Prevenzione e monitoraggio nel post-operatorio: la PACU (Unità di cure Post-Anestesiologiche)

Introduzione: LA PACU
Questo articolo nasce dalla mia esperienza presso l’ASL Salerno e mira a far luce sulle attività infermieristiche di prevenzione e monitoraggio del paziente nell’ immediato post-operatorio. Durante tale periodo l’assistenza infermieristica mira a ristabilire l’equilibrio fisiologico, alleviare il dolore, evitare le complicanze ed educare il paziente. In particolare, l’intento è descrivere il ruolo dell’infermiere nell’ Unità di cure Post Anestesiologiche (PACU) o stanza di recupero post-operatorio, localizzata generalmente accanto alla sala operatoria, dove il paziente staziona prima di tornare nell’unità operativa di appartenenza. I pazienti che si stanno riprendendo dall’anestesia, o ancora anestetizzati, sono posti in questa unità dove vengono assistiti da infermieri, infermiere anestesista, anestesisti e chirurghi specializzati per il monitoraggio e il supporto emodinamico e respiratorio. L’assistenza post anestesiologica è divisa in due fasi. La I fase è quella di recupero immediato, caratterizzata da un’assistenza infermieristica intensiva, in cui il paziente viene sottoposto al monitoraggio continuo del polso, dell’attività elettrica del cuore, della frequenza respiratoria, della pressione arteriosa e della pulsiossimetria. La II fase è propria dei pazienti che non richiedono un’assistenza continua, e perciò vengono preparati, attraverso l’accertamento clinico e l’educazione sanitaria, per la dimissione all’Unità Operativa di appartenenza o a domicilio, generalmente il tempo della fase II va da un’ora a un massimo di 6 ore.

Periodo post-operatorio: dalla sala operatoria alla PACU
Il trasferimento del paziente dalla sala operatoria alla sala risveglio è un atto di corresponsabilità dell’anestesista e dell’infermiere anestesista, infatti, durante il trasferimento, l’anestesista rimane alla testa del paziente per la ventilazione mentre l’infermiere o uno dei membri dell’equipe chirurgica ai piedi; una particolare attenzione viene riservata al sito di incisione, alle alterazioni vascolari e all’esposizione del paziente. Una volta nella PACU, il paziente viene posizionato lentamente con cautela sul lettino o barella in modo che i drenaggi non vengano ostruiti; viene rimosso e sostituito il camice operatorio, quindi viene coperto e riscaldato e per evitare cadute, vengono applicate delle sponde. L’esistenza di un‘unità di cure post-anestesiologiche permette di eseguire in sicurezza attività di pertinenza infermieristica e anestesiologiche essenziali per la valutazione del paziente e la prevenzione trattamento delle complicanze:

• Diagnosi clinica e tipo di intervento eseguito;
• Età del paziente e paramenti vitali;
• Anestetico e altri farmaci utilizzati durante l’intervento;
• Eventuali problemi che si sono verificati durante l’intervento;
• Patologia riscontrata;
• Liquidi somministrati, perdite ematiche e trasfusioni;
• Eventuali drenaggi, cateteri, o altri presidi assistenziali.

