INQUADRAMENTO GENERALE
Le Fundamentals of Care
Le Fundamentals of Care (FoC) comprendono l’insieme degli interventi erogati dal team assistenziale finalizzati a rispettare e soddisfare i bisogni primari della persona assistita, garantendone il benessere fisico e psicosociale. Tali cure rispondono sia ai bisogni fisici, quali nutrizione, idratazione, mobilità, riposo, comfort e igiene, sia ai bisogni psicosociali, tra cui riservatezza, comunicazione, sicurezza, possibilità di scelta, nonché informazione e coinvolgimento nel processo di cura (Kitson et al., 2010). Negli ultimi anni si è osservato un crescente interesse nei confronti delle cure fondamentali, in particolare in relazione alle modalità con cui esse vengono erogate dal personale infermieristico nei diversi contesti sanitari. Questo orientamento riflette il progressivo riconoscimento dell’importanza di un approccio assistenziale centrato sulla persona, considerato elemento cardine per il miglioramento della qualità delle cure (Feo et al., 2016; Kitson et al., 2013). Il quadro concettuale delle FoC identifica tre dimensioni interconnesse che concorrono a garantire un’assistenza infermieristica di qualità e centrata sulla persona. Tale struttura è rappresentata da tre anelli integrati che includono: l’instaurarsi di una relazione positiva basata sulla fiducia, definita come “stabilire la relazione”, il soddisfacimento delle diverse esigenze di cura fondamentali della persona assistita, definito come “integrazione delle cure” e infine un contesto assistenziale complessivamente favorevole e di supporto, definito come “contesto delle cure” (Kitson et al., 2013). All’interno di questo modello, la relazione infermiere-paziente costituisce il nucleo centrale, rappresentando il presupposto essenziale per l’integrazione dei bisogni fisici, relazionali e psicosociali nella pratica assistenziale. Tra le azioni chiave rientrano la costruzione di un rapporto di fiducia, l’attenzione attiva verso la persona, l’anticipazione dei bisogni, il coinvolgimento di familiari e caregiver e la valutazione continua della qualità della relazione di cura (Kitson et al., 2013). In tale prospettiva, una sintonia efficace tra infermiere e paziente favorisce l’integrazione delle cure e contribuisce in modo significativo all’erogazione di un’assistenza di elevata qualità (Palese et al., 2020).
Nonostante la loro riconosciuta rilevanza, le FoC risultano frequentemente trascurate nei contesti assistenziali per acuti, con conseguenze rilevanti sia per i pazienti sia per il personale sanitario (Feo et al., 2016). L’impossibilità per gli infermieri di garantire un’assistenza di qualità è associata all’insorgenza di conflitto morale, insoddisfazione lavorativa e a una maggiore intenzione di abbandono della professione (Stemmer et al., 2022). La qualità della relazione di cura appare influenzata non solo dalle competenze individuali, ma anche da fattori di natura organizzativa; in tal senso, la letteratura documenta una correlazione significativa tra le caratteristiche del sistema sanitario e la qualità dell’assistenza erogata (Kitson et al., 2025). Un’analisi integrata dei determinanti che influenzano l’erogazione delle cure in risposta ai bisogni fondamentali della persona assistita consente di identificare tre principali categorie di fattori: organizzativi, individuali e interpersonali. I fattori organizzativi comprendono, tra gli altri, la leadership infermieristica, il contesto assistenziale e la disponibilità di tempo. I fattori individuali includono i bisogni della persona assistita, nonché le caratteristiche personali e professionali dell’infermiere. I fattori interpersonali derivano dalla relazione tra infermiere e paziente e comprendono il livello di comprensione del paziente, il suo coinvolgimento nel processo di cura e il rispetto della libertà di scelta. L’erogazione delle cure fondamentali dovrebbe pertanto essere affrontata secondo una prospettiva condivisa tra pazienti e infermieri. In questo quadro, i fattori interpersonali rivestono un ruolo centrale nello sviluppo della relazione di cura, la cui qualità risulta associata a un miglioramento degli esiti assistenziali (Conroy et al., 2018).
Negli ultimi anni, numerosi studi hanno approfondito il fenomeno delle missed nursing care, definite come attività infermieristiche necessarie al paziente che vengono omesse parzialmente o completamente, oppure posticipate rispetto a quanto pianificato (Sist et al., 2017). In assenza di una terminologia univoca nel contesto italiano, il concetto di cure infermieristiche compromesse rappresenta una formulazione adeguata, in quanto evidenzia come una parte delle attività necessarie o pianificate venga, nella pratica clinica, sacrificata (Palese et al., 2018). Studi condotti in Italia indicano che le attività più frequentemente compromesse includono l’igiene del cavo orale, l’informazione al paziente e alla famiglia, il dialogo e il supporto emotivo, nonché la mobilizzazione. La carenza di tali interventi, riconducibili alle FoC, esercita un impatto significativo sulla sicurezza e sul benessere della persona assistita; tuttavia, è rilevante sottolineare come i pazienti percepiscano come maggiormente carenti gli interventi di natura educativa e relazionale rispetto a quelli di tipo tecnico (Bagnasco et al., 2020).
Strategie per i setting acuti
Garantire un’assistenza di elevata qualità in contesti sanitari caratterizzati da una crescente complessità rappresenta una sfida rilevante sia per gli infermieri sia per le leadership sanitarie. L’erogazione di cure di qualità richiede, infatti, che all’integrazione dei bisogni fisici e psicosociali della persona assistita corrisponda un’analoga integrazione, sia nella pratica clinica sia nei processi cognitivi e decisionali degli infermieri. Tale processo necessita di essere sviluppato e sostenuto su più livelli. In questo ambito, le organizzazioni sanitarie svolgono un ruolo cruciale nel promuoverne l’implementazione; tuttavia, affinché tale integrazione possa essere efficacemente tradotta nella pratica clinica, è indispensabile il supporto di sistemi sanitari capaci di riconoscere e valorizzare una cultura orientata a tali pratiche assistenziali (Kitson et al., 2014).
