La cultura della sicurezza del paziente: un’indagine nell’area oncologica

RIASSUNTO
Introduzione In tutto il mondo sta assumendo sempre maggiore importanza la cultura della sicurezza e la necessità di conoscere l’ambiente in cui si inserisce. Il questionario Hospital Survey on Patient Safety Survey Culture (HSOPSC) è uno strumento efficace nel descrivere il livello di consapevolezza della cultura della sicurezza. In questo studio questo questionario è stato utilizzato, nella versione validata in italiano, per valutare la cultura della sicurezza in ambito oncologico presso l’Azienda ospedaliera universitaria San Martino, Istituto nazionale per la ricerca sul cancro di Genova.
Materiali e metodi Il questionario HSOPSC è stato distribuito a un campione diinfermieri e operatori socio sanitari volontari (n = 160) che operano nell’area oncologica dell’Azienda ospedaliera universitaria San Martino. I dati raccolti sono stati analizzati tramite il software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versione 17.
Risultati I risultati mostrano un quadro positivo della cultura della sicurezza del paziente nella struttura: capacità di lavoro di squadra; corretta gestione e promozione della sicurezza da parte sia degli operatori sia dei superiori; una buona e aperta comunicazione e regolare segnalazione dell’errore. Sono state individuate incertezze o criticità riguardanti: il ruolo e il supporto dell’amministrazione ospedaliera; la discussione a posteriori dei cambiamenti messi in atto o attività preventive dell’errore; la paura di ricadute negative, in seguito alla segnalazione dell’errore, sia a livello personale sia a livello professionale; la cooperazione tra unità diverse e i cambi turno. Gli aspetti critici trovati tuttavia non sembrano aver influito negativamente sui pazienti.
Conclusioni E’ stato dimostrato che anche quando i processi sono ben progettati si possono verificare condizioni tali da permettere che vengano commessi degli errori. La letteratura evidenzia che gli operatori sanitari, attraverso l’esperienza maturata nell’analisi delle cause degli errori, sono in grado di sviluppare una capacità di gestione degli errori stessi; in questo la formazione riveste un ruolo fondamentale nel facilitare lo sviluppo di una cultura positiva dell’errore adeguata al contesto in cui viene vissuta.
Lo studio ha messo in luce i possibili punti di forza e di debolezza della cultura della sicurezza del paziente di una struttura. Servono ulteriori studi multicentrici che coinvolgano più profili professionali; il presente studio può fungere da modello di riferimento e di partenza.

Parole chiave: oncologia, sicurezza del paziente, qualità della cura
 

Patient safety culture: an Italian survey

ABSTRACT
Introduction Patient Safety Culture (PSC) is gaining importance and it’s fundamental the knowledge of the environment for the implementation. The Hospital Survey on Patient Safety Survey Culture (HSOPSC) is an effective tool to evaluate the awareness level of patient safety culture. In this study was used the Italian validated HSOPSC to evaluate the patient safety culture in the oncologic area of the “San Martino” hospital, National Institute for cancer research of Genoa.
Materials and methods HSOPSC was distributed to a sample of nurses and social workers (n = 160) of oncologic area of the “San Martino” hospital. The collected data were analysed using the Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) software version 17.
Results Results show a positive approach to patient safety culture: good teamwork, proper management and promotion of patient safety from both operators and managers; openness in communication and proper error reporting. Some uncertainties or critical aspects were also identified in: management support for patient safety; feedback about errors and discussion to prevent errors; worries about response to errors at both personal and professional level; cooperation between units and shift changes. However, these critical aspects seem not to adversely affect the patient safety.
Conclusions Also if the care processes are well designed, there are conditions that lead to errors. Literature shows that health workers, through error experience and its analysis, are able to develop a capacity to handle errors themselves; the training plays a key role in facilitating the development of a positive culture of the error adjusted to the context. This study shows strength and weakness of the patient safety culture in the analyzed health structure. There is the need of multicenter studies on other professional profiles; the present study may be a reference and starting model.
Key words: cancer, patient safety, quality of care

