RIASSUNTO
Introduzione Il tumore della mammella colpisce in Europa più donne di qualsiasi altro tipo di tumore e la situazione italiana riflette quella europea. L’avvento delle breast unit ha cambiato radicalmente l’approccio di cura delle donne affette da neoplasia mammaria; il loro obiettivo, infatti, è avviare percorsi personalizzati all’interno di strutture di eccellenza in cui la paziente sia seguita da un’équipe multidisciplinare di professionisti.
Obiettivo Lo scopo dello studio è di valutare e confrontare la qualità di vita postoperatoria delle pazienti operate di cancro della mammella in due realtà ospedaliere che adottano diversi approcci organizzativi alla presa in carico e alla continuità clinico assistenziale delle pazienti: la breast unit e l’unità operativa di chirurgia generale.
Materiali e metodi Gli strumenti di raccolta dei dati utilizzati sono stati i questionari QLQ-C30 e BR23 dell’European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC) e l’utilizzo di un’intervista semistrutturata finalizzata alla stratificazione socio-demografica e anamnestica dei due gruppi campione. L’indagine è stata svolta presso due strutture del Centro Italia: la prima (azienda 1) ha una breast unit con relative strutture annesse e con un approccio basato sulla multidisciplinarità; la seconda realtà (azienda 2) ha un’unità di chirurgia generale e le strutture ambulatoriali annesse con un approccio che coinvolge diverse unità operative che lavorano a stretto contatto tra loro.
Risultati Hanno partecipato allo studio 196 pazienti di cui 101 utenti dell’azienda 1 e 95 dell’azienda 2. Per la valutazione dello stato globale di salute e qualità di vita, lo score nell’azienda 1 è stato del 66,8%, mentre quello relativo all’azienda 2 è stato del 56,8%. L’azienda 1 ha ottenuto medaiamente risultati migliori rispetto all’azienda 2 sia nelle scale funzionali sia nelle scale dei sintomi in entrambi i questionari (QLQ-C30 e BR23). In particolare l’azienda 1, dotata di breast unit, ha registrato una percezione di prospettive future di vita maggiore rispetto all’azienda 2. Non è comunque stata valutata la significatività statistica dei risultati.
Conclusioni L’approccio multidisciplinare della struttura con la breast unit si è associato a una migliore percezione della qualità di vita delle pazienti non solo a livello fisico ma anche sociale; questo elemento è accompagnato da un migliore controllo di sintomi quali il dolore e la fatigue e da una percezione di maggiori prospettive future di vita. I risultati dello studio possono essere utili per migliorare gli approcci e le risposte a livello organizzativo e clinico assistenziale di una struttura.
Parole chiave: tumore della mammella, qualità di vita, breast unit
Postoperative quality of life in patients with breast cancer: a comparison between breast unit and general surgery unit
ABSTRACT
Introduction In Europe breast cancer is the most frequent type of cancer, and the situation in Italy reflects the European one. The advent of breast unit have radically changed the approach to women with breast cancer with customized pathways in specialized centres, in which the patient is followed by a multidisciplinary team.
Objective The aim of this study was to evaluate the postoperative quality of life in patients with breast cancer through the analysis and comparison between two hospitals with two different types of organization in taking charge of patients and their clinical care continuity: the breast unit and the general surgery unit.
Materials and methods The instruments used were QLQ-C30 and BR23 questionnaires by European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC); a semi-structured interview was also used. The survey was conducted in two hospitals, from Central Italy: the first one, “H1”, was an hospital with breast unit, and related facilities, with a multidisciplinary care approach; the second one, “H2”, was a general surgery unit with outpatient facilities.
Results 196 patients participated in the study: 101 of H1 and 95 of H2. The score of the global status of health and quality of life has been 66.8% in H1 and 56.8% in H2. H1 obtained an overall more positive results than H2 in the functional an symptom scales in both questionnaires (QLQ-C30 and QLQ-BR23). In particular H1, with breast unit, reported a better patient perception of future perspective of life compared to H2. In this study hasn’t been evaluated the statistical significativity of results.