La presenza di un infermiere adeguatamente formato all’ interno della PACU si rivela funzionale ad assistere il paziente fino al risveglio dell’anestesia, accertare la presenza di segni vitali stabili e l’assenza di emorragie e valutare la capacità d’orientamento. Per tali ragioni è opportuno un frequente accertamento (almeno ogni 15 minuti) della saturazione dell’ossigeno, caratteristiche del polso, profondità e tipo di respirazione, colorito cutaneo, livello di coscienza e capacità del paziente a rispondere ad alcuni comandi. Tale accertamento, in mancanza di un’unità specifica, viene svolto nelle unità di degenza, luogo in cui si rivela spesso difficile e frammentario. Dopo l’accertamento di base, l’infermiere controlla il sito chirurgico e i drenaggi per costatare possibili complicanze (es. emorragie). Durante la permanenza del paziente nella PACU l’infermiere è responsabile della valutazione continua della pervietà delle vie aeree e della funzionalità respiratoria, per tali ragioni, per evitare ipossiemia e ipercapnia, controlla le prescrizioni e somministra, se previsto, l’ossigenoterapia. Inoltre accerta la frequenza respiratoria, la profondità del respiro, la facilità respiratoria, la saturazione dell’ossigeno e i suoni polmonari. L’introduzione della PACU e dell’infermiere d’anestesia in tutte le realtà ospedaliere permetterebbero di gestire adeguatamente l’immediato post-operatorio e razionalizzare il lavoro infermieristico all’interno delle unità operative che accolgono il paziente dopo l’intervento chirurgico. L’infermiere è responsabile della valutazione continua della pervietà delle vie aeree e della funzionalità respiratoria, controlla le prescrizioni e somministra, se previsto, l’ossigenoterapia. I pazienti sottoposti ad anestesia prolungata sono spesso incoscienti e hanno la muscolatura rilassata compresa quella della faringe, mentre la parte inferiore della mandibola e la lingua ricadono all’indietro non permettendo il passaggio dell’aria. L’anestesista può lasciare all’interno della bocca, fino alla comparsa del riflesso faringeo, la cannula di Guedel che garantisce la pervietà delle vie aeree. In alternativa, il paziente viene trasferito nella PACU ancora con il tubo endotracheale in sede, per assicurare un’efficace gestione delle vie aeree, nel caso si renda necessaria la ventilazione meccanica. In seguito l’infermiere collabora nella preparazione dell’apparecchiature e alla procedura di estubazione.

Il monitoraggio e le complicanze
L’infermiere controlla la stabilità cardiovascolare attraverso la rilevazione parametri vitali come polso, temperatura, colore, umidità della cute e diuresi ed accerta lo stato mentale del paziente attraverso la GCS (Glasgow Come Scale). La pressione venosa centrale, la pressione arteriosa polmonare e le linee arteriose sono da monitorare solo se le condizioni del paziente lo richiedono.

La difficoltà respiratoria potrebbe essere causata da un eccesso di secrezione di muco o vomito; il paziente viene aiutato ad assumere la posizione laterale per permettere al liquido di fuoriuscire o in alternativa questo viene aspirato. Il paziente viene posizionato in semi-Fowler (la testiera del letto va alzata a 15° a 30°) per garantire la pervietà delle vie aeree, e salvo controindicazioni, minimizzare il rischio di aspirazione. L’infermiere mantiene la stabilità cardiovascolare ed accerta lo stato mentale del paziente attraverso la GCS (Glasgow come scale), parametri vitali come polso, temperatura, colore, umidità della cute e diuresi. La pressione venosa centrale, la pressione arteriosa polmonare e le linee arteriose sono da monitorare solo se le condizioni del paziente lo richiedono.

Oltre a monitorare lo stato fisiologico del paziente ed a gestire il dolore (attraverso le scale di valutazione NRS, VAS e NRS e la somministrazione della terapia antalgica), l’infermiere della PACU offre supporto psicologico e cerca di alleviare le paure e le preoccupazioni. Quando le condizioni del paziente lo permettono, un familiare di primo grado o un congiunto può fargli visita per un breve lasso di tempo. Questo diminuisce l’ansia della famiglia e fa sentire il paziente più sicuro.

Durante la permanenza nella PACU, il paziente che si sta riprendendo dall’anestesia, può andare incontro a complicanze. Le complicanze immediate osservate con maggior frequenza in pazienti <65 anni e in assenza di comorbilità sono: ipossiemia e ipercapnia, ipotensione, shock (cardiogeno, neurogeno, ipovolemico), emorragia, ipertensione e aritmia. L’ipotensione in particolare può derivare da perdita di sangue, ipoventilazione, cambi di posizione, ristagno di sangue negli atri, effetti collaterali da farmaci e anestetici. La causa più comune è la perdita di sangue e plasma, se la quantità supera i 500 ml, è indicato il ripristino della volemia.

