Implementare il Primary Nursing in malattie infettive: ritorno ai Fundamentals of Care, un quality improvement project

INQUADRAMENTO GENERALE
Nel contesto del Servizio Sanitario Nazionale (SSN) e, in generale, nell’assistenza alla persona, si sta verificando un’evoluzione significativa sia degli aspetti organizzativi che di quelli assistenziali, influenzata da fenomeni quali l’incremento dell’età media, l’aumento della popolazione fragile e quella affetta da malattie cronico-degenerative, e dalla continua innovazione scientifica e tecnologica (Fondazione GIMBE, 2024).
Questo scenario richiede una riprogettazione degli ambiti di cura e assistenza, con modelli di organizzazione dell’assistenza in grado di garantire un approccio sistemico alla presa in carico della persona (Magon, 2013; Manthey & Wessel, 2015). Questi permettono anche di avere una visione globale ed integrata del percorso di cura dall’accoglienza sino alla dimissione, e che, al tempo stesso, consentano al professionista infermiere di agire a pieno la propria professionalità, di essere riconosciuto e valorizzato (Mattila et al, 2014).
Il modello organizzativo rappresenta il funzionamento di un’organizzazione e si può definire come la struttura e il processo mediante i quali vengono distribuite le responsabilità legate all’assistenza e coordinato il lavoro tra il personale (Manthey, 2009). Infatti, se questo è chiaramente delineato riveste un’importanza cruciale per gli infermieri che si inseriscono in un’organizzazione, in quanto facilita la concettualizzazione e la comunicazione delle loro pratiche, contribuendo al contempo a elevare la qualità dell’assistenza e a migliorare gli esiti per il paziente (Dal Molin et al. 2018). I modelli organizzativi più conosciuti nel contesto italiano, scelti in base a forze sociali ed economiche, sono la presa in carico totale del paziente, l’assistenza per compiti, l’assistenza per piccola equipe (Team Nursing) e l’assistenza personalizzata (Primary Nursing). Questi modelli si differenziano tra loro nel modo di prendere le decisioni, nell’assegnazione dei compiti, negli strumenti informativi utilizzati e nella gestione delle risorse (Dal Molin et al., 2018).
Il modello Team Nursing si basa sul concetto che un piccolo gruppo di infermieri, che lavora assieme sotto la guida di un leader, può fornire un’assistenza migliore rispetto agli stessi infermieri che lavorano individualmente. L’obiettivo è quello di lavorare collaborando, cooperando e condividendo la responsabilità in generale e, per quanto risulti possibile, sulle varie fasi dell’assistenza al paziente come l’accertamento, la pianificazione, gli interventi, e la valutazione dei risultati (Kron et al., 1987).
Il modello Primary Nursing (PN) è disegnato per assegnare ad un singolo infermiere la responsabilità della cura di un paziente e disporre le cure più adatte, ove possibile, con attenzione particolare alle informazioni ed istruzioni da comunicare agli infermieri associati che erogano l’assistenza infermieristica seguendo la pianificazione dell’infermiere Primary (Manthey, 2009; Manthey & Wessel, 2015). Quest’ultimo non fornisce tutte le cure al paziente, ma ne identifica le necessità e priorità assistenziali, stabilendo un piano di cure individualizzato, erogando cure dirette quando in turno e comunicando il piano agli altri infermieri associati, i quali sono suddivisi ed assegnati così come avviene per i pazienti, in modo che l’infermiere Primary possa sovrintendere o dirigere le cure sempre con gli stessi professionisti al fine di garantire una continuità assistenziale (Magon, 2013).
L’implementazione di questo modello, ampiamente studiato in letteratura, produce degli outcome sugli infermieri coinvolti, quali, ad esempio, un maggior senso di autonomia e confidenza nelle proprie abilità di gestione del paziente, una maggiore soddisfazione professionale, nuove prospettive nel lavoro in team e con gli altri professionisti dell’equipe, e un aumentato livello di professionalità e di impegno (Cocchieri et al., 2023). Al contempo, il modello Primary Nursing produce degli outcome anche sui pazienti, quali, ad esempio, un senso di inclusione nel proprio percorso di cura e sensazione di essere persone, un aumento di fiducia e sicurezza, una riduzione delle complicanze quali cadute, infezioni o riacutizzazioni, una migliore comunicazione e controllo del dolore (Sellick et al. 2003; Gonçalves et al., 2023). Mentre rispetto agli aspetti organizzativi, alcuni studi hanno indicato che il Primary Nursing può contribuire a ridurre il tempo di degenza, migliorare la comunicazione e collaborazione tra il personale e ridurre l’assenteismo (Ball et al., 2018).
Per valutare l’impatto relativo all’efficacia del modello, sono stati analizzati i Nursing Sensitive Outcome, poichè la letteratura ha mostrato che l’implementazione del modello PN ha portato ad una riduzione statisticamente significativa delle infezioni da catetere vescicale e da catetere venoso, e ad una riduzione delle cadute e dell’insorgenza delle lesioni da pressione (Dal Molin et al. 2018).
Accanto ai NSO, in letteratura è stato studiato anche un altro outcome sensibile all’introduzione del modello organizzativo del Primary Nursing, ovvero le Missed Nursing Care (MNC), che risultano ridotte in questi setting rispetto alle realtà che adottano il Team Nursing o altri modelli organizzativi (Moura et al. 2020; Gong et al., 2025; Connell et al., 2026).
Nel nostro contesto ospedaliero, nel periodo post- covid, abbiamo evidenziato che il modello organizzativo Team Nursing per l’assistenza infermieristica, fosse “debole” e non in linea con le reali necessità dei nostri pazienti, familiari e caregiver. Dopo un’attenta revisione della letteratura in materia e confronto con altre realtà, si è valutata l’opportunità dell’implementazione strutturata del modello Primary Nursing all’interno della Struttura Complessa di Malattie Infettive dell’IRCCS San Gerardo di Monza, con lo scopo di migliorare gli esiti sulle persone assistite, aumentare la motivazione e il benessere lavoro-correlato degli infermieri e favorire un approccio diffuso di assistenza centrata sul paziente e sulla sua famiglia.