INTRODUZIONE
La cultura della sicurezza viene definita in letteratura come il prodotto dei valori individuali e di gruppo, degli atteggiamenti, delle competenze e dei modelli di comportamento che determinano lo stile e la competenza di un’organizzazione sanitaria (ACSNI, 1993). Le organizzazioni con una cultura positiva della sicurezza sono caratterizzate da una comunicazione “fondata sulla fiducia reciproca e sull’efficacia delle misure di prevenzione” (ACSNI, 1993). Questa definizione pone l’attenzione sia sugli atteggiamenti del gruppo di lavoro sia sul ruolo attivo rivestito dalla comunicazione e dalle misure di prevenzione. Il clima della sicurezza viene indicato invece come “l’insieme degli atteggiamenti e delle percezioni degli individui in un determinato momento” (Gaba et al., 2003; Colla, 2005).
La letteratura internazionale riporta che un clima della sicurezza positivo correla con un innalzamento della sicurezza del paziente (Singer et al., 2009; Mazzocco et al., 2009; Brewer, 2006; Haynes, 2011).
Alcune agenzie di ricerca federali e organizzazioni accademiche come la Johns Hopkins University (JHU) e l’Agency for Healthcare Research & Quality (AHRQ) hanno condotto e sviluppato studi che aiutano le organizzazioni a misurare la propria cultura della sicurezza dei pazienti. L’AHRQ, che ha realizzato un database con 1.032 ospedali statunitensi (Sorra et al., 2011), ha svolto un confronto sulla percezione della sicurezza tra differenti ospedali utilizzando il questionario Hospital Survey on Patient Safety Survey Culture (HSOPSC). I risultati di questa indagine mettono a fuoco alcuni aspetti interessanti. In particolare si riscontra che negli ospedali più piccoli esiste una cultura della sicurezza del paziente più sviluppata e che le unità operative di riabilitazione sono maggiormente aperte a una cultura positiva della sicurezza.
Le dimensioni che hanno caratterizzato maggiormente questo tipo di cultura sono state il lavoro di gruppo all’interno delle unità operative, che ha ottenuto una valutazione positiva nell’80% delle risposte, e le aspettative e le azioni da parte del management per la promozione della sicurezza, che ha ottenuto una valutazione positiva nel 75% delle risposte.
Lo studio evidenzia che permangono alcune criticità: la presenza di un atteggiamento che metta in atto risposte non punitive di fronte a eventuali errori ha trovato d’accordo il 44% dei rispondenti; i passaggi di consegna e i trasferimenti sono stati considerati poco problematici solo dal 45% dei rispondenti.
Chen IC (2010) in uno studio condotto tra il 2006 e il 2008 ha rilevato una valutazione positiva della cultura della sicurezza in 42 strutture ospedaliere (64%), dato in linea con quanto evidenziato dall’AHRQ (61%) (Sorra et al., 2011).
In tale studio la percentuale di risposte positive più alta è stata riscontrata per la voce “capacità di lavoro di squadra all’interno delle unità operative” mentre la voce che ha ottenuto il punteggio più basso è stata “gestione del personale”. I risultati degli studi risentono della cultura di riferimento e dei diversi modi di comunicare i problemi inerenti la sicurezza (Carolyn, Clancy, 2011; Bagnasco et al., 2011).
Secondo quanto descrivono i dati provenienti da studi realizzati in tre distretti sanitari della Nuova Zelanda (Braithwaite et al., 2009) e quelli di una ricerca realizzata dall’Università del New South Wales in Australia, nella quale è stato utilizzato il questionario Safety Attitudes Questionnaire (SAQ)(Sexton et al., 2006), la cooperazione e la collaborazione tra le diverse figure professionali sanitarie rappresenterebbe l’elemento cardine per incrementare la sicurezza del paziente. Secondo questi studi, se i suggerimenti proposti dagli operatori professionali non sono pienamente condivisi si può incorrere in un possibile ostacolo all’attuazione di programmi specifici per l’implementazione della sicurezza. Inoltre la cultura della sicurezza può essere percepita diversamente ai vari livelli della gerarchia organizzativa. Questo studio australiano, infatti, ha anche mostrato che il personale, i dirigenti e gli specialisti della sicurezza del paziente hanno visioni differenti su quali siano i metodi più efficaci per migliorare la sicurezza.
In uno studio olandese (Smits et al., 2009), dove il questionario HSOPSC è stato distribuito in 19 ospedali del paese, è emerso che le dimensioni valutate più positivamente sono state:

• “feedback e comunicazione riguardo all’errore” (Interclass correlation coefficients, ICC, 6,2%);
• “messa in atto di risposte all’errore non punitive” (ICC = 4,5%);
• “capacità di lavoro di squadra tra le diverse unità operative” (ICC = 4,4%).