Conclusions The multidisciplinary approach of breast unit showed a better quality of life perception both at social and physical level; with a better symptoms control (as pain and fatigue) and a better perception of future perspective of life. The results of the study may be useful to improve the approaches and responses at organizational and clinical care level of a unit care.
Key words: breast cancer, quality of life, breast unit
INTRODUZIONE
Il tumore della mammella colpisce in Europa più donne di qualsiasi altro tipo di tumore e la situazione in Italia è in linea con questo dato (Europa donna Italia, 2011). Negli ultimi anni i progressi della medicina hanno prolungato la vita di molti pazienti oncologici; questo tempo guadagnato però diventa irrilevante se l’esistenza di queste persone è pesantemente condizionata dal dolore cronico, dall’affaticamento, dall’ansia, da problemi legati alla sfera affettiva e sessuale. La crescente importanza riconosciuta alla qualità della vita, e non solo alla sua durata, sta assumendo un ruolo fondamentale nell’approccio al malato di cancro: la valutazione e il controllo del dolore e della fatigue dovrebbero essere sempre considerati anche negli studi clinici poiché hanno un notevole impatto sulla mobilità, sull’indipendenza e sullo stato psichico del malato e della sua famiglia (Aiom, 2005).
L’avvento di strutture specialistiche multidisciplinari come le breast unit ha cambiato radicalmente l’approccio alle donne affette da neoplasia mammaria. L’obiettivo delle breast unit, infatti, è avviare percorsi personalizzati all’interno di strutture d’eccellenza in cui la paziente sia seguita da una équipe multidisciplinare di professionisti: dal radiologo al chirurgo, all’infermiere e allo psicologo. Il trattamento del paziente oncologico, oltre agli intenti curativi, deve mirare a migliorare la qualità della vita e limitare il rischio di conseguenze psicopatologiche tali da condizionare l’esistenza del malato. Il sostegno sociale rappresenta pertanto un elemento costitutivo del trattamento del paziente oncologico e rientra nelle responsabilità di ciascuna figura terapeutica e dell’équipe curante nel suo complesso (Società italiana di psico-oncologia, SIPO, 1998) le quali contribuiscono ad accrescere con la loro attività le conoscenze sulla qualità della vita del paziente, descrivendone le fasi di adattamento alla patologia, le reazioni ai cambiamenti fisici e funzionali legati a interventi chirurgici radicali, le principali risposte alla comunicazione della diagnosi e della prognosi (Niero M, 2002); tali contributi portano a focalizzare l’attenzione sulla qualità della vita e sul controllo dei sintomi nel paziente neoplastico.
Lo scopo dello studio è di valutare e confrontare la qualità di vita postoperatoria delle pazienti operate di cancro della mammella in due realtà ospedaliere che adottano diversi approcci organizzativi alla presa in carico e alla continuità clinico assistenziale delle pazienti: la breast unit e l’unità operativa di chirurgia generale.
MATERIALI E METODI
Come strumenti di raccolta dei dati sono stati utilizzati i questionari QLQ-C30 e QLQ-BR23, concessi dall’European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC), detentrice del copyright (Aaronson et al. 1993).
Questi questionari sono stati utilizzati nella maggior parte degli studi internazionali revisionati (Brandberg et al. 2003; Montazeri et al. 2008), indicati come gold standard. E’ stata fatta inoltre un’intervista semi-strutturata per la raccolta dei dati socio-demografici (lo stato civile, l’età, il sesso, il titolo di studio e la professione svolta, la città di residenza) e di alcuni elementi anamnestici (il numero di gravidanze, il tipo di diagnosi, la tecnica chirurgica utilizzata e data dell’intervento).
Il questionario QLQ-C30 è uno strumento validato, breve, che si basa sulla misurazione cancro-specifica della qualità di vita ed è composto da cinque scale, ciascuna composta da più affermazioni che valutano la funzionalità fisica, di ruolo, emotiva, cognitiva e la qualità della vita.
