Che cosa ostacola l’implementazione di competenze specialistiche per l’infermiere? La prospettiva degli infermieri clinici: uno studio esplorativo e descrittivo

RIASSUNTO
Introduzione I paradigmi della personalizzazione delle cure e la crisi economica portano nuove sfide per l’infermieristica italiana, come l’implementazione di modelli di sviluppo di competenze specialistiche per l’infermiere, oggetto di un dibattito professionale e politico. Lo studio ha l’obiettivo di indagare che cosa ostacola l’implementazione di questi modelli.
Materiali e metodi E’ stato condotto uno studio in due fasi. Nella prima fase, con disegno qualitativo esplorativo, tramite un focus group è stato discusso, in un campione di 7 infermieri, che cosa ostacola l’implementazione di modelli di sviluppo di competenze specialistiche per l’infermiere. La seconda fase, con disegno quantitativo descrittivo e osservazionale trasversale (cross-sectional), ha previsto la costruzione di un questionario ad hoc, partendo dai risultati della fase precedente, che è stato poi somministrato agli infermieri di due grossi ospedali dell’area milanese.
Risultati Il focus group ha fatto emergere cinque temi principali: l’incertezza nel riconoscimento delle competenze, le criticità nella formazione, nella prassi, nel ricambio generazionale e i conflitti.
Il questionario realizzato ha indagato tre domini di ostacoli: l’area della cultura, del riconoscimento e della prassi. Lo strumento ha buone caratteristiche di validità e affidabilità. I principali ostacoli emersi dall’indagine sono stati: la mancanza di incentivi economici, il sovraccarico di lavoro, il divario tra teoria e prassi e l’iter normativo.
Conclusioni I risultati mettono le basi per ulteriori approfondimenti e riflessioni che potrebbero essere utili ai colleghi coinvolti in progetti di implementazione di competenze specialistiche, poiché evidenziano quali sono gli ostacoli maggiormente percepiti.
Parole chiave: competenze specialistiche, pratica clinica, infermieristica
 

Which factors hinder the implementation of nurse specialist competencies? The clinical nurse’s perspective: an exploratory and descriptive study

ABSTRACT
Introduction The modern paradigms of personalized care and the current economic crisis lead to new challenges for Italian nursing, as the implementation of nurse specialist competencies’ development models. The aim is to investigate which factors hinder the implementation of these models.
Methods A two-phase study has been conducted. In the first phase, with a qualitative-exploratory design, was conducted a focus group to discuss about what hinder the implementation of nurse specialist competencies’ development models. In the second phase, with a descriptive, quantitative and cross-sectional design, an ad hoc self-report questionnaire was created (based on focus group report) and administered to a sample of nurses of two hospital in Milan.
Results The focus group revealed five major themes: the uncertainty in the competence recognition; the critical issues within education and practice; the generational turnover difficulties and the conflicts. The questionnaire explored three types of barriers: the area of culture, the recognition and the practice. The tool has good validity and reliability. The main barriers emerged from the data analysis were the lack of economic incentives, the work overload, the gap between theory and practice and the regulatory process.
Conclusions The results highlight the main nurse’s intra-professionally perceived barriers toward the implementation of nurse specialist competencies’ development models. This study could support further discussions and reflections.
Keywords: specialist competencies, clinical practice, nursing

