RIASSUNTO
Introduzione L’utilizzo di letti meccanici basculanti (Kinetic Bed Therapy, KBT) come presidio per ridurre l’incidenza di polmonite associata a ventilazione meccanica (Ventilator-Associated Pneumonia, VAP) è una questione assai dibattuta. Scopo di questa revisione narrativa della letteratura è inquadrare il problema e riassumere le indicazioni sull’efficacia della KBT fornite dagli studi pubblicati sull’argomento.
Materiali e metodi È stata condotta una ricerca bibliografica per identificare gli studi che hanno valutato l’uso della KTB rispetto all’approccio tradizionale, basato sulla mobilizzazione manuale periodica da parte del personale infermieristico; sono state consultate le banche dati PubMed, CINAHL, Cochrane Library Database of Systematic Reviews, Cochrane Library Register of Controlled Trials, ClinicalTrials e Australia New Zealand Clinical Trials Registry.
Risultati Sono stati selezionati 6 studi controllati e randomizzati. In 5 di questi la KBT risulta più efficace del metodo di mobilizzazione convenzionale nel ridurre il rischio di complicanze polmonari; uno studio riporta anche una diminuzione della durata della ventilazione meccanica e della degenza. Non sono emerse differenze significative rispetto agli altri esiti valutati, tra cui mortalità e costi sanitari.
Conclusioni Complessivamente, i risultati ottenuti dagli studi esaminati in termini di mortalità, durata della degenza e costi non consentono di raccomandare in modo definitivo la KBT come intervento efficace per i pazienti sottoposti a ventilazione meccanica. La validità di questo approccio per ridurre il rischio di VAP dovrebbe essere confermata da ulteriori studi.
Parole chiave: Letti meccanici basculanti, mobilizzazione manuale, ventilazione meccanica, polmonite associata a ventilazione meccanica
Efficacy of Kinetic Bed Therapy for the prevention of ventilator-associated pneumonia: a literature review
ABSTRACT
Introduction The use of oscillating beds (Kinetic Bed Therapy, KBT) as an approach to reduce the incidence of ventilator-associated pneumonia (VAP) is a much debated question. The aim of this narrative review is to outline the problem and to summarize the conclusions on the effectiveness of KBT provided by the studies published on this topic.
Material and methods To identify the studies evaluating the effects of KBT compared with the traditional approach, based on manual intermittent turning by the nursing staff, a literature search was conducted by using the following databases: PubMed, CINAHL, Cochrane Library Database of Systematic Reviews, Cochrane Library Register of Controlled Trials, ClinicalTrials and Australia New Zealand Clinical Trials Registry.
Results In 5 of the 6 controlled randomized studies selected, KBT appeared to be more effective than the conventional method of patient mobilization in decreasing the risk of pulmonary complications; in one of the studies the therapy also resulted in a reduction in days of mechanical ventilation and shortened the hospital length of stay. The studies found no significant differences between KBT and standard care in other outcomes, including mortality and health care costs.
Conclusions Overall, the results reported by the trials examined in terms of mortality, length of stay and costs do not allow definitive recommendations to be made about the use of KBT for mechanically ventilated patients. Further studies are needed to confirm the effectiveness of this approach for reducing the occurrence of VAP.
Key words: Oscillating beds, manual mobilization, mechanical ventilation, ventilator-associated pneumonia
INTRODUZIONE
La polmonite associata a ventilazione meccanica (VAP) può essere definita come una polmonite batterica acquisita in ospedale che si manifesta ad almeno 48 ore di distanza dall’intubazione tracheale in pazienti ricoverati in unità di terapia intensiva e sottoposti a ventilazione meccanica. L’incidenza esatta è difficile da stimare, a causa di diversi fattori (come la presenza di infezioni concomitanti o infezioni non diagnosticate precedenti al ricovero), e i tassi riportati sono quindi molto variabili (dal 9% al 68%); per questi pazienti, la VAP rimane comunque generalmente riconosciuta come l’evento infettivo nosocomiale con il maggiore impatto in termini di morbilità, mortalità, durata della degenza e costi sanitari (Bellani et al., 2003; Delaney et al., 2006; Dodek et al., 2004; Gillespie et al., 2009; Klompas, 2007; Lorente et al., 2010; Restrepo et al., 2010).
Nel corso degli ultimi decenni sono state proposte e valutate diverse misure preventive mirate ad arginare l’incidenza di VAP e gli esiti negativi correlati, anche se con risultati non sempre soddisfacenti (Alexiou et al., 2009; Dodek et al., 2004; Griffiths et al., 2005; Keeley, 2007; Kollef et al., 1995; Lacherade et al., 2010; Liberati et al., 2009; Lorente et al., 2010; Subirana et al., 2007). La Tabella 1 riporta una sintesi di alcune delle principali strategie utilizzate.
