L’implementazione delle Fundamentals of Care in un IRCCS ortopedico con modello di “Ospedale Diffuso”: un percorso di miglioramento per promuovere qualità, sicurezza e centralità della persona assistita

INQUADRAMENTO GENERALE
All’interno dei sistemi sanitari, gli ospedali ricoprono un ruolo centrale nella cura delle persone, rappresentando organizzazioni complesse e in continua evoluzione. Per migliorare la qualità delle cure offerte (Kristensen et al., 2019; Leleu et al., 2018), nel corso degli anni sono stati sviluppati diversi modelli di organizzazione ospedaliera, come le reti integrate tra ospedali (Bravi et al., 2013), gli ospedali satellite (Waters et al., 2018), il modello “hub e spoke” (Di Bartolomeo et al., 2014; Layton & Badlani, 2007) e, più recentemente, il modello di “Ospedale Diffuso” (OD) (Morri et al., 2025). Questo modello è stato adottato da un IRCCS mono-specialistico, centro di riferimento nazionale e internazionale per il trattamento delle patologie muscolo-scheletriche ad alta complessità. Il suo obiettivo, definito circa dieci anni fa, era facilitare l’accesso a cure ortopediche di alta specializzazione, garantendo standard di trattamento elevati in maniera più capillare sul territorio. Gli ospedali coinvolti nella costruzione dell’OD erano complessivamente 4 di cui 3 nel Nord e 1 nel Sud Italia. In tutti gli ospedali coinvolti l’equipe dei dirigenti medici ortopedici proveniva dall’ospedale di riferimento con un rapporto di lavoro diretto e una formazione in ambito ortopedico sovrapponibile. Gli ospedali coinvolti presentavano delle differenze organizzative in relazione al rapporto di lavoro dei professionisti sanitari, ai percorsi assistenziali implementati, alla presenza o meno del Pronto Soccorso e alla gestione delle sale operatorie. I risultati ottenuti dall’Ospedale Diffuso sono stati eterogenei (Morri et al., 2025). Nei centri maggiormente controllati dal centro di riferimento si sono osservati migliori livelli di efficienza, misurati in termini di volumi di prestazioni erogate; al contrario, nei presidi più distanti o con minore supervisione si sono riscontrate differenze più marcate e risultati inferiori.
L’esperienza di un centro di eccellenza ortopedico rappresenta quindi un contesto ideale per esplorare nuovi modelli organizzativi, capaci di coniugare due elementi chiave: l’elevata complessità chirurgica e la diffusione territoriale dell’assistenza. L’assistenza infermieristica nei reparti di ortopedia dell’IRCCS – Istituto Ortopedico Rizzoli, che accoglie pazienti adulti e pediatrici, richiede competenze specialistiche avanzate, ad esempio nella gestione delle immobilizzazioni (gessi, tutori), nella cura delle ferite post-operatorie complesse e nella gestione del dolore muscoloscheletrico, con una presa in carico precoce della persona assistita e del caregiver. La padronanza di queste competenze consente agli infermieri di prendere decisioni rapide e autonome nell’ambito del loro profilo. Spesso, i pazienti ortopedici seguono percorsi assistenziali (pre-operatorio, operatorio, riabilitativo, dimissione) standardizzati ma ad elevata complessità, considerando che oltre il 48 % provengono dal fuori regione. L’infermiere ha un ruolo centrale nell’assessment del paziente, nella progettazione e nell’attuazione del piano di assistenza e dimissione, che richiede un’ampia autonomia nel coordinare il percorso clinico-assistenziale che coinvolge diverse figure professionali (ortopedico, personale tecnico-sanitario, fisiatra, fisioterapista) e garantire la continuità assistenziale.
Oltre all’assistenza diretta, l’infermiere ortopedico ha un ruolo cruciale nell’educazione del paziente e della famiglia riguardo alla gestione della nuova condizione (es. uso di ausili, mobilizzazione, prevenzione complicanze). In tale ambito il personale sanitario esercita un’elevata autonomia professionale tenendo conto dei bisogni di base del paziente e instaurando una relazione efficace fin dal primo momento della presa in carico del paziente e del proprio caregiver.
Dal punto di vista infermieristico, il modello di Ospedale Diffuso ha richiesto numerosi adattamenti nelle modalità di erogazione delle cure ai pazienti, aspetti che risultano ancora poco descritti in letteratura. A livello internazionale, diversi studi hanno evidenziato come la valutazione e la descrizione delle pratiche assistenziali rappresentino elementi fondamentali per garantire sicurezza, qualità e continuità delle cure (Correia et al., 2025; Li et al., 2025; Wang et al., 2025). In tale prospettiva si inserisce il framework delle Fundamentals of Care (FoC), un modello teorico che definisce le azioni fondamentali dell’assistenza infermieristica volte a soddisfare i bisogni fisici, psicologici e relazionali della persona (Kitson, 2018).
Il framework FoC si articola in tre livelli principali: la relazione terapeutica tra professionista e paziente, l’integrazione delle cure tra bisogni fisici, psicosociali e relazionali ed il contesto organizzativo che supporta l’erogazione dell’assistenza. Gli autori del modello sottolineano l’importanza che gli infermieri sviluppino relazioni di cura efficaci, in grado di rispondere a esigenze quali l’alimentazione, la mobilità, la comunicazione, la privacy e la dignità (Home, s.d.). Il contesto assistenziale deve quindi sostenere i professionisti nella creazione di queste relazioni e nella loro integrazione nei processi di cura quotidiani. Costamagna e collaboratori (Costamagna et al., 2025) hanno evidenziato come, nei contesti chirurgici, l’implementazione del modello FoC sia ostacolata da diverse barriere: l’elevato carico di lavoro, l’understaffing, la mancanza di tempo e di ambienti adeguati, la carenza di competenze comunicative e la difficoltà nel bilanciamento tra vita privata e professionale. Tutti questi fattori rendono complesso porre la relazione di cura al centro dell’assistenza (Bagnasco et al., 2025; Lombardi Fortino et al., 2024). Ne consegue che la conoscenza approfondita del contesto ospedaliero, dei processi assistenziali e delle competenze professionali presenti costituisce un prerequisito indispensabile per pianificare in modo efficace l’implementazione del modello FoC in un ambiente chirurgico ortopedico ad alta complessità. In questo senso l’esperienza di un centro di eccellenza ortopedico con diffusione territoriale rappresenta un’opportunità unica per esplorare l’applicazione pratica del framework.

