Staffing infermieristico ed esiti correlati all’assistenza nelle Residenze socio-assistenziali: una Umbrella Review

INTRODUZIONE
Un quadro epidemiologico di progressivo invecchiamento demografico prevede che nel 2030 la popolazione degli Sati Uniti con un’età maggiore di 65 anni sarà 72 milioni. Nel 2050, 27 milioni di persone utilizzeranno un servizio di Long Term Care (Shin et al., 2012). In Italia,una recente conferenza stampa effettuata dall’Unione Nazionale Istituzioni E Iniziative di Assistenza Sociale (UNEBA) nel 2021 evidenzia un incremento di 1,3 punti percentuali dell’età media delle persone che accedono alle Residenze Sanitarie per Anziani rispetto al 2013 (da 84,7 anni del 2013 a 85,9 del 2019) con un aumento della complessità assistenziale. Gli assistiti non autosufficienti nell’alimentarsi, infatti sono aumentati di cinque punti percentuali rispetto al 2013 (dal 28% al 34 % del 2019).
I dati sociodemografici italiani mettono in luce anche un progressivo ridimensionamento della composizione familiare: il 29,6% delle persone con più di sessantacinque anni vivono sole e, nel 40,8% dei casi, hanno almeno una patologia cronica (ISTAT 2022).
L’aumento dell’età media, la maggiore complessità assistenziale e la riduzione della possibilità di supporto familiare raffigurano uno scenario caratterizzato dalla necessità di supporto all’autonomia che spesso trova risposta nell’istituzionalizzazione della persona (ISTAT 2019, 2022). Infatti, benché sia necessario incrementare i servizi di cure domiciliari, non tutti i pazienti potranno usufruire di questa tipologia di offerta per ragioni economiche, sociali e relative alle tipologie di cure. Per alcuni di loro le residenze socio-assistenziali (RSA) rispondono a questo bisogno e assumono un ruolo di rilevante importanza (Grabowisky, 2021).
Dai dati provenienti da 21 paesi, quasi la metà di tutti i decessi per Covid-19 si è verificata tra i residenti delle RSA (Comas-Herrera et al., 2020). In California, le RSA che hanno riscontrato uno o più casi di persone affette da Covid-19 avevano in media il 25% in meno di infermieri per assistito negli ultimi tre mesi del 2019. Inoltre, livelli di staffing adeguati sembrano garantire anche la riduzione delle denunce e delle sanzioni. (Rau et al., 2020).
Esistono prove di efficacia che associano un inadeguato numero di infermieri ad una minor qualità di assistenza nelle RSA (Harrington et al., 2000) in contrapposizione ad un tendenziale miglioramento della qualità delle cure in presenza di un congruo numero di personale e di una stabilità nell’ambiente di lavoro (Collier et al., 2008).
Intendendo per “staffing” il numero di operatori impiegati nel lavorare in una particolare organizzazione, con il Federal Nursing Homes Reform Act (RSARA) del 1987 gli Stati Uniti identificano i criteri minimi di staffing assistenziale (Zhang et al., 2006).
Nel 2000 un panel di esperti richiese alle RSA almeno un infermiere ogni 15 assistiti nel turno diurno, uno ogni 20 nel turno serale e uno ogni 30 in quello notturno (Harrington et al., 2016). Il Centre for Medicare & Medicaid identifica almeno un infermiere per 45 minuti per assistito al giorno, un Licensed Practical Nurse (LPN) per 33 minuti per assistito al giorno e un Certified Nurse Assistant (CNA) per 180-228 minuti per persona al giorno (Harrington et al., 2000).
La composizione dello staffing assistenziale può essere suddivisa in due macro-categorie: 1) personale, come gli infermieri e i Licensed Vocational Nurses/Licensed Practical Nurses (LVN/LPN), che in base alla legislazione dello stato di appartenenza, acquisisce un bachelor (percorso di laurea) o di un diploma che certifichi l’acquisizione di conoscenze e competenze di assistenza infermieristica; 2) personale, come i Certified Nurse Assistants (CNA) (Clemens et al., 2021), che svolge uno corso (la cui durata è variabile a seconda della legislazione) che permette di sviluppare conoscenze e competenze per essere di supporto alla figura infermieristica.
Nelle RSA, la figura dei CNA è quella maggiormente presente, cosa che da tempo pone un ampio dibattito professionale e politico sulla corretta identificazione del rapporto tra infermieri/LVN/LPN e le altre figure a supporto dell’assistenza (Spilsbury et al., 2011).
La Società Italiana per la Direzione e il Management delle professioni Infermieristiche (SIDMI) ha recentemente emesso delle raccomandazioni per la determinazione dello staff per l’assistenza infermieristica evidenziando quanto sia importante identificare e definire livelli sicuri di standard di risorse professionali nei diversi contesti di cura, tra i quali le Residenze Sanitarie Assistenziali (SIDMI, 2021).
È noto come la mancata erogazione delle attività infermieristiche necessarie agli assistiti sia associata alla carenza di personale, di tempo e/o dall’inadeguatezza dello skill mix (Schubert et al., 2007). La presenza e il numero aumentato di infermieri è associata al raggiungimento di esiti di sicurezza come cadute, lesioni da pressione, infezioni correlate alle pratiche assistenziali ed il mancato riconoscimento del peggioramento clinico (Jones, 2015).
In virtù di questa carenza infermieristica, soprattutto all’interno dei contesti residenziali per anziani, l’individuazione degli esiti sensibili alle cure infermieristiche permette di avere dei criteri di riferimento per poter valutare la qualità dell’assistenza infermieristica (Nakrem et al., 2009). Per esiti sensibili alle cure infermieristiche, o Nursing Sensitive Outcomes (NSO), si intendono le prove di efficacia che dimostrano l’esistenza di una relazione tra il contributo degli infermieri e gli esiti sui pazienti (Doran, 2013). Inizialmente nella revisione originale pubblicata nel 2003 da Doran, gli outcome presi in considerazione erano lo stato funzionale, la gestione dei sintomi, la sicurezza e la soddisfazione del paziente. Nel 2013 la stessa autrice aggiunge la sofferenza psicologica, l’utilizzo dei servizi sanitari e la mortalità tra i nuovi concetti di outcome infermieristici. Attualmente, la letteratura riferisce spesso gli esiti sensibili alle cure infermieristiche ai contesti ospedalieri (Oner et al., 2021). È necessario aumentare la ricerca rispetto ai contesti residenziali territoriali. L’identificazione degli NSO all’interno delle Residenze socio-assistenziali e la descrizione dell’influenza delle differenti tipologie di staffing assistenziale sugli esiti dovrebbe consentire una maggior presa di consapevolezza sulla creazione di staff con differenti competenze e livelli di expertise e sulla presa in considerazione di NSO specifici con lo scopo di valutare la qualità assistenziale.