Il ruolo dell’immobilizzazione prolungata come fattore di rischio implicato nello sviluppo di VAP è da tempo accertato. Tra gli approcci considerati ha di conseguenza assunto un notevole rilievo anche l’utilizzo di letti meccanici basculanti (Kinetic Bed Therapy, KBT) come alternativa al metodo tradizionale di mobilizzazione manuale del paziente, basato sul posizionamento laterale periodico da parte del personale infermieristico con l’ausilio di cuscini o altri presìdi comuni (Hewitt et al., 2008). Tali letti basculanti consentono di alternare il decubito del paziente sottoposto a ventilazione meccanica secondo programmi stabiliti dagli operatori sanitari, che definiscono tempi e gradi di inclinazione, e normalmente garantiscono una maggiore ampiezza e frequenza delle rotazioni.
Come per altre tecniche di prevenzione della VAP, il ricorso alla KBT per i pazienti ricoverati in unità di terapia intensiva, e più in generale per i pazienti affetti da insufficienza respiratoria, è però ancora oggetto di dibattito. In assenza di indicazioni certe sull’efficacia e sul rapporto costi-benefici di questo intervento, in molti casi si preferisce continuare ad adottare il metodo di mobilizzazione convenzionale. L’obiettivo che questa revisione si propone è quindi esaminare la letteratura sull’argomento e verificare i dati disponibili sulla validità della KBT come approccio per limitare l’incidenza di VAP e ridurre gli esiti associati, in particolare in termini di mortalità, durata della degenza e costi sanitari.
MATERIALI E METODI
Tra febbraio e aprile 2011 è stata eseguita una ricerca bibliografica secondo il metodo P&PICO, come illustrato nella Tabella 2, seguendo le strategie descritte nella Tabella 3.
Sono state utilizzate le parole chiave: kinetic bed therapy, lateral positioning, postural oscillating, ventilator-associated pneumonia; sono state interrogate le banche dati: PubMed, 
CINAHL, Cochrane Library Database of Systematic Reviews, Cochrane Library Register of Controlled Trials, ClinicalTrials e Australia New Zealand Clinical Trials Registry, considerando studi controllati randomizzati e revisioni sistematiche in lingua inglese e italiana ed escludendo letteratura grigia, lettere e commentary.
Gli abstract individuati dalla ricerca sono stati valutati separatamente dall’autore e da un revisore esterno per la selezione degli articoli in versione full text eleggibili secondo i criteri di inclusione ed esclusione adottati. Per la valutazione metodologica delle revisioni sistematiche e degli studi controllati randomizzati sono stati scelti a priori gli strumenti PRISMA e PRISMA Checklist (Liberati et al., 2009b) e CONSORT (Moher et al., 2010).
RISULTATI
La ricerca bibliografica ha individuato 57 citazioni (di cui 17 doppie pubblicazioni); 27 abstract sono stati scartati perché non pertinenti. Dei 13 articoli rimasti di cui è stata esaminata la versione full text, 2 studi controllati randomizzati sono stati esclusi in quanto non prevedevano la mobilizzazione dei pazienti nel gruppo di controllo, e altri 4 perché paragonavano 2 tipi di letti meccanici. Una revisione sistematica (Delaney et al., 2006) è stata esclusa in quanto comprendeva studi altamente eterogenei in termini di setting clinici, popolazioni di pazienti, tipi di letti basculanti e piani di rotazione utilizzati ed esiti valutati, senza eseguire analisi per sottogruppi adeguate. 
La ricerca non ha identificato articoli pubblicati dopo il 2006 che potessero soddisfare i criteri di inclusione preposti; da circa 10 anni un filone di ricerca si occupa dello studio dei letti meccanici come presidio per la pronazione dei pazienti con ARDS (Sindrome da Distress Respiratorio Acuto), discostandosi dagli obiettivi di questa revisione.
La Tabella 4 descrive sinteticamente i 6 lavori selezionati, tutti studi controllati e randomizzati che hanno confrontato la rotazione posturale mediante letti basculanti (con un angolo di inclinazione totale minimo di 60°) con il metodo tradizionale di mobilizzazione manuale da parte del personale infermieristico.