INTRODUZIONE
Il cambiamento dei sistemi sanitari e della visione della salute assunta da ogni governo, il mix culturale e le restrizioni economiche rappresentano nuove sfide per le professioni sanitarie, in special modo quella infermieristica (Sansoni J, 2007). Questo scenario è molto attuale e dinamico nel nostro Paese. Le proposte e le riflessioni che riguardano l’implementazione di competenze specialistiche per la pratica assistenziale (IPASVI, 2015) sono sempre più concrete e mirate a fornire modelli di evoluzione che richiamano il Patto per la salute e la bozza di Accordo Stato-Regioni sulle competenze avanzate (IPASVI, 2015). In linea con altri Paesi europei, che prevedono funzioni specialistiche per la pratica clinica infermieristica (per esempio, l’advanced nurse practitioner), in Italia, soprattutto negli ultimi anni, l’attenzione si è focalizzata su quali siano le competenze cliniche specifiche degli infermieri e sulla reale necessità di definire le competenze specialistiche.
A tale proposito, la Federazione dei Collegi degli infermieri (IPASVI) propone un modello di sviluppo delle competenze infermieristiche su due assi dove poter disegnare e sviluppare la professionalità. Il primo asse riguarda l’ambito clinico, che rappresenta la linea del governo dei processi assistenziali e quello della gestione; il secondo asse rappresenta il governo dei processi organizzativi e delle risorse. Il primo livello di competenza del modello, invece, è quello dell’infermiere generalista in possesso di laurea triennale; questo livello non ha bisogno di sostanziali modifiche rispetto alla formazione già in essere e rappresenta la matrice della competenza da cui originano i successivi livelli formativi di approfondimento o di espansione. I successivi livelli del modello sono dati dalle competenze specifiche, vale a dire: le competenze cliniche “perfezionate”, per chi consegue un corso di perfezionamento, le competenze cliniche “esperte”, per chi consegue un master, e le competenze “specialistiche”, per chi consegue una laurea magistrale (IPASVI, 2015).
La letteratura infermieristica è ricca di studi che mostrano robuste evidenze nella relazione tra competenze infermieristiche ed esiti professionali (per esempio, esiti clinici e organizzativi) (Axley L, 2008), dentro la cornice di funzioni specialistiche che assumono declinazioni diverse nei vari Paesi. Per chiarire meglio quali siano e come si declinino queste funzioni o ruoli, che vedono la competenza specialistica come l’implicazione professionale del ruolo stesso, nell’ottobre del 2000 l’International Council of Nurses (ICN) ha costituito una rete di infermieri con competenze specialistiche chiamata Nurse Practitioner/Advanced Practice Nursing Network (INP/APNN). Un’indagine condotta nel 2010 dal APNN in 32 diversi paesi mostra come vi sia ancora una grande eterogeneità di definizioni, di interventi di formazione e modelli (Pulcini J et al., 2010). Tuttavia, diversi studi descrivono il valore aggiunto delle competenze infermieristiche specialistiche, per esempio nel migliorare gli esiti dei pazienti nel percorso di dimissione (Coster S et al., 2006) o gli esiti clinici nelle patologie croniche e riducendo i costi di gestione (McCauley KM et al., 2006) ma anche nel migliorare la gestione degli esiti dei pazienti critici (Fairley D et al., 2006). Un consenso sulla pratica infermieristica specialistica, sulle sue definizioni, sui requisiti formativi e sugli approcci normativi è parte integrante della realizzazione e implementazione del ruolo dell’infermiere specialista a livello internazionale (Dowling M et al., 2013).
Nonostante sia sempre più evidente quanto l’assistenza infermieristica abbia un impatto sulla salute delle persone ricoverate (Aiken LH et al., 2014) e quanto utile potrebbe essere la gestione delle competenze dei diversi professionisti, secondo logiche quali lo skill-mix (CERGAS, 2013), l’implementazione di modelli di sviluppo di competenze infermieristiche specialistiche dovrà far fronte a una serie di ostacoli intra ed extra professionali (Colyer HM, 2004). Conoscere quali sono le barriere che, secondo la prospettiva degli infermieri, ostacolano maggiormente l’implementazione di questi modelli potrebbe aiutare ad avere una visione più chiara e utile sia per il mondo della politica professionale, sia per il mondo della formazione, entrambi interessati a diminuire il divario tra il “sentito/percepito” degli infermieri, nonché la pianificazione delle politiche professionali.

Obiettivo
L’obiettivo principale di questo studio è di descrivere quali sono gli ostacoli nell’implementazione di nuovi modelli di sviluppo di competenze infermieristiche specialistiche secondo la prospettiva intra-professionale. In particolare, gli obiettivi specifici sono:

1. indagare il “sentito” intra-professionale riguardante tali ostacoli;
2. descrivere i principali ostacoli percepiti dagli infermieri.

MATERIALI E METODI
Lo studio è articolato in due fasi. La prima fase (fase 1), rispondente al primo obiettivo specifico, ha un disegno qualitativo e indaga il “sentito” degli infermieri attraverso lo strumento del focus group. La seconda fase, rispondente al secondo obiettivo specifico e con un disegno quantitativo e osservazionale trasversale (cross-sectional), descrive i principali ostacoli percepiti dagli infermieri mediante la somministrazione di un questionario costruito sulla base dei risultati della fase esplorativa (fase 1).