OBIETTIVI
(1) Identificare gli esiti sensibili alle cure infermieristiche individuati dalla letteratura secondaria all’interno delle RSA e (2) descrivere l’influenza delle diverse tipologie di staffing assistenziale sugli esiti individuati.

MATERIALI E METODI
È stata condotta una revisione ad ombrello seguendo le istruzioni contenute nel“JBI Manual for Evidence Synthesis” (Aromataris et al., 2020).
La presente revisione della letteratura è stata guidata dal seguente quesito di ricerca: quali sono i principali NSO presenti nelle RSA e come influisce su di essi la composizione dello staffing assistenziale?
La ricerca bibliografica è stata effettuata il 22 agosto 2022, interrogando tre banche dati biomediche: MEDLINE (PubMed), Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) e The Cochrane Library. Inoltre, è stato interrogato il motore di ricerca TRIP Database. Le stringhe di ricerca e i filtri utilizzati sono descritti in Tabella 1.

Tabella 1 – Stringhe di ricerca suddivise per banche dati elettroniche biomediche, filtri utilizzati e date dell’interrogazione.

Sono stati inclusi gli studi che rispondevano al quesito di ricerca e con le seguenti caratteristiche: (a) in lingua inglese o italiana, (b) con testo integrale disponibile, (c) appartenenti alla letteratura secondaria (metanalisi, revisioni e revisioni sistematiche). Non sono stati imposti limiti temporali rispetto alla data di pubblicazione.
Sono stati esclusi i documenti che si riferivano (a) al nursing staff durante la pandemia COVID-19; (b) al nursing staff con specifici modelli organizzativi; (c) al burnout e alla soddisfazione lavorativa del nursing staff; (d) allo staffing e ai costi di gestione associati.
Quattro autori (GG, XP, CM, RP) hanno effettuato un primo screening per titoli e abstract in modo indipendente, sono stati quindi rimossi i duplicati, acquisito i full-text e verificati i criteri di inclusione ed esclusione. In caso di controversie è stato richiesto il parere vincolante di un quinto autore (CS). I documenti ritenuti pertinenti sono stati sintetizzati in modo indipendente da ciascun autore attraverso la tabella di estrazione dati di Aromataris et al. (2015).
La valutazione del materiale bibliografico, ritenuto pertinente con il quesito posto, è stata effettuata da quattro autori (GG, XP, CM, RP) in modo indipendente attraverso l’utilizzo della “Critical Appraisal Checklist for systematic reviews and research synthesis” del Joanna Briggs Institute (Aromataris et al., 2020). In caso di controversie sull’assegnazione dei punteggi è stato richiesto il parere vincolante di un quinto autore (CS).
Le diverse figure che compongono lo staffing assistenziale considerate nella presente revisione sono state così categorizzate: infermieri, Licensed Practical/Vocational Nurse (LVN/LPN) e Certified Nurse Assistant (CNA). Quest’ultima categoria comprende: Nurse Assistant (NA), Health Care Assistant (HCA) e Personal Support Workers, quali personale a supporto dell’assistenza.
L’associazione tra la composizione dello staffing assistenziale e gli esiti è stato sintetizzato attraverso una descrizione qualitativa/narrativa.

