Sviluppo e implementazione di un modello organizzativo e della figura dell’infermiere di percorso per la presa in carico precoce dei Bisogni Fondamentali nelle dimissioni complesse: l’esperienza dell’ASL CN2

INQUADRAMENTO GENERALE
L’assistenza infermieristica si fonda sulla competenza del riconoscere e soddisfare i Bisogni Fondamentali della persona assistita. Tali bisogni costituiscono la base del prendersi cura ed il loro soddisfacimento rappresenta il cuore della pratica e della professione infermieristica (Kitson et al., 2018). Le Fundamentals of Care (FoC) forniscono una cornice concettuale volta a dare definizione e sistematicità alle Cure Essenziali Infermieristiche che sono definite, in letteratura, come quegli elementi fondamentali dell’assistenza infermieristica necessari per soddisfare i bisogni di ogni persona assistita, indipendentemente dalle condizioni cliniche, dall’età o dal contesto di cura (Kitson et al., 2018; Richards et al., 2018; Pentecost et al., 2020). Soddisfare i bisogni fondamentali di una persona è altro rispetto al semplice soddisfacimento dei bisogni fisici, ma vuol dire anche soddisfare i bisogni psicosociali e relazionali (Feo & Kitson, 2016). Il Framework delle FoC comprende tre dimensioni: stabilire una relazione di fiducia positiva tra infermiere e assistito/caregiver (relationship established), integrare i diversi bisogni fondamentali di natura fisica, psicologica e relazionale (integration of care) e comprendere come il contesto di cura impatti sull’erogazione dell’assistenza (context of Care) (Kitson & Muntlin Athlin, 2013).
Le Cure Fondamentali sono, tuttavia e spesso, le prime ad essere compromesse nei contesti di cura: circa il 40% delle cure omesse, ovvero delle missed nursing care, è riconducibile alle Fundamentals of Care (Bagnasco et al., 2017). La sola conoscenza dei bisogni fondamentali non è, infatti, sufficiente ma è necessario tradurre questi ultimi in azioni assistenziali coerenti, personalizzate e centrate sulla persona attraverso le fasi del processo di nursing. La pianificazione infermieristica delle dimissioni rappresenta una vera e propria Cura Fondamentale perché permette di identificare priorità, definire obiettivi ed interventi e monitorare i risultati, garantendo una presa in carico globale dei bisogni fisici, psicologici e relazionali di paziente e caregiver e facilitando la transizione ospedale – territorio (Kalisch et al., 2009; Papastavrou et al., 2014). Tuttavia è una delle dimensioni più frequentemente soggette a essere una “cura mancata”, ossia un’attività non eseguita o realizzata solo parzialmente (Kalisch et al., 2009). La mancata e/o tardiva pianificazione delle dimissioni comporta il rischio di non intercettare per tempo i Bisogni Fondamentali della persona e della sua famiglia, con conseguenze quali ri-ospedalizzazioni evitabili, aumento dei tempi di degenza, difficoltà di aderenza terapeutica e riduzione della qualità percepita delle cure.
Alla luce di quanto detto emerge la necessità di disporre di modelli organizzativi e di percorsi, costruiti ad hoc nei contesti di cura, volti a individuare precocemente e pianificare il processo di dimissione fin dall’ingresso in ospedale. Solo in questo modo è possibile prendere in cura i bisogni delle persone assistite e della famiglia in modo tempestivo, riducendo il rischio di riammissioni e garantendo un’efficace continuità delle cure.

CONTESTUALIZZAZIONE DELL’ESPERIENZA
Nell’ottica del miglioramento della gestione clinica ed organizzativa dei percorsi di continuità assistenziale e per ridurne la frammentazione, l’ASL CN2 ha optato per l’istituzione di un’unica Struttura, la Centrale Operativa Territoriale (COT), afferente alla Direzione delle Professioni Sanitarie (DiPSa), come servizio responsabile del coordinamento e della presa in carico precoce e proattiva dei bisogni degli assistiti (DM, 77/2022). A seguito di una valutazione congiunta tra la DiPSa, la Direzione Medica di Presidio Ospedaliero e la Direzione Generale dell’ASL CN2, è stata approvata l’integrazione del Nucleo ospedaliero delle Continuità delle Cure e del Bed Management con la COT. Questo processo di integrazione ha facilitato il confronto e il dialogo tra l’area ospedaliera e quella territoriale.
Alla luce delle sfide individuate la DiPSa ha progettato un modello organizzativo che prevede l’introduzione dell’incarico professionale dell’infermiere di percorso e un percorso costruito ad hoc, nel contesto dell’area di degenza medica, per l’individuazione e la presa in carico precoce dei bisogni dei pazienti, del caregiver e della famiglia per migliorare la continuità tra ospedale e territorio.