Tre degli studi (Clemmer et al., 1990; Fink et al., 1990; Gentilello et al., 1988) hanno utilizzato per la KBT gli stessi presidi (KTT, Kinetic Concepts Inc), anche se con ampiezza delle rotazioni differente; simili sono anche le popolazioni esaminate (pazienti politraumatizzati). Gli altri studi hanno arruolato pazienti da ambiti clinici diversi: pazienti respiratori cronici (Kirschenbaum et al., 2002), pazienti ricoverati in una unità di terapia intensiva medica (deBoisblanc et al., 1993), pazienti postchirurgici, traumatologici e medici nell’unico studio multicentrico (Ahrens et al., 2004). Negli studi più recenti (Ahrens et al., 2004; Kirschenbaum et al., 2002) la durata della KBT non viene specificata; Fink et al. (1990) e Gentilello et al. (1990) sospendono la KBT solo alla dimissione dall’unità di terapia intensiva, mentre Clemmer et al. (1990) e deBoisblanc et al. (1993) riportano una durata rispettivamente di 8 e 5 giorni.
Cinque degli studi considerati hanno rilevato per i pazienti trattati con KBT una diminuzione significativa dell’incidenza di VAP (Ahrens et al., 2004; Kirschenbaum et al., 2002), polmonite (deBoisblanc et al., 1993; Fink et al., 1990; Gentilello et al., 1990) o infezioni delle basse vie respiratorie e complicanze polmonari in generale. Negli studi meno recenti la definizione non è specifica perché solo a partire dal 1996 le organizzazioni di riferimento (come American Thoracic Society o American College of Chest Physicians) hanno iniziato a indicare con maggior rigore i criteri per la diagnosi di VAP.
Un solo studio (Fink et al., 1990) ha riportato anche una diminuzione significativa della durata della ventilazione meccanica (p=0,05) e della degenza in ospedale (p=0,01) ma non della durata del ricovero in terapia intensiva, comunque ai limiti della significatività statistica (p=0,06).
Tuttavia, nessuno degli studi inclusi ha riscontrato differenze significative fra i gruppi trattati con KBT e i gruppi di controllo trattati con il metodo di mobilizzazione convenzionale rispetto alla mortalità. Nell’unico studio che ha indagato gli effetti in termini di spesa media per giornata di degenza (o per paziente) o costi totali per trattamento (Ahrens et al., 2004) si è rilevata una riduzione non statisticamente significativa dei costi ospedalieri per i pazienti trattati con KBT.
DISCUSSIONE
Il grosso impatto dell’incidenza di VAP nell’area delle cure intensive ha alimentato numerose ricerche (soprattutto in ambito infermieristico) mirate a individuare e valutare misure idonee a ridurre il rischio della malattia. Tra i possibili approcci è stato proposto anche l’uso di letti basculanti, capaci di svolgere rotazioni laterali continue del paziente, in alternativa alla mobilizzazione tradizionale effettuata manualmente.
In questa revisione si è cercato di sintetizzare le caratteristiche delle migliori evidenze scientifiche disponibili sulla validità della KBT come intervento per prevenire lo sviluppo di VAP e ridurre gli esiti correlati più importanti, come mortalità e durata della degenza. Molte delle pubblicazioni reperite inizialmente non soddisfacevano i criteri di eleggibilità adottati; sono stati quindi selezionati per un esame più approfondito 6 studi controllati e randomizzati: in 5 di questi studi la KBT si è dimostrata efficace nel diminuire l’incidenza di VAP o polmonite nosocomiale in pazienti ricoverati in unità di terapia intensiva e sottoposti a ventilazione meccanica. Dall’analisi della letteratura sull’argomento sono però emerse diverse e sostanziali criticità di natura metodologica, già evidenziate nella revisione esclusa (Delaney et al., 2006). In particolare, fattori quali la notevole eterogeneità tra ambiti clinici, il prolungato lasso di tempo lungo il quale sono state condotte le sperimentazioni, l’ampia gamma di presidi utilizzati, la varietà in termini di frequenza e inclinazione delle rotazioni o di durata del trattamento rendono assai complessa la formulazione di una raccomandazione largamente condivisibile e applicabile.
CONCLUSIONI
Questa revisione ha identificato 5 studi controllati e randomizzati in cui la KBT risulta più efficace della mobilizzazione periodica da parte del personale infermieristico nel ridurre il rischio di VAP. Tuttavia, l’analisi della loro struttura metodologica induce a una cauta considerazione dei risultati. Nessuno degli studi inclusi ha inoltre rilevato differenze significative fra i gruppi trattati con KBT e i gruppi di controllo per quanto riguarda altri esiti importanti indagati dalla revisione: mortalità, durata della degenza in terapia intensiva e costi. Per poter raccomandare con più sicurezza l’utilizzo della KBT sarebbero necessari ulteriori studi con maggiore numerosità e omogeneità campionaria, sia nell’ambito dell’area critica sia in altri contesti di cura e su altre tipologie di pazienti con problemi polmonari non sottoposti a ventilazione meccanica.