Fase 1: campione
Il focus group, tenutosi il 15 aprile 2014, ha coinvolto 7 infermieri provenienti da due grosse aziende ospedaliere del distretto Milano Sud. Gli infermieri sono stati reclutati secondo un campionamento di tipo propositivo in diverse aree cliniche (medicina, chirurgia, pronto soccorso, terapia intensiva, unità terapia intensiva coronarica, urologia). L’unico requisito era che fossero in servizio da almeno un anno; non sono stati posti limiti in funzione all’età, al sesso e al tipo di formazione.

Fase 1: metodo
Il focus group è stato guidato da un facilitatore esperto nella gestione di gruppi di lavoro al fine di far emergere il pensiero di tutti. La prima parte dell’incontro è stata una discussione libera sul tema dello studio ed è stata finalizzata a rimuovere eventuali resistenze alla discussione. Nella seconda parte dell’incontro si è invece ragionato sulla domanda chiave: “Che cosa ostacola l’implementazione di competenze specialistiche dell’infermiere?”. Il focus group è stato audio-registrato, previo consenso da parte dei partecipanti e successivamente trascritto verbatim; sul report ottenuto è stata condotta un’analisi linguistica qualitativa esplorativa con particolare riferimento alla linguistica computazionale utilizzando il software ATLAS.ti (Colyer HM, 2004; Mok E et al., 2004; Feldman JA, 2007; Friese S, 2014). Dalle affermazioni fatte dai partecipanti, tutte le parole di senso compiuto sono state assemblate in un unico corpus dal quale è stata estratta una lista di frasi e poi di parole ritenute maggiormente significative da utilizzare per l’individuazione dei temi principali e dei sottotemi. Le parole maggiormente significative sono state scelte in base alla frequenza di ricorrenza nel testo e alla loro pertinenza (Lancia F, 2007).

Fase 2: campione
E’ stato condotto un campionamento di convenienza presso due grosse aziende ospedaliere del distretto Milano Sud. Sono stati considerati arruolabili tutti gli infermieri che lavoravano nei contesti clinici dei due ospedali coinvolti mentre sono stati esclusi gli infermieri che non lavoravano nelle unità operative, come per esempio gli infermieri del servizio di formazione o del servizio infermieristico tecnico riabilitativo aziendale (SITRA). Complessivamente erano arruolabili 696 infermieri.

Fase 2: metodo
L’indagine è stata condotta nel periodo compreso tra il 1 aprile e il 5 luglio 2015.
Per indagare la prevalenza dei principali ostacoli percepiti dagli infermieri in merito all’implementazione di nuovi modelli di sviluppo di competenze infermieristiche specialistiche è stato creato uno strumento ad hoc utilizzando come matrice concettuale i temi emersi dal focus group (fase 1). Si tratta di un questionario self-report che misura il grado di accordo o disaccordo degli intervistati in merito ai diversi ostacoli indagati. Esso è composto da 30 affermazioni a cui è possibile rispondere tramite una scala di Likert a 5 punti (da 1 = “fortemente in disaccordo” a 5 = “fortemente d’accordo”). Tutte le affermazioni avevano la stessa polarità. Il testo del questionario è riportato in appendice 1 a pagina e38.
Prima della somministrazione è stata testata la validità di facciata e di contenuto del questionario tramite una somministrazione pilota a un gruppo di esperti; essi dovevano esprimere il loro parere circa il grado di chiarezza e di utilità per ciascuna delle 30 affermazioni mediante due scale Likert con un punteggio da 0 a 5 (Lynn MR, 1986; De Vellis RF, 1991). Questa fase pilota ha reso necessaria la revisione di alcune affermazioni. Il questionario definitivo è stato quindi compilato su SurveyMonkey™, un software per indagini via web, che ha poi permesso di generare un link, con l’invito allo studio e alla compilazione del questionario. Il link, assieme alla spiegazione dell’obiettivo dell’indagine, è stato inviato a una mailing-list che comprendeva tutti gli infermieri arruolabili (696). I dati sono stati raccolti in forma anonima e, ai fini dell’analisi dei dati, oltre al questionario sono state raccolte le informazioni socio-demografiche e lavorative dei rispondenti.
Per l’analisi statistica sono state calcolate le principali misure descrittive delle variabili socio-demografiche e le differenze tra le variabili sono state studiate utilizzando il test del chi quadro (χ²) o il test T di Student in base alla natura della variabile stessa. La soglia di significatività (p) è stata fissata a 0,05. Per testare la validità del questionario è stata condotta un’analisi fattoriale esplorativa (EFA) utilizzando il metodo della massima verosimiglianza con rotazione Varimax, mentre per l’affidabilità è stata calcolata l’alfa di Cronbach sia sui singoli domini sia sull’intero questionario. Per l’analisi statistica è stato utilizzato il software Statistical Package for Social Science (SPSS) nella versione 22.