OBIETTIVI
La finalità del percorso è migliorare la transizione tra ospedale-territorio, attraverso l’individuazione precoce dei bisogni dei pazienti a rischio di dimissione complessa e la conseguente tempestiva presa in carico multidisciplinare degli stessi, al fine di garantire la dimissione in tempi appropriati e in un setting adeguato ed appropriato per la persona assistita. Gli obiettivi specifici sono descrivere:

• L’introduzione della figura dell’infermiere di percorso con incarico professionale nel percorso dell’area di degenza medica dell’ASL CN2.
• L’ideazione e l’implementazione di un percorso costruito ad hoc, nel contesto dell’area medica di degenza dell’ASL CN2, per la presa in carico precoce dei bisogni dei pazienti, caregiver e famiglia a rischio di dimissione complessa.

METODI
L’infermiere di percorso in Medicina Interna
La DiPSa ha condotto un’analisi documentale per definire la mappatura degli incarichi secondo i criteri definiti dal documento della Società Italiana per la Direzione e il Management delle Professioni Infermieristiche del 2025 (SIDMI, 2025) con contemporanea applicazione di quanto previsto dal Contratto Collettivo Nazionale del Lavoro 2029-2021 (CCNL, 2019-2021). La DiPSa dell’ASL CN2 ha individuato nel modello organizzativo, che prevede l’introduzione dell’incarico dell’infermiere di percorso, un’opportunità di valorizzazione e sviluppo professionale e raggiungimento degli obiettivi di salute. E’ stata delineata la job description della figura con un focus sulla funzione di presa in carico precoce dei bisogni dei pazienti, caregiver e famiglia con dimissione complessa. Tale figura è stata introdotta nella struttura di Medicina Interna dell’ASL CN2.

Il modello organizzativo ed il percorso in area medica
È stato costituito un gruppo di lavoro multidisciplinare costituito da DiPSa (Direttore, Incaricati, Incaricato di funzione organizzativa della Centrale Operativa Territoriale e Bed Management), Direttori/Responsabili, Incaricati di funzione organizzativa e professionale delle Strutture di Medicina Interna, Servizio Sociale Aziendale, Recupero e Riabilitazione Funzionale, Distretti, Direzione medica di Presidio Ospedaliero dell’ASL CN2.
Per la progettazione, ideazione e implementazione del percorso assistenziale è stato adottato il metodo PDCA (Plan-Do-Check-Act). Il ciclo di miglioramento ha guidato tutte le fasi del progetto. Nella fase di pianificazione il gruppo ha analizzato lo stato dell’arte e concordato le peculiarità del percorso da implementare per fissare obiettivi concordati e specifici che hanno guidato il percorso.
Nella fase di attuazione il gruppo ha avviato la fase operativa, sperimentando il percorso ipotizzato, utilizzando strumenti già in uso precedentemente ed implementando la figura dell’infermiere di percorso nella gestione e presa in carico dei bisogni dei pazienti in vista della dimissione. Sono stati analizzati gli strumenti e le figure a supporto del percorso: la scala di Brass (Blaylock Risk Assessment Screening Score) e la figura dell’infermiere di percorso della Medicina Interna.
Nella fase di verifica si sono confrontati i risultati ottenuti con gli obiettivi iniziali valutando i punti di forza e di debolezza del percorso implementato e lo stato di avanzamento dello stesso, attraverso sessioni di briefing e debriefing per monitorare l’efficacia e identificare eventuali criticità. Infine nella fase di consolidamento, sulla base dei risultati e delle analisi, sono state apportate eventuali correzioni ed aggiustamenti per il miglioramento continuo della qualità del percorso.

RISULTATI
L’infermiere di percorso in Medicina Interna
L’ASL CN2 ha introdotto la figura dell’infermiere di percorso in Medicina Interna, valorizzato con un incarico di funzione professionale, con l’obiettivo di coordinare il percorso di cura garantendo la presa in carico proattiva dei bisogni di pazienti e loro contesto familiare.
La figura dell’infermiere di percorso è responsabile di individuare precocemente i bisogni prioritari dei pazienti ricoverati favorendo la continuità delle cure e coordinando le esigenze organizzative con quelle del percorso assistenziale.
L’infermiere di percorso accerta i Bisogni Fondamentali della persona e della famiglia, pianificata l’assistenza e la dimissione personalizzata con approccio multidisciplinare collaborando strettamente con infermieri, medici, assistenti sociali, psicologi e altri professionisti sanitari al fine di garantire la dimissione in tempi appropriati e in un setting adeguato. L’incarico di funzione professionale dell’infermiere di percorso in Medicina Interna valorizza le competenze infermieristiche avanzate e promuove un approccio integrato e multidisciplinare alla gestione dei Bisogni Fondamentali.