OBIETTIVO DEL PROGETTO
Il presente progetto potrebbe contribuire a colmare i gap presenti in letteratura, fornendo dati empirici sui meccanismi attraverso cui il Primary Nursing può influenzare questi importanti indicatori di qualità dell’assistenza. In particolare, in questo progetto si intende indagare se l’introduzione del modello Primary Nursing possa ridurre le Missed Nursing Care, incrementare la soddisfazione degli infermieri e dei pazienti nella Struttura Complessa di Malattie Infettive dell’IRCCS San Gerardo dei Tintori di Monza.

CONTESTUALIZZAZIONE DEL PROGETTO
Setting
L’IRCCS San Gerardo dei Tintori di Monza è un istituto che serve un bacino di utenza di circa 850.000 abitanti nella provincia di Monza e della Brianza e collabora con l’Università degli Studi di Milano-Bicocca. La Struttura Complessa di Malattie Infettive, parte del Dipartimento di Area Medica, garantisce assistenza nella prevenzione, diagnosi, terapia e follow-up delle principali patologie infettive, con particolare attenzione a quelle correlate all’HIV. È composta da Unità di Degenza con 32 posti letto, Day Hospital e Ambulatori Specialistici. Il Reparto è suddiviso logisticamente in due settori: il settore A, con otto stanze, ha introdotto il modello organizzativo Primary Nursing (PN) il 15 marzo 2023 con personale volontario; il settore B, anch’esso con otto stanze, ha implementato il PN il 1° marzo 2024 con il restante personale del reparto. Al momento dell’implementazione del PN, il reparto conta 24 Infermieri e 10 Operatori Socio-Sanitari.

Azioni preliminari
Prima dell’implementazione di un progetto di cambiamento che richiede impegno economico, complessità di realizzazione e incertezza dei requisiti, è necessario effettuare uno studio di fattibilità, ovvero un’analisi antecedente che valuti la possibilità di successo e i potenziali benefici e ostacoli derivanti dal Primary Nursing. Lo studio considera diversi aspetti, tra cui la necessità del cambiamento, ovvero quali problemi attuali si cercano di risolvere, gli obiettivi, cioè cosa si spera di ottenere (es. miglioramento della qualità dell’assistenza, maggiore soddisfazione del personale, ottimizzazione delle risorse), le risorse necessarie (umane, finanziarie, tecnologiche), le conseguenze del cambiamento insieme a rischi e benefici.
A seguire viene individuato il team di progetto, che condivide il percorso con la DAPSS e il Direttore di Struttura e che evidenzia come l’organico attuale soddisfi i criteri imposti dal nuovo modello; infatti, consente un rapporto infermiere/paziente di 1:8 che considera la complessità assistenziale e l’impegno temporale necessario a una buona programmazione/pianificazione dell’assistenza. È necessario, però, prevedere l’inclusione di un’unità infermieristica aggiuntiva che possa ricoprire il ruolo di facilitatore, criterio imprescindibile per l’attuazione del PN. La formazione del personale del Reparto prevede cinque incontri da due ore in aula sui concetti teorici del modello PN e su un caso clinico esplicativo, prima per gli infermieri del settore A (primo a partire) e a distanza di un anno per il settore B (secondo a partire). Sarà quindi necessaria una preliminare attività di comunicazione interna alla struttura per presentare e condividere il progetto con l’équipe di assistenza. Verrà quindi analizzata la realtà assistenziale e verranno pianificate azioni specifiche per attuare il cambio di modello.
La fase attuativa necessita di una revisione della documentazione infermieristica preesistente in modo da modificare la stessa coerentemente con il nuovo modello. Questa deve quindi adattarsi alla nuova gerarchia strutturale/organizzativa del Reparto e deve ricevere approvazione dall’Ufficio Qualità prima della sua applicazione definitiva. Per facilitare il compito di assegnazione dei pazienti da parte del Coordinatore Infermieristico è necessario sviluppare uno strumento che espliciti le competenze del personale, mettendo in evidenza le abilità di ogni infermiere. Questo documento, chiamato “matrice di competenza”, consente di motivare e guidare l’assegnazione dell’infermiere più adatto alle esigenze del paziente, oltre che diventare un utile strumento di valutazione delle performance annuali dei dipendenti. Dal punto di vista delle risorse tecnologiche, invece, la dotazione Hardware consta di 5 PC con postazione fissa e 6 portatili posti su ogni carrello della terapia, permettendone la fruibilità in tempi molto ridotti. La cartella clinica e quella infermieristica sono in formato elettronico, presente nei Software aziendali. Per rendere evidente l’assegnazione dei pazienti si ipotizza l’acquisto di un Monitor per visualizzare gli infermieri Primary e associati presenti in turno. Queste fasi consentiranno quindi di implementare il modello PN e, attraverso una attività di audit, di identificare potenziali criticità e adottare azioni correttive. Vengono, pertanto, riassunte e quantificate le risorse economiche necessarie al progetto che sono state suddivise in:

• Costi materiali: principalmente rappresentati dalle spese di cancelleria e dall’acquisto di un nuovo monitor.
• Costi risorse umane: il personale coinvolto nel team project presta servizio principalmente nel proprio orario di servizio. Per il personale del comparto, che partecipa ai gruppi di lavoro per la revisione dei documenti e alla formazione sul PN, questo non risulta possibile a causa della differente natura lavorativa. Al dipendente saranno pertanto riconosciute e rendicontate le ore impiegate come lavoro straordinario.
• Costi formativi: sono previste in totale 2 edizioni del corso di formazione sul modello PN.

In termini di punti di forza e di debolezza, di opportunità e minacce, di seguito vengono proposti i risultati della SWOT analysis condotta in relazione all’adozione del PN (Figura 1).

Figura 1 – SWOT Analysis.

Riprogettazione Organizzativa: disegno di studio
In questo contesto, è stato implementato il modello organizzativo del Primary Nursing in due momenti differenti: basandosi su ciò che è emerso dallo studio di fattibilità, sul mandato aziendale e sulle caratteristiche del personale, è stato deciso di partire con l’implementazione in solo metà del reparto. In questo modo è stato possibile monitorare in un contesto identico per skill mix e case mix, l’andamento dell’implementazione e ridurre la resistenza al cambiamento del personale, come evidenziato da diversi studi in letteratura (Cheraghi et al., 2023, Khaw et al., 2023; Bagnasco et al., 2024). Inoltre, ciò ha permesso di valutare parallelamente i modelli Team Nursing e Primary Nursing.  Nella S.C. Malattie Infettive l’infermiere in turno è responsabile dei pazienti presenti assegnati in base a criteri logistici, per la sola durata del proprio turno e basandosi su una comunicazione gerarchica sia tra infermieri che con l’équipe (Butler et al., 2011). L’implementazione prevede per metà struttura, il passaggio al Primary Nursing, con aumentata responsabilità, autonomia e autorevolezza, assegnazione secondo il principio del giusto infermiere per il giusto paziente e comunicazione orizzontale con l’équipe (Manthey, 2009).
Per indagare gli esiti prodotti dall’implementazione del modello PN sulla soddisfazione dell’infermiere, soddisfazione del paziente, e MNC, è stato condotto uno studio osservazionale longitudinale, con approccio di quality improvement, con misurazione delle variabili di interesse prima dell’implementazione del modello di PN, a 6 mesi dall’implementazione, e a 12 mesi.

Campione e campionamento
Sono stati identificati due campioni, reclutati con campionamento di convenienza: un campione relativo ai pazienti e l’altro relativo al personale infermieristico. I partecipanti verranno osservati in base alle assegnazioni già disposte nei due settori: A) dove si attua il modello organizzativo assistenziale Primary Nursing e B) dove si attua il modello organizzativo assistenziale Team Nursing. I pazienti arruolati sono stati complessivamente 319, 155 per l’anno 2023 e 164 per l’anno 2024. I 24 infermieri sono così suddivisi: 12 infermieri appartenenti al settore A, con data inizio implementazione 15 marzo 2023; 12 infermieri appartenenti al settore B, con data inizio implementazione marzo 2024. Il campione infermieristico è stato assegnato al settore A su base volontaria con sondaggio effettuato prima dell’Implementazione, mentre il campione infermieristico del settore B  in base alla presenza al momento del baseline-marzo 2024; rispettivamente, in conformità dei criteri di eleggibilità, al settore A sono stati assegnati coloro che erano presenti nel settore al 15 marzo 2023, in cui viene adottato il modello organizzativo assistenziale Primary Nursing e al settore B coloro che erano presenti e  in cui si è mantenuto il modello definito Team Nursing. I criteri di eleggibilità per i pazienti sono: età ≥ 18 anni; avere capacità di giudizio al momento del baseline; essere in grado di firmare; essere in grado di comprendere e scrivere in italiano; presentare almeno una patologia acuta. I Criteri di esclusione invece sono: pazienti che perdono la capacità di giudizio; pazienti deceduti.
I criteri di eleggibilità per gli infermieri sono: tutto il personale infermieristico appartenente all’organico del reparto al momento di inizio dello studio. Criteri di esclusione: personale che non esprime consenso alla compilazione del questionario; infermieri fuori turno non compresi nel programma di implementazione del modello PN; personale subentrato per copertura delle ferie estive nel periodo estivo compreso tra giugno- agosto 2023 e giugno- agosto 2024.