Il modulo QLQ-BR-23 incorpora scale con affermazioni multiple per valutare gli effetti collaterali della terapia sistemica, il dolore al braccio e alla mammella, l’immagine del corpo e il funzionamento sessuale, la perdita di capelli e le prospettive future di vita. Le risposte alle varie affermazioni dei questionari QLQ-C30 e QLQ-BR23 utilizzano una scala Likert a quattro dimensioni. Sia il punteggio delle singole affermazioni sia quello delle varie dimensioni può variare da 1 a 4 (1 = no, 2 = un po’, 3 = molto, 4 = moltissimo); più basso è il punteggio, migliore è la percezione che i soggetti hanno della propria salute. L’unica differenza riguarda le affermazioni numero 29 e 30 del QLQ-C30 che valutano la qualità globale della salute con un punteggio che va da 1 a 7 (da 1 = pessimo a 7 = ottima). Il parametro utilizzato per la lettura dei dati è il RawScore, riportato nel Manual Scoring (Fayers PM, et al., 2001). A questo valore è stata poi applicata una trasformazione lineare per ottenere lo score, che misura tutte le scale e le singole affermazioni con un punteggio percentuale da 0 a 100 (Tabella 1).
Uno score elevato nelle scale funzionali rappresenta un dato positivo in quanto rispecchia un migliore livello di funzionamento; nelle scale dei sintomi un valore di score elevato è da intendere in senso negativo perché rappresenta una peggiore percezione dei sintomi.
Il QLQ-C30 e il QLQ-BR23 sono stati testati singolarmente per l’affidabilità e la validità su ogni campione di pazienti analizzato nelle due strutture.
Per valutare l’attendibilità dei questionari è stata effettuata un’analisi tramite l’Alpha di Cronbach.
L’Alpha di Cronbach del campione dell’azienda 1 (93 soggetti) è stato di 0,88 con Split-Half (odd-even) Correlation pari a 0,92 e Spearman-Brown Prophecy pari a 0,95.
L’Alpha di Cronbach del campione dell’azienda 2 (85 soggetti) è stato di 0,92 con Split-Half (odd-even) Correlation pari a 0,92 e Spearman-Brown Prophecy pari a 0,96. I risultati ottenuti dicono che lo strumento è valido e affidabile.
L’autorizzazione per la divulgazione del questionario da parte dell’EORTC è stata rilasciata nel mese di febbraio 2010 e successivamente sono state richieste le autorizzazioni alle aziende sanitarie di riferimento dei centri ospedalieri designati nella fase di progettazione dello studio.
L’indagine si è svolta presso due strutture di due regioni del Centro Italia, con caratteristiche diverse nell’organizzazione e nell’approccio di continuum clinico assistenziale.
La prima struttura, indicata nello studio come “azienda 1”, ha una breast unit e le relative strutture annesse; l’approccio alla paziente operata alla mammella è basata sulla multidisciplinaritàcon la presenza di diverse figure professionali che operano in questo modello organizzativo complesso.
La breast unit analizzata ha un regime di week surgery e un modello organizzativo che prevede: cinque infermieri per turno su un totale di 22 posti letto, un coordinatore clinico, radioterapisti, oncologi, anatomopatologi e chirurghi, fisioterapisti e psicologi. All’interno della breast unit ci sono istruzioni di lavoro per uniformare comportamenti, azioni e responsabilità dei vari profili professionali.
Il percorso della donna all’ingresso della breast unit parte dal centro oncologico di riferimento dipartimentale (COORD). Le donne a cui viene diagnosticato un problema alla mammella e che necessitano di un intervento chirurgico vengono indirizzate al reparto di breast unit per un’ulteriore visita con il chirurgo e successivamente, entro 30 giorni, vengono sottoposte all’intervento chirurgico (mastectomia o quadrantectomia) ed eventualmente a un approccio di chirurgia plastica. I cicli di chemioterapia e/o radioterapia vengono svolti all’interno dell’unita operativa dell’azienda ospedaliera stessa. Vengono consegnate brochure informative sul pre, intra e post ricovero con tutti i numeri di telefono alla quale la paziente può rivolgersi per dubbi e perplessità. Le donne operate di tumore della mammella vengono indirizzate nell’arco di pochi giorni in strutture dove sono seguite da professionisti sanitari quali infermieri, fisioterapisti e psicologi per garantirne il continuum assistenziale che può durare anche fino a cinque anni. L’équipe segue la donna nelle diverse fasi fisiche e psicologiche del post operatorio come per esempio la gestione di limitazioni a carico dell’arto operato fino al supporto psicologico, fondamentale in questa patologia, per la preparazione a chemioterapia e radioterapia.
