Introduzione
L'incremento delle infezioni multi-resistenti agli antibiotici rappresenta un problema sanitario a livello internazionale.
Il rapporto Ecdc 2013 (Antimicrobal resistance surveillance in Europe 2013) ha analizzato dati riguardanti 8 microrganismi di maggiore interesse per la sanità pubblica: Escherichia C, Klebsiella P, Pseudomonas A, Streptococcus P, Staphylococcus A, Acinetobacter, Enterococcus faecalis e faecium. Il quadro delineato dal rapporto evidenzia un'aumentata resistenza dei Gram – (Escherichia C e Klebsiella P) oltre che alle cefalosporine di terza generazione, anche ai carbapenemi. Diversa è la situazione dei Gram +. Lo Stafiloccus aureus meticillino resistente (MRSA) ha mostrato un trend in diminuzione nella Ue, anche se questa riduzione risulta meno pronunciata rispetto al quadriennio precedente.
In Italia, l'ultimo rapporto stilato dall'Iss (Istituto Superiore di Sanità) ha rilevato dati sull'antibiotico resistenza superiori alla media europea. L'incremento più preoccupante riguarda la resistenza ai carbapenemici in Klebsiella P che in 6 anni è passata da meno dell'1% nel 2008 al 34% nel 2013 (www.epicentro.iss.it 2015).
I decessi causati dalle infezioni multi-resistenti rientrano in un range da 5000 a 7000/anno, con un costo di 100 milioni di euro. Nell'UE i decessi ammonterebbero a 25000 e la spesa a circa 1,5 mld euro. La principale causa della multi-resistenza è stata riconosciuta nell'utilizzo inappropriato degli antibiotici. (Simit comun.stampa. Aprile 2015). Buone pratiche come il lavaggio delle mani, le misure di igiene ospedaliera e l'isolamento del malato colonizzato o infetto, possono ridurre la trasmissione di queste infezioni fino al 35%.
Gli aspetti e le componenti fisiche che caratterizzano un luogo influenzano in misura significativa le relazioni umane (Caocci 2004), l'isolamento del paziente (stanza singola, coorte, isolamento spaziale) potrebbe determinare problemi e nuovi bisogni assistenziali. L'isolamento infatti, è stato teoricamente definito come uno stato in cui l'individuo vive una deprivazione sensoriale e sociale, con limitazioni nel tempo e nello spazio (Gilmartin HM 2013). Gli studi di psicologia ambientale hanno individuato l'importanza delle categorie di spazio personale, territorialità e privacy. La stanza di degenza diventa rapidamente la dimora del paziente, in essa si svolgono gran parte delle sue attività, avvengono incontri con persone e si possono sperimentare sentimenti di angoscia e solitudine (Caocci 2004).
L'infermiere esercita un ruolo fondamentale nel riconoscere in modo autonomo i problemi e i bisogni del paziente isolato per infezioni multi-resistenti. Può intervenire efficacemente attraverso il processo assistenziale di prevenzione, cura ed educazione al paziente e alla famiglia.
L’isolamento del paziente, cosa dice la letteratura?
Attraverso questa revisione della letteratura si intende verificare se l'isolamento da contatto può determinare un maggiore rischio di eventi avversi e condizionare negativamente la sfera psicologico-relazionale del paziente. Nel periodo giugno-luglio 2015 è stata effettuata una ricerca attraverso le banche dati Pubmed e Cinhal, utilizzando le parole chiave: “isolation contact and adverse events”, “isolation contact and phycologies consequences”, “anxiety and depression isolation contact”. Sono stati selezionati studi che hanno analizzato gli eventi avversi, la qualità dell'assistenza e le implicazioni psicologico-comportamentali nei pazienti sottoposti a isolamento da contatto. Per i dati epidemiologici sono stati consultati i siti istituzionali.
Gli articoli selezionati sono stati suddivisi in due aree tematiche: conseguenze psicologiche e eventi avversi (Tabella 1 e 2). La scala di valutazione maggiormente descritta in letteratura per la valutazione delle conseguenze psicologiche legate a depressione e ansia è la Scala HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale). In uno studio è stata utilizzata la Scala di valutazione Hamilton Anxiety and Hamilton Depression Rating Scale, in un altro articolo la Crow-Crisp Experiential Index.