Raccolta dei dati
La misurazione delle variabili è stata di tipo quantitativo somministrando agli infermieri il questionario relativo alla soddisfazione dei professionisti sanitari coinvolti “Magon-Suardi” (Magon et al., 2013) e la MISSCARE Survey, questionario sviluppato e validato per essere somministrato agli infermieri al fine di indagare la loro percezione di frequenza delle cure mancate e le cause (Sist et al., 2017) e somministrando il questionario relativo alla Customer Satisfaction di Regione Lombardia, con i 2 item aggiuntivi, ai pazienti ricoverati in dimissione (Regione Lombardia, 2006). Questi strumenti sono stati somministrati in tre momenti differenti: a T0, pre implementazione, a T1, ovvero a 6 mesi dall’inizio dell’implementazione, a T2, a 12 mesi dall’inizio del PN. Queste somministrazioni sono avvenute inizialmente nel primo gruppo (Settore A) che su base volontaria ha iniziato l’implementazione e a distanza di un anno, sono stati somministrati anche al secondo gruppo (Settore B), al momento dell’inizio dell’implementazione.

Analisi dei dati
I dati raccolti tramite i questionari di soddisfazione del personale infermieristico, la MISSCARE Survey e i questionari di customer satisfaction sono stati analizzati per valutare l’impatto dell’implementazione del Primary Nursing. La raccolta dati è avvenuta in tre momenti: al baseline (T0), a 6 mesi dall’implementazione del PN (T1) e a 12 mesi dall’implementazione (T2), nei gruppi Settore A (inizio PN 15 marzo 2023) e Settore B (inizio PN 1 marzo 2024). Per ciascun time point, sono state calcolate le statistiche descrittive (media con deviazione standard, media normalizzata con deviazione standard) relativamente ai punteggi ottenuti nei questionari. Per confrontare i settori nei diversi momenti temporali, relativamente ai risultati della MISSCARE Survey e della soddisfazione del personale, è stato utilizzato il t-test di Student a campioni indipendenti. Per analizzare l’evoluzione dei risultati nel tempo e tra i settori, per gli stessi strumenti (MISSCARE e soddisfazione del personale), è stata condotta un’ANOVA a misure ripetute Friedman. Per la customer satisfaction, l’analisi della variazione temporale tra i due anni (T1 e T2) è stata effettuata esclusivamente tramite ANOVA a misure ripetute Friedman.
La significatività statistica delle differenze osservate è stata valutata con un livello di significatività fissato a p < 0.05. Le analisi statistiche sono state realizzate utilizzando il software statistico Jamovi. Le risposte aperte fornite nei due questionari, soddisfazione del personale e customer satisfaction, sono state analizzate mediante un approccio di analisi tematica (thematic analysis), seguendo la procedura descritta da Braun & Clarke (2006).

Aspetti etici
Per la raccolta dati inerente la soddisfazione lavorativa degli infermieri, il questionario “Magon-Suardi” (Magon et al., 2013) è stato presentato loro oralmente con relativa spiegazione dell’obiettivo dello studio. Gli infermieri sono stati messi nelle condizioni di compilare il questionario in orario di lavoro, in un luogo adeguato, nella totale riservatezza, e la compilazione è stata volontaria ed anonima. Per la rilevazione della soddisfazione del paziente è stato utilizzato il questionario “Qual è la sua opinione” redatto da Regione Lombardia, in cui si precisa che sarà garantito l’anonimato. Si dichiara che i dati saranno forniti e trattati ai sensi della normativa in materia di protezione dei dati personali (regolamento UE 2016/679). Ad ogni paziente, al momento della consegna del questionario sulla Customer Satisfaction, è stata illustrata la modalità di compilazione, le finalità, la modalità di trattamento dei dati, la volontarietà della partecipazione e la possibilità di interruzione in ogni momento. Il consenso all’utilizzo dei dati derivanti dal questionario è già inserito all’interno dell’informativa regionale, non è stato quindi necessario ri-sottoporre lo studio ad un Comitato Etico, in ottemperanza alla normativa. Lo svolgimento di questo progetto è stato approvato dalla Direzione Aziendale delle Professioni Sanitarie e Socio-Sanitarie dell’IRCCS San Gerardo dei Tintori e inserito tra gli obiettivi specifici infermieristici all’interno delle Risorse Aggiuntive Regionali DAPSS per il biennio 2023-2025.

RISULTATI
Partecipanti
Il questionario relativo alla soddisfazione del personale Magon-Suardi è stato somministrato alla totalità degli infermieri, ovvero 23. I questionari restituiti sono stati diversi nei 3 diversi momenti di osservazione: a T0 sono stati 21, pari al 87.5%, a T1 sono stati 16, pari al 67%, infine a T2 sono stati 15, pari al 62.5%. La MISSCARE Survey è stata somministrata alla totalità degli infermieri, ovvero 23. I questionari restituiti sono stati diversi nei 3 momenti di osservazione: a T0 sono stati 12, pari al 50%, a T1 sono stati 18, pari al 75%, infine a T2 sono stati 9, pari al 37.5%.Per quanto riguarda il campione dei 319 pazienti che hanno compilato la Customer Satisfaction Regione Lombardia, questi sono di nazionalità principalmente italiana (94.3%), per la maggioranza di sesso maschile (66%), con un’età media pari a 58 anni e con Scuola dell’Obbligo come scolarità prevalente (51.2%), il regime di ricovero è urgente per il 40%.