La seconda realtà, indicata nello studio come “azienda 2”, è un’unità di chirurgia generale, con le strutture ambulatoriali annesse di un’azienda sanitaria dove l’approccio alla paziente operata alla mammella viene gestito da diverse unità operative che lavorano a stretto contatto tra di loro. Queste unità operative sono: l’unità di diagnostica per immagini, l’unità di chirurgia senologica, il reparto di oncologia (opera anch’esso in regime di week surgery) e l’ambulatorio di senologia. Una volta operate, le donne vengono prese in carico dal reparto di oncologia (che si occupa di tutte le patologie oncologiche) per successivi cicli di chemioterapia; terminati questi, le pazienti vengono inserite in appositi registri e vengono poi contattate per successivi controlli in base alle loro necessità. L’unità operativa indirizza le donne operate all’ambulatorio di senologia, con appuntamenti programmati, per le visite di controllo e il follow-up.
I dati dei due gruppi di studio sono stati raccolti in un’unica occasione, con pazienti in diverse fasi del continuum clinico assistenziale, per misurare nei diversi momenti la risposta soggettiva nel decorso di cura nelle due realtà organizzative oggetto della ricerca. In entrambe le realtà analizzate le pazienti inserite nello studio sono state scelte in maniera casuale. La raccolta dei dati è stata svolta presso gli ambulatori delle due strutture dove le pazienti venivano visitate con cadenza ciclica dopo l’intervento chirurgico.
Nel periodo tra aprile e maggio 2012 è stata effettua la somministrazione dei questionari nella breast unit dell’azienda 1, successivamente, nel periodo fine agosto inizio settembre è stato svolto lo stesso lavoro presso l’azienda 2.
Hanno partecipato allo studio 196 pazienti totali di cui 101 dell’azienda 1 e 95 dell’azienda 2.
Tutti i dati raccolti sono stati inseriti in un foglio di calcolo (Excel 2007 per Windows) per poi essere processati tramite il software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versione 17.
RISULTATI
Dopo la somministrazione dei 196 questionari QLQ-C30 e QLQ-BR23 sono stati riconsegnati 178 questionari (90,8%) correttamente compilati, 93 provenienti dall’azienda 1 e 85 dall’azienda 2. Tutti i questionari rimanenti non sono stati considerati validi perché compilati parzialmente o non compilati.
Nell’analisi descrittiva tutti i dati sono stati analizzati in forma aggregata per ogni affermazione utilizzando media, deviazione standard, mediana e varianza.
Quadro socio-demografico e anamnestico dei campioni
Per quanto riguarda i dati socio-demografici e anamnestici (Tabella 2), nel campione dell’azienda 1 l’età media rilevata è stata di circa 52 anni; il 58,8% (51) delle pazienti risultava coniugata, il 23,7% (22) nubile, il 9,7% (9) vedova e l’11,8% (11) divorziata; il 52,7% (49) delle pazienti era stata sottoposta a una mastectomia, il 40,9% (38) a quadrantectomia e il 6,5% (6) ad altri tipi di interventi; il 77,4% (72) delle pazienti aveva affrontato almeno una gravidanza e il 76,4% di esse aveva allattato (55).
Nel campione dell’azienda 2, l’età media era di circa 55 anni; il 68,2% (58) delle pazienti risultava coniugata, il 12,9% (11) nubile, il 12,9% (11) vedova e il 5,9% (5) divorziata; il 42,4% (36) delle pazienti era stata sottoposta a una mastectomia e il 55,3% (47) a quadrantectomia; l’84,7% (72) delle pazienti aveva affrontato almeno una gravidanza e il 70,8% di esse aveva allattato (55) (Tabella 2).
