“AIUTI”: un ponte territoriale continuo per garantire le cure fondamentali

ISSN: ISSN 2038-0712-L’Infermiere 2026, 63:1, e1– e11

Documenti


INQUADRAMENTO GENERALE
Negli ultimi anni, i sistemi sanitari hanno evidenziato una crescente necessità di potenziare l’assistenza territoriale, in particolare con riferimento all’infermieristica di prossimità, alla presa in carico precoce delle condizioni acute e a bassa complessità, e alla continuità clinico-assistenziale (ad esempio fra ospedale, domicilio e territorio). Il fenomeno che sottende tale esigenza riguarda diversi aspetti: (i) il progressivo aumento della domanda per condizioni che non richiedono necessariamente il ricovero ospedaliero, ma un intervento tempestivo e qualificato a domicilio o sul territorio; (ii) la volontà di evitare accessi inappropriati ai reparti di emergenza-urgenza e l’ospedalizzazione non necessaria, che comportano costi elevati, sovraccarico delle strutture e possibili effetti negativi sulla qualità percepita dal paziente; (iii) l’emergere di una “fase grigia” assistenziale, cioè il periodo di transizione fra l’insorgenza di una condizione acuta/moderata, la segnalazione del bisogno, e l’effettivo inserimento nei percorsi ordinari di cure primarie o domiciliari — in tale fascia temporale si riscontra spesso un vuoto di assistenza; (iv) il riconoscimento che l’infermieristica domiciliare, dotata di competenze tecniche (es. terapie endovenose, gestione di cateteri, medicazioni avanzate) può rappresentare un “intervento ponte” prezioso fra la fase acuta e la stabilizzazione assistenziale sul territorio. Nel contesto della regione Toscana, il progetto sperimentale AIUTI si inquadra proprio in questo scenario, assumendo il ruolo di presa in carico infermieristica temporanea (48-96 h) a bassa/moderata intensità clinica, attivata da professionisti e non dà accesso diretto cittadino. Questo tipo di presa in carico è finalizzata a garantire continuità assistenziale tra ospedale e territorio, con una prestazione domiciliare qualificata. La rilevanza del fenomeno è rafforzata dalla letteratura che segnala come la transizione dall’ospedale al domicilio rappresenti un punto critico in termini di continuità di cura, coordinamento interprofessionale e rischio di re-accessi al pronto soccorso o di ricoveri evitabili.
Di seguito si presenta una panoramica delle principali evidenze, sia a favore che critiche, in letteratura relative agli interventi infermieristici di prossimità, alla presa in carico precoce di condizioni a bassa/moderata complessità sul territorio, e alla continuità assistenziale.
Crescente evidenza scientifica sostiene l’efficacia degli interventi infermieristici guidati sul territorio o a domicilio nel migliorare la qualità dell’assistenza, ridurre la domanda ospedaliera e potenziare l’empowerment del paziente. In particolare, la revisione sistematica condotta da Sakashita et al. (2025) ha mostrato che le nurse-led transitional care interventions per pazienti dimessi da contesti ospedalieri si associano a una riduzione significativa delle riammissioni ospedaliere (RR 0,67; 95% CI 0,49-0,92) e delle visite al pronto soccorso (RR 0,63; 95% CI 0,49-0,81), evidenziando così l’importanza dell’assistenza infermieristica di transizione nella continuità di cura (Sakashita et al., 2025). Parallelamente, il ruolo della coordinazione infermieristica in ambito territoriale e di cure primarie appare decisivo per la gestione di pazienti complessi. La revisione di Karam et al. (2021) ha infatti rilevato che gli interventi di care coordination condotti da infermieri migliorano l’accesso a cure appropriate, la qualità complessiva dell’assistenza e la comunicazione interprofessionale, contribuendo nel contempo a ridurre le riammissioni non pianificate (Karam et al., 2021).  Un ulteriore contributo proviene dallo studio di Tyler et al.  (Tyler et al., 2023) che ha analizzato 126 trial con oltre 97.000 partecipanti ed ha verificato l’efficacia degli interventi di transizione ospedale-comunità di diversa complessità: gli interventi a bassa o media complessità risultavano associati ai migliori esiti nella riduzione delle riammissioni a 30 e 180 giorni. Infine, Westerholm (2024) riporta come, nel contesto svedese, si stia registrando un incremento delle richieste di interventi infermieristici domiciliari per condizioni acute e come l’assessment infermieristico precoce a domicilio consenta di intercettare tempestivamente situazioni potenzialmente evolutive, prevenendo complicanze e favorendo la stabilizzazione clinica del paziente (Westerholm et al., 2024).
Nonostante la crescente quantità di studi a supporto dell’efficacia degli interventi infermieristici domiciliari e territoriali, la letteratura evidenzia alcune criticità che meritano particolare attenzione ai fini della loro implementazione e valutazione. Una prima criticità riguarda l’eterogeneità degli interventi e la limitata standardizzazione delle pratiche adottate. Le revisioni sistematiche mostrano un’ampia variabilità nelle caratteristiche operative, nella durata, nei setting e nelle popolazioni target, rendendo difficile isolare le componenti realmente efficaci. Sakashita et al. (2025) sottolineano come questa eterogeneità limiti la possibilità di definire modelli di riferimento condivisi e replicabili (Sakashita et al., 2025).  Un secondo limite concerne la scarsità di evidenze in contesti territoriali specifici. Sebbene le ricerche internazionali confermino la validità degli interventi infermieristici di transizione e prossimità, gli studi applicati a realtà locali — come quella toscana — restano limitati. Ciò suggerisce la necessità di ulteriori valutazioni contestualizzate per adattare i modelli organizzativi alle specificità regionali e alla rete dei servizi territoriali. Un ulteriore elemento critico riguarda la misurazione della complessità clinico-assistenziale. Nella loro revisione, Boak et al. (2024) evidenziano la mancanza di strumenti validati e condivisi per rilevare la complessità tra gli anziani residenti a domicilio. Tale lacuna può compromettere la capacità di individuare precocemente le condizioni a rischio evolutivo e di calibrare in modo appropriato l’intensità dell’intervento infermieristico (Boak et al., 2024).  Infine, la sostenibilità organizzativa e l’integrazione nei sistemi sanitari rappresentano un’ulteriore sfida. Pur mostrando effetti positivi sugli esiti clinici e sulla soddisfazione dei pazienti, gli interventi territoriali complessi richiedono un solido supporto in termini di governance, risorse e coordinamento intersettoriale. Duminy et al. (2022) evidenziano che l’efficacia di tali modelli dipende fortemente dalla capacità dei sistemi di salute di integrare in modo sinergico le componenti sanitarie e sociali, garantendo continuità gestionale e sostenibilità nel tempo (Duminy et al., 2022).
Nel complesso, la letteratura internazionale sostiene che gli interventi infermieristici domiciliari, di prossimità e attivati in fase precoce contribuiscano in modo significativo alla riduzione degli accessi ospedalieri e al miglioramento della continuità assistenziale. Tuttavia, per garantirne l’efficacia, emergono alcune condizioni essenziali: la definizione chiara dei pazienti target, la standardizzazione delle modalità e della tempistica d’intervento, la strutturazione del coordinamento interprofessionale, e la presenza di strumenti validati per la misurazione degli esiti e della complessità assistenziale. La letteratura, inoltre, richiama la necessità di ulteriori evidenze contestuali, soprattutto in ambito territoriale, al fine di validare modelli sperimentali come quello proposto dal progetto AIUTI in setting reali e integrati con i servizi professionali locali.