Dal punto di vista assistenziale, il modello delle FoC presenta un significativo potenziale nel guidare l’integrazione dei bisogni fisici, psicosociali e relazionali all’interno dei processi di valutazione e di ragionamento clinico infermieristico (Feo et al., 2017; Kitson et al., 2014). Risulta inoltre fondamentale che il processo di implementazione venga percepito dagli infermieri come fattibile, poiché esso richiede la combinazione e l’applicazione di conoscenze e competenze già possedute nella definizione delle priorità assistenziali (Feo et al., 2017). In tale prospettiva, il Primary Nursing (PN) si configura come un modello di presa in cura in grado di facilitare questo processo, avendo dimostrato la capacità di migliorare non solo gli esiti per i pazienti, ma anche quelli relativi agliinfermieri e all’organizzazione nel suo complesso (Palese et al., 2020).
CONTESTUALIZZAZIONE DELL’ESPERIENZA
Tra il 2012 e il 2014 la Direzione delle Professioni Sanitarie (Di.P.Sa) dell’ASL di Biella ha avviato, in collaborazione con l’Associazione CESPI (Centro Studi Professioni Sanitarie), un percorso di implementazione del PN in tutti i setting assistenziali, successivamente consolidato come modello organizzativo-assistenziale di riferimento. Parallelamente all’implementazione, essendo il percorso avviato riconducibile all’interno dei framework metodologici che descrivono gli interventi complessi in sanità, è stato condotto uno studio con metodo misto pre-post, per valutare l’impatto dell’intervento su: assistenza, professionisti e organizzazione. I risultati hanno evidenziato miglioramenti significativi negli esiti sensibili all’assistenza infermieristica, nelle capacità di self-care alla dimissione, nella soddisfazione di operatori, pazienti e famiglie, nella collaborazione con i servizi territoriali e nella qualità degli interventi di educazione e addestramento rivolti ai pazienti.
L’implementazione del PN ha favorito la transizione verso un’assistenza centrata sulla relazione, la responsabilizzazione professionale e la pianificazione basata sul ragionamento clinico, finalizzata a promuovere l’autonomia della persona assistita (Manthey et al., 2008; Wessel et al., 2015; Carpentiero et al., 2020). L’adozione del PN ha rappresentato un progresso rilevante nei modelli assistenziali, migliorando qualità, continuità e autonomia decisionale degli infermieri attraverso la relazione di fiducia con il paziente. L’esperienza evidenzia come la presa in cura personalizzata renda tangibile e tracciabile il ragionamento clinico, strumento principale attraverso cui l’infermiere, basandosi su valutazioni circostanziate, valuta gli interventi più appropriati (Marmo, 2014; Paoletti, 2021).
Gli studi condotti tra il 2018 e il 2020 confermano l’impatto positivo del PN sugli esiti sensibili all’assistenza infermieristica, evidenziando un miglioramento della qualità delle cure, della soddisfazione degli assistiti e una riduzione di infezioni correlate ai dispositivi, cadute e lesioni da pressione (Carpentiero et al., 2020; Dal Molin et al., 2018). Oltre ai risultati clinici, il PN ha prodotto benefici anche sul benessere e lo sviluppo professionale degli infermieri, favorendo l’acquisizione di competenze cliniche avanzate, il miglioramento del clima organizzativo e il potenziamento della leadership dei coordinatori (Carpentiero et al., 2020; Gonçalves et al., 2023).
Dall’analisi emergono due punti chiave: il quadro concettuale delle FoC può costituire il substrato teorico e valoriale su cui il PN si sviluppa, poiché favorisce un’assistenza personalizzata; parallelamente, come evidenziato in letteratura, il framework FoC si configura come un approccio teorico-pratico consolidato, in grado di garantire una presa in cura del paziente, migliorando il soddisfacimento integrato dei bisogni fondamentali, non solo di natura fisica ma anche psicologica e relazionale, collocandosi in modo coerente alla visione dalla presa in cura secondo il PN (Kitson et al., 2022). Valutata la natura articolata e le peculiarità proprie di entrambe le tematiche, la loro integrazione rappresenta un intervento complesso, che va ben oltre una semplice combinazione di elementi distinti. L’obiettivo non è soltanto quello di fondere i benefici delle FoC e del PN, ma di generare un’integrazione sinergica in grado di produrre un miglioramento complessivo degli esiti assistenziali, raggiungibile solo attraverso interventi coordinati e multifattoriali.
Risulta quindi evidente come il tema centrale delle FoC possa trovare per la sua implementazione quale leva favorevole, variabili di contesto in termini di modelli organizzativi che abbiano le caratteristiche descritte. Il quadro teorico delle FoC identifica il “contesto delle cure” come uno dei tre anelli fondamentali per un’assistenza di qualità. In questa prospettiva, il presente contributo non intende descrivere l’implementazione di un modello organizzativo, bensì illustrare come il framework delle FoC trovi la sua piena applicazione operativa all’interno di un contesto, quale quello dell’ASL di Biella, dove il modello del PN è già presente e consolidato.
Il processo di operazionalizzazione delle FoC è risultato facilitato da un contesto favorevole quale quello del presente studio, caratterizzato dal PN. Infatti, il perseguimento dei bisogni integrati della persona, che costituisce l’obiettivo delle FoC, richiede un setting assistenziale fondato sulla presa in carico personalizzata e sulla continuità delle cure, elementi distintivi del PN e condizioni imprescindibili per una risposta efficace ai bisogni dell’individuo.
OBIETTIVI
Sviluppare integrazione tra organizzazione e paradigmi della cura a livello concettuale, metodologico e operativo attraverso reti di collaborazione interdipendenti tra Università e livelli organizzativi sanitari al fine di:
- Aumentare la sensibilità degli infermieri sul tema
- Integrare il framework FoC in contesti organizzativi consolidati e all’avanguardia quale l’organizzazione con PN.
- Valutare le necessità di rimodellamento dei processi interni di integrazione al fine di studiare la replicabilità dell’intervento.
- Valutare la fattibilità dell’integrazione dei due framework.