La dimensione con il punteggio minore è stata “l’apertura alla comunicazione” (ICC 1,1%).
In Belgio il questionario è stato distribuito in 5 ospedali del paese attraverso due somministrazioni dal 2005 al 2007 (Smits et al., 2009). Si è osservato un significativo miglioramento della dimensione “supporto fornito dalla direzione ospedaliera alla sicurezza del paziente” ma la voce con il punteggio più alto in entrambe le rilevazioni è stata la “capacità di lavoro di squadra all’interno delle unità operative”. Non si sono riscontrati miglioramenti nei punteggi delle voci “passaggi di consegna e trasferimenti”, “messa in atto di risposte all’errore non punitive” e “gestione del personale”.
In Turchia, attraverso l’analisi di 10 dimensioni dello strumento (HSOPSC), è stata effettuata una valutazione della cultura della sicurezza del paziente in tutti gli ospedali pubblici (Bodur, Filiz, 2010). La voce “capacità di lavoro di squadra all’interno delle unità operative” ha ottenuto il punteggio più alto (70%), mentre la voce “frequenza di segnalazione degli errori” ha ottenuto il punteggio più basso (15%).
In Italia, la ricerca condotta da Bagnasco et al. (2011) in una vasta regione del Nord, ha permesso di valutare la visione italiana della cultura della sicurezza nei gruppi di operatori sanitari, fornendo uno spunto per implementare la cultura positiva della sicurezza negli operatori sanitari coinvolti. Nella ricerca sono state analizzate le dodici dimensioni del questionario HSOPSC. La dimensione “apprendimento organizzativo e miglioramento continuo” ha ricevuto il maggior numero di risposte positive (74%); il punteggio più basso (28%) è stato ottenuto dalla dimensione “supporto fornito dalla direzione ospedaliera alla sicurezza del paziente”.
Il presente studio ha l’obiettivo di analizzare il livello di consapevolezza rispetto alla cultura della sicurezza degli infermieri e degli operatori socio sanitari operanti nell’area oncologica.

MATERIALI E METODI
Lo strumento utilizzato, nella sua versione validata in italiano, è stato il questionario Hospital Survey on Patient Safety Culture (HSOPSC) la cui validità, affidabilità e attendibilità è stata provata da diversi studi (Fernald et al. 2004, Singer et al., 2005).
Il questionario è stato presentato ai coordinatori delle unità operative assieme agli obiettivi della ricerca. Per massimizzare il tasso di risposta, il tempo dato a disposizione per la compilazione del questionario è stato di tre settimane dall’avvenuta consegna.
II questionario è composto da nove sezioni che racchiudono ciascuna una serie di affermazioni per un totale di cinquanta:

• sezione A: struttura organizzativa, composta da 18 affermazioni;
• sezione B: rapporto con il diretto superiore, composta da 4 affermazioni;
• sezione C: comunicazione, composta da 6 affermazioni;
• sezione D: frequenza di segnalazione degli errori, composta da 3 affermazioni;
• sezione E: livello di sicurezza del paziente, composta da 1 affermazione;
• sezione F: struttura di lavoro, composta da 11 affermazioni;
• sezione G: numero di errori riportati, composta da 1 affermazione;
• sezione H: informazioni di base legate al contesto lavorativo, composta da 6 affermazioni;
• sezione I: commenti personali.

Il questionario permette la valutazione delle seguenti dodici dimensioni:

1. capacità di lavoro di squadra all’interno delle unità operative;
2. aspettative da parte del manager e azioni per la promozione della sicurezza del paziente;
3. apprendimento organizzativo e miglioramento continuo;
4. supporto fornito dalla direzione ospedaliera alla sicurezza del paziente;
5. percezione complessiva della sicurezza del paziente;
6. feedback e comunicazione riguardo all’errore;
7. apertura alla comunicazione;
8. frequenza di segnalazione degli errori;
9. capacità di lavoro di squadra tra le diverse unità operative;
10. gestione del personale;
11. passaggi di consegna e transizioni;
12. messa in atto di risposte all’errore non punitive.

