associazione Ospedali Pediatrici Italiani (AOPI).

Ringraziamenti
Gli autori desiderano ringraziare tutti i piccoli pazienti, pazienti maggiorenni e genitori, i Direttori Generali, i Dirigenti Infermieristici, i Coordinatori, gli Infermieri e gli studenti che hanno collaborato alla realizzazione dello studio RN4CAST@IT-Ped.