RISULTATI
Fase 1
Il focus group è durato circa un’ora e quaranta minuti, da cui è derivato un report di oltre 80.000 parole. I partecipanti, 5 di sesso maschile e 2 femminile, avevano un’età compresa tra i 24 e i 50 anni (età media =32,3±9,2 anni); 6 erano infermieri clinici e uno era un infermiere coordinatore. In merito alla formazione post-base, due infermieri erano in possesso di un Master di I livello.
L’analisi qualitativa esplorativa linguistica della trascrizione verbatim del focus group ha permesso di identificare 5 temi principali in risposta alla domanda centrale: l’incertezza nel riconoscimento delle competenze, la criticità nella formazione, la criticità nella prassi, i conflitti e la criticità nel ricambio generazionale. Le parole più usate sono state “competenze”, “criticità”, “ostacolo” e “infermiere”. A titolo di esempio proponiamo una frase espressa da un infermiere e riguardante il tema dell’incertezza nel riconoscimento delle competenze: “Tu non puoi prendere chissà che decisione […], anche se io vorrei fare tante altre cose, io lo faccio perché vado molto d’accordo con i miei medici: mi conoscono e li conosco. Ma se così non fosse? Non so se riuscirei a lavorare allo stesso modo se non avessi medici che mi conoscono, perché loro hanno tutti i mezzi […], noi no!”.

Fase 2
Hanno risposto all’indagine (Tabella 1) 196 infermieri (tasso di risposta =28,2%) di cui il 73% era di sesso femminile (143); l’età media era di 38,9±9,3 anni, la media degli anni complessivi di lavoro era 15,4±11,2; la media degli anni di lavoro presso lo stesso reparto è risultata di 7,1±6,7. Il 33,2% (65) dei rispondenti aveva il diploma di infermiere professionale come titolo abilitante, il 56,1% (110) la laurea triennale mentre il 10,7% (21) aveva il diploma universitario. Il 12,2% (24) era in possesso di un master di I livello. Per ciò che riguarda la provenienza clinica, il 28,6% (56) lavorava presso l’area medica, il 24,5% (48) presso l’area chirurgica, il 31,6% (62) presso quella critica, il 6,1% (12) presso gli ambulatori e il 9,2% (18) lavorava presso un’altra area clinica.
Il questionario usato per l’indagine (Appendice 1) risulta avere una buona validità di facciata e di contenuto, calcolata tramite il content validity ratio (CVR) di Lawshe CH (Lawshe CH, 1975). Il numero di domini da prendere in considerazione, o fattori, è stato determinato dalla matrice concettuale con la quale è stato costruito il questionario, ovvero i 5 temi principali emersi dal focus group (Ghizzardi G, 2014). Tuttavia, considerando questi fattori, la varianza spiegata dall’analisi fattoriale esplorativa risultava essere del 29% e le relazioni tra i fattori latenti (per esempio, i domini del questionario) e le affermazioni sono risultate difficili da interpretare. Per questo motivo sono stati riconsiderati i risultati del focus group e, di conseguenza, anche la struttura teorica del questionario. Nello specifico, le affermazioni del questionario sono state ricondotte da cinque a tre domini: il riconoscimento, la cultura e la prassi. L’analisi fattoriale con questi 3 domini ha spiegato il 48% della varianza; quindi, è stata ritenuta valida questa nuova struttura del questionario.
Nelle tabelle 2 e 3 sono descritte rispettivamente la matrice di saturazione (una misura della relazione tra le variabili osservate e i fattori latenti) delle affermazioni e la matrice di correlazione dei domini del questionario.
Per la conferma della determinazione della struttura a tre fattori sono stati inoltre considerati:

1. lo Scree test (Cattell RB, 1966);
2. la semplicità della struttura;
3. l’interpretabilità dei fattori.