OBIETTIVI
Il progetto sperimentale AIUTI si inserisce all’interno di una più ampia strategia regionale volta alla riorganizzazione dell’assistenza sanitaria territoriale, con una particolare enfasi sull’infermieristica di prossimità, sulla presa in carico precoce delle condizioni acute a bassa complessità, e sulla continuità clinico-assistenziale. Gli obiettivi del percorso sono articolati su più livelli — clinico, organizzativo e sistemico — e rispondono a criticità rilevate tanto in letteratura quanto nella pratica assistenziale quotidiana.
Le finalità clinico-assistenziali sono così declinabili: (i) intercettare precocemente condizioni acute potenzialmente evolutive, prevenendo complicanze evitabili; (ii) erogare interventi tempestivi e tecnicamente qualificati in ambito domiciliare, colmando il vuoto assistenziale spesso presente tra la segnalazione del bisogno e l’intervento programmato (Cathcart, 2007); (iii) garantire la continuità delle cure nelle fasi di transizione tra ospedale, domicilio e servizi territoriali, secondo un modello di integrazione verticale e orizzontale (Leutz, 1999).
Le finalità operative sono ben definite: (i) intervenire in situazioni di urgenza infermieristica non ospedaliera, principalmente a bassa o moderata intensità clinica; (ii) evitare accessi inappropriati ai Dipartimenti di Emergenza-Urgenza (DEA) riducendo il ricorso ospedaliero non necessario; (iii) garantire una risposta tempestiva, standardizzata e qualificata, nelle prime 48–96 ore successive alla segnalazione; (iv) potenziamento delle cure fondamentali (fundamentals care) a domicilio, incluse procedure clinicamente complesse come terapie endovenose, gestione di cateteri e medicazioni avanzate. Il servizio si propone dunque come “intervento ponte”, volto a garantire la continuità assistenziale tra la fase acuta e l’inserimento stabile nei percorsi ordinari di cure primarie e domiciliari. Il modello è stato attivato su base sperimentale in diversi ambiti dell’Azienda USL Toscana Centro, tra cui Firenze Centro, Firenze Sud-Est, Prato, Empoli, Pistoia e Mugello. Attualmente, l’orario operativo è limitato alla fascia diurna (7:30–19:30, dal lunedì al sabato), con prospettive di estensione a una copertura h24. L’attivazione del servizio non è ad accesso diretto da parte del cittadino, bensì subordinata a segnalazione professionale. I principali attivatori sono: Infermieri di Famiglia e Comunità (IFeC), Gruppo Intervento Rapido Ospedale-Territorio (GIROT), Medici di Medicina Generale (MMG), strutture ospedaliere. La durata della presa in carico varia da un minimo di 48 ore a un massimo di 96, con una struttura temporanea ma clinicamente intensiva, volta a gestire la fase acuta e a indirizzare successivamente l’assistito verso le cure ordinarie di territorio.
Gli obiettivi sistemici, infine, possono essere così declinati: (i) costituire una nuova infrastruttura dinamica e scalabile di risposta assistenziale territoriale, in grado di integrarsi stabilmente nel modello toscano di sanità d’iniziativa; (ii) generare evidenze valutative sull’efficacia, l’equità e la sostenibilità del modello, a partire da indicatori di processo, esiti e distribuzione geografica; (iii) contribuire al disegno di policy evidence-based, orientate a rafforzare la prossimità, l’integrazione interprofessionale e la personalizzazione dei percorsi di cura (WHO, 2016). Questi obiettivi sono coerenti con gli orientamenti internazionali in materia di cure primarie avanzate e gestione proattiva della cronicità, che richiedono un superamento dei modelli reattivi e centrati sull’ospedale (Starfield et al., 2005; Barr et al., 2003).