RISULTATI
Un intervento può essere considerato complesso a causa delle caratteristiche intrinseche dell’intervento stesso, quali il numero di componenti coinvolti, la gamma di comportamenti interessati, le competenze e le abilità richieste a chi eroga e riceve l’intervento, il numero di gruppi, contesti o livelli interessati, oppure il livello di flessibilità consentito dell’intervento o delle sue componenti. Considerata la complessità dell’argomento, alla luce della mancanza di precedenti esperienze consolidate in letteratura e vista l’impossibilità di effettuare benchmarking, l’ASL Biella ha adottato per la progettazione e l’implementazione di questo intervento complesso, l’approccio rigoroso e sistematico del framework Medical Research Council (MRC) (Figura 1).
Figura 1 – Framework Medical Research Council di Skivington et al, 2021 per l’implementazione di interventi complessi in sanità.
Il modello MRC consente di sviluppare interventi multifattoriali attraverso un processo articolato che prevede la fase di sviluppo, l’implementazione e valutazione, tenendo conto delle caratteristiche di contesto, dei processi operativi e degli outcome attesi (Skivington, K., et al,2021). L’applicazione di tale framework ha permesso di definire un percorso rigoroso, teoricamente fondato ed empiricamente verificabile, volto alla definizione di un approccio assistenziale integrato che coniughi la dimensione globale e centrata sulla persona tipica del framework FoC e la responsabilizzazione individuale e relazionale propria del PN.
Analisi dei core elements
Al fine di garantire una descrizione strutturata e metodologicamente solida dei risultati, la loro presentazione segue i core elements del framework elaborato dal MRC per lo sviluppo e la valutazione degli interventi complessi in ambito sanitario (Skivington, K., et al,2021). Questo approccio consente non solo di guidare in modo sistematico l’analisi e la narrazione dei risultati, ma anche di valorizzare la coerenza tra la fase di sviluppo dell’intervento e la sua implementazione, valutazione e ottimizzazione. Di seguito, ciascun core elements viene esaminato singolarmente, evidenziando come esso abbia influenzato il processo di ricerca; essi sono contesto, teoria, stakeholders, incertezze, perfezionamento e considerazioni economiche.
Il contesto
La ricerca sugli interventi complessi in ambito sanitario richiede un’analisi attenta del contesto, comprendente fattori ambientali, organizzativi e socio-culturali che ne influenzano l’efficacia (Barnett et al., 2020).
La selezione del setting clinico-assistenziale per lo sviluppo di questo progetto è stata condotta attraverso un’analisi approfondita e multidimensionale di diversi fattori chiave. Tra questi, sono stati considerati lo skill mix e le competenze specifiche del personale infermieristico, le caratteristiche strutturali e tecnologiche della struttura, nonché il profilo clinico e assistenziale della popolazione degente. Tale valutazione ha permesso di identificare un contesto che offrisse un equilibrio ottimale tra complessità assistenziale, dotazione tecnologica e risorse professionali disponibili. Il reparto di Medicina d’Urgenza e Nefrologia dell’ASL Biella è stato individuato come setting ideale per implementare e valutare l’integrazione dei due framework assistenziali, osservando l’impatto sulle variabili assistenziali e sugli esiti di cura. Questa struttura, dove la componente tecnologica rappresenta una variabile di considerevole interesse, è dotata di 19 stanze di degenza per 26 posti letto. Anche in quest’area di degenza l’assistenza è erogata secondo il PN, metodica consolidata ormai da anni. Tutti i pazienti entro 24 ore dal momento del ricovero vengono presi in cura da un infermiere di riferimento che pianifica interventi assistenziali personalizzati nell’ottica di un cambio di setting (reparto a minor intensità o domicilio).
La teoria
Come evidenziato da Barnett et al. (2020), la descrizione di una teoria alla base di un intervento deve chiarire i meccanismi attraverso cui esso produce i propri effetti e le condizioni necessarie affinché tali effetti si manifestino. Un crescente corpus di studi scientifici ha evidenziato l’importanza del framework delle FoC nel garantire una presa in carico centrata sulla persona, con miglioramento degli esiti sia in termini di benessere soggettivo dei pazienti sia sulla qualità complessiva dell’assistenza (Feo et al., 2017; Kitson et al., 2014). Parallelamente, l’esperienza presso l’Azienda Sanitaria Locale, in linea con la letteratura, evidenzia i benefici del PN nell’erogazione dell’assistenza infermieristica, migliorando continuità assistenziale, responsabilizzazione professionale e outcome clinico-assistenziali e organizzativi (Bertoncini et al., 2015; Dal Molin et al., 2018). Il presente intervento si propone di sviluppare e implementare una sinergia tra questi due paradigmi assistenziali. L’obiettivo è valutare se l’integrazione strutturata tra FoC e PN, possa determinare un miglioramento sostanziale e misurabile degli esiti di cura, superando l’efficacia ottenibile dall’applicazione isolata di ciascun modello. Attraverso questo approccio integrato, si intende promuovere un’organizzazione dell’assistenza che sia al contempo responsabile, personalizzata e fondata su solide basi teoriche e metodologiche, con potenziali ricadute positive sulla qualità e sicurezza delle cure erogate.
