INTRODUZIONE
L’ASST Lombarda dei Sette-Laghi, tra il 2018e il 2020, ha introdotto una nuova documentazione assistenziale, basata sull’International Classification of Nursing Practice(ICNP). L’ICNP è una terminologia standardizzata di tipo combinatorio che,associando i termini in essa presenti,permette di formulare diagnosi, interventi e outcome infermieristici (Ausili et al., 2018). L’International Council of Nurses (ICN) ha iniziato a creare l’ICNP nel 1989, dal 2009 è accettato nella famiglia delle classificazioni internazionali dell’OMS (International Council of Nurses, 2021) ed è l’unica terminologia infermieristica ad aver avuto questo riconoscimento, inoltre è attualmente distribuito da SNOMED-CT, la più ampia ed esaustiva terminologia sanitaria in uso nel mondo (ICN, 2020; Marucci, De Caro, Petrucci, Lancia & Sansoni, 2015).
Dall’anno accademico 2014-15 l’ICNP è stato introdotto al corso di Laurea in Infermieristica dell’Università degli Studi dell’Insubria di Varese in collaborazione con l’Università di Milano Bicocca. L’introduzione dell’ICNP ha comportato un progressivo allontanamento dai precedenti riferimenti teorici ponendo le fondamenta per l’elaborazione di un nuovo modello concettuale successivamente denominato Modello Assistenziale dei Processi Umanai (MAPU) (Ausili, Baccin, Bezze, Di Mauro & Sironi, 2015; Ausili et al., 2018; Macchi, Sironi, Di Mauro & Ausili, 2016). In seguito, l’ASST Sette Laghi, a causa della disomogeneità dei sistemi di documentazione nelle diverse strutture e servizi, del processo di informatizzazione della documentazione sanitaria e della necessità di documentare meglio l’assistenza erogata, ha effettuato una revisione della documentazione introducendo l’ICNP. Oltre ai numerosi cambiamenti in atto, si è resa necessaria l’identificazione di uno strumento per misurare la complessità assistenziale coerente con la documentazione infermieristica basata sulla terminologia. Quindi l’Azienda, ha sviluppato un applicativo per la pianificazione e documentazione dell’assistenza (denominato C-App) su cui si appoggiala misurazione della complessità. Per l’elaborazione di tali strumenti, sono stati organizzati diversi percorsi di Formazione sul Campo (da qui in avanti FsC) ai quali hanno partecipato infermieri clinici esperti, che a partire dall’analisi della definizione di complessità assistenziale e dei relativi metodi di misurazione, hanno elaborato un sistema originale per la rilevazione della complessità. Il problema della misurazione dell’assistenza infermieristica e dei risultati di salute a essa correlati è largamente dibattuto in letteratura e rappresenta un interesse primario della ricerca infermieristica a livello internazionale e nazionale. L’ampia tematica conta un numero considerevole e crescente di pubblicazioni e annovera molteplici progetti di ricerca (Ausili, 2013).
Non vi è una definizione univoca di complessità assistenziale che ne descriva il significato e il contenuto (Bravetti, Cocchieri, D’Agostino, Vellone, Alvaro & Zega, 2016). La complessità assistenziale secondo Mongardie Bassi (2015) è l’insieme degli interventi relativi alle diverse dimensioni dall’assistenza infermieristica, espressi in termini di impegno e quantità-lavoro dell’infermiere. In letteratura, la complessità assistenziale è determinata da quattro aspetti fondamentali: nursing intensity, nursing workload, patientacuitye severity of illness. Pernursing intensitysi intende il numero di attività infermieristiche, il tempo speso ad erogare assistenza e la complessità di competenze professionali richieste. Il nursing workload indica le risorse necessarie ad assistere. Il patientacuity è definito dalla gravità della malattia e dalla intensità assistenziale che richiede. La severity of illnessconsidera infine la condizione clinica del paziente (Bravetti et al., 2016; Rossetti, Lettieri, Greco &Dalponte, 2016). Nella determinazione della complessità assistenziale del paziente, nonché dei carichi di lavoro ad essa correlata, esiste una variabilità di metodi che spazia da sistemi matematicamente costruiti, affidabili e validati, a modalità più semplici, sviluppate in relazione a specifici contesti aziendali (Mongardietal., 2015). I sistemi di valutazione della complessità si stanno evolvendo da una valutazione delle attività infermieristiche alla valutazione delle condizioni dei pazienti. Una corretta individuazione del livello di complessità del paziente consente di erogare adeguata assistenza, al paziente giusto e nel momento in cui è necessaria (Rossetti et al., 2016). Il forte impatto economico che la risorsa infermieristica rappresenta giustifica la necessità di comprendere il carico assistenziale del paziente per poi adeguare la pianificazione sanitaria (Bravetti et al., 2016). Un paziente complesso, richiedendo maggiori risorse, aumenta il carico di lavoro; quando gli infermieri e il personale di supporto non sono sufficienti, la condizione lavorativa può diventare difficile e la performance del personale scarsa. In queste condizioni aumentano gli effetti avversi, gli episodi di mancata adesione terapeutica, il discomfort e l’insoddisfazione di pazienti e familiari; possono aumentare anche la mortalità e le riospedalizzazioni. Tali eventi negativi sono determinati dall’omissione, dal ritardo o dall’esecuzione solamente parziale di attività assistenziali (Rossetti et al., 2016).