MISSCARE Survey
Sezione 1_ Cure mancate
L’implementazione del modello Primary Nursing ha avuto un impatto misurabile sulla riduzione delle cure infermieristiche omesse, come evidenziato dai dati raccolti tramite lo strumento MISSCARE Survey. L’analisi statistica ha rilevato significatività in alcuni item specifici, sia in relazione alla differenza tra i due settori (A e B), sia rispetto all’evoluzione nel tempo (Tabella 1). Nel caso della mobilizzazione del paziente, al tempo T0 si osserva una differenza statisticamente significativa tra i due settori (p = 0.003). Il Settore B, che ha avviato il modello PN in una fase successiva rispetto al Settore A, presentava inizialmente una media normalizzata pari a 0%. Tuttavia, a T1 si registra un netto miglioramento (57,5%), seguito da una riduzione a T2 (30%), indicando una risposta positiva iniziale all’implementazione, con successiva flessione.  Per quanto riguarda la cura del cavo orale, non emergono differenze significative tra i settori, ma si rileva una variazione significativa nel tempo all’interno del Settore B tra T0 e T2 (p = 0.038). La media normalizzata passa da 50% a T0, a 55% a T1, per poi scendere a 40% a T2, suggerendo una iniziale attenzione seguita da una parziale perdita di efficacia.
L’item relativo alla preparazione del pasto e setting mostra una differenza significativa tra i settori al tempo T0 (p = 0.010). Il Settore B, inizialmente con una media normalizzata del 100%, evidenzia un calo progressivo fino al 30% a T2. Sebbene la variazione nel tempo non sia statisticamente significativa, il dato suggerisce una riduzione dell’attenzione a questo aspetto assistenziale. Nell’ambito dell’assistenza al paziente con bisogni di eliminazione, si rileva una differenza significativa tra i settori al T0 (p = 0.047), con il Settore A che presenta valori più elevati (media normalizzata 46,88%). Inoltre, nel Settore B si osserva una variazione significativa tra T0 e T1 (p = 0.038), con un incremento della media normalizzata fino al 45%, segno di un miglioramento post-implementazione. Anche la risposta al campanello entro 5 minuti mostra significatività statistica sia tra i settori al T0 (p = 0.030), sia nel tempo nel Settore B tra T0 e T1 (p = 0.038). Il Settore B migliora sensibilmente, passando da una media normalizzata del 12,5% a T0, al 45% a T1 e al 50% a T2, evidenziando un impatto positivo del modello PN sulla tempestività dell’assistenza. Infine, per la somministrazione della terapia al bisogno entro 15 minuti, non si registrano differenze tra i settori, ma si osserva una variazione significativa nel Settore A tra T1 e T2 (p = 0.020), con una riduzione della media normalizzata, che potrebbe indicare una criticità emergente nella fase di consolidamento del modello.
Tutti gli altri item analizzati non hanno mostrato variazioni statisticamente significative né tra i settori né nel tempo, pur evidenziando in alcuni casi tendenze interessanti che meritano ulteriori approfondimenti.

Sezione 2_ Ragioni che motivano le cure mancate
L’analisi della seconda sezione della MISSCARE Survey ha permesso di esplorare le motivazioni che hanno portato all’omissione di alcune cure infermieristiche, evidenziando come l’implementazione del modello Primary Nursing abbia inciso su specifici fattori organizzativi e relazionali (Tabella 2). Tra le ragioni indagate, l’item relativo al numero non bilanciato di pazienti per infermiere ha mostrato significatività statistica in entrambi i settori. Nel Settore A si osserva una differenza significativa tra T0 e T1 (p = 0.037), con un incremento della media normalizzata. Nel Settore B, invece, emergono due differenze significative: tra T0 e T2 (p = 0.072) e tra T1 e T2 (p = 0.038), con medie costanti attorno al 70%. Questi dati suggeriscono una percezione crescente di squilibrio nel carico assistenziale, probabilmente legata alla fase di assestamento del nuovo modello. Un’altra criticità emersa riguarda le forniture e apparecchiature non disponibili. Nel Settore A si registra una differenza significativa tra T1 e T0 (p = 0.026), mentre nel Settore B si osservano variazioni significative tra T0 e T1 (p = 0.072) e tra T0 e T2 (p = 0.038). Le medie normalizzate, comprese tra 18,8% e 50%, indicano una crescente difficoltà nella disponibilità di risorse materiali, che può ostacolare l’erogazione tempestiva delle cure. Le tensioni e comunicazioni interrotte tra infermieri e medici rappresentano un altro ambito critico. Nel Settore A si evidenzia una differenza significativa tra T1 e T2 (p = 0.009), con una riduzione della media normalizzata da 31,3% a 18,8%, segno di un miglioramento nella collaborazione interprofessionale. Nel Settore B, pur in assenza di significatività, le medie variano tra 18,8% e 40%, suggerendo una percezione più instabile.
Infine, l’item relativo alle tensioni e comunicazioni interrotte tra membri dello staff infermieristico mostra una differenza significativa nel Settore A tra T1 e T2 (p = 0.015), con una riduzione della media normalizzata da 56,3% a 25%. Questo dato evidenzia un miglioramento nella coesione del team infermieristico, probabilmente favorito dalla maggiore responsabilizzazione e dalla chiarezza dei ruoli introdotta dal Primary Nursing. Tutti gli altri item analizzati non hanno mostrato significatività statistica, pur evidenziando in alcuni casi trend crescenti nel tempo, che meritano ulteriori approfondimenti in studi futuri. Rispetto ai risultati della MISSCARE Survey, questi sono stati raggruppati in fattori, come previsto dallo studio di Validazione Italiano. Sono stati raggruppati gli item relativi ed eseguite le statistiche descrittive e le p relative ai fattori (Tabella 3).
Il fattore “Imprevisti” non ha mostrato differenze significative tra i settori A e B nei vari tempi rilevati (T0, T1, T2). La media normalizzata varia nel settore A dal 43,8% (T0) al 65,6% (T1), per poi scendere al 56,3% (T2). Nel settore B, i valori oscillano tra il 53,1% (T0) e il 61,3% (T1). Anche nel fattore “Mancanza di personale” non vi è nessuna differenza significativa tra i settori. Nel settore A, la media normalizzata aumenta dal 53,9% (T0) al 65,6% (T2). Nel settore B, dopo un iniziale incremento dal 56,3% (T0) al 69,4% (T1), la media scende significativamente al 41,3% (T2). Rispetto alla “Mancanza di strutture/forniture”, si rileva una differenza significativa nel confronto tra settori esclusivamente nel tempo T1 (p = 0.011). Nel settore A, la media normalizzata diminuisce da 42,5% (T0) a 34,4% (T1), aumentando leggermente a 36,3% (T2). Nel settore B, la media normalizzata varia dal 47,5% (T0) al 53,5% (T1), per poi ridursi al 37,0% (T2). Infine, nella “Comunicazione” non si osservano differenze significative tra i settori. Nel settore A, le medie normalizzate oscillano tra 42,2% (T0), 31,3% (T1) e 37,5% (T2). Nel settore B, i valori rimangono stabili tra 37,5% (T0), 41,7% (T1) e 28,3% (T2). La differenza tra T1 e T2 nel settore A risulta statisticamente significativa (p = 0.046).