Gli stakeholders
Con stakeholders si vuole fare riferimento a tutte le persone interessate dall’intervento, coloro che sono coinvolti nella sua elaborazione e attuazione, o coloro i cui interessi personali o professionali sono influenzati (Barnett et al., 2020). I principali stakeholders sono le persone assistite e il personale sanitario della struttura. Inoltre, considerata la complessità dell’intervento e la necessità di una progettazione metodologicamente rigorosa, nel progetto è stata prevista la collaborazione con l’Università del Piemonte Orientale, polo formativo di Biella, attraverso il coinvolgimento di un Tutor professionale della didattica, esperta nell’ambito del tema FoC; questo ha permesso di integrare l’esperienza pratica dei professionisti clinici con competenze accademiche specifiche, garantendo così lo sviluppo di un intervento solido e strutturato. Tra gli stakeholders è stato inoltre incluso l’infermiere referente aziendale PN, la cui presenza ha garantito un raccordo metodologico con le linee guida organizzative e assistenziali aziendali, favorendo l’allineamento dell’intervento con le strategie istituzionali di sviluppo della pratica infermieristica. In Medicina d’Urgenza e Nefrologia la maggior parte dei pazienti proviene dal Pronto Soccorso e presenta condizioni di instabilità clinica che richiedono monitoraggio multiparametrico, supporto ventilatorio e terapie emodinamiche. Si tratta di persone caratterizzate da elevata fragilità e complessità assistenziale, che spesso necessitano di numerosi dispositivi implicando un alto livello di expertise da parte dei professionisti. Lo staff è composto da un coordinatore infermieristico, 24 infermieri e 10 operatori socio-sanitari (O.S.S.), con un mix di competenze che include 14 professionisti esperti e 10 con minore esperienza. Gli infermieri esperti, secondo la definizione di Benner (1984), sono in grado di gestire situazioni cliniche complesse con rapidità, autonomia decisionale e adattamento efficace ai bisogni dei pazienti. Il team si distingue per l’elevato livello di qualificazione, con alcuni professionisti in possesso di master clinici e cinque laureati magistrali. Tre infermieri con Laurea Magistrale (LM), insieme ad altri colleghi esperti, hanno partecipato a un percorso formativo in collaborazione con l’Università del Piemonte Orientale e sono stati individuati come facilitatori, con il compito di guidare e supportare il personale nell’implementazione dell’intervento. Il coinvolgimento attivo dello staff si è rivelato determinante per la progettazione e la corretta esecuzione del progetto.
Le incertezze
Centrale è la gestione delle incertezze, che orienta la formulazione delle domande di ricerca e impone un approccio flessibile e adattivo. La progettazione e la conduzione di questa ricerca sono state intrinsecamente influenzate dalla complessità dell’intervento e del contesto clinico in cui è stato implementato. Le incertezze iniziali hanno guidato la formulazione delle domande di ricerca e, di conseguenza, la scelta di una prospettiva metodologica flessibile ed esplorativa. La principale incertezza che ha caratterizzato la fase di pianificazione è legata all’impossibilità di benchmarking. A oggi, infatti, non esistono in letteratura studi o esperienze documentate che descrivano l’integrazione tra il framework concettuale delle FoC e un modello di erogazione dell’assistenza come il PN. Sebbene esistano pubblicazioni che esplorino i due modelli separatamente, mancano ricerche che valutino la sinergia e gli esiti derivanti dalla loro combinazione. Le poche esperienze presenti in letteratura sono perlopiù di natura qualitativa e isolata, il che impedisce un confronto diretto e la generalizzazione dei risultati. Questa incertezza ha avuto un impatto diretto sulla metodologia di approccio al fenomeno. Dato che non era possibile basare la ricerca su un’evidenza preesistente solida, si è reso necessario adottare un approccio pragmatico ed emergente. Invece di testare una relazione causa-effetto predefinita, la ricerca si è posta l’obiettivo di esplorare l’intervento e le sue dinamiche in un contesto reale. Questo ha portato alla formulazione di domande di ricerca che non si limitano a chiedere “se” l’intervento funziona, ma si concentrano sul “come” e “in quali condizioni” esso produce i suoi effetti.
Il perfezionamento
Gli interventi devono essere perfezionati progressivamente sulla base dei dati raccolti e delle evoluzioni del sistema, rendendo l’adattabilità una caratteristica essenziale. Durante l’attuazione dell’intervento è stato necessario un processo costante di perfezionamento volto a migliorarne l’efficacia e l’applicabilità dei risultati. Ciò ha comportato cambiamenti organizzativi, modifiche al piano di lavoro e alle attività. La complessità e la dinamicità del contesto clinico hanno richiesto un approccio flessibile e adattabile agli interventi di ricerca. Pertanto, il modello integrato è stato continuamente rimodellato, garantendo che le variazioni fossero basate sui dati emergenti e sulle sfide affrontate in tempo reale. Si sono infatti resi necessari alcuni cambiamenti organizzativi: sono state introdotte delle variazioni nei piani di lavoro, nella distribuzione delle attività giornaliere e nella distribuzione di organico per turno, per meglio allineare le competenze infermieristiche con le esigenze assistenziali dei degenti. Questi perfezionamenti, basati sull’osservazione e sul feedback del personale e dei pazienti, hanno garantito che l’intervento rimanesse non solo teoricamente valido, ma anche praticamente sostenibile e rilevante per il contesto clinico specifico. Essi sono un aspetto cruciale della ricerca su interventi complessi, poiché riflettono un approccio adattivo essenziale per esplorare in modo efficace le domande di ricerca.
Le considerazioni economiche
La progettazione di un intervento complesso come quello proposto ha richiesto oltre che una pianificazione attenta e puntuale, anche un’attenta valutazione delle implicazioni economiche analizzando in modo comparativo i costi (utilizzo delle risorse) e le conseguenze (esiti e benefici) delle alternative d’azione; questa analisi costituisce un elemento imprescindibile per supportare le decisioni politiche e istituzionali. La nostra analisi economica ha mirato a identificare la portata dei costi e dei benefici dell’intervento. Lo studio è stato condotto con un approccio iso-risorse, ciò significa che l’implementazione dell’intervento non ha richiesto l’allocazione di fondi aggiuntivi o l’incremento del budget operativo della struttura. Questo aspetto evidenzia la sostenibilità e la trasferibilità del modello integrato in un contesto clinico reale, caratterizzato da vincoli economici. L’obiettivo non era solo quello di dimostrare la fattibilità dell’integrazione delle due teorie, ma anche la sua sostenibilità all’interno di un sistema sanitario con risorse sempre più limitate.
Sviluppo dell’intervento
A partire dall’analisi dei core elements, che ha permesso di definire il contesto, coinvolgere gli stakeholder e chiarire gli elementi teorici e pratici dell’intervento, si è proceduto nel descrivere lo sviluppo dell’intervento, seguendo le indicazioni del framework MRC (Skivington, K., et al,2021). Questo approccio consente di garantire coerenza metodologica e solidità nel processo di progettazione fondato su evidenze e orientato al contesto specifico. All’interno del contesto assistenziale identificato è stato sviluppato un intervento complesso, strutturato su più linee di azione, con l’obiettivo di integrare in modo coerente tre dimensioni fondamentali: FoC, ragionamento clinico e aspetti organizzativi. L’intervento è stato costruito secondo un approccio collaborativo e multiprofessionale, con il coinvolgimento congiunto dell’Università e della struttura ospedaliera, nel rispetto delle indicazioni metodologiche del framework MRC.