Dal confronto dei dati socio-demografici e anamnestici risulta che le popolazioni campione delle due realtà (azienda 1 e 2) sono molto simili. E’ però presente una differenza nell’approccio chirurgico; la percentuale di pazienti sottoposte a mastectomia nell’azienda 1 (52,7%) è risultata superiore a quella nell’azienda 2 (42,4%); al contrario, la percentuale di pazienti sottoposte a quadrantectomia nell’azienda 1 (40,9%) è stata minore di quella rilevata nell’azienda 2 (55,3%). Un altro dato da considerare è la differenza nello stato civile delle pazienti nelle due realtà; la percentuale di donne nubili nell’azienda 1 è risultata superiore (23,7%) a quella dell’azienda 2 (12,9%); inoltre, tra le donne che hanno allattato, quelle che lo hanno fatto per un periodo compreso tra 1 e 6 mesi sono state percentualmente maggiori nell’azienda 1 (56,9%) rispetto a quelle dell’azienda 2 (43,6%).
Risultati QLQ-C30
Nella valutazione dello stato globale di salute e qualità di vita, affermazioni 29 e 30 del questionario QLQ-C30, lo score nell’azienda 1 è stato del 66,8% e del 56,8% nell’azienda 2 (Tabella 3).
In tutte le scale funzionali l’azienda 1 ha ottenuto uno score maggiore rispetto a quello dell’azienda 2, soprattutto riguardo al funzionamento fisico, di ruolo ed emotivo (Tabella 3).
Nella dimensione “funzionamento fisico”, lo score dell’azienda 1 è stato dell’86% mentre quello dell’azienda 2 è stata del 78%; nella dimensione “funzionamento di ruolo”, lo score dell’azienda 1 è risultato 76,6% mentre quello dell’azienda 2 è stato 69,6%; nella dimensione “funzionamento emotivo”, lo score dell’azienda 1 è stato del 71,3% mentre quello dell’azienda 2 è stato del 63,7%. Gli score delle altre due scale di funzionamento, cognitivo e sociale, sono stati anch’essi più alti nell’azienda 1 ma in maniera meno marcata rispetto ai precedenti.
Nelle scale dei sintomi l’azienda 1 ha ottenuto generalmente degli score più bassi rispetto a quelli dell’azienda 2 (Tabella 3). In particolare, nella scala “costipazione”, lo score dell’azienda 2 è stato di 34,7% mentre quello dell’azienda 1 è stato del 19%; nella scala “insonnia”, lo score dell’azienda 2 è stato di 35% mentre quello dell’azienda 1 è stato del 26,3%; nella scala “difficoltà finanziarie”, lo score dell’azienda 2 è stato di 17,7% mentre quello dell’azienda 1 è stato del 9,7%; nella scala “fatigue”, lo score dell’azienda 2 è stato di 37,3% mentre quello dell’azienda 1 è stato del 30%. L’unica eccezione è stata riscontrata per la scala “scarso appetito”, dove lo score è stato più alto nell’azienda 1 (29,3%) rispetto a quello dell’azienda 2 (13,3%).
Risultati QLQ-BR23
Per quanto riguarda le scale funzionali del questionario QLQ-BR23 (Tabella 4), mediamente lo score è stato maggiore per l’azienda 1 rispetto alla 2 o senza particolari differenze. In particolare lo score per la scala “piacere sessuale” è stato più alto nell’azienda 2 (60,7% rispetto a 54% dell’azienda 1); nella scala “prospettive future” l’azienda 1 ha registrato uno score molto più alto (53,7%) rispetto a quello dell’azienda 2 (39%).
Le scale dei sintomi del questionario QLQ-BR23 hanno registrato mediamente uno score più alto per l’azienda 2. In particolare, per la scala “turbamento per la perdita dei capelli”, l’azienda 2 ha ottenuto uno score (43,3%) più alto rispetto a quello dell’azienda 1 (30,3%); nella scala “effetti collaterali legati alla terapia” l’azienda 2 ha ottenuto uno score (25%) superiore a quello dell’azienda 1 (18%); nella scala “sintomi al braccio” l’azienda 2 ha uno score (24%) maggiore di quello dell’azienda 1 (17,6%).