OBIETTIVO
Descrivere l’esperienza di rilevazione della complessità assistenziale presso alcune unità operative mediche e chirurgiche di ASST dei Sette Laghi utilizzando l’applicativo C-App per la documentazione dell’assistenza infermieristica con ICNP e MAPU.
ELABORAZIONE DELLO STRUMENTO NICA
Dopo aver eseguito una revisione della letteratura sul tema della complessità assistenziale e sui relativi strumenti di misurazione noti in letteratura, si è ritenuto che nessuno degli strumenti analizzati soddisfaceva appieno le esigenze del gruppo di lavoro (da qui in avanti GDL). I metodi Tri-Co e NAS sono adeguati per l’area critica,ma non per i contesti clinici di interesse; il Metodo Svizzero non pare adattabile al linguaggio ICNP e al MAPU; il metodo ICA (Cavaliere, Piu & Di Matteo, 2012)comportava un impegno economico e il metodo SIPI, dopo un tentativo di adeguamento all’ICNP e al MAPU, ha evidenziato l’impossibilità di utilizzare le diagnosi infermieristiche per la rilevazione della complessità in quanto basato sugli interventi. Considerando come, dalla revisione della letteratura, la complessità del paziente si componga di due elementi, il grado di dipendenza e la stabilità clinica (Rossetti et al., 2016), il GDL ha deciso di utilizzare due diversi score per valutare queste variabili. È stata presa in considerazione la scala ICA,contenuta nella DGR N.X/3383 del 2014, che rappresenta lo score utilizzato nell’ambito delle cure intermedie allo scopo di rilevare la complessità assistenziale del paziente (Allegato n. 1) e la scala NEWS2 (Allegato n. 2). L’ICA ha raccolto il consenso del GDL in quanto è apparsa semplice, immediata e costituita da espressioni riconducibili a diagnosi infermieristiche; la NEWS2 rappresenta la versione più completa e aggiornata degli Early Warning Score(Royal College of Physicians, 2017).