MATERIALI E METODI
È stato adottato un disegno di studio osservazionale descrittivo, finalizzato a esplorare le caratteristiche organizzative, operative e assistenziali del modello AIUTI nel contesto territoriale fiorentino. La scelta di tale disegno risponde alla necessità di descrivere in modo sistematico la fase di implementazione del servizio. Lo studio è stato condotto nell’ambito dell’Azienda USL Toscana Centro, con focus sul territorio fiorentino, nel periodo compreso tra il 30 giugno 2023 e il 30 giugno 2025. Il servizio AIUTI era attivo nei distretti territoriali dell’area metropolitana fiorentina, con copertura dal lunedì al sabato, in fascia oraria 7:30–19:30. Sono stati inclusi tutti gli episodi di attivazione del servizio AIUTI registrati nel periodo di riferimento. I dati sono stati estratti dai registri informatizzati aziendali utilizzati routinariamente dal personale AIUTI per la documentazione delle attività. Le informazioni raccolte comprendevano: distretto e data di attivazione; profilo professionale dell’attivatore; tempi di risposta (intervallo richiesta–presa in carico e durata dell’intervento); tipologia e numero di prestazioni erogate; esito della presa in carico (chiusura dell’episodio, invio ai servizi territoriali ordinari, invio al Pronto Soccorso). Le variabili sono state analizzate mediante statistiche descrittive, al fine di caratterizzare la casistica e descrivere l’andamento del servizio nei primi due anni di implementazione. L’analisi si è focalizzata su quattro domini principali: volume e distribuzione territoriale delle attivazioni; ruolo dei professionisti attivatori; tempestività della presa in carico; profilo delle prestazioni infermieristiche fornite. Per garantire l’affidabilità dei risultati, sono stati adottati criteri standardizzati di raccolta e validazione dei dati. La documentazione infermieristica, compilata da personale formato, è stata sottoposta a verifica interna di completezza. I dati incompleti o incoerenti sono stati esclusi dall’analisi. L’utilizzo di variabili oggettive e tracciate routinariamente riduce il rischio di bias di misurazione, sebbene la natura retrospettiva e descrittiva dello studio non consenta inferenze causali.