Per misurare le opinioni degli operatori rispetto al tema della cultura della sicurezza è stata utilizzata la scala di Likert differenziata su cinque livelli per esprimere il grado di accordo/disaccordo rispetto alle affermazioni riportate nei singoli elementi.
Il questionario è stato integrato con una scheda sull’anagrafica, l’anzianità di servizio e il ruolo.

Popolazione dello studio
Lo studio è stato proposto su base volontaria a tutto il personale infermieristico e di supporto all’assistenza dell’area oncologica.
La popolazione in esame era costituita da 185 operatori sanitari (infermieri e operatori socio sanitari) di alcune unità operative dell’area oncologica dell’Azienda ospedaliera universitaria San Martino, Istituto nazionale per la ricerca sul cancro di Genova.
Lo studio è stato approvato dal Comitato etico locale. La partecipazione allo studio è stata volontaria e il questionario anonimo.
Il questionario è stato distribuito a 160 operatori della struttura (86,5%) di cui 128 sono stati considerati validi (80%). Tre questionari sono stati esclusi poiché non completi (n = 1) o non riportanti i il reparto di afferenza (n = 2). Gli operatori intervistati erano 104 infermieri (81,3%) e 24 operatori socio sanitari (18,8%).
Di questi operatori, il 46,1% (n = 59) appartenevano all’area chirurgica e il 53,9% (n = 69) all’area medica. 

Analisi dei dati
I dati sono stati organizzati e archiviati in un foglio di calcolo e l’analisi statistica è stata condotta con il software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versione 17.
L’inserimento dei dati è stato curato seguendo una procedura di doppio controllo da parte di due ricercatori (secondo e terzo autore) per minimizzare eventuali errori di inserimento secondo le raccomandazioni contenute nel manuale di utilizzo.
I dati di contesto sono stati analizzati considerando i numeri assoluti e i dati percentuali.
Sono state analizzate dodici dimensioni della cultura della sicurezza in coerenza con il precedente studio di validazione italiana (Bagnasco et al. 2011), descritti i risultati riferiti all’intera popolazione e distinti in due sottogruppi: area chirurgica e area medica.
La frequenza di risposta è stata calcolata con l’utilizzo di tabelle pivot per ciascuno degli elementi indagati. Le due categorie di risposta più basse della scala Likert, “forte disaccordo/disaccordo” e “mai/raramente”, sono state considerate insieme; analogamente sono state considerate assieme le due categorie di risposta della scala più alte “completamente d’accordo/d’accordo” e “la maggior parte delle volte/sempre”. Le risposte intermedie della scala, “nessuno dei due” o “a volte”, sono state considerate in categorie separate.
Per ogni dimensione è stata prodotta la matrice della frequenza composita di risposta positiva (FCRP); sono state pertanto considerate le risposte positive date a ogni affermazione che compone ciascuna dimensione e calcolata la frequenza tenendo conto delle risposte mancanti.
La frequenza composita di risposta positiva (FCRP) è stata calcolata secondo la formula: 

n° di risposte positive per ogni affermazione della dimensione
n° totale di risposte della dimensione (positive, negative, neutre)

RISULTATI
La Tabella 1 mostra la frequenza di risposta positiva totale raggiunta per ciascuna dimensione del questionario HSOPSC;

La Tabella 2 mostra la frequenza e il tipo di risposta data alle principali affermazioni analizzate del questionario HSOPSC, totali e suddivise per area.