RISULTATI
La ricerca bibliografica ha identificato 391 documenti: 235 da MEDLINE (Pubmed), 57 da The Cochrane Library, 24 da CINAHL e 75 dal motore di ricerca Trip Database. Dalla lettura del titolo e dell’abstract 33 sono risultati potenzialmente pertinenti. Eliminati i duplicati (17), sono stati identificati 15 documenti eleggibili all’analisi del full text di cui ne sono risultati 7 non pertinenti: Vermeerbergen (2017) perché faceva un confronto fra RSA di diverse dimensioni, Low (2015) perché identificava le modalità per apportare un cambiamento nelle RSA, Hodgkinson (2011) perché identificava i modelli di staffing più efficaci, Roberts (2015) perché proponeva una strategia per migliorare la qualità dell’assistenza basata sul mantenimento di un’assegnazione costante del personale infermieristico rispetto agli ospiti, Kiljunen (2016) perché individuava le competenze necessarie ai LPN e infermieri, Lee (2020) poiché riguardava la soddisfazione lavorativa degli infermieri ed infine Barsanti (2017) perché identificava gli aspetti delle cure che possono essere facilmente modificati per un miglioramento della soddisfazione degli ospiti (Figura 1).
Nove documenti sono stati ritenuti eleggibili: sette Revisioni Sistematiche e due Revisioni Integrative (Tabella n. 2).

Figura 1 – Diagramma di flusso PRISMA (Page et al., 2021).

Tabella 2 – Documenti finali inclusi nella revisione (Secondo il JBI Critical Appraisal Checklist for systematic reviews and research synthesis (Aromataris et al., 2020).

Le revisioni sistematiche e integrative incluse soddisfavano mediamente il 74,44% degli indicatori di qualità secondo la JBI Critical Appraisal Checklist for systematic reviews and research synthesis. In nessuna valutazione della qualità di reportistica si è reso necessario il parere vincolante del quinto autore.
In tabella 3 sono riportati i risultati principali e le conclusioni delle revisioni incluse. Ventuno sono i Nursing Sensitive Outcomes descritti nelle revisioni (Tabella 4).

Tabella 3 – Descrizione dei risultati e delle conclusioni delle singole revisioni della letteratura incluse.

Tabella 4 – Principali Nursing Sensitive Outcomes nelle RSA rilevati dalla letteratura.

In generale, dagli studi inclusi non emergono chiare relazioni significative che associano le diverse figure assistenziali e i NSO. Tuttavia, è possibile individuare relazioni tra alcuni outcome e la tipologia staff.
Considerando gli studi che indagano lo specifico esito in relazione alla presenza di infermieri, la presente revisione riporta che la maggior presenza di infermieri sembrerebbe avere effetti migliorativi su specifici outcomes (l’incidenza di lesioni da pressione, il rischio di ospedalizzazione non pianificata, la qualità delle cure rilevata da enti certificatori nazionali o misurata sulla base di indicatori aggregati in relazione all’autonomia degli ospiti o ai processi di assistenza e le infezioni delle vie urinarie).
La presenza di CNA sembra avere un impatto positivo sulla qualità delle cure rilevata dagli enti certificatori nazionali e sulla gestione del dolore, mentre non sembrano esserci effetti positivi sugli altri outcomes studiati.
La letteratura indagata, sebbene limitata, sembrerebbe riportare un numero maggiore di utilizzo delle contenzioni fisiche e di infezioni in presenza di LVN/LPN. Sembrerebbe quindi che la presenza di queste figure assistenziali comporti l’aumento di effetti negativi sugli outcomes indagati.
Il tasso di mortalità è uno degli esiti meno indagati. Tuttavia, è possibile evidenziare che una presenza maggiore di personale totale (infermieri LVN/LPN e CNA) abbia effetti protettivi su tale outcome.