RISULTATI
I dati operativi e quantitativi utilizzati per l’analisi sono relativi al contesto fiorentino e rappresentano un caso emblematico per illustrare il funzionamento di AIUTI in una realtà metropolitana‑territoriale. Tali dati, relativi al periodo 30 giugno 2023 – 30 giugno 2025, consentono di cogliere le dinamiche locali — la distribuzione delle attivazioni per distretto, i profili professionali degli attivatori, i tempi di risposta e le tipologie di prestazioni erogate — e di valutarne la coerenza con gli obiettivi strategici prefissati. Sebbene il modello sia concepito per essere generalizzabile, l’analisi del territorio fiorentino permette di evidenziare criticità specifiche, punti di forza locali e aree potenziali di miglioramento, che possono costituire spunti di riflessione per l’estensione del modello ad altre zone regionali. L’analisi dei dati aggregati provenienti dalla fase sperimentale del progetto AIUTI evidenzia una marcata disomogeneità territoriale nella distribuzione delle attivazioni come risulta evidente dalla figura 1. I distretti D’Annunzio (n=1610), Morgagni (n=1031) e Santa Rosa (n=893) concentrano oltre il 70% del totale delle segnalazioni, suggerendo una forte polarizzazione dei punti di attivazione sul territorio. Le richieste dei distretti di Campi Bisenzio (n=1) e della RSA Florence Nightingale (n=2) sono risultati creati per errore, ma sono comunque stati prese in carico e soddisfatte.

Figura 1 – Distribuzione delle attivazioni di AIUTI per distretto, unità territoriali del sistema sanitario regionale, responsabile dell’organizzazione e dell’erogazione dei servizi sanitari e sociosanitari di base (es. medicina generale, assistenza domiciliare, continuità assistenziale), spesso coincidente con uno o più comuni o quartieri.