CONTESTUALIZZAZIONE DEL PERCORSO DI MIGLIORAMENTO
Negli ultimi anni, attraverso audit interni, analisi dei report di incidenti e indagini di soddisfazione del personale e dei pazienti, sono emersi elementi di criticità legati alla variabilità nell’erogazione e nella documentazione delle cure fondamentali, in linea con quanto descritto nella letteratura sulle cure mancate (missed nursing care).
Gli indicatori di qualità relativi all’Ospedale Diffuso mostravano differenze tra le diverse strutture coinvolte. La percentuale di pazienti con fratture di femore operati nelle prime 48 ore variava dal 44% all’ 88%, mentre la durata della degenza media per i pazienti operati di protesi oscillava da 5.5 giorni a 12.2 (Morri et al., 2025). Le differenze osservate negli indicatori di processo e di esito suggeriscono la necessità di indagare anche la qualità e la coerenza delle cure fondamentali erogate nei diversi presidi, in linea con gli obiettivi del modello Fundamentals of Care.
Le carenze riscontrate nella documentazione e nella pianificazione assistenziale possono essere interpretate come una forma di “cure mancate”, concetto che descrive gli interventi infermieristici necessari ma omessi o ritardati. Tali omissioni, spesso correlate a carichi di lavoro elevati o a criticità organizzative, rappresentano un indicatore sensibile della qualità e della sicurezza dell’assistenza infermieristica. Riconoscere e analizzare le cure mancate permette di orientare le strategie organizzative verso un’assistenza più equa, sicura e centrata sulla persona.
Un aspetto centrale nell’ambito ortopedico riguarda il recupero della mobilità e dell’autonomia funzionale. In questo processo, il recupero precoce della deambulazione costituisce un indicatore chiave di qualità assistenziale. Gli infermieri rivestono un ruolo determinante nel promuovere autonomia, fiducia e continuità assistenziale, anche attraverso un’efficace relazione educativa con pazienti e caregiver.
La creazione di un contesto di cura favorevole passa anche attraverso la valorizzazione e il coinvolgimento dei professionisti. Il fenomeno del disimpegno professionale, comunemente definito “quiet quitting”, rappresenta un fattore di rischio per la qualità relazionale dell’assistenza. Il 56% dei professionisti ha riportato ridotto coinvolgimento emotivo e percezione di riconoscimento, aspetti che possono compromettere la capacità di instaurare relazioni terapeutiche efficaci. Rendere i professionisti parte attiva del processo di cambiamento diventa quindi una priorità strategica, affinché l’assistenza rimanga centrata sulla persona e sostenuta da un forte senso di appartenenza e responsabilità condivisa.
Il modello FoC rappresenta infatti un’opportunità per rimettere al centro la relazione con il paziente, promuovendo strategie organizzative e formative in grado di migliorare gli esiti assistenziali e di riconoscere pienamente il valore professionale degli infermieri nel processo di cura.

