Studio osservazionale sul livello di conoscenze degli infermieri di Terapia Intensiva italiani


RIASSUNTO
Introduzione Questo articolo presenta un’analisi secondaria dei dati raccolti in 20 paesi europei da uno studio osservazionale trasversale sul livello di conoscenze degli infermieri di Terapia Intensiva. Obiettivo dell’analisi è fornire un quadro più preciso dei risultati ottenuti per gli infermieri italiani.
Materiali e metodi L’indagine è stata condotta utilizzando il questionario E-LINKS (Europe – Levels of Intensive Care Nurses’ Knowledge Survey), che contiene 100 domande a risposta multipla relative a 11 aree di conoscenza. In Italia sono state selezionate 20 unità di Terapia Intensiva; in ognuna sono stati invitati a partecipare 6 infermieri. I dati sono stati raccolti tra agosto e dicembre 2009.
Risultati Il questionario è stato compilato da 86 infermieri (tasso di risposta 71,7%). Poco più della metà eranodonne (53,5%); i gruppi più numerosi erano formati da infermieri fra i 30 e 39 anni di età (53,5%) e con più di5 anni di esperienza specifica (40,7%). L’84,9% dei partecipanti ha raggiunto o superato il limite del 50% di ri-sposte esatte; il punteggio globale medio era pari a 63,6%. Il fattore principale che ha contribuito alla variabi-lità nel punteggio era l’anzianità di servizio in reparti di Terapia Intensiva. Rispetto alle aree di conoscenzainvestigate, i punteggi più bassi si sono registrati per la categoria ventilazione e respirazione (media 54,7%); meno della metà del campione ha risposto correttamente a 18 domande, di cui 7 riguardavano tale categoria.
Conclusioni I risultati emersi dalla nostra analisi sono simili a quelli ottenuti per altri paesi europei dallo stu-dio di riferimento (punteggio medio 65,7%). La quota di risposte corrette inferiore al 50% per circa il 15% deipartecipanti e i punteggi relativamente scarsi rilevati in alcuni ambiti sottolineano la necessità di ridefinire lepriorità nella formazione post base universitaria e nella formazione permanente obbligatoria.
Parole chiave: area critica, terapia intensiva, infermieri, conoscenze, formazione, questionario E-LINKS, Italia


A survey of Italian intensive care nurses’ knowledge levels

ABSTRACT
Introduction This paper presents a secondary analysis of data collected from 20 European countries in a cross-sectional survey of intensive care nurses’ knowledge levels. The aim of the analysis was to give a more precise picture of the results obtained for the Italian nurses.
Materials and methods The survey was conducted between August and December 2009 using the E-LINKS (Europe – Levels of Intensive Care Nurses’ Knowledge Survey) questionnaire, a 100-item multiple choice test assessing 11 areas of knowledge. Six nurses from each of the 20 Italian intensive care units selected were invited to participate in the survey.
Results The questionnaire was completed by 86 nurses (response rate 71.7%). The majority of responders was female (53.5%); the largest groups of nurses were in the 30-39 years age range (53.5%) and had more than 5 years of specific experience (40.7%). The overall mean score was 63.6%; 84.9% of participants answered at least half of the questions correctly. The main factor that contributed to variance in scores was nurses’ length of intensive care experience. The lowest scores were obtained in the ventilation and respiration category (mean 54.7%). In 18 questions less than half of the sample provided the correct answers; 7 of these questions were in the ventilation and respiration category.
Conclusions The results of our analysis are similar to those found in the main study for other European countries (mean score 65.7%). However, about 15% of participants failed to achieve a minimum score of 50%, and low scores were obtained in several knowledge areas; this suggests the need to reconsider the priorities in critical care nurses' education.
Key words: intensive care, nursing, knowledge, education, E-LINKS questionnaire, Italy


 