Pertanto, lo strumento creato durante gli incontri di FsC si compone dell’ICA modificata secondo i riferimenti di ICNP e MAPU ( Allegato n. 3) e della NEWS2 sommati in un unico score che esprime la complessità globale dell’assistito (Allegato n. 4). Il nuovo strumento prende il nome di NICA (NEWS2 e Indice di Complessità Assistenziale). Ciascuna sezione della scala ICA, secondo DGR N.X/3383 del 2014, è stata rivista sostituendo, alle espressioni originarie, diagnosi e interventi della terminologia ICNP. Per semplificare il lavoro svolto dal GDL si veda ad esempio l’espressione “Funzione Cardiocircolatoria” presente nella scheda ICA della DGR e rinominata, secondo il MAPU, “Processi della sopravvivenza – funzione cardiocircolatoria”. Successivamente ogni elemento elencato nella scheda originale, è stato ricondotto a una diagnosi ICNP: il “senza aiuto/sorveglianza” corrisponde nello strumento ideato a “nessuna diagnosi” nel processo considerato, la rilevazione dei parametri vitali equivale a “rischio di alterazione della funzionalità cardiaca”, l’identificazione delle classi NYHA coincidono con la diagnosi “Funzionalità cardiaca alterata”, la rilevazione del peso corporeo e la quantità di urine corrisponde alla diagnosi di “edema periferico”. A ciascuna di queste diagnosi è collegato un intervento, a cui è assegnato un determinato punteggio mantenendo fede a quello già presente nella scheda della DGR. In assenza di diagnosi infermieristiche viene comunque attribuito un punteggio di uno considerando l’operatività che richiede un setting per acuti. Nella scheda ICA modificata alla stessa diagnosi può corrispondere un punteggio differente a seconda degli interventi che vengono agiti per gestire la problematica assistenziale. Si vedano gli allegati: 1 e 3 – Scheda ICA come da DGR N.X/3383 del 2014e 2- Scheda ICA modificata secondo ICNP e MAPU versione definitiva a fronte della sperimentazione.
SPERIMENTAZIONE
Il GDL, dopo aver modificato la NICA secondo i riferimenti di ICNP e MAPU, ha ideato un percorso di verifica dell’utilizzo dello strumento scegliendo come target i pazienti di UUOO medico-chirurgiche. Lo studio è stato condotto nel rispetto della normativa vigente in materia di protezione dei dati personali, in conformità con il Regolamento (UE) 2016/679 e il D.lgs. 196/2003. Il GDL ha progettato una prima fase di verifica in cui la NICA è stata somministrata a un gruppo di dieci pazienti, per evidenziare macro-criticità non riscontrabili a livello teorico. Successivamente, per valutare la consistenza dello strumento, è stato confrontato il punteggio della scheda NICA con la percezione di complessità dell’infermiere clinico di UO. La somministrazione delle prime dieci schede cartacee è stata effettuata presso il reparto di Medicina Generale dell’Ospedale di Circolo di Varese, prima dell’introduzione della C-App, da un’infermiera del GDL nell’ambito di un progetto di tirocinio per un percorso di formazione post base. Dai primi dati raccolti è emersa la necessità di attribuire ad un infermiere, esterno all’UO, la compilazione dello strumento sulla base della documentazione assistenziale disponibile, onde favorire l’oggettività della valutazione. Risulta comunque fondamentale il supporto dell’infermiere referente di UO in quanto non sempre dalla documentazione si evincono tutti gli elementi che concorrono alla complessità, con il rischio di sottostimare il fenomeno. Dopo la somministrazione a questi dieci pazienti è stato necessario apportare alcune modifiche alla scheda NICA in merito ad alcune diagnosi, interventi e punteggi ad essi attribuiti.
Segue una esemplificazione delle modifiche introdotte in seguito alla prima fase di sperimentazione dopo una analisi dei dati da parte del GDL. Nei processi della circolazione, insieme alla diagnosi di “Rischio di alterazione della funzionalità cardiaca” e di “Funzionalità cardiaca alterata” si è ritenuto opportuno inserire anche la diagnosi di “Rischio di emorragia”, in quanto molti pazienti presentano patologie, assumono terapie o sono sottoposti a indagini diagnostiche e terapeutiche che rendono necessaria l’identificazione di un eventuale rischio emorragico. Nel relativo intervento di monitoraggio dei parametri vitali con rilevazione > 3 volte/die è stato aggiunto anche l’utilizzo di telemetria, mantenendo il punteggio precedentemente assegnato. Nella diagnosi di “Edema periferico” è stato invertito il punteggio attribuito ai relativi interventi, questa decisione è dovuta al fatto che il monitoraggio del bilancio idrico richiede più impegno e tempo da parte del professionista sanitario rispetto al monitoraggio del peso. Insieme all’intervento “Monitorare il bilancio idrico” è stato inserito anche “Monitorare la diuresi”, poiché tutti i pazienti necessitano di bilancio idrico completo. Nella seconda fase di sperimentazione della NICA, per consentire un primo step di valutazione della consistenza della scheda, in relazione alla sua capacità di leggere la complessità assistenziale, è stato elaborato un questionario finalizzato ad un confronto tra il punteggio della complessità ottenuto dalla NICA e la percezione dell’infermiere che ha gestito il paziente durante il turno di compilazione della scheda. In questa fase la NICA è stata somministrata a 40 pazienti ricoverati nell’UO di Cardiologia e Cardiochirurgia della ASST Sette Laghi, in occasione di un progetto di tesi magistrale in Scienze infermieristiche dell’Università degli Studi di Milano Bicocca (Tumminello, 2023). L’infermiera responsabile di questa parte del progetto compilava la scheda NICA sulla base di una valutazione infermieristica del paziente e della documentazione clinica. Successivamente veniva somministrato il questionario all’infermiere referente del paziente durante lo stesso turno di compilazione della NICA. Il questionario ha consentito di comprendere in che misura la complessità assistenziale rilevata attraverso la scheda corrispondesse alla complessità percepita dall’infermiere turnista.