L’emorragia è una grave complicanza della chirurgia che può portare a morte il paziente, può presentarsi in qualsiasi momento in un arco di tempo che va dall’immediato post-operatorio a diversi giorni dopo l’intervento. L’emorragia va classificata in base al tempo di insorgenza (se durante, subito dopo o per cause tardive rispetto all’intervento chirurgico), alla tipologia del vaso che è sede dell’emorragia (capillare, venosa, arteriosa), e può infine essere classificata in base alla sua visibilità (evidente o visibile e interna). Questa può portare a shock se è quantitativamente importante e può diffondersi nella parete tissutale, formando un ematoma di grandi dimensioni. I sintomi caratteristici sono: pallore, dispnea, cianosi, stato di agitazione psicomotoria, tachicardia, ipotensione. Nell’emorragia della parete la perdita ematica è di solito generata da un vaso muscolare, se è di minima entità la cute diventa bluastra e viene assorbita in pochi giorni. Se invece l’emorragia è importante, la ferita si presenta tesa, la zona si presenta tumefatta, dolente. L’emorragia può essere di tre tipi, il primo è caratterizzato dal drenaggio del materiale ematico all’interno delle cavità corporee senza limite, questa è senz’altro la più grave. La seconda tipologia di emorragia è detta endocavitaria ed è caratterizzata dallo scolo di sangue all’interno di spazi piccoli che si riempiono fino a creare una pressione verso gli organi circostanti. La terza tipologia di perdita ematica rilevante è detta endoviscerale ed è caratteristica dopo interventi del tubo digerente, può manifestarsi con ematemesi o melena. Essa può essere causata da un difetto di anastomosi. In questi casi è prevista la somministrazione di una trasfusione di sangue o di emoderivati. Si dovrebbe ispezionare sempre il sito chirurgico e l’incisione. Se è evidente un sanguinamento, si dovrebbe applicare un cuscinetto sterile e una medicazione compressiva. Il paziente viene posto in posizione di Trendelerburg (supino, con gambe alzate di 20°e ginocchia diritte). Se la fonte di sanguinamento non è identificabile il paziente deve essere portato in sala operatoria per un‘esplorazione di emergenza.

Lo shock è una delle più gravi complicanze postoperatorie, può essere di differenti tipi ed è una complicanza che si caratterizza per un’eziologia molto eterogena. La causa di questa complicanza è l’inadeguata ossigenazione delle cellule legata alla incapacità di secernere le scorie del metabolismo. Si può definire shock una condizione caratterizzata da inadeguato apporto ematico diretto agli organi vitali o dall’incapacità di questi organi di usare l’ossigeno ed i nutrienti. Per via dell’alta concentrazione di catecolamine (adrenalina e noradrenalina endogene) si ha una vasodilatazione delle arteriole muscolari e epatiche, e vasocostrizione delle altre arterie. Si ha un aumento compensatorio della frequenza cardiaca, della contrattilità muscolare e del ritorno venoso risultante dalla contrazione delle vene maggiori che producono la risposta al tentativo di aumentare la gittata cardiaca. Si ha ipotensione causata dal rilascio di endorfine, che a loro volta sono stimolate dalle corticotropine. Vi è ridotto apporto di ossigeno alle cellule dei tessuti a causa della riduzione della gittata sistolica. I classici segni di shock sono: pallore, cute fredda e umida, tachipnea, cianosi alle labbra, gengive e lingua, polso rapido e debole, ipotensione e iperstenuria.

Se la causa è un’emorragia o importanti perdite di liquidi, la conseguenza può essere lo shock ipovolemico, esso ha come caratteristiche definenti la caduta della pressione venosa e l’aumento delle resistenze periferiche legata a tachicardia. Stimolazioni neurogene causate da farmaci, tossici, anestesia oppure stimolazioni nervose su peduncoli neuro vascolari possono portare allo shock neurogeno, che non è altro il cedimento della resistenza arteriosa dato da ipotensione conseguente alla vasodilatazione comportando in seguito tachicardia. Anche l’insufficienza cardiaca o altre alterazioni della funzionalità cardiaca (per es. infarto miocardio, aritmie, ipovolemia, anestesia epidurale e generale) possono causare l’insorgenza dello shock cardiogeno. I suoi segni particolari sono: aumento della pressione venosa e delle resistenze periferiche. Lo shock ipovolemico può essere evitato somministrando liquidi endovenosi, sangue e farmaci che aumentano la pressione arteriosa. Il ripristino inizia con un’infusione di plasma expander, ringer lattato o con componenti del sangue, l’infermiere deve inoltre assicurare la somministrazione di ossigeno per supportare la perfusione tissutale. Si possono somministrare cardiotonici, vasodilatatori e corticosteroidi per migliorare la funzionalità cardiaca e ridurre le resistenze periferiche. Il paziente è tenuto al caldo, in posizione di Trendelerburg, per facilitare il ritorno venoso, e viene monitorato fino a completa stabilizzazione.