Un elemento che merita particolare attenzione riguarda le disomogeneità territoriali emerse nell’utilizzo del servizio AIUTI tra i diversi distretti. Tale variabilità potrebbe riflettere differenze organizzative locali, tra cui il diverso livello di integrazione tra servizi territoriali e rete ospedaliera, la variabilità nelle dotazioni infermieristiche e la differente maturità del ruolo dell’IFeC nell’assumere funzioni di coordinamento e attivazione del servizio (Kringos et al., 2015) . È inoltre possibile che fattori culturali e modelli gestionali differenti influenzino la propensione dei professionisti ad attivare AIUTI. Benché questi elementi non siano stati oggetto di analisi nel presente studio, essi rappresentano spunti rilevanti per future implementazioni del servizio e per l’armonizzazione del modello su scala aziendale e regionale. Tali differenze non vanno interpretate esclusivamente come criticità, ma come indicatori di diverse fasi di maturazione del modello AIUTI nei vari contesti. Comprendere le ragioni alla base di tali asimmetrie rappresenta un passaggio fondamentale per orientare interventi di supporto mirati, favorire la diffusione delle pratiche più efficaci e accompagnare i distretti in un percorso di allineamento progressivo (Cathcart, 2007).
I dati relativi ai soggetti che attivano il servizio e che sono riportati in figura 2, mostrano una netta predominanza dell’Infermiere di Famiglia e Comunità (IFeC), come responsabile del 55,7% delle attivazioni (n=2651), seguito dal GIROT (29,3%). Le restanti attivazioni provengono da MMG, Continuità Assistenziale, strutture ospedaliere o fonti non classificate.

Figura 2 – Distribuzione delle attivazioni di AIUTI per tipologia.

La distribuzione geografica degli attivatori per distretto riportata in figura 3 conferma questa tendenza, con picchi rilevanti di attivazioni da parte dell’IFeC nei distretti Morgagni e Santa Rosa. Questi dati suggeriscono la progressiva istituzionalizzazione dell’IFeC come figura chiave nella governance territoriale, in grado di riconoscere precocemente situazioni a rischio clinico e di attivare tempestivamente un supporto specialistico, in linea con la letteratura sulla sorveglianza infermieristica domiciliare (Kitson et al., 2010; Halcomb and Ashley, 2019).

Figura 3 – Distribuzione degli attivatori per distretto.

Per quello che riguarda i tempi di risposta del servizio AIUTI, questi si configurano come un indicatore diretto di reattività operativa e qualità dell’organizzazione dei flussi. I dati mostrano che il tempo medio per singolo intervento è di circa 30 minuti, con una distribuzione simmetrica attorno a tale valore, come illustrato nella figura 4. Questo dato riflette un buon grado di standardizzazione e tempestività, coerente con gli obiettivi di risposta urgente sul territorio (Herrera, 2020).

Figura 4 – Distribuzione del tempo di attività di AIUTI.

I tempi di presa in carico risultano particolarmente significativi: oltre la metà dei pazienti (55%) riceve la prima visita entro 24 ore dalla segnalazione, e più di quattro su cinque (circa l’80%) entro il terzo giorno (figura 5). Questi dati confermano la capacità del modello AIUTI di fornire una risposta tempestiva e qualificata, riducendo in modo sostanziale il tempo che intercorre tra l’insorgenza dell’evento acuto e l’intervento professionale — fattore cruciale nella prevenzione delle acuzie e delle riospedalizzazioni. (Swanson et al., 2018).

Figura 5 – Tempi di presa in carico dei pazienti segnalati da parte di AIUTI.

L’analisi delle prestazioni infermieristiche effettuate e riportate in figura 6 evidenzia una significativa intensità tecnica degli interventi. Le tipologie prevalenti sono: (i) somministrazione endovenosa di antibiotici (30,3%); (ii) medicazioni complesse (22,5%); (iii) gestione di cateteri venosi (11,9%); (iv) idratazione endovenosa (11,7%).

Figura 6 – Distribuzione delle tipologie di intervento.

Questa composizione qualitativa delle prestazioni smonta l’assunto, spesso implicito, secondo cui l’assistenza domiciliare corrisponderebbe a una bassa intensità di cura. Al contrario, AIUTI dimostra che è possibile trasferire a domicilio attività clinicamente complesse, tradizionalmente ospedale-centriche, con buoni livelli di sicurezza, appropriatezza e autonomia decisionale infermieristica (Nikmanesh et al., 2024; Kitson et al., 2010).

