L’infermiere nelle Endoscopie Digestive in Italia: una survey nazionale di ANOTE-ANIGEA

Inquadramento
I pazienti con malattie gastroenterologiche richiedono una quota molto rilevante di prestazioni assistenziali, che includono ricoveri ospedalieri, consumo di farmaci ed esami endoscopici diagnostico-terapeutici (Bazzoli F et al., 2011).
In ambito gastroenterologico, l’infermiere è coinvolto a tutti i livelli del percorso di assistenza al paziente, dall’ambulatorio territoriale, ai servizi di endoscopia, ai day hospital fino ai reparti di ricovero. Come per molte altre branche, anche all’infermiere che presta assistenza in Gastroenterologia è stato richiesto di raggiungere livelli di preparazione teorico-pratica costantemente più elevati, particolarmente se lavora in Endoscopia Digestiva. Questa branca, infatti, si è sviluppata enormemente negli ultimi anni, con l’introduzione di metodiche diagnostiche innovative, di tecniche terapeutiche sempre più avanzate e di nuovi dispositivi (Wallace MB, et al., 2017). Pertanto, l’infermiere di Endoscopia necessita di un’adeguata preparazione teorico-pratica e un aggiornamento continuo per rimanere al passo con tutte queste innovazioni e acquisire un’autonomia professionale. 

Il nostro percorso
L’ANOTE-ANIGEA (Associazione Nazionale Operatori Tecniche Endoscopiche – Associazione Nazionale Infermieri di Gastroenterologia e Associati), ha condotto un’indagine per conoscere la situazione dell’organizzazione delle attività infermieristiche nelle Endoscopie Digestive diffuse su tutto il territorio nazionale. In particolare, questa survey ha avuto come scopo quello di fare emergere eventuali criticità organizzative, strutturali e assistenziali in questo ambito al fine di proporre opportuni miglioramenti per il raggiungimento di elevati livelli assistenziali. E’ stato preparato un apposito questionario che è stato distribuito ai partecipanti al Congresso Nazionale ANOTE-ANIGEA del Maggio 2015 e inviato ai Referenti Regionali dell’Associazione dai quali è stato distribuito agli associati. I dati dei questionari sono stati analizzati in maniera anonima. 

Risultati
Complessivamente sono stati censiti 176 differenti centri endoscopici italiani, distribuiti nel Nord (78), Centro (52) e Sud-Isole (46) (Figura 1). I centri appartenevano a 150 strutture pubbliche, 23 private-convenzionate e 3 private. In questi centri presta servizio un totale di 1.167 infermieri.

Per quanto concerne le strutture, la mediana delle sale endoscopiche è di 2 (range: 1-8), con una disponibilità fino a 4 sale nel 91% dei centri. Una sala risveglio, utilizzabile sia per la preparazione del paziente prima dell’esame endoscopico sia per il suo monitoraggio dopo la sedazione fino al recupero dello stato vigile, non è disponibile in 29 (16%) centri. In particolare, non è presente nel 7%, 17% e 27% dei centri del Nord, Centro e Sud, rispettivamente, e la differenza è statisticamente significativa tra le tre macro-aree (P<0.01). Un percorso differenziato ‘sporco-pulito’ manca nel 45% delle strutture, e la carenza risulta più marcata nelle Endoscopie del Centro Sud (65%) rispetto a quelle del Centro (38%) o del Nord (37%), con una differenza statisticamente significativa tra Nord e Sud (P = 0.003) e tra Centro e Sud (P = 0.008). Inoltre, in 11 (6%) centri non è presente un locale esclusivamente adibito al ricondizionamento degli strumenti che viene, quindi, eseguito nella stessa sala endoscopica.

Riguardo alle attrezzature, la mediana degli endoscopi disponibili è di 14 (range: 2-70), e quella delle macchine lavastrumenti pari a 2 (range: 1-12), ma in 3 (2%) centri non è disponibile nessuna macchina automatica. La tracciabilità del corretto ciclo di ricondizionamento degli endoscopi è disponibile nel 77% dei centri, ma è informatizzata solo nel 41% di questi. Nel 10% dei centri coinvolti nell’indagine, non sono presenti appositi armadi per lo stoccaggio degli endoscopi disinfettati.