Il modello organizzativo ed il percorso in area medica
Il percorso in area di degenza medica (Figura 1) si sviluppa attraverso diverse fasi.

Figura 1 – Percorso di gestione multidisciplinare del paziente complesso in S.C. Medicina Interna.

1. Valutazione del rischio di dimissione complessa e attivazione della COT
La valutazione del rischio di dimissione complessa viene effettuata attraverso l’Indice di Brass da parte dell’infermiere responsabile dell’assistenza del reparto di Medicina Interna. Questa valutazione deve avvenire entro le prime 48 ore di ricovero, anche per i pazienti trasferiti internamente. L’infermiere di percorso è responsabile dell’attivazione della COT per le persone con bisogni complessi. Questa fase iniziale è fondamentale per identificare i bisogni dei pazienti e del loro contesto familiare con dimissione complessa.

2. Attivazione del servizio sociale aziendale
Una volta identificata la persona assistita a rischio di dimissione complessa, la COT procede, se necessario, ad attivare il Servizio Sociale Aziendale. È fondamentale che questo passaggio avvenga in modo tempestivo per garantire la presa in carico precoce da parte del Servizio stesso facilitando l’accesso al servizio sociale territoriale e la raccolta della documentazione necessaria per avviare le Unità di Valutazione Multidimensionale.

3. Valutazione dei bisogni di continuità assistenziale
Questa fase consiste nella valutazione dei bisogni assistenziali, riabilitativi e sociali della persona assistita e della famiglia/caregiver. Prevede una valutazione multidisciplinare da parte di fisioterapisti, logopedisti, dietisti e infermieri di team specializzati (Picc Team, Wound Care Team). In collaborazione con l’infermiere di percorso questi professionisti supportano la COT nel definire il setting di dimissione più appropriato. La persona assistita e la sua famiglia sono protagonisti in questa fase e, se necessario, possono essere organizzati colloqui con più professionisti.

4. Definizione del progetto di dimissione protetta
La fase di valutazione dei bisogni di continuità assistenziale si conclude nella definizione di un “Progetto di Dimissione Protetta” che può prevedere la dimissione verso un setting definito, come il domicilio con l’attivazione delle Cure Domiciliari o degli Infermieri di Famiglia e Comunità (IFeC), oppure la Residenza Sanitaria Assistenziale (RSA) o altre strutture residenziali. In alternativa, può comportare dimissione in strutture intermedie come le Strutture di Continuità Assistenziale a Valenza Sanitaria (CAVS) o strutture riabilitative.

5. Preparazione alla dimissione della persona assistita
Una volta identificato il setting appropriato di dimissione, è essenziale attivare tutti i servizi e le forniture necessarie per garantire la continuità assistenziale (protesica, ossigenoterapia, nutrizione clinica e servizio farmaceutico). È fondamentale prestare particolare attenzione alle persone assistite dimesse a domicilio per garantire la massima sicurezza e agli assistiti residenti al di fuori dell’ASL, i quali richiedono generalmente tempi di gestione più lunghi. La preparazione alla dimissione comprende anche la definizione della “dimissibilità” del paziente. È consigliabile che l’infermiere di percorso, in accordo con il clinico di reparto, comunichi alla COT la dimissibilità del paziente con almeno 48 ore di anticipo.

6. Dimissione della persona assistita
In questa fase si realizza quanto pianificato.

7. Monitoraggio post dimissione e Coordinamento continuo del percorso implementato
Dopo la dimissione ospedaliera, in particolare nelle strutture intermedie, la COT e il Servizio Sociale Aziendale effettuano un monitoraggio settimanale per verificare la validità del Progetto di Dimissione Protetta, tenendo conto della stabilità clinica e del grado di recupero del paziente. Infine, sono programmati dei momenti di briefing e debriefing all’interno del reparto tra l’infermiere di percorso, COT e Servizio Sociale Aziendale. Questi incontri sono dedicati principalmente al monitoraggio dei pazienti con l’obiettivo di valutare la situazione attuale, la dimissibilità e verificare costantemente la necessità di continuità assistenziale. A seguire, in Tabella 1, è riportata sintesi del percorso implementato.

Tabella 1 – Tabella sintetica delle fasi del percorso.