DISCUSSIONE
I risultati offrono una prima valutazione dell’implementazione del modello AIUTI nel contesto fiorentino, evidenziando punti di forza e aree di sviluppo. Il modello si inserisce nel percorso di rafforzamento dell’assistenza territoriale in linea con le raccomandazioni internazionali sui servizi sanitari integrati e incentrati sulla persona, che richiedono interventi flessibili, proattivi e capaci di garantire continuità assistenziale (WHO, 2016), a conferma della coerenza strategica della proposta. Un primo elemento rilevante riguarda la centralità dell’Infermiere di Famiglia e Comunità (IFeC) quale principale attivatore del servizio. Questo dato conferma l’evoluzione del ruolo dell’infermiere territoriale, non più circoscritto all’erogazione di prestazioni, ma progressivamente orientato verso funzioni di valutazione clinica, presa di decisione e coordinamento dei percorsi di cura, in linea con il framework dell’International Council of Nurses sul community nursing (International Council of Nurses, 2020). Tale trasformazione appare coerente con l’evoluzione internazionale verso forme di Advanced Nursing Practice, in cui l’infermiere assume responsabilità cliniche e di governance nei servizi territoriali(Delamaire and Lafortune, 2010). Nel contesto italiano, questa transizione è in atto e mostra elementi promettenti, sebbene ancora in fase di consolidamento rispetto ad altri Paesi europei (Curry and Ham, 2010), a conferma della necessità di un progressivo rafforzamento delle competenze avanzate dell’IFeC nel sistema di cure primarie. La tipologia delle prestazioni erogate dal team AIUTI riflette un livello tecnico-assistenziale intermedio e ben definito, coerente con la finalità del servizio di fungere da intervento ponte tra l’evento acuto e l’attivazione dei servizi territoriali ordinari. Questo approccio appare allineato al modello di transitional care, secondo cui interventi infermieristici brevi, intensivi e strutturati contribuiscono a ridurre ospedalizzazioni evitabili e a migliorare la continuità assistenziale (Naylor et al., 2011), rafforzando il potenziale del modello AIUTI nel prevenire il ricorso improprio ai servizi di emergenza. La tempestività degli interventi, avviati per la maggior parte entro 24 ore dalla richiesta, rappresenta inoltre un indicatore rilevante di efficienza organizzativa e risponde ai principi della clinical governance, favorendo decisioni tempestive e appropriate basate sui bisogni emergenti.
Ancora, rispetto alla variabilità nell’utilizzo del servizio tra i diversi distretti emerse dalla presente analisi, giova ancora una volta ricordare che tale variabilità può riflettere diversi livelli di maturazione del modello, influenzati da fattori organizzativi, dalla qualità dell’integrazione tra servizi territoriali e rete ospedaliera, dalle dotazioni professionali disponibili e dal grado di sviluppo del ruolo dell’IFeC nei vari contesti. La letteratura sui sistemi di cure primarie in Europa evidenzia come i processi di implementazione dei modelli di community nursing siano caratterizzati da evoluzioni differenziate e richiedano fasi di accompagnamento al cambiamento (Curry and Ham, 2010), a sostegno di una lettura non meramente critica di tali differenze, ma come indicatori utili per guidare interventi mirati. Comprendere le ragioni alla base delle asimmetrie emerse risulta essenziale per promuovere l’armonizzazione del modello, favorire il capacity building e orientare strategie di sviluppo nei contesti meno maturi. Un’ulteriore dimensione che merita attenzione riguarda l’impatto delle disomogeneità territoriali non solo sull’efficienza del modello, ma anche sull’esperienza dei cittadini. La variabilità nell’accesso al servizio può infatti generare differenze nella tempestività, nell’intensità e nella continuità delle cure ricevute, con potenziali implicazioni in termini di equità e di percezione di qualità. In tale prospettiva, andrebbe considerato anche il punto di vista degli utenti e dei caregiver: la fase acuta gestita a domicilio può rappresentare un’esperienza complessa, che richiede non solo competenze professionali, ma anche adeguato supporto informativo, educativo ed emotivo alle famiglie. Rafforzare il coinvolgimento del paziente nei percorsi decisionali, sviluppare strumenti di empowerment e prevedere misure sistematiche di raccolta della soddisfazione e dell’esperienza assistenziale (ad es. PREMs e PROMs) rappresentano quindi passaggi chiave per orientare il modello AIUTI verso un’assistenza realmente person-centred e capace di ridurre le disuguaglianze territoriali.