Lo Scree test ha confermato una soluzione a tre fattori. L’indice di adeguatezza campionaria di Kaiser-Meyer-Olkin è risultato pari a 0,85, indice di accettabilità della matrice di correlazione per l’analisi fattoriale (Tabachnick BG et al., 1996). La tabella 4 descrive le statistiche descrittive dei fattori, mentre quelle relative alle affermazioni sono descritte nella tabella 5.
La consistenza interna è stata valutata calcolando l’alpha di Cronbach per l’intero questionario (α=0,83) e per ciascun fattore. I valori ottenuti sono risultati moderatamente buoni e rispettivamente:

• cultura, α=0,73;
• riconoscimento, α=0,74;
• prassi, α=0,70.

Il dominio in cui è stato riscontrato il più alto livello di fattori ostacolanti è stato quello del riconoscimento (media =3,66±0,59), seguito da quello della cultura (media =3,5±0,57) e da quello della prassi (media =3,29±0,5). La differenza tra le medie dei domini è risultata statisticamente significativa (F=22,1; p<0,001); per tale motivo sono state analizzate anche le risposte alle singole affermazioni, rendendo così maggiormente evidente che cosa, all’interno dei tre domini, è considerato un ostacolo per l’implementazione di modelli di sviluppo di competenze specialistiche. I principali ostacoli percepiti dagli infermieri sono rappresentati dalle affermazioni: “C’è una forte mancanza di incentivi economici per la crescita professionale” (media =4,49±0,71), “C’è un sovraccarico di lavoro nelle unità operative” (media =4,30±0,86), “La formazione di base è il punto di partenza per un cambiamento volto al riconoscimento delle competenze infermieristiche” (media =4,26±0,86), “Le nuove generazioni devono farsi avanti riducendo il divario tra teoria e pratica” (media =4,04±0,91) e “L’iter normativo per il riconoscimento di competenze specialistiche ha un percorso molto lento” (media =4,02±0,90). Le medie delle affermazioni non differiscono in modo statisticamente significativo (p≥0,05) se confrontate per le caratteristiche socio-anagrafiche descritte nella tabella 1.
Infine, gli infermieri non sono risultati d’accordo con le seguenti affermazioni: “L’idea di dovermi assumere nuove responsabilità mi preoccupa” (media =1,85±0,95), “Ho timore del risvolto giudiziario-legislativo” (media =2,48±1,10), “C’è la tendenza da parte dell’infermiere a delegare al medico” (media =2,77±1,11), “Gli infermieri che lavorano nella pratica clinica non ritengono necessario un ulteriore livello di formazione” (media =2,90±1,13) e “La professione infermieristica è una professione ‘giovane’, questo ostacola il riconoscimento delle competenze specialistiche” (media =2,93±1,10) (Tabella 5). 