La dimensione 1, “lavoro di squadra all’interno delle unità operative”, è risultata essenziale. Dalle risposte si è evinto che le persone si sono sentite complessivamente a proprio agio nell’unità di appartenenza (FCRP = 0,56), dove è presente aiuto e sostegno reciproco; tale risultato è stato maggiore nell’area medica (FCRP = 0,61) rispetto a quella chirurgica (FCRP = 0,49).
Nella dimensione 2, “aspettative da parte del manager e azioni per la promozione della sicurezza del paziente”, i rispondenti hanno indicato una visione positiva generale dei loro superiori (FCRP = 0,65), risultato più marcato nell’area medica (FCRP = 0,70).
I risultati ottenuti nella dimensione 3, “apprendimento organizzativo e miglioramento continuo”, hanno mostrato una buona frequenza di risposta positiva (FCRP = 0,64). I risultati specifici per area non hanno presentato differenze rilevanti.
La dimensione 4, “supporto fornito dalla direzione ospedaliera alla sicurezza del paziente”, ha ottenuto una frequenza di risposta positiva bassa (FCRP = 0,36).
Rispetto alla dimensione 6, “feedback e comunicazione riguardo l’errore”, meno della metà dei rispondenti ha dichiarato di ottenere un’adeguata comunicazione a posteriori dell’errore (FCRP = 0,48); nello specifico l’area medica ha ottenuto una frequenza di risposta positiva maggiore (FCRP = 0,53) rispetto a quella dell’altra area (FCRP = 0,40).
La dimensione 7, “apertura alla comunicazione”, ha ottenuto un risultato positivo (FCRP = 0,65).
Nella dimensione 8, “frequenza di segnalazione degli errori”, c’è stata una buona frequenza di risposta positiva (FCRP = 0,52). Nello specifico, questa frequenza è stata maggiore nell’area medica (FCRP = 0,56) rispetto a quella dell’area chirurgica (FCRP = 0,45).
La dimensione 8, “frequenza di segnalazione degli errori”, ha ottenuto una buona frequenza di risposta positiva (FCRP = 0,52). Le affermazioni D1 e D3 in particolare, rispettivamente “quando viene commesso un errore, corretto prima che possa ripercuotersi sul paziente, quanto spesso viene segnalato?” e “quando viene commesso un errore che potrebbe danneggiare il paziente, anche se non succede, quanto spesso viene segnalato?”, indicano che la segnalazione degli errori in questi casi avviene spesso (indicata rispettivamente dal 54,1% e 61,3% dei rispondenti). Nello specifico però è risultato che tali segnalazioni sono avvenute più spesso nell’area medica (indicate dal 58,5% e 62,5% dei rispondenti dell’area) rispetto all’area chirurgica (indicate dal 47,3% e 56,4% dei rispondenti dell’area).
Per l’affermazione D2, “quando viene commesso un errore non potenzialmente dannoso per il paziente, quanto spesso viene segnalato?”; i risultati indicano che in questo caso l’errore è stato segnalato meno frequentemente rispetto a quanto avviene per le situazioni indicate dalle affermazioni D1 e D3. Anche in questo caso però la segnalazione è avvenuta più spesso nell’area medica piuttosto che nell’area chirurgica (indicata rispettivamente dal 48,4% e 32,7%).
La dimensione 9, “capacità di lavoro di squadra tra le diverse unità operative”, è stata quella in cui si è registrato il più basso valore di frequenza di risposta positiva (FCRP = 0,29). E’ interessante l’analisi nello specifico di alcune sue affermazioni: rispetto all’affermazione F2, “le varie unità della struttura non si coordinano bene tra di loro”; la maggior parte dei rispondenti è risultato d’accordo (46,8%) mentre solo il 19,8% non lo è stato. L’area medica in particolare ha avuto un numero di rispondenti in disaccordo con l’affermazione (F2) minore rispetto a quello dell’altra area (rispettivamente 13,6% contro 24,1%) e una maggiore percentuale di risposte neutre (40,9%). Per l’affermazione F4, “c’è una buona cooperazione tra le unità dell’ospedale quando c’è bisogno di lavorare assieme”, la percentuale di operatori d’accordo è stata bassa (28,2%) ed è stato alto il numero di risposte neutre (40,3%). La percentuale di operatori dell’area chirurgica d’accordo con l’affermazione (37,5%) è stata superiore a quella dell’area medica (19,7%), dove è invece prevalsa la percentuale di risposte neutre (51,5%). I risultati relativi all’affermazione F6, “spesso è spiacevole lavorare con il personale di altre unità dell’ospedale”, hanno mostrato che solo poco più di un quarto dei rispondenti è stato d’accordo con l’affermazione (26,6%) e altrettanti in disaccordo (26,6%), mentre la maggior parte ha espresso indifferenza (il 46,8% sono state risposte neutre). Non ci sono state differenze nei risultati tra le due aree. L’affermazione F10, “le unità della struttura lavorano bene insieme per fornire la miglior assistenza per il paziente”, ha mostrato che c’è stata un’alta percentuale di risposte in accordo (43,1%), anche se la maggior parte degli operatori ha dato risposta neutra (43,9%). Il personale dell’area medica si è espresso maggiormente in accordo con l’affermazione rispetto all’altra area (rispettivamente il 46,9% contro il 36,8%).
Per la dimensione 10, “gestione del personale”, è stata registrata una bassa frequenza di risposta positiva (FCRP = 0,39). Tale frequenza è risultata più bassa nell’area chirurgica (FCRP = 0,34).
Nell’ambito di tale dimensione è stato interessante il risultato relativo all’affermazione A2, “abbiamo abbastanza personale per gestire il carico di lavoro”;soloil 29,5% ha dichiarato di essere d’accordo con tale affermazione. Si è registrata una rilevante differenza nelle percentuali di risposte d’accordo con l’affermazione (A2) tra l’area medica (42,6%) e quella chirurgica (13,6%).
L’affermazione A5, “il personale dell’unità lavora più tempo di quello che servirebbe per la cura del paziente”, ha riscontrato per lo più disaccordo (41,7%) anche se ci sono state molte risposte neutre (38,6%). Nelle rimanenti affermazioni della dimensione, A7 e A14, rispettivamente “si impiega più personale temporaneo di quello che sarebbe ideale per la cura del paziente” e “si lavora cercando di fare tanto e troppo velocemente”, la maggior parte dei rispondenti non era d’accordo.
Anche nella dimensione 11, “passaggi di consegna e transizioni”, si è registrata una frequenza di risposta positiva totale bassa (FCRP = 0,37). In particolare nell’affermazione F3, “alcune informazioni finiscono nel ‘dimenticatoio’ quando un paziente viene trasferito da un’unità a un’altra”, il 38% dei rispondenti ha espresso disaccordo e il 39,7% ha dato risposta neutra. Nell’area medica si è registrata una maggiore percentuale di rispondenti d’accordo (28,1%) rispetto a quella dell’altra area (16,4%). Per l’affermazione F5, “informazioni importati riguardanti la cura del paziente vengono perse durante i cambi di turno”, la maggior parte delle risposte mostra disaccordo (43,7%) anche se c’è una simile percentuale di risposte neutre (40,3%). Non ci sono differenze particolari tra aree. Relativamente all’affermazione F11, “in questa struttura i cambiamenti di turno sono problematici per i pazienti”, la maggior parte dei rispondenti è risultato non d’accordo con l’affermazione (49,6%). Non c’è stata differenza nei risultati tra le aree.
Nella dimensione 12, “messa in atto di risposte all’errore non punitive”, la frequenza di risposta positiva è stata bassa (FCRP = 0,42). Questa frequenza è stata molto più bassa per l’area chirurgica (FCRP = 0,31) rispetto a quella dell’area medica (FCRP = 0,41). Relativamente all’affermazione A12, “quando viene riferito un evento, sembra che sia messa sotto processo la persona piuttosto che il problema”, è stata più alta la percentuale di coloro che erano d’accordo con tale affermazione (45,4%) rispetto a coloro che invece non lo erano (34,6%). Più in particolare è stato interessante osservare che la percentuale di rispondenti dell’area chirurgica d’accordo con tale affermazione è stata maggiore (54,3%) rispetto a quella degli operatori dell’area medica (44,9%).