Limiti dello studio
La natura osservazionale e descrittiva dell’analisi non consente di stabilire relazioni causali né di valutare l’efficacia clinica del modello AIUTI. Il prossimo passo evolutivo del servizio dovrà pertanto concentrarsi sulla definizione e implementazione di un set strutturato di misure di esito e di processo che permettano di monitorare con maggiore accuratezza l’operatività del modello e di governare la variabilità osservata tra i diversi contesti territoriali. L’introduzione di indicatori condivisi – riferiti, ad esempio, all’appropriatezza delle attivazioni, alla tempestività della presa in carico, agli esiti clinici e organizzativi e all’esperienza dell’utente – rappresenta un presupposto essenziale per supportare decisioni informate, orientare lo sviluppo del servizio e garantire una progressiva armonizzazione del modello AIUTI su scala aziendale e, in prospettiva, regionale.

CONCLUSIONI
L’esperienza di AIUTI mostra come l’infermieristica territoriale possa assumere un ruolo strategico nella sanità contemporanea, evolvendo da funzione prevalentemente esecutiva a componente clinico-decisionale del sistema. La sperimentazione fiorentina mette in luce alcune criticità, come le disomogeneità territoriali e la necessità di uniformare i criteri di attivazione, ma al tempo stesso evidenzia punti di forza di rilievo: la tempestività della presa in carico, l’elevata intensità tecnica degli interventi domiciliari e la crescente centralità dell’Infermiere di Famiglia e Comunità nella governance dei percorsi territoriali. In una prospettiva di lungo periodo, AIUTI si configura come un laboratorio di innovazione organizzativa, capace di connettere urgenza e cronicità, domiciliarità e prossimità, tradizione clinica e nuove forme di integrazione sociosanitaria. Oltre a rispondere alle esigenze attuali di deospedalizzazione e continuità assistenziale, il modello rappresenta un prototipo credibile e scalabile per una sanità territoriale più equa, resiliente e orientata alla persona, in linea con i più recenti indirizzi nazionali e internazionali.

Conflitto di interessi
Si dichiara l’assenza di conflitto di interessi. Tutti gli autori dichiarano di aver contribuito alla realizzazione del manoscritto e ne approvano la pubblicazione.

Finanziamenti
Gli autori dichiarano di non avere avuto alcuna forma di finanziamento.

Ringraziamenti
Gli autori esprimono la loro profonda gratitudine agli Infermieri di Famiglia e Comunità ed ai professionisti Infermieri che compongono i gruppi AIUTI, il cui impegno quotidiano rappresenta un contributo fondamentale allo sviluppo e alla valorizzazione dell’assistenza di prossimità.

STAMPA L'ARTICOLO

Bibliografia

Barr, V., Robinson, S., Marin-Link, B., Underhill, L., Dotts, A., Ravensdale, D. and Salivaras, S. (2003), “The expanded chronic care model”, Hosp Q, Vol. 7 No. 1, pp. 73–82.

Boak, J., Rasekaba, T., Baxter, P. and Blackberry, I. (2024), “How is complexity measured and detected among community dwelling older people aged 65 years and over? A scoping review”, Journal of Advanced Nursing, Wiley Online Library, Vol. 80 No. 1, pp. 84–95.

Cathcart, G. (2007), “Primary care in the driver’s seat? Organizational reform in European primary care”, Wiley Online Library.

Curry, N. and Ham, C. (2010), “Clinical and service integration”, The Route to Improved Outcomes, The Kings Fund London, UK.