DISCUSSIONE
Tutti i domini sono risultati moderatamente caratterizzati dalla presenza di ostacoli nell’implementazione di competenze specialistiche (medie >3) seppure in diversa misura, come emerge dal confronto tra le medie degli stessi domini (p<0,001). Per poter fare delle riflessioni maggiormente puntuali, sono state analizzate le singole affermazioni che avevano riscontrato un alto (media ≥4) o un basso (media ≤3) consenso nelle risposte.
E’ possibile che la mancanza di incentivi economici per la crescita professionale sia stata considerata un ostacolo (media =4,49±0,71) per via della crisi economica e dei tagli ai fondi per la Sanità avvenuta negli ultimi anni (Arrigoni C et al., 2015). Ciò avrebbe anche influito sulla percezione generale dello stress lavoro-correlato. Tuttavia, la letteratura non presenta una visione uniforme riguardo agli effetti della mancanza di incentivi economici sulla performance degli infermieri: alcuni studi mostrano come alcune caratteristiche tipiche dell’ambito infermieristico (per esempio, il vocazionalismo) compensino la mancanza degli incentivi (Heyes A, 2005), altri sottolineano quanto gli incentivi siano positivamente correlati a una migliore performance (Nelson JA et al., 2006).
Il sovraccarico di lavoro (media =4,30±0,86) è stato considerato tra gli ostacoli allo sviluppo di modelli di competenza specialistica. Tuttavia, questo dato andrebbe ulteriormente indagato in quanto, sebbene siano noti gli effetti dello staffing infermieristico sugli esiti delle persone assistite (Aiken LH et al., 2014), sulla soddisfazione lavorativa e sullo stress lavoro-correlato (Aiken LH et al., 2002), non ci sono dati sull’impatto della percezione di sovraccarico di lavoro sulla riuscita dei progetti di sviluppo professionale e organizzativo, come nel caso dell’implementazione di modelli di competenze specialistiche.
Altri due ostacoli sono risultati la formazione di base (media =4,26±0,86) e il divario tra formazione e pratica presente nelle nuove generazioni (media =4,04±0,91), temi che hanno trovato molto spazio anche nel dibattito nel focus group. La letteratura conferma la percezione del gap tra la formazione e la prassi (Maben J et al., 2006) nonché il ruolo strategico che gli infermieri laureati hanno nel colmare tale gap, ottenendo degli effetti positivi sugli esiti delle persone ricoverate (Aiken LH et al., 2014).
L’iter normativo è stato considerato un fattore ostacolante (media =4,02±0,90) anche dagli infermieri che lavoravano in contesti di ricerca prettamente clinici, in quanto prevede un percorso troppo lento. Più in generale, questo aspetto riguarda il passaggio dalla best evidence alla best practice: nonostante vi siano delle evidenze che l’ottimizzazione nella gestione e spendibilità delle competenze infermieristiche porti benefici sia alle persone assistite (Aiken LH et al., 2014) sia ai sistemi organizzativi (Aiken LH et al., 2002), i cambiamenti strutturali sono spesso mediati dall’iter normativo del Paese che non rende sempre semplice il passaggio dal piano delle evidenze a quello della prassi.
Invece, gli elementi che gli infermieri non hanno ritenuto di ostacolo all’implementazione di modelli di competenze specialistiche sono stati: la preoccupazione di doversi assumere nuove responsabilità (media =1,85±0,95); il timore di ripercussioni legali da parte dei pazienti (media =2,48±1,10); la tendenza a delegare interventi assistenziali al personale medico (media =2,77±1,11); il fatto di credere che gli infermieri che lavorano nella pratica clinica non considerino necessario un ulteriore livello di formazione (media =2,77±1,11); il considerare la professione infermieristica come troppo giovane per affrontare la sfida dell’implementazione di competenze specialistiche (media =2,93±1,10). Questi risultati sottolineano come alcune osservazioni fatte dai partecipanti al focus group non siano state condivise dagli infermieri arruolati nella seconda fase dello studio. 

CONCLUSIONI
L’indagine descrive quali sono i principali ostacoli nell’implementazione di nuovi modelli di sviluppo delle competenze infermieristiche specialistiche secondo la prospettiva intra-professionale. Tali ostacoli riguardano tre principali domini: quello della cultura, del riconoscimento e della prassi.
Gli elementi che gli infermieri considerano ostacolanti lo sviluppo delle competenze sono l’attuale iter normativo, la mancanza di incentivi economici, il sovraccarico di lavoro, la mancata formazione specifica e il divario tra teoria e prassi clinica.
Queste tematiche sono oggetto di importanti dibattiti contemporanei nel contesto italiano (Silvestro A, 2014). I limiti dello studio sono legati principalmente al campionamento di convenienza, alla numerosità campionaria e alla provenienza lavorativa del campione che potrebbe aver influenzato alcune percezioni. Pur non essendo possibile effettuare robuste analisi inferenziali sulle risposte, i risultati evidenziano gli ostacoli maggiormente percepiti e mettono le basi per ulteriori approfondimenti e riflessioni che potrebbero essere utili ai colleghi coinvolti in progetti di implementazione di competenze infermieristiche specialistiche. 

Conflitti di interesse dichiarati: gli autori dichiarano la non sussistenza di conflitti di interesse.