INTRODUZIONE
Buone conoscenze teoriche, abilità pratiche e competenze relazionali sono alla base di cure di qualità; riuscire ad applicare in modo corretto queste componenti è fondamentale nella professione infermieristica come in tutte le professioni sanitarie. Ci dovrebbe essere sempre congruenza tra i bisogni del paziente e le conoscenze, abilità e competenze dell’infermiere che eroga l’assistenza; in particolare, come indicato dalla World Federation of Critical Care Nurses, nei reparti ad alta intensità assistenziale le cure fornite ai pazienti critici dovrebbero coinvolgere personale infermieristico qualificato con formazione post base avanzata (WFCCN, 2005). Tale concetto è ribadito nelle Linee guida per il Master di primo livello elaborate dalla Federazione Nazionale dei Collegi IPASVI: “L’infermiere che opera in Area Critica deve avere conoscenze, competenze e abilità specifiche che gli consentano di affrontare tutte le situazioni che determinano criticità e instabilità vitale” (Federazione Nazionale Collegi IPASVI, 2002), dove con i termini Area Critica si intendono l’insieme delle strutture di tipo intensivo intra ed extraospedaliere e l’insieme delle situazioni caratterizzate dalla criticità e dall’instabilità dell’ammalato e dalla complessità dell’intervento infermieristico (Drigo et al., 2001).

Nel quadro del dibattito sulle competenze infermieristiche nei vari contesti operativi, uno studio esplorativo ha messo in evidenza una serie di indicatori per definire e valutare le competenze degli infermieri che lavorano nelle unità di Terapia Intensiva (TI) italiane (Palese et al., 2005). Indagini sui livelli di conoscenze degli infermieri di TI sono importanti per cercare di indirizzare la formazione di base e post base di questi professionisti. A tale proposito sono stati sviluppati numerosi strumenti; uno dei primi esempi è il BKAT (Basic Knowledge Assessment Tool; Toth, Ritchey, 1984; Toth, 1986), che in versioni successive è stato utilizzato in setting differenti, negli Stati Uniti e in altri paesi (Toth, 2003), incluse unità di TI pediatriche e neonatali (Runton, Toth, 1998; Toth, 2007; Long et al., 2012). Va peraltro menzionato che alcuni degli studi effettuati in questo campo hanno esaminato solo aspetti molto specifici delle conoscenze infermieristiche (Koutzavekiaris et al., 2011; Lin et al., 2011).

Una valutazione più completa è stata condotta da uno studio osservazionale trasversale che ha coinvolto 20 paesi europei, per un totale di 318 unità e 1.142 infermieri di TI, utilizzando un questionario che investigava 11 aree di conoscenza (Fulbrook et al., 2012). In questa analisi secondaria ci siamo proposti di esaminare in maniera più approfondita i dati raccolti nel corso dello studio che si riferivano ai partecipanti reclutati in Italia, con l’obiettivo di definirne i livelli di conoscenze generali e rispetto alle singole aree, anche in funzione di variabili come età, anzianità di servizio e struttura di appartenenza.

MATERIALI E METODI
Lo strumento usato per lo studio principale è una versione dell’Intensive Care Hundred Item Test (I-HIT), sviluppato originariamente in Australia (Boyle et al., 1995; Murgo, Boyle 2006) e adattato al contesto europeo dal gruppo di ricerca dell’European Federation of Critical Care Nursing Associations (EfCCNa) con il consenso degli autori. Dopo la revisione, la versione inglese del nuovo questionario (denominato E-LINKS: Europe – Levels of Intensive Care Nurses’ Knowledge Survey) è stata tradotta in 15 lingue; il processo è stato seguito dai rappresentanti dell’associazione nei diversi paesi coinvolti nell’indagine per assicurare la chiarezza e l’accuratezza della traduzione (Fulbrook et al., 2012). La consistenza interna della versione italiana del questionario è risultata molto buona (coefficiente alfa di Cronbach 0,91). 

Il questionario E-LINKS contiene 100 domande a risposta multipla, con un’unica risposta esatta, articolate in 11 categorie di conoscenza su vari aspetti dell’assistenza infermieristica in TI. Gli argomenti trattati includono nozioni riguardanti i sistemi cardiocircolatorio, respiratorio, renale, endocrino e gastrointestinale, i sintomi neurologici, il monitoraggio emodinamico, l’interpretazione di esami e test di laboratorio, i trattamenti farmacologici, la corretta gestione delle infusioni, la ventilazione meccanica, il controllo delle infezioni e la gestione degli stati settici.