DISCUSSIONE
Gli esiti ottenuti dalla compilazione da parte dell’infermiere referente del progetto sono stati confrontati con le risposte fornite da parte dell’infermiere di reparto al questionario, redatto proprio per valutare in quale misura la complessità assistenziale rilevata attraverso la scheda NICA, corrispondesse alla complessità percepita dall’infermiere turnista. Analizzando la media dei risultati ottenuti tramite la sperimentazione della NICA su 40 pazienti, è emerso che la media dei punteggi conseguiti dopo la compilazione della scheda ICA corrisponde a 2,2 quindi a una medio-bassa complessità assistenziale; la media del punteggio NEWS2 è di 1,6 e coincide con una bassa-media instabilità clinica. Infine, per quanto riguarda il punteggio complessivo NICA è stata ottenuta una media di 3,775 che corrisponde a una complessità assistenziale di livello medio-basso. Dalla compilazione di questi due strumenti (NEWS e ICA) è emerso che, come già evidenziato in letteratura, il livello di complessità assistenziale è determinato anche dal grado di instabilità clinica, ma che non sempre ad una elevata complessità assistenziale corrisponde una elevata instabilità clinica (Rossetti et al., 2016). Dunque, su 40 schede somministrate, si è rivelato che 16 schede ritrovavano piena corrispondenza nel questionario compilato dal professionista sanitario in turno, in 16 schede la corrispondenza è solo parziale e nelle rimanenti 8 schede non si è riscontrata corrispondenza tra complessità rilevata dalla scheda e percezione del professionista.
Le principali discordanze sono state identificate nella diversa percezione sia del livello di complessità assistenziale sia del grado di instabilità clinica: generalmente l’infermiere turnista tende ad assegnare punteggi maggiori ad entrambi i parametri, mentre l’infermiere referente di progetto tende a sottostimarli. A volte, si è riscontrato che nelle NEWS2 alcuni valori attribuiti a determinati parametri contribuivano a ottenere un punteggio più alto e quindi un livello maggiore di instabilità clinica, non evidenziato nel questionario compilato dall’infermiere di reparto. Ciò, può essere dovuto al fatto che, parametri oggettivi come quelli valutati nella NEWS2, non per tutte le persone rappresentano un segnale di allarme, in alcuni pazienti, sono identificati come valori accettabili in relazione alle condizioni cliniche. Il professionista sanitario che segue la persona è in grado di riconoscere e differenziare una situazione di instabilità clinica dalla presenza di dati alterati, ma comunque non allarmanti per un assistito. Tuttavia, dagli strumenti compilati è emersa anche la situazione contraria: persone che presentavano valori di NEWS2 totalmente stabili, nel questionario infermieristico sono stati identificati con vari gradi di instabilità clinica. Ciò è dovuto al fatto che, il professionista sanitario che assiste la persona durante tutto il ricovero, è predisposto a notare alcuni segnali di allarme che non sono oggettivabili e, dunque, non rilevabili dalla scala NEWS2 e da un infermiere esterno al reparto che non ha seguito il percorso di cura dell’assistito (Douwet al., 2017).