OBIETTIVI DEL PERCORSO
E’ stato avviato un percorso di miglioramento orientato all’implementazione del modello FoC, articolato in una prima fase di analisi del contesto assistenziale ed in particolare delle cure assistenziali documentate nella documentazione clinica. Questa strategia rappresenta un approccio innovativo, in quanto consente di valutare come i bisogni fisici, psicologici e relazionali siano effettivamente integrati nella pratica quotidiana e di evidenziare eventuali discrepanze tra le attività effettivamente svolte e la loro rappresentazione documentale.
Scopo del presente studio era di descrivere le condizioni di base del percorso assistenziale descritto nella documentazione clinica di un IRCCS ortopedico che applica il modello di “Ospedale Diffuso”, al fine di valutare l’implementazione di un approccio basato sulle Fundamentals of Care. A tale scopo è stato condotto un audit clinico. Sono stati raccolti i dati relativi a 256 cartelle cliniche scelte in modo casuale tra tutti i ricoveri registrati nel periodo compreso tra gennaio e dicembre 2024 in tutti i reparti di degenza chirurgica dell’ospedale. L’unico reparto che è stato escluso è stato il reparto di Terapia Intensiva Post-Operatoria, in quanto il percorso di cura assistenziale presentava delle caratteristiche peculiari e non comparabili con quella dei reparti di degenza post-chirurgica. Per ciascuna cartella sono stati esaminati i dati presenti secondo una checklist di valutazione predeterminata. La raccolta dati è stata condotta da un infermiere responsabile dell’audit, esterno alla attività clinica, sotto la supervisione dal responsabile dell’attività di audit del servizio assistenziale.
La checklist utilizzata per la raccolta dati prevedeva la valutazione della presenza/assenza di diversi item che dovevano fotografare i diversi momenti del percorso di cura assistenziale: il momento del ricovero in ospedale, il periodo di ricovero e il momento della dimissione. Gli indicatori presi in esame per i diversi momenti del percorso di cura sono specificati nella Tabella 1.

RISULTATI
Audit clinico (valutazione quantitativa)
L’audit clinico ha evidenziato alcune carenze relative alla compilazione delle cartelle cliniche. Al momento dell’ingresso, le non conformità più frequenti riguardavano la mancata compilazione della scala di Braden (22%) e, in misura minore, la mancata valutazione dell’integrità cutanea (5,8%). Durante il ricovero si osservavano percentuali elevate di mancata rivalutazione dell’assessment (40%) e della scala di Braden (47% sui pazienti totali; 16% sui pazienti a rischio). La pianificazione assistenziale risultava generalmente adeguata, con solo il 3% di omissioni, mentre la mancata compilazione della scheda di posizionamento del catetere vescicale raggiungeva il 38%. Nei pazienti a rischio di lesioni da pressione emergevano criticità nella pianificazione e nell’esecuzione delle misure preventive: il 39% non riportava una pianificazione della mobilizzazione e la mobilizzazione almeno una volta per turno mancava nel 41% dei casi valutati. Il controllo quotidiano della cute risultava omesso nel 6% delle osservazioni. La valutazione del dolore mostrava una mancata rilevazione nell’11,2% dei turni. Alla dimissione, la mancata valutazione della cute rappresentava un problema rilevante (41,4% di tutti i pazienti; 26% dei pazienti a rischio), mentre la compilazione della dimissione infermieristica risultava incompleta nel 3,9% dei casi. I dati raccolti sono stati sintetizzati nella Tabella1.

Tabella 1 – Indicatori misurati e risultati dell’audit.