L’ipertensione è comune nell’immediato post-operatorio a causa della stimolazione del sistema nervoso simpatico legata al dolore, all’ipossia o alla distensione vescicale. Le aritmie sono associate a squilibrio elettrolitico, alterazione della funzione respiratoria, dolore, ipotermia, stress e farmaci anestetici. Tutte le manifestazioni sono gestite trattando le cause.

Il periodo post-operatorio: dalla PACU al reparto
I pazienti rimangono nella PACU fino a che non si sono ripresi dalla somministrazione dell’anestesia, cioè presentano una pressione arteriosa stabile, una funzionalità respiratoria buona e una saturazione dell’ossigeno (SpO₂) nella norma. Per verificare le condizioni del paziente per la dimissione dal PACU, vengono utilizzate delle scale di valutazioni tra le quali quella di Aldrete (vedi Tabella 1).

Il punteggio del paziente viene rilevato a intervalli regolari e il totale è riportato sulla scheda riportando tutto in cartella. Un paziente con punteggio totale inferiore a 7 deve rimane in sala risveglio fino a che le sue condizioni non migliorano oppure deve essere trasferito in un reparto di terapia intensiva. Il paziente dimesso dalla PACU, I fase, dall’anestesista è inviato in unità di cure intensiva, o in un reparto medico-chirurgico mentre in una PACU, II fase, a domicilio sotto responsabilità di un familiare.

Quindi, il paziente dopo l’intervento chirurgico, viene rinviato nel reparto di degenza allorché un’adeguata valutazione dimostri che l’attività cardiaca e la funzionalità respiratoria non sono compromesse, quando durante e dopo la fase operatoria non si sono verificate ipertensione o ipotensioni importanti e quando le eventuali perdite di liquidi e sangue sono controllate e reintegrate. Se queste condizioni non sono soddisfatte, il paziente viene trasferito in un reparto intensivo per monitorare e trattare tutte le condizioni di rischio, ovvero le alterazioni cardiache, respiratorie e le eventuali perdite di liquidi. Il paziente viene dimesso dalla PACU è trasferito nel reparto di degenza dopo che quest’ultimo è stato avvisato. L’infermiere della PACU riferisce all’infermiere di reparto i dati riguardanti le condizioni del paziente. Tali dati comprendono i dati anagrafici, le diagnosi mediche, la procedura eseguita, malattie presenti, eventi intraoperatori inattesi, perdite di liquidi, tipo e quantità di liquidi somministrati al paziente, diuresi, e le informazioni del paziente da comunicare ai familiari.

I fattori che invece determinano il trasferimento dei pazienti operati nelle TIPO (terapia intensiva post-operatoria) sono:

• Insufficienza d’organo acuta potenzialmente reversibile che richiede un trattamento per evitare la morte o complicanze maggiori;
• Insufficienza d’organo cronica che richiede un trattamento per evitare la morte o complicanze maggiori. In genere la degenza nella TIPO è già programmata già prima dell’intervento in seguito alla visita anestesiologica;
• Insufficienza respiratoria cronica (BPCO, crisi asmatiche, patologie polmonari);
• Insufficienza cardiaca (pregresso IMA, valvulopatie, scompenso cardiaco);
• Insufficienza epatica (cirrosi epatica);
• Malattie neuromuscolari;
• Età e peso.

Conclusioni
Dalla mia esperienza posso affermare che ci sono differenze abissali (assistenziali) tra i presidi ospedalieri in cui è presente la PACU o la “semplice” sala risveglio. Senza dubbio a fare la differenza non è la PACU in sé ma la preparazione e l’esperienza dei vari professionisti che ci lavorano. Infatti, l’ASL Salerno guarda con ammirazione la realtà statunitense, dove da anni l’infermiere d’anestesia (Certified Registered Nurse Anesthetist – CRNA) è una figura professionale autonoma e altamente specializzata, che assicura elevati standard assistenziali e coordina il recupero del paziente nella fase post operatoria. In Italia la diffusione e soprattutto il riconoscimento di questa figura professionale incontrano ancora molte remore, nonostante la PACU si imponga, in maniera sempre più evidente, come luogo di cure avanzate che mira a sostituire le “zone di filtraggio” e garantire una gestione ad hoc del paziente nel post-operatorio.