Intervento sulla dimensione FoC
La linea di intervento relativa alle FoC è stata progettata e implementata in collaborazione con l’Università del Piemonte Orientale, polo formativo di Biella e con la partecipazione di infermieri, del coordinatore infermieristico e dei responsabili di struttura; la Di.P.Sa dell’ASL di Biella ha infatti assunto un ruolo chiave nella fase iniziale dell’intervento, configurandosi come committente e sostenendo attivamente l’investimento progettuale all’interno del reparto. Nel dettaglio, è stato realizzato un percorso strutturato di formazione sul campo, rivolto agli infermieri con almeno un anno di esperienza clinica all’interno della struttura individuata. Tale scelta è stata motivata dall’elevato turn-over che ha caratterizzato l’organico nell’anno precedente, con la conseguente decisione strategica di formare prioritariamente il personale più esperto, assegnando loro il compito di affiancare e supportare la restante parte dei colleghi nell’implementazione dell’intervento. La prima fase dell’intervento formativo è stata avviata mediante una misurazione delle cure mancate, che ha consentito agli infermieri di esprimere il proprio percepito utilizzando lo strumento Missed Nursing Care Survey elaborato da Kalish et al. nel loro studio qualitativo condotto nel 2009; i risultati ottenuti sono stati successivamente discussi all’interno del gruppo infermieristico.
Tale processo ha permesso di analizzare in modo approfondito l’entità del fenomeno, individuando quali cure gli infermieri ritenevano maggiormente non erogate e le relative motivazioni. Indagare le percezioni degli infermieri rispetto alle cure compromesse rappresenta un passaggio cruciale, poiché consente non solo di cogliere la variabilità delle esperienze soggettive e di riflettere sulle implicazioni etiche del fenomeno, ma anche di prevenire forme di normalizzazione dell’omissione assistenziale, favorendo così una più accurata identificazione delle aree di rischio e l’elaborazione di interventi correttivi mirati (Palese, 2018). In una fase successiva, il gruppo ha identificato alcune strategie di miglioramento, con particolare riferimento alla dimensione organizzativa e ai processi di ragionamento clinico. Una parte degli infermieri coinvolti ha partecipato a incontri formativi in presenza, durante i quali sono stati approfonditi il quadro teorico delle FoC, gli elementi della relazione infermiere-paziente e la complessità dei bisogni assistenziali, mettendo tali aspetti in stretta relazione con la pratica clinica quotidiana.
L’approccio formativo adottato è stato di tipo dialogico. A seguito del primo incontro, gli infermieri hanno iniziato a problematizzare e a integrare i contenuti trattati nella propria attività quotidiana, sperimentando attivamente l’inclusione delle FoC nella pianificazione e nell’erogazione dell’assistenza. I successivi incontri formativi, in coerenza con l’approccio descritto da Feo et al. (2017), sono stati strutturati come momenti di confronto critico, durante i quali il gruppo ha riflettuto su idee, opinioni, valori e conoscenze tacite implicate nella relazione con il paziente sin dalla fase di accoglienza in reparto, facendo emergere criticità operative, elementi di valore e possibili strategie correttive e di miglioramento.
Intervento sulla dimensione organizzativa
Parallelamente a quanto finora descritto, sono state attivate azioni specifiche volte a intervenire sulla dimensione organizzativa, con l’obiettivo di facilitare l’implementazione sistematica delle FoC e migliorarne l’integrazione nei processi assistenziali quotidiani. In particolare, attraverso la conduzione di gruppi di lavoro, si è proceduto all’analisi delle criticità preesistenti, come la carente registrazione sistematica delle attività pianificate ed erogate, all’esplorazione di modalità operative per integrare in modo efficace l’erogazione delle FoC nella pratica quotidiana e all’approfondimento dell’applicazione concreta del framework FoC quale strumento di riferimento per l’agire professionale. Le azioni attuate hanno incluso una particolare attenzione dello skill mix del personale infermieristico, considerando elementi quali la numerosità degli operatori per turno, l’anzianità di servizio e il percorso formativo di ciascun professionista. In seguito a tale analisi, è stata riorganizzata la distribuzione del personale nei turni, garantendo la presenza quotidiana di almeno un infermiere in possesso di LM o comunque con esperienza significativa, con il compito di supportare il resto dell’équipe nell’attuazione dell’intervento. Ulteriori interventi organizzativi hanno riguardato la rimodulazione del piano di lavoro di infermieri e O.S.S., con l’intento di ottimizzare l’equilibrio tra l’attenzione alle FoC e le attività assistenziali routinarie quali, ad esempio, monitoraggio dei parametri vitali, somministrazione delle terapie, attività clinico-assistenziali, ecc.
Un’azione particolarmente significativa ha riguardato inoltre la rimodulazione dei contenuti del Safety Briefing, un momento strutturato già esistente all’interno della struttura e svolto quotidianamente all’inizio dei turni del mattino e del pomeriggio. In precedenza, esso era principalmente focalizzato sulla condivisione di informazioni clinico-assistenziali rilevanti e sull’identificazione di eventuali situazioni di rischio. Con l’avvio del progetto, il Safety Briefing è stato potenziato e riorientato anche in chiave organizzativa, infatti, accanto alla consueta condivisione informativa, è stata introdotta una sistematica definizione della distribuzione delle attività assistenziali, basata sull’analisi della complessità clinica e del carico assistenziale dei singoli pazienti. In funzione di tale valutazione, osservando la metodica della distribuzione dei casi secondo il PN e coerentemente con quanto pianificato dall’infermiere Primary, ciascun infermiere in turno pianifica la modalità di erogazione dell’assistenza, definendo le priorità e la modalità. I bisogni assistenziali sono soddisfatti tenendo conto del grado di complessità presente in relazione alle competenze possedute dal team. In questo contesto, l’attenzione alle FoC viene integrata in modo esplicito e sistematico nella pianificazione del turno, contribuendo a garantire un’assistenza personalizzata, efficace e coerente con i bisogni espressi dai pazienti.