Delamaire, M.-L. and Lafortune, G. (2010), “Nurses in advanced roles: a description and evaluation of experiences in 12 developed countries”, OECD.

Duminy, L., Ress, V. and Wild, E.-M. (2022), “Complex community health and social care interventions–Which features lead to reductions in hospitalizations for ambulatory care sensitive conditions? A systematic literature review”, Health Policy, Elsevier, Vol. 126 No. 12, pp. 1206–1225.

Halcomb, E. and Ashley, C. (2019), “Are Australian general practice nurses underutilised?: An examination of current roles and task satisfaction”, Collegian, Elsevier, Vol. 26 No. 5, pp. 522–527.

Herrera, C. (2020), “Realising the Potential of Primary Health Care”.

International Council of Nurses (ICN). (2020), “Guidelines on Advanced Practice Nursing 2020. Geneva”.

Karam, M., Chouinard, M.-C., Poitras, M.-E., Couturier, Y., Vedel, I., Grgurevic, N. and Hudon, C. (2021), “Nursing care coordination for patients with complex needs in primary healthcare: a scoping review”, International Journal of Integrated Care, Vol. 21 No. 1, p. 16.

Kitson, A., Conroy, T., Wengstrom, Y., Profetto‐McGrath, J. and Robertson‐Malt, S. (2010), “Scholarly paper: Defining the fundamentals of care”, International Journal of Nursing Practice, Wiley Online Library, Vol. 16 No. 4, pp. 423–434.

Kringos, D., Boerma, W., Bourgueil, Y., Cartier, T., Dedeu, T., Hasvold, T., Hutchinson, A., et al. (2015), “Diversity of primary care systems analysed”, Building Primary Care in a Changing Europe, European Observatory on Health Systems and Policies Copenhagen, Denmark, Vol. 38, p. 103.

Leutz, W.N. (1999), “Five laws for integrating medical and social services: lessons from the United States and the United Kingdom”, The Milbank Quarterly, Wiley Online Library, Vol. 77 No. 1, pp. 77–110.

Naylor, M.D., Aiken, L.H., Kurtzman, E.T., Olds, D.M. and Hirschman, K.B. (2011), “The importance of transitional care in achieving health reform”, Health Affairs, Vol. 30 No. 4, pp. 746–754.

Nikmanesh, P., Arabloo, J. and Gorji, H.A. (2024), “Dimensions and components of hospital-at-home care: a systematic review”, BMC Health Services Research, Springer, Vol. 24 No. 1, p. 1458.

Sakashita, C., Endo, E., Ota, E. and Oku, H. (2025), “Effectiveness of nurse-led transitional care interventions for adult patients discharged from acute care hospitals: a systematic review and meta-analysis”, BMC Nursing, Springer, Vol. 24 No. 1, p. 379.

Starfield, B., Shi, L. and Macinko, J. (2005), “Contribution of primary care to health systems and health”, The Milbank Quarterly, Wiley Online Library, Vol. 83 No. 3, pp. 457–502.

Swanson, J.O., Vogt, V., Sundmacher, L., Hagen, T.P. and Moger, T.A. (2018), “Continuity of care and its effect on readmissions for COPD patients: a comparative study of Norway and Germany”, Health Policy, Elsevier, Vol. 122 No. 7, pp. 737–745.

Tyler, N., Hodkinson, A., Planner, C., Angelakis, I., Keyworth, C., Hall, A., Jones, P.P., et al. (2023), “Transitional care interventions from hospital to community to reduce health care use and improve patient outcomes: a systematic review and network meta-analysis”, JAMA Network Open, American Medical Association, Vol. 6 No. 11, pp. e2344825–e2344825.

Westerholm, J., Gustafsson, L.-K. and Söderman, M. (2024), “The need for acute assessments in home healthcare-Swedish registered nurses’ experiences”, International Journal of Qualitative Studies on Health and Well-Being, Taylor & Francis, Vol. 19 No. 1, p. 2373541.

WHO. (2016), “Framework on integrated, people-centred health services. Geneva: WHO.”