Il questionario è stato somministrato ai partecipanti utilizzando un software professionale online (Survey Monkey®). A ogni partecipante veniva chiesto di selezionare per ogni domanda una sola risposta tra le 4 opzioni disponibili. Se non si rispondeva a tutte le domande il sistema non consentiva di inviare il questionario; ciò ha permesso di ridurre la dispersione dei dati raccolti. La distribuzione via internet, più rapida e facile, è stata scelta sia per i costi limitati, sia per semplificare l’accesso ai dati e il confronto tra i risultati di paesi differenti (Bonometti, Tang 2006; Deutskens et al., 2006).

Nell’ambito dello studio europeo in Italia sono state selezionate 20 unità di TI distribuite su tutto il territorio nazionale. Il processo di reclutamento, che prevedeva l’esclusione delle unità specialistiche come quelle cardiologiche o neurochirurgiche, è stato gestito attraverso i rappresentanti dell’ANIARTI (Associazione Nazionale Infermieri di Area Critica) da un coordinatore nazionale nominato dall’EfCCNa, coadiuvato da un coordinatore locale in ogni struttura arruolata. In base ai criteri di inclusione adottati per i singoli partecipanti, in ciascuna unità di TI sono stati invitati a compilare il questionario E-LINKS 6 infermieri in servizio presso l’unità al momento dell’indagine, che prestavano assistenza principalmente a pazienti adulti. Per valutare gli effetti dell’esperienza professionale sui livelli di conoscenze (Toth, 2003), i 6 infermieri selezionati erano raggruppati in coppie per anzianità di servizio in TI: inferiore a 2 anni, da 2 a 5 anni e superiore a 5 anni.

A tutti i potenziali partecipanti è stato inviato via e-mail un messaggio informativo che spiegava gli obiettivi dello studio. Per assicurare l’anonimato, come unico mezzo di identificazione ogni infermiere doveva scegliere uno username esclusivo che era noto soltanto al coordinatore locale. A ciascuna unità di TI era assegnato un codice numerico, da digitare insieme allo username prima della compilazione del questionario. Come indicato nel messaggio informativo, l’invio del questionario completato implicava il consenso alla partecipazione allo studio.

La raccolta dei dati è cominciata nell’agosto 2009 ed è terminata nel dicembre dello stesso anno. Per l’analisi dei dati si è utilizzato il programma SPSS (Statistical Package for Social Scientists, versione 19). I dati demografici sono stati analizzati mediante test descrittivi statistici e parametrici per esaminare differenze e relazioni; per valutare le differenze tra i punteggi medi all’interno del campione sono stati usati t-test e analisi della varianza (ANOVA). La significatività statistica è stata fissata a p<0,05, con un intervallo di confidenza al 95%.

RISULTATI
Su un campione potenziale di 120 infermieri, 86 (appartenenti a 18 unità di TI) hanno completato il questionario, con una percentuale di risposta del 71,7%. La maggioranza dei partecipanti era di sesso femminile (N=46, 53,5%); rispetto a età e anzianità di servizio, i gruppi più numerosi erano costituiti da infermieri fra i 30 e i 39 anni (N=46, 53,5%) e con più di 5 anni di esperienza in TI (N=35, 40,7%) (Tabella 1).

Tabella 1. Caratteristiche dei partecipanti all'indagine

Per la distribuzione di maschi e femmine relativamente alle fasce di età si è riscontrata una differenza significativa (p=0,02, X2=7,807, df=2): la maggior parte degli uomini rientrava nel gruppo di 30-39 anni, mentre il numero delle donne era simile nei gruppi di età inferiore a 30 anni o compresa fra 30 e 39 anni. Come ci si poteva aspettare ai gruppi più anziani era associata una maggiore esperienza (R=0,63, p<0,01). Quasi tutti i partecipanti lavoravano in strutture pubbliche (N=83, 96,5%); più della metà lavorava in ospedali universitari (N=47, 54,7%), gli altri in aziende sanitarie locali o in strutture private accreditate con il Sistema Sanitario Nazionale.