DISCUSSIONE
Dalla letteratura emerge l’importanza di conoscere dettagliatamente il contesto d’indagine prima di pianificare interventi per migliorare sia la qualità delle cure sia la sicurezza del paziente (Craig et al., 2008). Lavorare per implementare la cultura della sicurezza del paziente significa agire su processi e strategie tramite interventi mirati, sia correlati alla clinica sia alla leadership. In aggiunta, negli ultimi decenni, l’oncologia è passata attraverso molti cambiamenti che hanno portato a un rapido aumento della complessità, un miglioramento delle procedure diagnostiche e terapeutiche e un aumento delle possibilità di cura per i pazienti complessi grazie a un approccio multidisciplinare.
Tali cambiamenti hanno condotto l’area oncologica a un aumento dei rischi correlati sia al sistema organizzativo sia al soggetto malato. Il paziente oncologico è un paziente che possiede bisogni sempre più complessi e quindi a rischio di errore (Foley, 1999). Il rischio di errore nell’area oncologica può riguardare la comunicazione, i farmaci specifici, il percorso del paziente in ospedale, un ritardo, una mancata o un’errata diagnosi o degenza ospedaliera.
Lo studio condotto, anche se monocentrico, ha confermato i dati già presenti nella letteratura internazionale, offrendo un’istantanea della cultura della sicurezza del paziente nell’area oncologica di una realtà italiana. Ciò è stato possibile grazie all’analisi dei risultati ottenuti in ciascuna dimensione del questionario. Le dimensioni 1, 2, 3, 5, 7 e 8 sono quelle in cui si sono ottenuti i risultati migliori, i quali indicano:

• una visione positiva della capacità di lavoro di squadra all’interno delle unità (FCPR = 0,56);
• una corretta gestione della sicurezza del paziente da parte dei superiori e del lavoro di promozione da loro sostenuto (FCPR = 0,65);
• la presenza, all’interno del gruppo di lavoro, di un’adeguata promozione della sicurezza del paziente, una disponibilità al cambiamento in seguito agli errori e la percezione del miglioramento in seguito ai cambiamenti stessi attuati (FCRP = 0,64);
• la consapevolezza degli operatori di lavorare in un ambiente che rispetta il principio di sicurezza per il paziente (FCRP = 0,55). Questo dato è confortante perché nella letteratura si osserva che questa consapevolezza non è sempre presente (Sorra et al., 2011);
• una buona e aperta comunicazione interna al gruppo di lavoro (FCRP = 0,65), dato in linea con la letteratura (Chen IC, 2010; Smits et al., 2009). Frankel et al. (2003) suggeriscono di implementare il debriefing come strumento di comunicazione anche tra le diverse professioni. La letteratura internazionale sottolinea come la comunicazione interprofessionale sia da considerarsi un fattore di estrema rilevanza per il contesto oncologico, anche rispetto alla prevenzione dell’errore;
• una corretta e regolare segnalazione dell’errore indipendentemente dalla causa e dalle condizioni in cui si verifica.