DISCUSSIONE
La presente Umbrella review risponde alla cogente esigenza di identificare i principali NSO nelle RSA ed esplicitare quali di questi siano maggiormente influenzati dalla disponibilità di differenti figure assistenziali.
Il monitoraggio degli outcomes permette di valutare in maniera dettagliata la qualità dell’assistenza erogata agli assistiti (Doran, 2013).
In riposta al primo quesito emerge come, tendenzialmente, gli outcomes maggiormente monitorati nelle RSA siano sovrapponibili a quelli indagati in ambito ospedaliero (Griffths et al., 2008). Nello specifico, le lesioni da pressione e l’uso della contenzione fisica rimangono esiti particolarmente significativi dell’assistenza infermieristica anche in questo contesto.
L’importanza di valutare e migliorare la qualità nelle RSA è stata riconosciuta e incoraggiata in molti paesi come già consigliato dall’Istitute of Medicine più di trent’anni fa (Institute of Medicine (US) Committee on Residenze socio-assistenziali Regulation, 1986). Una iniziale risposta a tale raccomandazione si può evincere dal fatto che, ad oggi, la qualità delle cure rappresenta uno degli outcomes assistenziali maggiormente indagati dalla letteratura in esame. Nonostante ciò, è stato sottolineato come lo sviluppo di indicatori per monitorare la qualità offerta da questi setting sia ancora oggi da definire in modo specifico (Fonseca de Oliveira et al., 2017).
I risultati della revisione sottolineano il ruolo importante degli infermieri nel miglioramento dei NSO. L’utilizzo di personale infermieristico maggiormente formato e debitamente coinvolto nel miglioramento della qualità dell’assistenza potrebbe essere una soluzione necessaria per guidare, con il ruolo di leader, le attività di tutto il personale assistenziale, individuando le priorità necessarie e convogliandone le risorse (Woo et al., 2017).
La disponibilità di LPN/LVN, figure professionali non presenti nel contesto italiano, viene indagata da un numero di studi inferiore e sembrerebbe imprimere meno relazioni positive sugli outcomes esaminati.
Tuttavia, la letteratura sottolinea come sia sempre più esigua la presenza di infermieri nelle RSA. Fra il 2013 e il 2015 in 1.425 RSA più del 85% degli ospiti non ha avuto contatti con un infermiere (o al massimo con uno) e meno del 15% ha avuto invece contatti con due o più infermieri (Cho et al., 2020). Nelle RSA italiane mancano il 26% degli infermieri e il 13% degli Operatori Socio Sanitari a causa di una rivalità tra settore sanitario e sociosanitario nell’attrarre nuove leve (CERGAS SDA BOCCONI, 2021).
Negli Stati Uniti, per ovviare alla carenza di personale assistenziale, è stato identificato per le RSA uno standard minimo per legge: è obbligatorio che un Director Of Nursing (DON) e un infermiere siano presenti per 8 ore consecutive sette giorni la settimana e almeno un infermiere (o LVN) sia presente per i due restanti turni (Harrington et al., 2020; Mueller, 2022). A fronte di limiti di budget sempre più stringenti, della difficolta di reperimento di infermieri, dei loro maggiori costi di assunzione rispetto ad altre figure con livelli formativi inferiore dell’aumento della complessità clinica degli ospiti, le RSA potrebbero dover confrontarsi con il rischio di ulteriori diminuzioni della qualità assistenziale (Clemens et al., 2021).
Si sottolinea come i risultati della revisione debbano essere considerati con cautela in quanto l’aver incluso solo articoli in lingua italiana e inglese, può aver introdotto il language bias. Inoltre, la presente revisione è di difficile contestualizzazione nel panorama italiano in quanto gli studi inclusi coinvolgono alcune figure assistenziali non presenti in Italia.
Tuttavia, si ritiene di essere riusciti ad intercettare la maggior parte della letteratura presente e di aver effettuato una buona fotografia sul fenomeno. Un ulteriorelimite da considerare è la sintesi narrativa e non quantitativa che non ha permesso di descrivere con precisione le diverse associazioni/relazioni tra personale e outcome.
Attualmente in letteratura non sono presenti studi italiani che individuino né gli NSO delle RSA né come gli staffing possano essere correlati agli esiti di assistenza infermieristica. Sviluppare studi futuri in questo ambito è importante e utile per richiamare l’attenzione su questo fenomeno.

CONCLUSIONI
Nonostante l’importanza del monitoraggio degli esiti sensibili dell’assistenza al fine di un miglioramento continuo della qualità dell’assistenza infermieristica offerta nelle RSA, attualmente, la letteratura, che mette in evidenza la correlazione tra staffing ed esiti assistenziali, risulta limitata.

Conflitto di interessi
Tutti gli autori dichiarano l’assenza di conflitto di interessi. Tutti gli autori dichiarano di aver contribuito alla realizzazione del manoscritto e ne approvano la pubblicazione.

Finanziamenti
Gli autori dichiarano di non aver ottenuto alcun finanziamento e l’assenza di sponsor economici.