Circa il personale, l’indagine ha mostrato che nel 13% dei centri endoscopici non vi è il Coordinatore infermieristico. Inoltre, 83 (56%) dei 149 che svolgono funzione di coordinamento, non hanno conseguito il relativo Master. Si è rilevato anche che il 31% dei Coordinatori partecipa direttamente all’attività di assistenza agli esami endoscopici. La mediana degli infermieri per centro è di 6 unità (range: 1-30), con un’età media è di 44.4 ± 5 anni, e nel 96% dei casi gli infermieri si dedicano esclusivamente all’endoscopia. Tutti hanno avuto una formazione pratica con affiancamento, ma solo il 37% ha ricevuto una preparazione teorica specifica. In 54 (31%) centri lavora 1 unità infermieristica per sala endoscopica, in 108 (61%) 2 unità, mentre in 10 (6%) centri ci sono 1 o 2 unità per sala (modulata in base alla disponibilità o esigenza), e 3 infermieri per sala lavorano nei rimanenti 2 centri. In particolare, 1 solo infermiere lavora per sala endoscopica in 15 (19%) dei centri del Nord, in 14 (27%) del Centro e in 25 (54%) del Sud, con una differenza statisticamente significativa tra Nord e Sud (P < 0.001) e tra Centro e Sud (P = 0.005). In 33 (19%) e in 66 (38%) centri, rispettivamente, il materiale pluriuso (pinze bioptiche, dispositivo per endoclip, ecc.) e gli accessori utilizzati per il lavaggio manuale degli endoscopi (scovolini, slitte, ecc.) sono sottoposti solo a disinfezione ad alto livello, ma non a sterilizzazione. Nel 56% dei centri il ricondizionamento degli endoscopi è svolto esclusivamente dal personale infermieristico, mentre nel restante 44% vi è personale di supporto dedicato (OSS) a tale procedura. In particolare, abbiamo osservato che il ricondizionamento è svolto solo dall’infermiere nel 36% dei centri del Nord, ma nel 65% del Centro e 80% delle endoscopie del Sud, con una differenza statisticamente significativa (P = 0.003). Gli OSS dedicati sono presenti nel 47% dei centri, mentre il personale amministrativo nel 71% di essi. La distribuzione del personale coinvolto nell’accoglienza del paziente e nella programmazione interna degli esami endoscopici è riportata nella Tabella 2. Dai dati emerge chiaramente come sia l’infermiere, singolarmente o con supporto di altre, la figura professionale che è maggiormente impegnata nelle attività di accoglienza e programmazione interna nelle Endoscopie Digestive italiane. 

Discussione
Questa indagine ha fornito dati molto rilevanti sull’attuale situazione organizzativa e strutturale delle Endoscopie Digestive, evidenziando alcune importanti criticità.

Per quanto riguarda le strutture, nella metà dei centri censiti non è presente un percorso differenziato ‘sporco-pulito’. Nelle Endoscopie si svolgono sempre più frequentemente manovre terapeutiche, come mucosectomie, dissezioni sottomucose, posizionamento di protesi o PEG, dilatazioni pneumatiche, trattamento di emorragie, solo per citarne alcune (Bazzoli F et al., 2011). Pertanto, le sale endoscopiche moderne dovrebbero essere strutturate in maniera non molto dissimile da quelle operatorie dove questo tipo di percorso è applicato da tempo (Caletti G et al., 2003). Verosimilmente, questa discrepanza si è creata per un’evoluzione continua delle procedure e delle strumentazioni endoscopiche non accompagnata da un contemporaneo ammodernamento strutturale. Un’altra carenza strutturale emersa è che in circa 1 Endoscopia ogni 5 manca la sala risveglio per il paziente dopo la sedazione. La non disponibilità di tale ambiente non consente l’adeguato controllo del paziente da parte dell’infermiere per il tempo necessario al ripristino completo dello stato di coscienza e del benessere generale, con chiari risvolti negativi sul risk management (Reason JT et al., 2001).