DISCUSSIONE
Il presente studio offre un contributo originale alla letteratura sulle Fundamentals of Care applicandone il framework a un contesto chirurgico ortopedico ad alta complessità, caratterizzato da degenze brevi e da un elevato turn-over dei pazienti, ambito finora poco esplorato negli studi FoC. Lo scopo dello studio era quello di promuovere l’implementazione delle FoC con un percorso progressivo assumendo come punto di partenza la valutazione della documentazione clinica. Tale analisi ha permesso di evidenziare alcune lacune della documentazione che richiedono un’attenta considerazione. Il momento del percorso di cura che presentava una maggiore criticità era il momento della degenza ospedaliera in cui nella cartella emergevano un’alta percentuale di non conformità nella compilazione della attività di rivalutazione e di pianificazione. La tipologia di pazienti ricoverati per l’esecuzione di un intervento chirurgico ortopedico che prevede tempi di degenza molto brevi è una possibile spiegazione di questo esito. L’elevato turn-over dei pazienti e il sovraccarico di lavoro dei professionisti sanitari sono elementi che devono essere considerati come possibili barriere nell’implementazione di un approccio basato sulle FoC.
Leggendo i dati disponibili all’interno dell’approccio delle FoC in cui vengono distinti tre aree di integrazione delle cure (fisica, psicologica e relazionale), è stato possibile far emergere alcune considerazioni. Per quanto riguarda gli ambiti psicologico e relazionale, le considerazioni riportate non derivano da dati quantitativi sistematici, ma da osservazioni e valutazioni condotte dai professionisti responsabili dell’audit su alcuni aspetti di interesse quali il benessere emotivo, la gestione dell’ansia post-operatoria e la partecipazione attiva dei familiari. Per poter approfondire questi aspetti è in corso uno studio di tipo qualitativo basato sull’intervista del personale infermieristico.

Aspetto fisico
Gli aspetti relativi all’igiene personale, al bisogno di eliminazione, alla gestione della terapia e alla mobilità ricevono maggiore attenzione e documentazione all’interno della cartella clinica, come evidenziato dall’audit condotto. L’assesment iniziale e la dimissione infermieristica vengono eseguiti nel 99.6% e nel 96.1% dei casi. In relazione all’integrità cutanea viene rilevata nel 94.2% dei casi e l’incidenza delle lesioni da pressione è molto bassa, pari al 3.5%.
In ambito ortopedico, la mobilità rappresenta uno degli elementi centrali del percorso postchirurgico, richiedendo un’integrazione efficace con i fisioterapisti, che si occupano prevalentemente del recupero funzionale. Tali informazioni vengono riportate in maniera completa e quotidiana facendo emergere giorno per giorno cosa il paziente è in grado di fare e quali autonomie è in grado di recuperare. Al contrario, aspetti come riposo e sonno, alimentazione, comfort e sicurezza risultano meno frequentemente documentati, venendo spesso riportati solo in presenza di problemi o difficoltà specifiche.

Aspetto psicologico
Complessivamente, questi elementi risultano poco rappresentati nella documentazione sanitaria. Pur essendo svolte attività come educazione e informazione al paziente, esse non vengono registrate in modo sistematico nella cartella infermieristica. Aspetti quali dignità e benessere emotivo non sono oggetto di interventi strutturati, suggerendo la necessità di percorsi formativi mirati per i professionisti.