Questionario soddisfazione del Personale
L’analisi dei dati raccolti tramite il Questionario Magon-Suardi ha evidenziato come l’introduzione del modello Primary Nursing abbia influenzato in modo differenziato la percezione del personale infermieristico rispetto a vari aspetti della propria esperienza lavorativa (Tabella 4). Rispetto alla retribuzione percepita, nel Settore A si osserva una significativa riduzione della soddisfazione tra T0 e T1 (p = 0.024, ANOVA di Friedman), con una media che passa da 2.13 a 1.50. A T2 si registra una lieve risalita (media 1.71), ma senza significatività rispetto al T0. Nel Settore B non si rilevano variazioni significative. Nel Settore A si evidenzia un incremento significativo nell’interesse per il lavoro e sviluppo professionale tra T0 e T1 (p = 0.015), con la media che passa da 3.00 a 3.63. Tuttavia, tra T1 e T2 si osserva una riduzione significativa (p = 0.033), con la media che scende a 3.14. Nel Settore B, le medie restano elevate ma stabili, senza significatività. Nel Settore B si registra una significativa diminuzione della soddisfazione per l’ambiente di lavoro tra T0 e T1 (p = 0.009) e tra T0 e T2 (p = 0.039), con la media che passa da 3.38 a 3.00. Nel Settore A non si osservano variazioni significative. Nel Settore B si rileva un incremento dello stress mentale e fisico, significativo tra T0 e T1 (p = 0.026), con la media che aumenta da 2.54 a 3.50. Nel Settore A, i valori restano stabili. Rispetto al tempo dedicato all’ascolto del paziente, nel Settore A si evidenzia una significatività tra i gruppi al tempo T0 (p = 0.007), ma non si osservano variazioni significative nei confronti longitudinali. Mentre per l’ascolto del caregiver nel Settore A si rileva una differenza significativa tra T0 e T1 (p = 0.002) e una ancora più marcata tra T0 e T2 (p < 0.001), indicando un miglioramento nella relazione con i familiari. Nel Settore A, nel coaching nella gestione del paziente, emerge una significatività al tempo T1 (p = 0.031), mentre nel Settore B si osserva una differenza significativa tra T1 e T2 (p = 0.033), suggerendo un’evoluzione nella percezione del supporto ricevuto. Rispetto all’assegnazione dei pazienti, nel Settore A si registra una variazione significativa tra T1 e T2 (p = 0.008), indicando una maggiore precisione percepita nella distribuzione dei carichi assistenziali.  Nel Settore B si osserva un incremento nella realizzazione delle attività infermieristiche significativo tra T1 e T2 (p = 0.033). Nel Settore A, pur in presenza di un trend decrescente, la variazione non risulta significativa.  Nel Settore A si rileva una significatività al tempo T1 (p = 0.026), evidenziando un miglioramento nella partecipazione del paziente al processo assistenziale.
Rispetto al coinvolgimento dei familiari nella pianificazione, nel Settore A si osserva una significatività molto elevata al tempo T1 (p < 0.001), ma non si registrano variazioni significative nei confronti longitudinali. Mentre nella dimissione, nel settore A emerge una differenza significativa tra T1 e T2 (p = 0.008), indicando una flessione nella percezione di efficacia nella fase di dimissione. Gli altri item del questionario, pur monitorati, non hanno mostrato variazioni statisticamente significative nei confronti tra tempi o tra settori. Tuttavia, alcuni trend osservati meritano ulteriori approfondimenti in studi futuri, soprattutto in relazione alla stabilizzazione del modello Primary Nursing nel lungo periodo.

