Dietro a una crisi psicotica, caratterizzata da un’importante compromissione della realtà, può esservi un disturbo mentale. I disturbi mentali riguardano circa 450 milioni di persone nel mondo e rappresentano il 20% del totale delle malattie presenti nel continente europeo (Epicentro, 2007).
In Italia sono 777.035 gli utenti afferenti ai servizi di salute mentale (Di Cesare et al., 2017); si tratta di persone soggette a isolamento sociale, bassa qualità della vita e alta mortalità. Le malattie mentali sono, inoltre, all’origine di elevati costi sociali ed economici. È intuitivo, quindi, che i disturbi mentali rappresentino un importante problema di sanità pubblica.
La schizofrenia, grave ed invalidante, interessa 24 milioni di persone nel mondo, di cui 245.000 in Italia (EpiCentro, 2017). Ha un tasso di incidenza pari a 6,10 casi ogni 10.000 abitanti e rappresenta, a livello nazionale, il 25% dei casi che esitano in ricovero (Ministero della Salute, 2016). Interessa la fascia giovanile, tra i 18 e i 28 anni, con un esordio che può essere precoce o preceduto da sintomi negativi facilmente confondibili con una crisi adolescenziale, in quanto il giovane si chiude in sé stesso, interrompe le relazioni, perde il lavoro o lascia la scuola (EpiCentro, 2017). Ma è importante cercare di fare una distinzione in questo senso perché l’identificazione precoce della fase pre-psicotica incide profondamente sul decorso della patologia.
La persistenza di una scarsa risposta alla somministrazione di farmaci e di sintomi psicotici nell’adolescente fa spostare l’attenzione su metodi complementari, tra i più noti la psicoterapia, la terapia cognitivo-comportamentale o la terapia familiare (Mento, Rizzo, 2015), fondati sul dialogo e la relazione orientata ai bisogni specifici dell’utente in modo da costruire, fin da subito, la relazione terapeutica e prevenire la cronicizzazione della malattia (NICE, 2015).
Proprio su questo indirizzo si sviluppa Open Dialogue (OD), metodo che vede la sua origine in Finlandia, nei primi anni Ottanta, e la successiva estensione in altre realtà; l’unico ad associare alla malattia mentale una percentuale di guarigione considerevole, pari all’81% dopo 24 mesi, con l’utilizzo minimo o, addirittura, nullo di antipsicotici.
Analisi della letteratura
Per analizzare OD e il ruolo infermieristico all’interno del team multi-disciplinare che lo utilizza, soffermandosi sulle responsabilità e la formazione prevista, sono state consultate diverse banche dati: EMBASE, ScienceDirect, MEDLINE, TRIPDATABASE, Cochrane library, riviste scientifiche e le più recenti linee guida, facendo riferimento al National Institute for Health and Care Excellence (NICE).
Le parole chiave utilizzate sono state ‘mental disease’, ‘acute psychosis’, ‘open dialogue’, ‘open dialogue approach’, usate in combinazione con gli operatori booleani AND e OR. Sono stati selezionati articolati in lingua italiana, inglese e spagnola, pubblicati negli ultimi 10 anni; solo due, recuperati successivamente, sono antecedenti in quanto collegati con gli studi reperiti. Nello specifico sono stati considerati gli studi che affrontavano le tematiche relative alle caratteristiche di OD, ai vantaggi/svantaggi nell’utilizzo del metodo nella crisi psicotica e ai risultati della sua applicazione in ambiti europei ed extraeuropei, con riferimento, anche, alla sperimentazione italiana di recente conclusasi.
L’articolo apparso su Science, “Talking back to madness”, ha permesso, in primo luogo, di individuare ciò che distingue il metodo finlandese da altri; accanto alla psicoterapia psicodinamica che vede un miglioramento dei sintomi dopo 24 mesi o della cognitivo-comportamentale che vede, invece, una riduzione dei sintomi dopo 18 mesi, viene citato OD come l’unico metodo, tra i dieci presi in esame, a vantare una percentuale di guarigione pari all’81% dopo 24 mesi, con l’utilizzo minimo di antipsicotici e con una forte attenzione posta sul nucleo famiglia e sul supporto comunitario (Balter, 2014).
Si evidenzia anche l’abbattimento del tasso di cronicizzazione raggiungendo effetti positivi sulla stigmatizzazione. Il coinvolgimento sociale insieme alla rapida remissione sintomatica, legata all’avviamento di un tempestivo processo di significazione piuttosto che di annullamento della sintomatologia psicotica, è possibile porti a differenti concezioni di malattia. La psicosi, collocandosi nella collettività, viene fronteggiata e gestita in maniera sinergica, ponendo le migliori garanzie per superare la malattia (Bessone, Tarantino, 2015).