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Tabella 1 – Conseguenze psicologiche |
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Studio/anno |
Tipologia studio e campione |
Sintesi evidenza |
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(Catalano 2003). Anxiety and depression in hospidalized patients in resistant organism isolation. |
Coorte Camp: ND |
I pz in isolamento presentano punteggi più alti sia di ansia che di depressione rispetto a pazienti non isolati. |
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(Barrat RL, 2011). Patient experiece of sourse isolation: lesson for clinical practice. |
Review |
L'isolamento può provocare ansia e depressione, cure più scadenti e qualche vantaggio nella privacy. E' importante l'informazione adeguata. |
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(Gammon J 1999). The psychological consequences of source isolation: a review of the literature. |
Review |
E' stata effettuata ancora poca ricerca sugli effetti psicologici dell'isolamento. |
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(Day Hr, 2103). Depression, anxiety, and moods of hospidalized patients under contact precautions. |
Prospettico-coorte Camp: 1876 pz |
I pazienti in isolamento hanno più sintomi di ansia e depressione al ricovero, ma non sembrano sviluppare questi sintomi per le precauzioni da contatto. |
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(Findik UY, 2012). Effect of the contact isolation application on anxiety and depression levels of the patients. |
Sperimentale non randomizzato Camp: 117 pz |
Nessuna differenza statisticamente significativa di depressione tra isolati e non isolati. Nei pz isolati maggiore depressione nelle donne, in persone con bassa istruzione e redditi bassi. |
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(Day HR 2011). Association between depression and contact precautions in veterans at hospital admission. |
ND Camp: 103 pz |
Precauzioni da contatto sono state associate a maggiore depressione e ansia. Dai punteggi scale HADS si riscontra un 10% superiore in pazienti isolati (14,3 vs 13,0; P=47). |
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(Wilkins E.G.L 1988). Does isolation of patients with infections induce mental illness? |
ND Camp: 41 pz |
L'ansia nei pz con infezioni acute è più legata alla malattia che all'isolamento. Sono più vulnerabili alle conseguenze psicologiche i pz con storia di malattie mentali, abuso di alcol e fumo. |
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(Mei Ling Soon M, 2013). An exploration of the psychologic impact of contact isolation on patients in Singapore. |
Caso controllo Camp: 40 pz |
In 20 casi campione con controllo si rilevano livelli più alti di ansia (t=4,841;p<.001) e depressione (t=3,731,p<.01). La maggioranza pz (80%) ha percepito diminuzione della cura, ha provato rabbia, noia, paura e voglia di informazioni. Il tempo degli operatori è più basso di 508 minuti vs caso controllo 806 min. I medici la metà di contatti 188 vs 375. |
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Tabella 2 – Eventi avversi |
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Studio/anno |
Tipologia studio e campione |
Sintesi evidenza |
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(Saint S, 2003). Do physicians examine patients in contact isolation less frequently? A brief report. |
Prospettico di coorte Camp: 139 pz |
I medici hanno circa la metà di probabilità di esaminare i pazienti con isolamento da contatto. |
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(Spence MR 2011). The interrelationship of isolation precautions and adverse events in an acute care facility. |
Coorte Camp: ND |
L'isolamento aumenta in modo statisticamente significativo gli eventi avversi. |
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(Kirkland KB 1999). Adverse effects of contact isolation. |
Coorte Camp: ND |
Gli operatori sanitari hanno metà di probabilità di entrare nelle stanze dei pazienti isolati, ma sono più propensi al lavaggio delle mani anche verso i non isolati. |
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(Morgan DJ, 2013). The effetct of contact precautions on healthcare worker activity in acute care hospitals. |
Prospettico-coorte 4 strutture per acuti |
Isolamento da contatto è associato a minor numero di visite, sia da operatori che da altri visitatori. |
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(Gasing LB 2008). Contact isolation for infection control in hospidalized patients: is patient satisfaction affected? |