Limiti
Si riconoscono alcuni limiti intrinseci al contributo presentato. In primo luogo, l’unicità del contesto del percorso implementato con le sue peculiarità rappresenta al tempo stesso un punto di forza ed un limite dell’esperienza. La forte contestualizzazione, che rende il percorso aderente e rispondente alle caratteristiche del setting in cui si sviluppa, non ne consente una replicazione diretta, invariata ed immediata. Eventuali applicazioni in altri ambiti dovrebbero, infatti, prevedere una preliminare analisi del contesto di implementazione e dei bisogni della popolazione dello stesso al fine di strutturare un percorso di presa in cura precoce adattato alla nuova realtà. Inoltre, il percorso illustrato in questo lavoro si concentra sulla descrizione del modello organizzativo e della figura dell’infermiere di percorso, senza prevedere una valutazione d’impatto tramite indicatori di esito. Ciò costituisce un limite, sia in termini di valutazione dell’efficacia dell’intervento, sia per la comparabilità con la situazione pre-implementazione e/o con eventuali studi analoghi presenti in letteratura. Le fasi successive del progetto prevedono l’individuazione di outcome specifici per misurare e valutare l’efficacia dell’intervento, al fine di rafforzare e ampliare le conclusioni qui presentate. Tra gli esiti ipotizzati si potrebbero considerare, ad esempio, le riammissioni ospedaliere, la durata della degenza e la soddisfazione da parte dei professionisti e di pazienti e caregiver.

CONCLUSIONI
La pianificazione delle dimissioni rappresenta un nodo cruciale, troppo spesso trascurato, nel percorso di cura della persona assistita e del suo contesto familiare; non è semplicemente un passaggio burocratico, ma una vera e propria Cura Fondamentale, capace di garantire continuità assistenziale e tutelare le Fundamentals of care. La presa in carico e la gestione dei pazienti con dimissioni complesse è una delle sfide attuali dei sistemi sanitari moderni. I bisogni complessi dei pazienti con comorbilità, cronicità, fragilità o altre condizioni di vulnerabilità necessitano di modelli organizzativi e percorsi assistenziali ad hoc che garantiscano una presa in cura proattiva e multidisciplinare nel tentativo di garantire una transizione dall’ospedale al territorio il più fluida possibile. L’ASL CN2 con il percorso implementato in area di degenza medica è in linea con la letteratura che sostiene l’importanza di sviluppare percorsi costruiti nei contesti sanitari e modelli organizzativi integrati ospedale-territorio che possano rispondere in modo efficace e tempestivo ai bisogni complessi della popolazione (Harrison et al., 2018). Il profilo dell’infermiere di percorso, fortemente voluto dalla DiPSa dell’ASL CN2 e implementato nel percorso dell’Area medica, risulta essere una risorsa strategica fondamentale nella gestione delle dimissioni complesse e trova il suo valore aggiunto nell’essere estremamente contestualizzato e calato nella realtà e nella pratica clinica. L’infermiere con incarico di funzione professionale è una figura che opera in un contesto multidisciplinare diventando risorsa chiave per ottimizzare i percorsi clinico-assistenziali e assume un ruolo cruciale nel percorso dell’Area medica visti bisogni complessi e fragili della popolazione.
Prendere in cura tempestivamente i Bisogni Fondamentali, fisici, psicologici e sociali, del paziente e del suo contesto familiare, durante la transizione dall’ospedale al setting di dimissione, è in linea con il Framework delle FoC e può contribuire al miglioramento della continuità assistenziale, alla diminuzione dei tempi di degenza e alla riduzione dei rischi di riammissione ospedaliera. I risultati preliminari del progetto mostrano una riduzione della durata della degenza e un miglioramento nella presa in carico dei bisogni assistenziali. Questi primi esiti incoraggianti suggeriscono la possibilità di estendere il modello e il percorso in altre aree dell’ASL CN2. Dal percorso di implementazione è emersa la necessità di costruire uno strumento a supporto della scala di Brass per ottimizzare l’identificazione precoce dei bisogni dei pazienti con dimissione complessa. Gli sviluppi futuri prevedono una formazione, progettata ad hoc per l’infermiere di percorso, al fine di rafforzare le competenze. Infine, sarà fondamentale continuare a promuovere e, soprattutto, mantenere il cambiamento culturale all’interno dell’organizzazione, per favorire una visione più integrata e centrata sui Bisogni Fondamentali del paziente che coinvolga tutti i professionisti sanitari in un’ottica patient e family centered.

Conflitto di interessi
Si dichiara l’assenza di conflitto di interessi. Tutti gli autori dichiarano di aver contribuito alla realizzazione del manoscritto e ne approvano la pubblicazione.

Aspetti etici
Si specifica che, nel presente studio, non è stata effettuata alcuna raccolta di dati personali identificabili. Inoltre, il presente lavoro è stato esonerato dalla necessità di ottenere parere da parte di un comitato etico. In caso di future necessità, si procederà ad aggiornamenti e consultazioni con il comitato etico territoriale.

Finanziamenti
Gli autori dichiarano di non avere avuto alcuna forma di finanziamento.

Ringraziamenti
Gli autori desiderano ringraziare il gruppo di lavoro della Centrale Operativa Territoriale e della Medicina Interna dell’Ospedale Michele e Pietro Ferrero di Verduno, ASL CN2.