Customer Satisfaction
Nel confronto tra i due periodi temporali analizzati, T1 (2023) e T2 (2024), l’esperienza di ricovero ospedaliero non ha mostrato variazioni statisticamente significative nei dati quantitativi raccolti (Tabella 5). Le medie e le medie normalizzate relative agli item valutati, tra cui tempi di attesa, accoglienza, comfort, vitto, pulizia, assistenza infermieristica e medica, soddisfazione complessiva e propensione a consigliare l’ospedale, si sono mantenute stabili nel tempo, con p-value sempre superiori alla soglia di significatività (p>0.05). Anche l’assistenza fornita da infermiere Primary, pur mostrando una lieve flessione nei punteggi, non ha raggiunto la significatività statistica (p=0.090), indicando una tendenza non confermata sul piano inferenziale.
A complemento dell’analisi quantitativa, è stata condotta un’analisi tematica induttiva su 118 risposte aperte raccolte tramite il questionario di customer satisfaction. L’esame qualitativo, svolto da un unico ricercatore, ha fatto emergere cinque temi principali che offrono una lettura più profonda dell’esperienza dei pazienti. In particolare, è stata valorizzata la dimensione relazionale dell’assistenza, con frequenti riferimenti all’atteggiamento umano, alla chiarezza informativa e alla competenza clinica del team, elementi che corroborano i punteggi elevati registrati negli item relativi all’assistenza infermieristica e medica. Al contrario, sono emerse criticità ricorrenti riguardo alla varietà e adeguatezza dei pasti, in linea con le valutazioni quantitative più basse attribuite all’item “Vitto”. Alcuni pazienti hanno inoltre segnalato problematiche relative alla pulizia, agli arredi e agli spazi comuni, che trovano riscontro nel lieve calo degli indicatori di comfort e aspetti alberghieri tra i due anni. Un ulteriore tema riguarda la percezione di sovraccarico del personale, con possibili ripercussioni sui tempi di risposta assistenziale, elemento che si collega qualitativamente ai fattori delle Missed Nursing Care. Infine, sono state riportate esperienze di dimissioni percepite come affrettate e disallineamenti informativi tra reparti, riflettendo la variabilità osservata nei fattori legati alla comunicazione e agli imprevisti.
Nel complesso, l’integrazione tra dati quantitativi e qualitativi suggerisce una sostanziale stabilità nella qualità percepita dell’assistenza ospedaliera, pur evidenziando aree di miglioramento che meritano attenzione, in particolare sul piano organizzativo e comunicativo.