Intervento sul ragionamento clinico
La terza linea di intervento ha riguardato il potenziamento della dimensione del ragionamento clinico, considerato elemento chiave per l’efficacia dell’assistenza secondo il PN. A tal fine, è stata introdotta una nuova documentazione clinico-assistenziale, progettata in coerenza con i principi del PN e concepita per sostenere e strutturare lo sviluppo del ragionamento clinico. Tale documentazione è predisposta in modo da rendere espliciti, in maniera sistematica e tracciabile, i bisogni di assistenza infermieristica identificati, gli esiti attesi per ciascun paziente e la pianificazione assistenziale. Questo approccio mira a sostenere un processo decisionale consapevole e riflessivo, favorendo l’assunzione di responsabilità professionale da parte dell’infermiere.
Parallelamente, in relazione alla dimensione del ragionamento clinico, sono stati selezionati infermieri esperti, incaricati di assumere il ruolo di facilitatori specifici per questa tematica. Per svolgere adeguatamente questa funzione, i facilitatori sono stati coinvolti in percorsi formativi aziendali mirati, progettati per approfondire le competenze legate al ragionamento clinico e all’analisi critica delle situazioni assistenziali. Tale formazione ha avuto come fine ultimo il rafforzamento della capacità decisionale degli infermieri e la promozione di una assistenza sempre più personalizzata, attenta ai bisogni specifici di ciascun paziente.
Concluso il percorso formativo, il loro mandato è stato quello di promuovere e supportare il gruppo di lavoro nell’adottare un approccio critico e riflessivo nella pratica assistenziale quotidiana, favorendo l’integrazione tra conoscenze teoriche e applicazione pratica.
Questi professionisti hanno rappresentato un elemento chiave nell’implementazione dell’intervento, facilitando il collegamento tra la teoria e la realtà clinica. Attraverso questo modello di facilitazione, si è inteso diffondere una cultura professionale orientata alla riflessività, alla consapevolezza e alla responsabilità clinica, elementi essenziali per garantire l’efficacia e la qualità dell’assistenza infermieristica in contesti complessi.
La descrizione dell’intervento, finora sviluppata seguendo il metodo proposto dal framework MRC, deve necessariamente essere integrata e reinterpretata alla luce del framework FoC. Mentre il framework MRC offre una solida struttura metodologica per la progettazione, l’implementazione e la valutazione di interventi complessi in ambito sanitario, il framework FoC fornisce invece una chiave di lettura fondamentale per comprendere i contenuti essenziali e i valori sottesi all’intervento stesso; in altre parole, adottare questa doppia prospettiva significa non limitarsi a descrivere l’intervento in termini di processi, fasi e modalità di realizzazione, come suggerito dal MRC, ma anche porre al centro dell’analisi i principi e le fondamenta dell’assistenza che l’intervento intende promuovere e rafforzare.
L’integrazione tra l’approccio metodologico (MRC) e i contenuti (FoC e PN), consente una lettura completa e coerente dell’intervento, favorendo la sua corretta implementazione. In questo contesto, il framework FoC assume un ruolo centrale nel definire e orientare gli obiettivi del progetto, favorendo un’implementazione efficace e allineata ai suoi principi fondamentali. Nel quadro dell’analisi metodologica condotta attraverso il framework MRC, è fondamentale collocare l’intervento anche all’interno del framework FoC, al fine di valorizzarne la coerenza metodologica con i principi della teoria di riferimento. Il framework FoC articola i contenuti chiave in tre dimensioni fondamentali: il contesto di cura, l’integrazione delle cure e la relazione (Kitson et al., 2010) (Figura 2).
Figura 2 – Framework Fundamentals of care, fruibile dal sito https://ilccare.org/the-fundamentals-of-care-framework/.
Nel framework FoC, il contesto di cura rappresenta il livello sistemico e organizzativo all’interno del quale si sviluppano e si integrano le attività assistenziali. Esso include elementi strutturali, culturali, normativi e organizzativi che condizionano in modo significativo la qualità, la sostenibilità e l’efficacia dell’assistenza (Kitson et al., 2010). In questo intervento, realizzato in un contesto dove il PN era già consolidato, l’attenzione al contesto ha rappresentato un elemento fondamentale per garantire l’effettiva implementazione delle FoC. Sono stati pertanto condotti interventi specifici a livello di micro-organizzazione, con l’obiettivo di creare condizioni favorevoli. Questi interventi hanno incluso: la valutazione dello skill-mix infermieristico, l’analisi delle competenze professionali disponibili, una revisione strutturale e organizzativa delle risorse e la rimodulazione delle attività assistenziali nei turni.
Queste azioni sono state orientate a rendere il contesto non solo adeguato, ma anche proattivamente favorevole all’implementazione delle FoC nei processi assistenziali quotidiani, assicurando così coerenza tra obiettivi del progetto, pratiche professionali e condizioni organizzative. L’integrazione delle cure, secondo il framework FoC, rappresenta un principio essenziale volto a garantire una risposta coordinata, coerente e globale ai bisogni complessi del paziente, includendo sia le necessità fisiche sia quelle psicosociali. Questo approccio richiede che tutte le componenti dell’assistenza siano sinergicamente collegate tra loro, assicurando continuità, completezza e qualità nelle diverse fasi del percorso di cura. Nel nostro intervento, l’attenzione all’integrazione delle cure si è tradotta in azioni concrete volte a strutturare e formalizzare modalità operative chiare e condivise. In particolare, sono stati organizzati gruppi di formazione, mirati a sviluppare competenze specifiche relative alle FoC, coinvolgendo gli infermieri in un processo strutturato di formazione con l’obiettivo di standardizzare le attività, la modalità di documentazione e garantire la tracciabilità degli aspetti fondamentali della cura.