DISCUSSIONE
La ricerca ha confrontato la qualità di vita nel decorso postoperatorio delle pazienti operate di cancro della mammella in due realtà organizzative ospedaliere diverse per struttura, approccio clinico assistenziale e realtà regionale.
Il percorso clinico assistenziale e organizzativo multidisciplinare attuato dalla struttura con la breast unit (azienda 1) sembra associarsi a risultati migliori rispetto all’unità di chirurgica generale anche se non è chiara la significatività statistica dei dati osservati.
In particolare, nelle affermazioni del questionario QLQ-C30 relative alla qualità della vita (stato globale di salute), l’azienda 1 ha ottenuto uno score (66,8%) più alto rispetto a quello dell’azienda 2 (56,8%).
I risultati riguardanti le scale funzionali del questionario QLQ-C30 sono stati più positivi per l’azienda 1 rispetto a quelli dell’azienda 2; questa tendenza suggerisce che il continuum assistenziale offerto dalla breast unit possa portare le pazienti in una condizione di migliore funzionamento sotto vari aspetti: fisico, di ruolo, emotivo, cognitivo e sociale.
Al contempo l’azienda 1 ha ottenuto degli score più bassi, rispetto all’azienda 2, nelle scale dei sintomi; ciò suggerisce che i vari sintomi analizzati vengano sentiti meno da parte delle pazienti. Ciò potrebbe portare a dedurre che l’approccio della breast unit, dove l’attenzione organizzativa è volta al continuum clinico assistenziale, si associ a una migliore gestione di sintomi quali fatigue, nausea e vomito, dolore, dispnea, insonnia, costipazione e diarrea. Unica eccezione è l’inappetenza, sintomo che sembra essere stato gestito meglio nell’azienda 2.
Anche nei risultati del QLQ-BR23 l’azienda 1 sembra associarsi a una migliore gestione degli aspetti funzionali rispetto all’azienda 2 anche se il risultato è meno marcato. Le pazienti seguite nella breast unit sembrano avere una migliore considerazione dell’immagine del proprio corpo e una visione con maggiori prospettive per il futuro. Il risultato si sposta a favore dell’azienda 2 per quanto riguarda l’appagamento sessuale.
Nelle scale dei sintomi del QLQ-BR23 l’azienda 1 ha ottenuto risultati minori rispetto a quelli dell’azienda 2; anche in questo caso, quindi, il risultato sembrerebbe indicare una migliore gestione dei sintomi quali gli effetti collaterali legati alla terapia in atto, il dolore alla mammella e al braccio e il turbamento per la perdita dei capelli nella breast unit. Per alcuni di questi sintomi, per esempio il dolore al braccio, può essere influente proprio l’approccio organizzativo multidisciplinare della breast unit che vede partecipi, nel continuum assistenzialedelle pazienti, diverse figure professionali tra le quali, per esempio, quella del fisioterapista.
Il limite di questo studio è che si tratta di un lavoro prevalentemente descrittivo, non essendo state condotte valutazioni sulla significatività statistica dei dati.
CONCLUSIONI
L’approccio multidisciplinare alla gestione della paziente affetta da neoplasia della mammella, caratteristico della breast unit, e quindi il diretto rapporto tra i membri dell’équipe che la compongono e la caratterizzano, sembra potersi associare alla qualità di vita della paziente con riduzione di sintomi quali il dolore e la fatigue.
Trattare la patologia tralasciando l’aspetto fondamentale della qualità di vita è assolutamente impensabile, le stesse prospettive di guarigione delle pazienti potrebbero subire un peggioramento che può a volte incidere su tutto il decorso clinico; in questo caso, la differenza riscontrata della qualità di vita tra i due gruppi campione nei modelli organizzativi è un punto di partenza per impostare studi con adeguata metodologia statistica e migliorare gli approcci e le risposte sia organizzative sia clinico assistenziali.
Conflitti di interesse dichiarati: gli autori dichiarano la non sussistenza di eventuali conflitti di interesse. Non è stato ricevuto alcun finanziamento diretto o indiretto per la ricerca.