Invece, in merito alla valutazione della complessità assistenziale, risulta che, l’infermiere referente del progetto e gli infermieri turnisti concordano nell’identificazione degli stessi elementi di complessità assistenziale della persona ma,in alcune schede è discordante il valore attribuito a tale complessità. Come detto in precedenza, infatti, gli infermieri turnisti tendono a sovrastimare il parametro, mentre l’infermiere referente a sottostimarlo. Ciò, può essere dovuto al fatto che l’infermiere referente ha una visione del singolo paziente e si concentra solamente su di esso, mentre gli infermieri turnisti possono essere influenzati dal carico di lavoro generale di tutti gli assistiti e tendono a sovrastimare il valore di complessità del singolo. Inoltre, dal questionario degli infermieri clinici emergono anche degli aspetti di complessità non previsti nella scheda ICA modificata secondo i riferimenti ICNP e MAPU. Essi sono rappresentati da: alterazione dell’immagine di sé, presenza di barriera linguistica, umore deflesso, stato ansioso, alterazione dello stato psicologico, obesità, ridotta compliance al percorso di cura, carenza di fiducia in sé. Questi elementi di complessità potrebbero essere integrati nella scheda NICA in modo da ottenere una valutazione globale del livello di complessità assistenziale.
CONCLUSIONI
Dalla sperimentazione dello strumento NICA creato dal GDL durante gli incontri di FsC utilizzando il linguaggio ICNP, già presente nella documentazione assistenziale in uso nella ASST dei Sette Laghi, si è resa ancora più evidente la necessità di una standardizzazione concettuale nel processo di cura per garantire un’assistenza basata su un linguaggio comune, riproducibile, misurabile e confrontabile. La sperimentazione dello strumento creato, inizialmente su dieci pazienti e successivamente su 40, ha permesso di valutare la consistenza della NICA e la sua applicabilità per la misurazione della complessità assistenziale nelle unità operative mediche e chirurgiche della ASST dei Sette Laghi.
Le indicazioni per la compilazione dello strumento sono risultate chiare e dettagliate e le infermiere referenti di progetto non hanno incontrato difficoltà. Tuttavia, non in tutte le schede si è riscontrata una coerenza tra la complessità rilevata dalla scheda NICA e la complessità percepita dall’infermiere che ha gestito il turno di lavoro. Inoltre, la scheda NICA andrebbe integrata con gli elementi di complessità assistenziale identificati dagli infermieri turnisti nel questionario loro sottoposto. Questo studio potrà contribuire all’incremento delle conoscenze e alle possibili implicazioni per la pratica e la ricerca futura in quanto permetterà di utilizzare la pianificazione con il linguaggio ICNP per valutare il livello di complessità assistenziale e instabilità clinica del paziente. Portare avanti la raccolta dati della NICA e sperimentarla su un campione più ampio, consentirebbe di giungere a una migliore definizione delle classi di complessità e di capire se la lettura integrata dei due score possa trovare un’adeguata implementazione nella nostra Azienda Sanitaria. Una valutazione precisa del livello di complessità assistenziale permetterebbe di scegliere il setting di cura più idoneo alle condizioni cliniche della persona, con il raggiungimento di migliori esiti sulla salute del paziente.
Il valore rilevato dalla NICA potrà essere utilizzato per prendere decisioni di tipo organizzativo, allocare le risorse e definire lo skill-mix. Una miglior documentazione dell’assistenza, sarà resa possibile con il supporto della C-App e una volta verificata la consistenza dello strumento NICA, esso potrà essere implementato nell’applicativo per la pianificazione dell’assistenza infermieristica, così che il calcolo della complessità avvenga in modo consequenziale e automatico alla pianificazione dell’assistenza, senza nessun carico aggiuntivo per l’operatore.
Conflitto di interessi
Si dichiara l’assenza di conflitto di interessi. Tutti gli autori dichiarano di aver contribuito alla realizzazione del manoscritto e ne approvano la pubblicazione.
Finanziamenti
Gli autori dichiarano di non avere avuto alcuna forma di finanziamento.
ALLEGATI
Allegato 1 – Scala ICA, DGR N.X/3383 del 2014.
Allegato 2 – Scala NEWS2
Allegato 3 – Scheda ICA modificata secondo ICNP e MAPU.
Allegato 4 – Profili di complessità assistenziale dati dalla somma di ICA + News 2.