I punteggi del questionario E-LINKS (comprendente 100 domande) venivano espressi come percentuale di risposte esatte. Il punteggio globale medio del campione è risultato pari al 63,6% (DS 14,1), con un minimo del 30% e un massimo dell’87%. L’84,9% dei partecipanti ha raggiunto o superato la soglia del 50% di risposte corrette. La Tabella 2 riporta i punteggi medi calcolati in funzione di età, anzianità di servizio in TI, sesso e tipo di ospedale. In base all’analisi della varianza è risultata statisticamente significativa la differenza per il punteggio medio degli infermieri con esperienza specifica superiore ai 5 anni (68,9%) rispetto a quelli dei partecipanti con minore anzianità di servizio in TI [F(2,83)=4,98, p=0,009], dato confermato dal test di Games-Howell; non era invece significativa la differenza tra i gruppi con anzianità inferiore a 2 anni o da 2 a 5 anni. Non si sono riscontrate differenze significative tra i punteggi medi nelle diverse fasce di età, nei due sessi e negli ospedali universitari o non universitari.

Tabella 2. Differenze nei punteggi medi

I punteggi medi sono stati inoltre calcolati per ogni singola categoria di conoscenza (Tabella 3). Il punteggio più alto si è rilevato per l’area gastrointestinale (a cui nel questionario sono dedicate 3 domande), il più basso nella categoria relativa a ventilazione/respirazione (20 domande).

Tabella 3. Risultati per categorie di conoscenza

Per diverse categorie sono emerse differenze significative tra i punteggi ottenuti dagli infermieri con diversa anzianità di servizio in TI; in particolare, i risultati migliori corrispondevano ai partecipanti con maggiore esperienza per le categorie cardiaca, ventilazione e respirazione, monitoraggio emodinamico ed endocrina (Tabella 4). Per le prime due il test di Games-Howell ha rivelato differenze significative tra gli infermieri con meno di 2 anni e quelli con più di 5 anni di anzianità (p=0,045, IC 95% da -20,20 a -0,20; p=0,002, IC 95% da -15,08 a 5,59). Per la categoria monitoraggio emodinamico la differenza era significativa solo tra i gruppi con 2-5 anni o più di 5 anni di anzianità (p=0,03, IC 95% da -23,14 a -0,99); peraltro, anche se con una differenza non significativa, nel confronto tra i gruppi con 2-5 anni o meno di 2 anni di anzianità i secondi hanno ottenuto un punteggio medio superiore. Per la categoria endocrina il punteggio medio degli infermieri con minore esperienza in TI è risultato significativamente più basso rispetto a quello di entrambi gli altri gruppi.

Tabella 4. Differenze nei punteggi medi in funzione dell'anzianità di servizio in TI

Per 18 delle 100 domande poste dal questionario più del 50% del campione ha dato una risposta sbagliata (Tabella 5). Di queste, 7 rientravano nella categoria ventilazione e respirazione. La domanda con il punteggio medio più basso riguardava la pressione cricoidea durante l’intubazione; solo l’8,1% del campione ha dato la risposta corretta. La percentuale di risposte esatte era inferiore al 20% anche per le domande sulla gestione del drenaggio toracico durante la ventilazione meccanica e sui meccanismi della dialisi renale.

Tabella 5. Domande con meno del 50% di risposte esatte per categorie di conoscenza


DISCUSSIONE

Il corpo delle conoscenze di base e degli standard professionali per l’assistenza infermieristica nei reparti ad alta intensità di cure è stato delineato da Toth (1986) più di 20 anni fa. Anche se si ritiene che i livelli di esperienza e conoscenze degli operatori possano influenzare il recupero dei pazienti (Ball, McElligot, 2003), per definire la correlazione tra queste variabili sono necessari ulteriori studi.

Riguardo alla formazione degli infermieri di Area Critica, le differenze tra i vari paesi europei sono molteplici (Baktoft et al., 2003; Badir, 2004). Uno studio sulle conoscenze complessive reputate necessarie per chi lavora in unità di TI era stato finora condotto unicamente in Finlandia utilizzando una versione del BKAT (Aä ri et al., 2004), ma il questionario era stato distribuito soltanto a studenti infermieri all’ultimo anno di formazione di base; per quanto l’indagine abbia identificato carenze soprattutto per le nozioni relative agli apparati respiratorio, gastrointestinale e cardiocircolatorio, i suoi risultati non consentivano di trarre conclusioni rispetto ai diversi stadi di progressione della carriera.