In Finlandia, già dagli anni ’80, si avviava il Progetto Nazionale Finlandese per la Schizofrenia che ha permesso la riduzione del numero di ricoveri psichiatrici da 20.000 a 6.000 l’anno, in seguito alla ricollocazione dei pazienti a domicilio e nelle comunità riabilitative. Parallelamente si assiste a una riduzione dell’incidenza della schizofrenia, da 33 a 2 nuovi pazienti l’anno ogni 100.000 abitanti, nei primi anni del 2000. Elementi chiave del successo sono: l’aiuto immediato, la riflessione cooperativa sulla migliore e personalizzata strategia di coping e la costituzione di squadre mobili di intervento sulla crisi (KÅ‚apciÅ„ski, Rymaszewska, 2015).
OD viene anche confrontato con il metodo tradizionale utilizzato per il trattamento delle psicosi, ovvero l’adozione immediata di farmaci e il ricovero ospedaliero entro 24 ore. Con questo trattamento tale popolazione presentava, rispetto al gruppo del progetto Open Dialogue Approach in Acute Psychosis (ODAP), maggiori giorni di ospedalizzazione e un uso più elevato dei farmaci. A due anni dall’inizio del trattamento, almeno una ricaduta si era verificata nel 71% dei pazienti trattati con metodo tradizionale, ma solo nel 24% del gruppo ODAP. Inoltre, nei pazienti del gruppo di confronto solo 6 persone su 14 (30%) erano tornate ai propri studi o attività lavorative, contro 19 persone su 23 (83%) del gruppo ODAP, che presentavano, tra l’altro, minori o assenti sintomi psicotici residui.
Tali differenze potrebbero essere connesse alla diversità di trattamento; nell’approccio tradizionale è presente il rischio di discontinuità nel percorso di cura, dovuta al cambio di terapeuti alla dimissione ospedaliera, a cui si aggiunge una parziale partecipazione della famiglia che generalmente viene maggiormente coinvolta nella fase di ospedalizzazione. Ciò non accade nel gruppo ODAP, dove il team resta invariato durante l’intero percorso di cura con coinvolgimento attivo, sin dal principio e per tutta la durata del trattamento, della famiglia, ma anche della rete sociale. Questo eviterebbe, insieme alla ridotta o assente ospedalizzazione, il ritiro della persona dalla società (Seikkula, 2014).
L’utilizzo di farmaci nei pazienti psicotici necessita, invece, di ulteriori chiarimenti. Non è ancora precisato, infatti, se debbano essere o meno utilizzati, perché negli studi i pazienti miglioravano sia nel caso di utilizzo che non. Invece ciò che è certo è che posporre o evitare l’uso di neurolettici nel 64% dei casi non ha aumentato il rischio di ricadute o drop-out e che, alle volte, la loro somministrazione ha influito negativamente sulla qualità di vita. Inoltre, la somministrazione del farmaco fin dagli inizi può comportare una minor espressione dei sintomi, quindi una sostanziale difficoltà di individuazione della problematica con una impostazione più lenta del trattamento (Seikkula et al., 2014; Seikkula et al., 2001).
Dei pazienti ODAP, al follow-up di 5 anni, solo il 17% usava neurolettici e, nel complesso, durante l'intero periodo di 5 anni il 29% li aveva utilizzati solo a un certo punto del trattamento (Seikkula et al., 2006).
L’82% non presentava sintomi psicotici residui, l’86% lavorava, studiava o era alla ricerca di un lavoro e solo il 14% percepiva una pensione di invalidità; il 19% aveva avuto una ricaduta. La stabilità dei risultati ottenuti dall’OD è confermata dal fatto che, complessivamente, oltre il 70% dei pazienti non aveva avuto neanche una ricaduta nel periodo considerato di oltre 10 anni. Offrire aiuto immediato, punto focale di OD, ha permesso la riduzione dell’intervallo di tempo tra l’insorgenza dei sintomi e l’inizio di un percorso di cura, da una media di 12-13 mesi a 4,2 mesi fino a 3 settimane nei primi anni 2000. Questo è un dato significativo e che fa ben comprendere come la diagnosi di schizofrenia, in Lapponia, stia scomparendo se si considera che, per porne diagnosi, secondo gli attuali manuali di riferimento (DSM-5), è necessario che i sintomi perdurino per almeno 6 mesi (Bessone e Tarantino, 2015).