Rimanendo sul tema della gestione del rischio, abbiamo rilevato che gli accessori endoscopici pluriuso, pur essendo classificati “critici” secondo la scala di Spaulding (Spaulding EH. 1968) sono sottoposti solo a disinfezione ad alto livello, ma non a sterilizzazione, in quasi il 20% dei centri. Questo rappresenta una rilevante criticità poiché sono disattese le raccomandazioni delle Linee Guida Europee (Beilenhoff U et al., 2008), della Linea Guida ANOTE-ANIGEA (2011) e del Rapporto UNI dell’Ente Italiano di Normazione (UNI 2016). Inoltre, tutta la procedura del ricondizionamento dovrebbe avere una tracciabilità informatizzata, che non è presente in 1 centro su 4, secondo i nostri dati. Sempre in tema di criticità sul ricondizionamento degli strumenti endoscopici, nel 6% dei centri non è disponibile una sala dedicata a tale procedura. Poiché sono utilizzati agenti chimici (detergenti enzimatici, acido peracetico, ecc.) volatili e potenzialmente tossici durante il processo di lavaggio e disinfezione, la procedura deve essere eseguita in un ambiente idoneo, areato e distinto dalla sala endoscopica, come raccomandato nelle Linee Guida (Beilenhoff U et al., 2008).

L’indagine ha rivelato che il coordinatore infermieristico manca in quota rilevante dei centri, nonostante le Unità di Endoscopia rappresentino delle realtà sempre più complesse sul piano organizzativo e lavorativo. L’indagine ha evidenziato come l’infermiere sia coinvolto direttamente in tutte le attività che si svolgono in Endoscopia Digestiva (Tabella 1 e 2), occupandosi anche di compiti che dovrebbero essere svolte da altre figure professionali, come l’accoglienza amministrativa. Inoltre, in circa il 60% dei centri il ricondizionamento viene svolto dall’infermiere e non dal personale OSS.

*CPRE: Colangiopancreatografia retrograda endoscopica.

*Per alcuni centri l’informazione era mancante.

Questo comporta un utilizzo non ottimale delle risorse sanitarie. E’ stato calcolato, infatti, che quando questa procedura è affidata all’OSS, opportunamente preparato, si hanno vantaggi in termini di riduzione dei costi e, contestualmente, una maggiore disponibilità di infermieri che si possono dedicare all’assistenza (Guarini A. 2010). Pertanto, la presenza di OSS dedicato al ricondizionamento, dovrebbe essere implementata in tutti i centri di Endoscopia.

Infine, è emerso che oltre un terzo degli infermieri che lavora in Endoscopia Digestiva non ha ricevuto un’adeguata preparazione teorica sulle diverse procedure endoscopiche. Questo contrasta con la scelta già da qualche tempo adottata in diversi Paesi europei di andare sempre più verso una figura infermieristica “dedicata” e “specializzata” (Silvestro A. 2014). Anche in Italia sono stati attivati Master Universitari di I livello, patrocinati da ANOTE-ANIGEA, per la formazione specialistica infermieristica in Endoscopia Digestiva. Tuttavia, anche se la legge di riferimento risale a oltre dieci anni fa (Legge n. 43/2006), tale titolo non è ancora riconosciuto a livello normativo e contrattuale nel nostro Paese (Caruso R et al., 2016).

Conclusioni
Il lavoro dell’infermiere di Endoscopia Digestiva si è notevolmente arricchito nel corso dell’ultimo decennio per l’introduzione di nuove tecnologie, procedure e dispositivi innovativi che consentono di eseguire manovre sempre più operative. Questo richiede un aggiornamento teorico-pratico continuo che non è sempre disponibile o attuato, come i dati di questa indagine hanno dimostrato, con possibili risvolti negativi sulla qualità delle cure e sulla gestione del rischio clinico. A tal proposito, l’indagine ha evidenziato diverse criticità nel ricondizionamento degli endoscopi, con rischi potenziali per il paziente. Inoltre, è emerso una carenza di sale adibite al ricondizionamento, separate da quelle endoscopiche, con un percorso ‘sporco-pulito’ ben differenziato. Questo comporta un potenziale rischio biologico e chimico per l’operatore e per il paziente. Infine, in molte realtà sanitarie, il ricondizionamento non è attribuito al personale di supporto, ma è svolto direttamente dall’infermiere, con dispendio di risorse economiche e impiego improprio di personale specializzato che potrebbe dedicarsi più assiduamente all’assistenza. Infine, è emerso che le criticità organizzativo-strutturali sono maggiormente frequenti nelle Endoscopie del Centro-Sud rispetto a quelle operanti nel Nord Italia, per cui interventi mirati sono indispensabili.