Tutti questi aspetti rappresentano i punti di forza della struttura analizzata nell’ambito della cultura della sicurezza. Una frequenza di risposta positiva meno marcata è stata registrata per le dimensioni 6 e 12 (rispettivamente FCRP = 0,48 e 0,42). Nonostante sia presente una buona comunicazione e libertà di discussione nel gruppo di lavoro dell’unità, gli operatori hanno mostrato qualche incertezza nel considerare adeguato il dialogo sui cambiamenti messi in atto a posteriori dell’errore, la diffusione delle informazioni sugli errori commessi all’interno dell’unità e il dialogo riguardo alle modalità di prevenzione degli errori stessi. Inoltre la segnalazione dell’errore, seppur fatta regolarmente e percepita come libera, suscita negli operatori la preoccupazione di incorrere in ricadute negative sia a livello personale sia a livello professionale.
Questa fascia di risultati indica quali aspetti della cultura della sicurezza della struttura richiedono più attenzione.
Le dimensioni 4, 9, 10 e 11 sono quelle che hanno registrato le frequenze di risposta positiva più basse (rispettivamente FCRP = 0,36; 0,29; 0,39; 0,37) e rappresentano quindi alcuni punti critici nella cultura della sicurezza della struttura. Gli operatori hanno indicato come adeguato il supporto e il ruolo dell’amministrazione ospedaliera rispetto alla sicurezza del paziente anche se si è manifestata molta incertezza nella risposta. Il personale quindi sente la necessità di comunicazioni chiare ed efficaci (Frankel et al., 2003). La cultura della sicurezza infatti dovrebbe coinvolgere in primis l’amministrazione aziendale che diventa il facilitatore di un processo continuo di ricerca, dove dall’errore si imparano strategie per evitarlo in futuro (Yates et al., 2005). Il dato comunque è in linea con la letteratura internazionale (Smits et al., 2009; Bagnasco et al., 2011). L’amministrazione aziendale, per apportare miglioramenti significativi, deve agire sulla prevenzione dell’errore e sulla sua segnalazione tempestiva da parte dell’operatore; deve attuare processi di riprogettazione e organizzazione delle criticità, delle valutazioni e dei feedback e utilizzare sistemi di audit clinico e di incident reporting (Smits et al., 2009). In quest’ottica anche la formazione del personale assume un ruolo cardine nella prevenzione dell’errore in oncologia.
Un altro aspetto critico è stato il coordinamento tra le diverse unità operative: questo aspetto è soprattutto marcato nei risultati dell’area chirurgica (affermazioni F2 e F10). Il problema della cooperazione tra unità diverse si manifesta anche nella perdita di informazioni importanti per la cura del paziente nel momento in cui questo viene trasferito da un’unità all’altra. I risultati mostrano che la perdita di informazioni, a volte, avviene anche quando ci sono i cambi di turno all’interno di una singola unità. Queste criticità dimostrano che c’è bisogno, a priori, di una maggiore omogeneità e standardizzazione nei processi di raccolta delle informazioni e di presentazione e passaggio delle stesse tra le diverse unità e anche tra gli operatori nei cambi di turno.
I rispondenti hanno spesso anche segnalato carenze nella quantità di personale disponibile per la gestione del carico di lavoro (55,8%) e nella gestione dei tempi da dedicare all’assistenza (41,7%); il rapporto tra qualità e quantità dell’assistenza fornita è stato valutato positivamente dalla maggior parte degli operatori anche se è importante considerare che c’è stata comunque un’alta percentuale di risposte non d’accordo con questa considerazione (31,3%). Di fronte a questi risultati bisogna considerare però che l’area oncologica è una realtà complessa e risulta difficile comparare un’ipotetica carenza di personale con la percezione dell’errore. La letteratura internazionale riporta però studi dove tale dato è segnalato (Smits et al., 2009).
In generale comunque è stato percepito un impegno attivo nel mantenimento e nella promozione della sicurezza del paziente e gli aspetti critici trovati non sembrano aver influito negativamente sui pazienti.
La letteratura riporta che gli errori possono accadere anche nelle cosiddette “buone organizzazioni” (Reason, 2000), perché errare è tipico del comportamento umano; anche quando i processi sono ben progettati, si possono comunque verificare errori (Nolan, 2000).
Per tali ragioni, appare importante instaurare un monitoraggio della cultura della sicurezza tramite l’utilizzo metodico e sistematico di strumenti come quello utilizzato nello studio. La gestione del rischio clinico è una parte integrante del governo clinico e del sistema di qualità, in un’ottica di trasparenza e di responsabilità. Raccogliere dati sul contesto e sulle situazioni che caratterizzano la cultura della sicurezza in una struttura permettono di orientare azioni di miglioramento mirate.
Lo studio ha confermato che la sicurezza per il paziente rappresenta sempre di più un imperativo etico per il personale sanitario, preoccupato di contribuire a mantenere il paziente in un luogo sicuro. Questa constatazione è in completo accordo con la letteratura che suggerisce di combinare dati qualitativi con dati quantitativi (Cooper, 2000; Campbell et al., 2000; Brady et al 2011). I dati qualitativi possono permettere di indagare meglio le attitudini, le percezioni e le credenze degli operatori in un determinato contesto di indagine.

CONCLUSIONI
Questo studio, seppur limitato da un campione piccolo, è un’utile esperienza di valutazione della cultura della sicurezza del paziente. Può infatti fungere da modello per effettuare valutazioni in altre strutture e può essere applicato su campioni più estesi.
I punti di forza e di debolezza nella cultura della sicurezza della struttura, messi in luce dai risultati del questionario, danno un’indicazione su quali siano le dimensioni che possono ospitare più criticità e quindi quali siano gli ambiti che richiedono maggiore attenzione.
Un altro possibile limite dello studio è riconducibile al coinvolgimento di soli infermieri e operatori socio sanitari e al fatto di essere stato monocentrico. In futuro potrebbe esser interessante allargare il numero di centri coinvolti nella valutazione e comprendere nel campione anche altre figure professionali permettendo la misurazione delle diverse modalità di approccio alla sicurezza del paziente (Braithwaite et al., 2009). Interessante potrebbe altresì essere prevedere un sistema di benchmarking nazionale e/o disciplinare degli strumenti di valutazione della sicurezza del paziente.

Conflitti di interesse dichiarati: gli autori dichiarano la non sussistenza di eventuali conflitti di interesse.