DISCUSSIONE
Il presente Quality Improvement Project ha esplorato in modo approfondito l’impatto dell’implementazione del modello organizzativo del Primary Nursing nella struttura complessa di Malattie Infettive dell’IRCCS San Gerardo dei Tintori, analizzandone gli effetti sulla soddisfazione dei pazienti e degli infermieri, nonché sulle Missed Nursing Care.
I risultati complessivi evidenziano come il modello del Primary Nursing rappresenti un approccio promettente, in grado di migliorare la qualità assistenziale percepita e di rafforzare la professionalità infermieristica, pur richiedendo strategie mirate per affrontare criticità organizzative, gestionali e relazionali emerse nel corso del processo di implementazione. Nel complesso, l’introduzione del Primary Nursing ha prodotto benefici tangibili sul piano della soddisfazione personale, dell’autonomia decisionale e della responsabilizzazione professionale degli infermieri, in linea con quanto riportato dalla letteratura internazionale (Dal Molin et al., 2018; Naef et al., 2019; Manthey & Wessel, 2015; Gonçalves et al., 2023; Bagnasco et al., 2024). Gli infermieri hanno percepito una maggiore crescita professionale, un miglioramento nella pianificazione e nel coordinamento delle dimissioni e un rafforzamento della relazione con pazienti e caregiver, dimostrando la capacità del modello di favorire un approccio assistenziale centrato sulla persona (Feo, Kitson & Conroy, 2018; Naef et al., 2019). Parallelamente, il miglioramento osservato nella tempestività della risposta al campanello, nella mobilizzazione precoce dei pazienti e nella gestione del setting assistenziale suggerisce che gli interventi formativi e organizzativi associati abbiano avuto un effetto positivo sulla qualità dell’assistenza, coerentemente con la letteratura che sottolinea il valore delle strategie formative mirate e del monitoraggio continuo per la prevenzione delle complicanze e l’ottimizzazione delle performance (Kalisch et al., 2012; Sist et al., 2017; Moura et al., 2020; Jones et al., 2015; Connell et al., 2026).
Riguardo alle Missed Nursing Care, le omissioni più frequenti hanno riguardato i Fundamentals of care (mobilizzazione, igiene orale, risposta al campanello, pasti, ecc.), confermando i risultati di studi precedenti su contesti ad alta intensità assistenziale (Sist et al., 2017; Ball et al., 2018; Bagnasco et al., 2025). Le cause principali individuate (mancanza di personale, aumento inatteso del numero di pazienti critici, complessità clinica e urgenze improvvise) rispecchiano i fattori di rischio noti in letteratura (Jones et al., 2015; Aiken et al., 2017; Ball et al., 2018; Kalánková et al.,2020; Gong et al., 2025). È emersa inoltre l’influenza di carichi di lavoro elevati, di un numero non bilanciato di pazienti per infermiere e di risorse materiali insufficienti o non funzionanti; elementi che la letteratura associa a un incremento significativo delle cure mancate e a una riduzione della qualità e sicurezza assistenziale (Bragadóttir et al., 2020; Gonçalves et al., 2023). Queste evidenze sottolineano la necessità di una costante attenzione alla pianificazione del personale, alla disponibilità di risorse adeguate e al miglioramento delle dinamiche comunicative interprofessionali.
Sul piano organizzativo, i risultati hanno mostrato come la gestione della turnistica, la supervisione e il coaching rivestano un ruolo determinante nella riuscita del modello del Primary Nursing (Manthey, 2009). Tuttavia, la mancanza di continuità nel supporto di supervisione, come nel caso dell’infermiere facilitatore presente solo fino a T1, ha evidenziato la vulnerabilità del sistema nelle fasi di transizione, con ripercussioni percepite soprattutto nel settore B, dove lo stress fisico e mentale del personale è aumentato significativamente dopo la prima fase di implementazione. Questo aspetto, coerente con quanto riportato in letteratura (Cummings et al., 2018; Khaw et al., 2023), richiama l’importanza di predisporre interventi di sostegno psicologico e strutturale durante i processi di cambiamento organizzativo. Inoltre, emerge come gli aspetti fisici, relazionali e ambientali che costituiscono il framework dei Fundamentals of Care (Kitson et al., 2010; Bagnasco et al., 2025), siano presi maggiormente in carico con l’implementazione del PN, creando una cura incentrata sulla persona, integrando la dimensione relazionale e psicosociale (Feo et al., 2018; Muntlin et al., 2023).
Dal punto di vista della soddisfazione dei pazienti, i risultati mostrano livelli elevati e stabili nel tempo, senza variazioni statisticamente significative tra T1 e T2. Nonostante ciò, la costanza degli indicatori relativi all’assistenza infermieristica, alla comunicazione e alla riservatezza conferma l’efficacia del modello nel mantenere elevati standard di qualità e una relazione terapeutica solida e personalizzata (Krüger et al., 2023; Gonçalves et al., 2025). L’analisi qualitativa delle risposte aperte dei pazienti ha ulteriormente confermato l’importanza della professionalità, dell’empatia e della disponibilità del personale come principali determinanti della soddisfazione (Edvardsson et al., 2017; Ulrich et al., 2008).
Il presente lavoro presenta alcuni limiti. Da un punto di vista metodologico, l’assenza di un gruppo di controllo, la natura pre-post del disegno e il follow-up relativamente breve, possono limitare la possibilità di attribuire con certezza le variazioni osservate esclusivamente all’implementazione del modello, lasciando spazio a potenziali fattori confondenti di tipo organizzativo o contestuale. Inoltre, l’analisi testuale condotta da un unico ricercatore e il campionamento di convenienza potrebbero comportare rischi di bias interpretativi e di selezione (Braun & Clarke, 2006; LoBiondo-Wood & Haber, 2018). La specificità del contesto monocentrico potrebbero ridurre la generalizzabilità dei risultati, sebbene le dinamiche rilevate, come la gestione dei carichi di lavoro, le cure mancate e l’importanza della leadership infermieristica, siano coerenti con evidenze consolidate e quindi parzialmente trasferibili ad altri contesti ad alta intensità assistenziale (Aiken et al., 2017; Kitson et al., 2010).
Il presente studio presenta, tuttavia, molteplici punti di forza tra cui l’utilizzo di strumenti validati per la rilevazione della soddisfazione e delle cure mancate, la combinazione di metodologie quantitative e qualitative, e il coinvolgimento attivo del personale infermieristico. Tutti questi elementi hanno consentito una comprensione multidimensionale, approfondita, e realistica del fenomeno. L’analisi longitudinale su più settori, caratterizzati da differenti condizioni organizzative, ha inoltre permesso di evidenziare come la formazione mirata, il monitoraggio costante e la leadership infermieristica costituiscano leve fondamentali per la buona riuscita di un cambiamento culturale come il Primary Nursing (Naef et al., 2019; Manthey & Wessel, 2015; Cummings et al., 2018; Gonçalves et al., 2023).

CONCLUSIONI
Il Primary Nursing si conferma un modello organizzativo capace di coniugare qualità, umanizzazione e continuità dell’assistenza, promuovendo una cultura professionale centrata sulla responsabilità individuale e collettiva dell’infermiere., Tuttavia, la sua piena efficacia richiede un intervento organizzativo strutturato, un impegno costante sul piano formativo, comunicativo e gestionale, affinché possa esprimere appieno il suo potenziale nel miglioramento continuo della qualità e sicurezza delle cure infermieristiche, in particolare in riferimento ai Fundamentals of Care che rappresentano il cuore dell’assistenza infermieristica (Kitson et al., 2010; Feo, Kitson & Conroy, 2018). Sarebbe, inoltre, importante condurre ulteriori studi di ricerca che prevedano periodi di follow-up più lunghi, l’integrazione di indicatori clinici oggettivi e approcci metodologici rigorosi, inclusi campioni probabilistici e gruppi di controllo, al fine di migliorare la validità esterna e consentire confronti affidabili tra diversi modelli organizzativi (Aiken et al., 2017; Naef et al., 2019 Skivington et al., 2024).

Conflitto di interessi
Si dichiara l’assenza di conflitto di interessi. Tutti gli autori dichiarano di aver contribuito alla realizzazione del manoscritto e ne approvano la pubblicazione.

Finanziamenti
Gli autori dichiarano di non avere avuto alcuna forma di finanziamento.

Ringraziamenti
Gli autori ringraziano tutti coloro che hanno contribuito al progetto per il loro supporto e la partecipazione attiva.