Aspetto relazionale
Nel percorso postoperatorio, il coinvolgimento attivo del paziente e dei familiari/caregiver rappresenta un elemento centrale per favorire un recupero sicuro e precoce. In alcuni percorsi di cura, sono previsti momenti strutturati di educazione e condivisione con i caregiver, che, al momento della dimissione, assumono un ruolo cruciale nel garantire la sicurezza del paziente nel contesto domiciliare. I pazienti più fragili, come quelli con frattura di femore o con diagnosi oncologica ortopedica, risultano maggiormente coinvolti in tali percorsi, che sono ben strutturati e documentati. Tuttavia, aspetti come empatia, ascolto attivo e supporto emotivo possono incontrare barriere legate all’elevato carico di lavoro e alla carenza di formazione specifica in questo ambito. In questo ambito sarà fondamentale tenere in considerazione del fenomeno del “quiet quitting” emerso all’interno del personale. Si dovranno prevedere strategie di sistema che coinvolgano l’organizzazione nel suo intero, al fine di minimizzare gli effetti del disimpegno e aiutare i professionisti nel recuperare la centralità della relazione con il paziente.
Nel complesso, l’analisi mostra una maggiore strutturazione degli interventi nell’area fisica, una rappresentazione parziale degli aspetti relazionali e una significativa sottostima della dimensione psicologica. Questa distribuzione suggerisce la presenza di un modello di assistenza orientato prevalentemente alla dimensione tecnico-procedurale, con minore formalizzazione degli aspetti comunicativi e relazionali.  Tale aspetto suggerisce che la mancata documentazione non rifletta necessariamente un’assenza di interventi, ma piuttosto una difficoltà nel renderli sistematici e visibili all’interno dei processi assistenziali.
L’adozione del framework FoC è attesa favorire una maggiore sistematicità della rivalutazione infermieristica e della pianificazione assistenziale durante la degenza, con conseguente riduzione del rischio di cure mancate. Strumenti e linguaggi condivisi potranno migliorare la completezza e l’omogeneità della documentazione, includendo in modo strutturato anche i bisogni psicologici e relazionali. Inoltre, il rafforzamento delle competenze comunicative e relazionali degli infermieri e il maggiore coinvolgimento di pazienti e caregiver contribuiranno a migliorare la continuità assistenziale e la preparazione alla dimissione, in particolare nei pazienti più fragili. Complessivamente, l’implementazione della FoC si configura come un intervento potenzialmente in grado di promuovere qualità, sicurezza e centralità della persona, in coerenza con un modello di assistenza integrato e centrato sul paziente.

Limiti
I dati emersi dallo studio devono essere interpretati alla luce di alcune limitazioni. Lo studio è stato condotto in un contesto altamente specialistico e monocentrico; pertanto, la generalizzabilità dei risultati ad altri ospedali o a reparti non chirurgici è limitata. Inoltre, l’analisi si è basata esclusivamente sulla documentazione infermieristica presente nelle cartelle cliniche, esponendo i risultati a potenziali bias legati a registrazioni incomplete o non uniformi.  In secondo luogo, la raccolta dati è stata condotta solo in relazione ad alcuni aspetti fisici dell’assistenza, gli aspetti psicologici e relazionali non sono stati raccolti in maniera sistematica dalla documentazione clinica, ma rappresentano considerazioni interpretative basate sul contesto assistenziale.

CONCLUSIONI
L’introduzione del modello Fundamentals of Care in un contesto chirurgico ortopedico ad alta complessità rappresenta un’opportunità strategica per rafforzare la centralità della persona assistita, migliorare la continuità assistenziale e ridurre il rischio di “cure mancate”. L’audit ha evidenziato alcune lacune nella documentazione clinica, soprattutto nella rivalutazione del paziente durante la degenza e nella pianificazione di alcune attività assistenziali. L’analisi preliminare dei tre ambiti di integrazione delle cure ha evidenziato che molti aspetti legati ai bisogni psicologici e relazionali sono presenti nella pratica assistenziale, soprattutto in relazione all’educazione e al coinvolgimento dei familiari, ma non vengono sempre rappresentati in modo sistematico.
In prospettiva, il piano di implementazione del FoC dovrà prevedere un approccio graduale e integrato, con formazione mirata degli infermieri sui tre domini FoC e sperimentazione pilota in reparti selezionati, accompagnata da audit periodici per monitorare l’applicazione nella pratica clinica. Sarà necessario introdurre scale di valutazione specifiche per gli ambiti psicologico e relazionale e garantire che le attività correlate siano documentate sistematicamente in cartella e monitorate nel tempo. Gli outcome attesi includono la riduzione delle cure mancate, il miglioramento della documentazione delle cure erogate, sia dal punto di vista del linguaggio utilizzato, che del metodo di pianificazione assistenziale, e il maggiore coinvolgimento dei pazienti e dei caregiver. I risultati della sperimentazione guideranno eventuali aggiustamenti e l’estensione dell’approccio a tutti i reparti chirurgici, promuovendo una maggiore integrazione tra bisogni fisici, psicologici e relazionali, valorizzando il ruolo professionale degli infermieri e rafforzando qualità, sicurezza e continuità dell’assistenza.

Conflitto di interessi
Si dichiara l’assenza di conflitto di interessi. Gli autori dichiarano di aver contribuito alla realizzazione del manoscritto e ne approvano la pubblicazione.

Finanziamenti
Gli autori dichiarano di non avere avuto alcuna forma di finanziamento.