I risultati finora descritti hanno attirato l’interesse di altre realtà.
L’Australia, per esempio, ha investito numerose risorse per l’adozione del metodo e per formare specialisti in grado di comporre le squadre di intervento nelle crisi (Lakeman, 2014).
La Gran Bretagna, invece, sta coordinando da qualche anno il primo programma di formazione OD fuori dalla Finlandia che ha visto coinvolte squadre provenienti da quattro National Health Service (NHS), ma anche di differenti nazionalità. L'ultimo programma svoltosi, tra il 2016 e il 2017, ha dato vita al progetto Parachute a New York. Quest’ultimo, con il fine di ridurre i tassi di ospedalizzazione, si basa sul Needs Adapted Treatment Model (NATM), modello alla base di OD; per la prima volta questo progetto viene sperimentato in una realtà più vasta, rappresentata da un ambiente urbano esteso e popolato (Lindy et al., 2014).
L’interesse verso il nuovo approccio è in aumento negli Stati Uniti: a dimostrarlo è uno studio di fattibilità del 2016, valutante la fattibilità di attuare un programma ambulatoriale basato sui principi OD. I risultati hanno suggerito che il modello può essere implementato con successo nel Paese essendo in grado di ottenere risultati clinici, alta soddisfazione e di garantire un processo decisionale condiviso (Gordon et al., 2016).
In Germania l’ente sanitario ha introdotto OD già a partire dal 2007. Nel 2014 il Paese vantava 15 differenti aree coperte dall’intervento delle squadre mobili, esperte nell’approccio alla crisi e nel trattamento a domicilio, seguendo il modello finlandese. Vengono riportati risultati positivi soprattutto in termini di costi di gestione (diminuiti del 50% in un anno) grazie alla riduzione del numero di pazienti cronici. Inoltre, anche i ricoveri ospedalieri si sono ridotti del 25%, privilegiando l’intervento a domicilio (SchÏ‹tze, 2015).
A fine anno 2017, invece, l’Italia ha portato a termine il progetto di sperimentazione finanziato dal Ministero della Salute, della durata di 24 mesi, con l’obiettivo generale di valutare la trasferibilità, operativa e organizzativa di OD per il trattamento di pazienti in fase di esordio e acuzie (Bessone e Tarantino, 2015). Si potranno quindi a breve conoscere i risultati raggiunti dagli 8 Dipartimenti di Salute Mentale coinvolti: Torino (2 DSM, i due esistenti), Savona, Trieste, Modena, Roma (2 su 5) e Catania (Pocobello e Salamina, 2015).
Fornire aiuto immediato alla manifestazione psicotica si collega a un ulteriore principio di OD: quello di responsabilità. Chiunque venga contattato per primo, dai familiari o dalla persona in crisi psicotica, si assume la responsabilità di organizzare il team multi-disciplinare, considerato il migliore in risposta alle situazioni generalmente multi-problematiche che si presentano, garantendo la molteplicità delle competenze e metodi terapeutici differenti. L’approccio sinergico del team, con le discussioni riflessive all’interno del gruppo di lavoro per tutto il tempo necessario al trattamento, favoriscono la creazione di un clima di fiducia e l’ascolto tra i professionisti, fatto che incoraggia, a sua volta, l’ascolto tra i membri della famiglia (Seikkula e Alakare, 2007).
L’infermiere, nel gruppo multidisciplinare, non ha un ruolo specifico; questo probabilmente sta a significare che ogni professionista ha uguale importanza nel processo di trattamento, ed è necessario per fornire una risposta adeguata. Inoltre, alla pari di qualsiasi altro professionista, può diventare terapeuta tramite la partecipazione ad un training triennale in terapia familiare dialogica (Seikkula, 2016; Seikkula, 2007).
Conclusioni
I risultati riportati dal metodo confermano la possibilità di una svolta importante nella psichiatria.
Modificare l’approccio nella cura della grave crisi psicotica va nella direzione del cambiamento culturale e sociale; questo richiederà una forte motivazione dei professionisti verso la formazione continua, specifica e strutturata, come unica possibilità per tradurre in realtà i principi di OD. Quella del cambiamento è una sfida importante, proiettata al miglioramento della qualità di vita dei pazienti, alla riduzione del numero di ospedalizzazioni e ricadute, alla riduzione della cronicizzazione, fino a una possibile guarigione e a un percorso di destigmatizzazione della malattia mentale.