Trasversale-qualitativo Camp: ND |
I pazienti non hanno la conoscenza e l'istruzione per quanto riguarda l'isolamento ma sentono che la loro cura migliora. |
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(ZaharJR 2013). Impact of contact isolation for mutidrug-resistant organism on the occurence of medical errors and adverse events. |
Coorte Camp: 1221 pz |
Nei pazienti isolati sono più frequenti gli errori di terapia. Più frequenti ipo e iper glicemia, eventi tromboembolitici, emorragie, polmonite associata a ventilazione. |
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(Gilmartin HM 2013). Isolation: a concept analysis. |
Analisi concettuale |
Isolamento provoca riduzione degli input sensoriali e sociali e limitazione fisica. |
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(Morgan DJ 2009). Adverse outcomes associated with contact precautions. A review of the literature. |
Review 15 studi dal 1989 al 2008 |
Nei pz in isolamento meno contatto con operatori, più ritardi, aumento depressione e ansia e diminuzione soddisfazione di cura. |
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(Abad C 2010). Adverse effects of isolation in hospitalised patients: a sistematic review. |
Review 16 studi |
L'isolamento aumento il malessere, ansia, rabbia, meno degli operatori, aumento di 8 volte di eventi avversi e fallimento della terapia. L'educazione al paziente può essere di forte impatto per mitigare gli effetti psicologici negativi. |
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(Spence MR 2011). The interrelationship of isolation precautions and adverse events in an acute care facility. |
Retrospettivo-coorte Camp: ND |
Aumento statisticamente significativo di eventi avversi nei pazienti isolati in terapia intensiva. |
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(Lupion M 2015). Effects of isolation on patients and staff. |
Caso controllo+qualitativo Camp: ND |
L'isolamento è associato a depressione e non a maggiore ansia. La soddisfazione per la cura è simile ai pazienti non isolati. |
Risultati
Dall'analisi degli studi presi in esame si rileva che l'isolamento del paziente contaminato e/o infetto può comportare problemi in termini di benessere della persona, qualità e sicurezza delle cure.
In particolare si evidenzia la presenza di reazioni emotive come rabbia, noia, solitudine, fino a manifestazioni cliniche di ansia e depressione. Questo quadro si può manifestare soprattutto all'inizio del ricovero. I soggetti più vulnerabili a queste conseguenze sembrano essere persone con una storia di disagio, persone a basso reddito e pazienti a cui non viene effettuata una corretta informazione.
E' stato documentato diffusamente l'aumento dei rischi nei ritardi delle prestazioni, negli errori della terapia, nella riduzione delle visite da parte del personale assistenziale, e in modo più rilevante da parte del personale medico.
Durante il periodo dell'isolamento da contatto la soddisfazione del paziente è risultata sostanzialmente stabile. Elementi positivi rilevati riguardano l'apprezzamento della privacy dovuto alla camera singola e la maggiore aderenza al lavaggio delle mani del personale anche nei confronti dei pazienti non isolati.
Conclusioni
La tipologia degli articoli selezionati dimostra la necessità di implementare l'osservazione del fenomeno attraverso nuove evidenze come l'efficacia degli interventi correttivi (informazione-educazione, sorveglianza eventi avversi) e il rapporto tra risorse del personale e complessità assistenziale del paziente in isolamento da contatto.
Dal quadro generale della ricerca si rileva inoltre la mancanza negli strumenti operativi (linee guida, protocolli) di indicatori, obiettivi e risultati connessi alla gestione dei rischi di natura psicologico-comportamentale e alla prevenzione degli eventi avversi nei pazienti isolati.
Da quanto esposto, le implicazioni dirette per la pratica assistenziale possono essere ricondotte rispettivamente:
- al potenziamento della relazione con il paziente e la famiglia per individuare precocemente i bisogni;
- all'inserimento nelle procedure operative di indicatori sugli aspetti relazionali, informativi, ed educativi;
- all'introduzione di procedure finalizzate alla sorveglianza degli eventi avversi specifica per i pazienti isolati;
- all'inserimento dei dati di attività per l'isolamento da contatto nella valutazione di carichi e tempi di lavoro.