Lo studio originale di riferimento (Fulbrook et al., 2012) è il primo che ha investigato in modo sistematico le conoscenze teoriche e applicate degli infermieri di TI in diversi paesi europei, tra cui l’Italia. Lo studio ha evidenziato che in generale l’esame dei punteggi medi ottenuti per il questionario E-LINKS indicava l’esigenza di rivolgere una maggiore attenzione, nei programmi formativi, specialmente alle questioni tecniche relative alla ventilazione/respirazione e alla gestione di infezioni e sepsi. Tali risultati sono stati sostanzialmente confermati da questa analisi secondaria dei dati raccolti nel nostro paese; nell’interpretazione degli esiti dell’analisi rispetto al contesto europeo bisogna comunque considerare che le competenze infermieristiche richieste possono essere diverse a causa della differente organizzazione o distribuzione dei compiti nelle unità di TI dei singoli stati, come per esempio nel caso della gestione della ventilazione meccanica, rendendo in alcuni casi difficilmente comparabili i livelli di conoscenze valutati (BACCN, 2010).

In Italia il tasso di risposta è stato del 71,7%, superiore a quello dello studio europeo (59,9%) e ben al di sopra delle percentuali di altre indagini online analoghe (Fallis et al., 2008). Anche nello studio originale il campione era formato prevalentemente da donne, ma con una percentuale nettamente più alta (77,3%). Rispetto alla distribuzione per età il gruppo più numeroso era composto da infermieri al di sotto dei 30 anni (40,5%, contro il 33,7% in Italia); era invece simile la percentuale di partecipanti con anzianità di servizio in TI pari o inferiore a 5 anni (rispettivamente il 60,7% e il 59,3%).

Il punteggio globale medio calcolato per il campione europeo (65,7%) era di poco superiore alla media italiana (63,6%). Mentre dall’analisi dei dati italiani non sono emerse differenze statisticamente significative in funzione di sesso o età dei partecipanti all’indagine, nello studio europeo si sono riscontrati punteggi medi significativamente più alti per gli uomini e differenze significative fra tutti i gruppi di età. In entrambi i casi non si sono rilevate differenze significative per tipo di ospedale; gli infermieri che lavoravano in ospedali non universitari hanno peraltro ottenuto un risultato migliore, in apparente contraddizione con gli studi che riconoscono alle strutture universitarie una tendenza verso l’aggiornamento e la ricerca che influenza l’apprendimento del personale (Gea-Sánchez, 2010; McHugh, Lake, 2010).

Nel campione italiano, come in quello europeo, i punteggi medi erano direttamente correlati all’anzianità di servizio in TI, con differenze significative per 4 delle categorie di conoscenza valutate dal questionario: cardiaca, endocrina, monitoraggio emodinamico e ventilazione e respirazione. I punteggi più bassi si sono registrati per quest’ultima categoria, seguita da quelle riguardanti le terapie farmacologiche e il controllo delle infezioni. Punteggi relativamente scarsi si sono rilevati anche per l’area neurologica; è però possibile che questo dato derivi almeno in parte dall’esclusione delle unità specializzate prevista dal protocollo di ricerca: se negli ospedali reclutati erano presenti strutture di TI neurologiche i partecipanti all’indagine che prestavano servizio presso le unità polivalenti di quegli ospedali avevano probabilmente una minore preparazione in termini di assistenza ai pazienti di pertinenza specialistica.

I risultati emersi dalla nostra analisi sono in accordo con quanto riportato da una serie di studi che hanno valutato le conoscenze degli infermieri di TI europei rispetto alle raccomandazioni di alcune linee guida su temi specifici, come la prevenzione della polmonite associata a ventilazione meccanica o delle infezioni correlate a cateterismo venoso centrale, che individuando le carenze più rilevanti hanno fornito indicazioni sull’inserimento nella formazione infermieristica di linee guida evidence-based per la corretta gestione di processi e interventi assistenziali (Labeau et al., 2007, 2008, 2009, 2010).