Questa fase ha contribuito a consolidare un modello operativo coerente con i valori e gli obiettivi del framework FoC, ponendo al centro la persona assistita e le sue molteplici esigenze coerentemente con la personalizzazione dell’assistenza secondo il PN. La dimensione della relazione rappresenta un elemento centrale nel framework FoC sottolineando l’importanza cruciale del rapporto di fiducia, comunicazione efficace e collaborazione tra infermiere e paziente. Nel contesto del nostro intervento, la relazione non si limita a un aspetto emotivo o interpersonale, ma si declina attraverso un insieme di microinterventi e strategie di ragionamento clinico volti a migliorare la qualità dell’interazione e il coinvolgimento attivo del paziente. Il ragionamento clinico è sia un processo ricorsivo in quanto non è una sequenza lineare, ma un ciclo continuo di osservazione, decisione, intervento, valutazione e adattamento, sia un processo esplorativo e interpretativo in quanto implica la raccolta di informazioni, l’ascolto, l’osservazione, il coinvolgimento attivo della persona assistita, del contesto, della storia di vita (Paoletti S., et al. 2021).
Il rapporto privilegiato tra infermiere e paziente permette di erogare un’assistenza realmente centrata sulla persona in cui i bisogni, le aspettative e le esperienze vengono ascoltati e integrati nel processo di cura in linea con i principi e gli obiettivi dell’assistenza erogata secondo il PN. Il nostro intervento integra l’approccio metodologico del framework MRC, volto alla progettazione e implementazione rigorosa di interventi complessi, con la dimensione contenutistica del framework FoC, che definisce i valori fondamentali dell’assistenza di qualità.
Questa doppia prospettiva consente di collocare l’intervento in un modello strutturato e metodologicamente solido, pienamente allineato ai principi peculiari delle FoC e del PN. Questa integrazione permette di contestualizzare l’intervento all’interno di un modello che non solo è strutturato e sistematico, ma che risponde anche ai bisogni essenziali della persona assistita. In particolare, l’analisi ha evidenziato come le FoC e il PN si integrino in modo efficace, dando vita a un quadro operativo nel quale le componenti organizzative, relazionali e cliniche si rafforzano a vicenda. Tale sinergia garantisce che l’intervento sia coerente con la promozione di un’assistenza centrata sulla persona, in cui la continuità delle cure, la relazione di fiducia e la personalizzazione dell’assistenza assumono un ruolo centrale. Questo connubio tra framework metodologico e contenutistico offre una base solida per lo sviluppo di un modello assistenziale sostenibile e capace di rispondere alle complesse esigenze del sistema sanitario. A partire dalla rilettura dell’intervento attraverso il framework FoC, si è passati alla successiva fase di sviluppo prevista dal framework MRC, focalizzata sull’analisi della fattibilità e sulla pianificazione della valutazione dell’intervento. Questo passaggio metodologico ha permesso di integrare in modo solido i contenuti valoriali dell’assistenza con un processo strutturato di implementazione, assicurando continuità logica, pertinenza contestuale e rigore scientifico.
Fattibilità
Nel rispetto delle indicazioni del framework MRC, l’analisi della fattibilità (feasibility) dell’intervento ha considerato in particolare due dimensioni fondamentali: l’accettabilità e il rimodellamento. L’accettabilità è stata valutata attraverso un monitoraggio costante da parte del coordinatore infermieristico, mediante momenti strutturati di confronto e osservazioni quotidiane sul campo, volte a rilevare il grado di adesione e partecipazione da parte degli operatori coinvolti. Per quanto riguarda il rimodellamento, è stato integrato un ulteriore elemento organizzativo a carattere interprofessionale: il Safety Briefing, strumento che ha consentito di monitorare quotidianamente aspetti rilevanti per la qualità dell’assistenza, in particolare quelli riconducibili al framework FoC. Attraverso questa pratica è stato possibile individuare e affrontare alcune criticità emerse, tra cui la necessità di riorientare il gruppo O.S.S. rispetto ai nuovi assetti organizzativi. A tal fine sono stati effettuati incontri dedicati tra il coordinatore e gli O.S.S., volti a favorire un allineamento metodologico e operativo. Infine, per garantire la sostenibilità delle modifiche organizzative nel breve periodo, sono stati identificati alcuni infermieri con funzione di “facilitatori”, con il compito di supportare il consolidamento delle innovazioni introdotte nel quotidiano contesto assistenziale.
Valutazione
L’ultimo elemento del framework MRC riguarda la valutazione (evaluation), che implica l’identificazione di indicatori specifici per misurare l’efficacia, l’impatto e la bontà dell’intervento. Nel nostro caso, un possibile esito finale è rappresentato dalle cure mancate, intese come una misura indiretta della qualità assistenziale. Lo strumento adottato, ovvero il MISSECARE Survey proposto dall’autrice Kalisch et al. (2009), sebbene rappresenti il più riconosciuto e consolidato in letteratura, misura principalmente il percepito del personale infermieristico in merito alle cure mancate, configurandosi quindi più come un indicatore di processo, utile a verificare la fattibilità dell’intervento, che potrebbe essere ulteriormente approfondito anche attraverso analisi quantitative (Kalisch et al., 2009). Un ulteriore aspetto rilevante per la valutazione dell’efficacia dell’integrazione tra i framework concettuali FoC e PN riguarda la misurazione della soddisfazione, sia del personale sanitario sia degli utenti.
La soddisfazione del personale può fornire importanti indicazioni sulla percezione di fattibilità, accettabilità e sostenibilità dell’intervento, riflettendo il grado di adesione e motivazione degli operatori coinvolti. Parallelamente, la soddisfazione degli utenti rappresenta un indicatore cruciale della qualità percepita dell’assistenza ricevuta, in particolare in termini di centralità della persona e qualità della relazione di cura. L’analisi congiunta di questi due aspetti consente quindi di cogliere in modo più completo gli impatti dell’integrazione dei due modelli, fornendo elementi essenziali per una valutazione globale e multidimensionale dell’intervento. Altro elemento di valutazione potrebbe riguardare la completezza della documentazione clinico-assistenziale. L’analisi di questo aspetto risulta fondamentale per monitorare la tracciabilità, la continuità delle cure erogate e per valutare l’aderenza alle procedure assistenziali previste; la sua osservazione sistematica consente di cogliere eventuali variazioni nel comportamento professionale. Un ulteriore indicatore da considerare nella fase valutativa riguarda il livello di consapevolezza e di sensibilità degli infermieri rispetto ai principi fondamentali dell’assistenza delineati nel framework FoC. Questo aspetto, sebbene meno direttamente quantificabile rispetto ad altri indicatori strutturali o di processo, rappresenta una dimensione cruciale per comprendere l’effettiva interiorizzazione dei valori che orientano una cura centrata sulla persona.
La riflessione critica, il ragionamento clinico e la capacità di riconoscere l’importanza degli aspetti relazionali, emotivi e contestuali dell’assistenza costituiscono elementi chiave per tradurre i principi delle FoC in comportamenti professionali concreti. Sebbene esplorativa, l’analisi di questa dimensione può offrire indicazioni preziose sulla profondità dell’impatto culturale dell’intervento, e sulla sua capacità di generare un cambiamento sostenibile nei modelli di pensiero e nelle pratiche cliniche degli operatori. Un ultimo ambito di valutazione riguarda la possibilità che l’integrazione tra i due modelli concettuali, FoC e PN produca esiti più favorevoli rispetto alla loro applicazione individuale. Questo aspetto richiede un approccio valutativo finalizzato a comprendere se l’integrazione sinergica dei due framework possa migliorare l’efficacia, sia dal punto di vista organizzativo sia assistenziale, oltre quanto ottenibile dall’applicazione di ciascuno singolarmente. In particolare, si potrebbe esplorare se l’integrazione comporti un miglioramento nella continuità e personalizzazione delle cure, nella qualità percepita dai pazienti, nella soddisfazione e nel coinvolgimento degli operatori, nonché nella capacità del sistema di rispondere in modo più coerente e strutturato ai bisogni complessi delle persone assistite.
CONCLUSIONI
Il progetto qui descritto rappresenta l’implementazione sistematica delle FoC in un contesto favorevole caratterizzato dall’erogazione dell’assistenza infermieristica secondo il PN.
L’intervento è stato implementato in un unico contesto, aspetto che costituisce un limite riconosciuto; tuttavia, tale circostanza ha permesso di svolgere un’analisi approfondita e rigorosa dell’efficacia del progetto. I risultati preliminari mostrano un impatto significativo e positivo sulla pratica clinica, supportato da una strutturazione chiara e metodologicamente rigorosa secondo il framework MRC. Questo approccio consente di stabilire solide basi empiriche e di ottimizzare la progettazione dell’intervento, facilitando successivamente la replicabilità e l’adattamento in contesti più ampi e diversi. Di conseguenza, sebbene il monocontesto rappresenti un limite, esso assume un ruolo fondamentale nel percorso di validazione scientifica, fornendo importanti spunti per una replicabilità dell’intervento su scala più ampia; essa rappresenta una prospettiva futura promettente, che richiederà una pianificazione attenta e tempistiche puntuali per garantire un’estensione efficace e sostenibile. L’esperienza progettuale ha messo in luce come l’implementazione delle FoC in un contesto favorevole caratterizzato dal PN non solo sia possibile, ma rappresenti un connubio particolarmente efficace e sinergico. I due framework, pur provenendo da approcci teorici distinti, si sono dimostrati pienamente complementari e capaci di potenziarsi reciprocamente: le FoC costituiscono il quadro concettuale prioritario per un’assistenza centrata sulla persona, mentre il PN ne supporta e potenzia l’attuazione attraverso una struttura organizzativa solida, orientata alla responsabilizzazione professionale; in tale integrazione, le FoC arricchiscono il PN conferendogli una più marcata dimensione relazionale e valoriale.
L’intervento ha quindi permesso di evidenziare come sia possibile generare un impianto assistenziale coerente, sostenibile e in grado di rispondere in modo completo ai bisogni delle persone assistite attraverso una progettazione fondata sull’implementazione sinergica di framework complessi che si integrano in modo naturale e funzionale. Questa convergenza, emersa chiaramente nel corso dell’implementazione, rappresenta uno dei principali punti di forza del progetto. Le ricadute pratiche dell’intervento, strettamente correlate alla misurazione degli esiti individuati nella variabile di evaluation, potrebbero evidenziare la capacità dell’approccio integrato di incidere positivamente sui processi assistenziali. In particolare, l’implementazione del framework FoC in contesti specifici potrebbe favorire una presa in cura più mirata, personalizzata e coerente con i bisogni di salute dei pazienti, contribuendo in questo modo al miglioramento sia della qualità delle cure erogate sia della continuità assistenziale. Tali evidenze suggeriscono che l’adozione di un framework strutturato consente non solo di ottimizzare l’efficacia clinica, ma anche di rafforzare la coerenza e l’aderenza delle pratiche assistenziali ai principi della personalizzazione dell’assistenza, con potenziali benefici nel lungo periodo in termini di esiti sensibili all’assistenza infermieristica. In conclusione, si potrebbe ipotizzare che piena focalizzazione delle FoC sugli elementi tipici del PN potrebbe rappresentare un importante contributo alla qualità dell’assistenza e alla professionalizzazione degli infermieri.
Conflitto di interessi
Si dichiara l’assenza di conflitto di interessi. Tutti gli autori dichiarano di aver contribuito alla realizzazione del manoscritto e ne approvano la pubblicazione.
Finanziamenti
Gli autori dichiarano di non avere avuto alcuna forma di finanziamento.
Ringraziamenti
Gli Autori desiderano ringraziare la Direzione delle Professioni Sanitarie e alla Direzione Generale dell’ASL Biella per il sostegno fornito durante le fasi di sviluppo e implementazione del presente progetto. Un sentito ringraziamento è inoltre rivolto alla Federazione Nazionale degli Ordini delle Professioni Infermieristiche (FNOPI) per aver fornito l’ispirazione che ha reso possibile l’avvio e la realizzazione di questo lavoro. La più sincera riconoscenza è rivolta a tutto il personale della Medicina d’Urgenza, la cui professionalità e collaborazione hanno consentito la concreta realizzazione del progetto.