Nel nostro paese per lavorare in TI non è richiesta alcuna qualifica o formazione post base obbligatoria, nonostante l’attivazione dei Master di primo livello con indirizzo in Area Critica da parte di alcune università (Federazione Nazionale Collegi IPASVI, 2002); in una certa misura ciò giustifica il livello di conoscenze non ottimale documentato per diverse aree dall’indagine che abbiamo condotto.
In Italia, come nel resto del mondo, esistono organizzazioni professionali che insieme alle strutture ospedaliere si occupano della formazione continua degli operatori sanitari (Williams et al., 2007, 2012), ma il grado di attenzione rispetto all’Area Critica non è conosciuto. Tenendo presente l’importanza che le unità di TI rivestono anche dal punto di vista economico (Rossi et al., 2006; Tan et al., 2012), garantire cure infermieristiche di qualità, con livelli di formazione omogenei e standard assistenziali elevati, potrebbe permettere una riduzione dei tempi di degenza e di conseguenza anche dei costi.

Limiti dello studio
Il limite principale di questo studio osservazionale è l’uso di un campione di convenienza, che non consente di generalizzare i risultati. Un altro fattore da considerare è lo strumento impiegato: dato che le 11 categorie del questionario E-LINKS comprendono un numero di domande differente, con peso non proporzionale, le categorie più ampie hanno un’incidenza maggiore sul punteggio totale. Un limite ulteriore è la mancanza di uno studio di verifica e validazione della traduzione italiana del questionario.

Ciò nonostante dall’indagine emerge un quadro che offre indicazioni importanti sulle aree di conoscenza più forti e più deboli degli infermieri di TI nel nostro paese; da sottolineare è inoltre che l’analisi dei dati italiani è fondamentalmente coerente con lo studio europeo primario. 

CONCLUSIONI
I risultati di questa analisi secondaria mostrano complessivamente che i livelli di conoscenze degli infermieri di TI italiani sono paragonabili a quelli rilevati in media negli altri paesi coinvolti nell’indagine europea più ampia (Fulbrook et al., 2012). Il fatto che circa il 15% dei partecipanti abbia risposto correttamente a meno della metà delle domande del questionario e i bassi punteggi ottenuti per diversi aspetti cruciali per l’assistenza in TI sottolineano la necessità di prestare una maggiore attenzione ai bisogni formativi del personale infermieristico, ridefinendone le priorità nella formazione post base universitaria e nella formazione permanente obbligatoria (Educazione Continua in Medicina).

In particolare tra le priorità nelle ricerche che riguardano le unità di TI, oltre a quelle evidenziate in uno studio condotto nel 2011 da Blackwood e collaboratori (sicurezza del paziente, impatto sugli esiti della pratica basata sulle prove di efficacia, impatto sugli esiti dell’organizzazione del lavoro, benessere di pazienti e familiari, impatto sul personale e sugli interventi delle cure di fine vita), occorre pensare a come uniformare i programmi di formazione post base considerando una possibile mobilità degli infermieri all’interno dell’Unione Europea (European Commission, 2000).

Ulteriori studi dovranno essere effettuati per approfondire l’argomento, utilizzando altri approcci o anche lo stesso strumento con campioni più numerosi e rappresentativi delle diverse realtà italiane, con l’obiettivo di aumentare le informazioni disponibili sulle conoscenze degli infermieri di Area Critica, operare in direzione di un loro potenziamento e infine migliorare la qualità dell’assistenza.

 

Ringraziamenti
Gli autori ringraziano l’ANIARTI per il contributo nella raccolta dei dati e nell’organizzazione dello studio e le unità di Terapia Intensiva italiane che hanno partecipato all’indagine, con i rispettivi coordinatori locali, che ne hanno permesso la realizzazione. Si ringraziano inoltre l’EfCCNa e la Federazione Nazionale dei Collegi IPASVI per il supporto finanziario fornito per la traduzione del questionario E-LINKS.
 

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