La cartella clinica si è progressivamente modificata in relazione ai cambiamenti nell’organizzazione ospedaliera e alla crescente complessità delle cure, divenendo uno strumento di comunicazione inter-professionale, in grado di rendere appropriati, efficaci e sicuri i dati necessari per erogare le prestazioni sanitarie (Ghirardini, 2012). La cartella infermieristica (CI) entra a far parte della cartella clinica ed è attraverso questa che il professionista identifica e valuta il bisogno di assistenza dell’utente, ciò consente di formulare una diagnosi infermieristica sulla base di modelli specifici, definire gli obiettivi e mettere in atto interventi mirati per raggiungerli. La CI, molte volte, si riduce alla mera trascrizione dei parametri vitali, della somministrazione della terapia e solo una piccola parte è dedicata alla identificazione dei bisogni assistenziali (Girotti e Liberati et al. 2010). Inoltre la documentazione infermieristica non è utilizzata da tutte le aziende sanitarie del territorio nazionale nonostante sia prevista dalla normativa vigente. Troppo spesso la sua adozione viene considerata come una concessione da parte di direttori sanitari come una specie di “giocattolo per bambini capricciosi” (Grasso, 2009). Nel contesto sanitario italiano non esistono norme che delineano quali informazioni debbano essere registrate, per cui non tutte sono soggette ad annotazione (Progetto Azienda Unità Locale Frosinone, 2009). Esse peraltro sono dettate dal profilo professionale, dal codice deontologico e dai contesti lavorativi (Arreni e Di Giacomo et al. 2009). L’indagine che abbiamo condotto è mirata ad indagare gli elementi che vengono valutati nella CI, in particolar modo i criteri necessari che definiscono la CI in un contesto critico come il Pronto Soccorso (PS).
Come abbiamo rilevato gli elementi che vengono valutati nelle Cartelle Infermieristiche di Pronto Soccorso
È stata condotta una revisione della letteratura consultando la banca dati PubMed, al fine di rilevare quali sono gli elementi che vengono presi in esame ai fini della documentazione infermieristica nel contesto dei dipartimenti di emergenza e accettazione (DEA).
I risultati della revisione sono stati utili per l’elaborazione di un questionario costituito da 20 domande a risposta chiusa. Il questionario è stato sottoposto a validazione di contenuto e comprensibilità da parte di 5 infermieri coinvolti nell’assistenza in PS. Successivamente è stato inviato ai coordinatori infermieristici dei DEA di I e II livello di aziende pubbliche e private del territorio italiano tramite e-mail aziendale. Il questionario è stato predisposto per la compilazione on-line. I questionari sono stati distribuiti dal 15 marzo 2016 al 27 settembre 2016.
Risultati
Sono state inviate 150 e-mail ai coordinatori infermieristici di altrettanti Pronto Soccorsi dislocati nel territorio italiano, di cui ha risposto il 43% (65 coordinatori). Dalla sezione iniziale, che descrive la popolazione rispondente, è risultato che 27 (41,5%) infermieri coordinatori lavorano nel Nord Italia, 24 (36,9%) nel Centro Italia e solo 14 (21,6%) nel Sud. Inoltre il 93,8% (n. 61) attesta di lavorare all’interno di un’azienda pubblica e i rimanenti in ente privato. All’interno di un P.S. di I livello lavora il 61,5% (n. 40) dei rispondenti e il 32,3% (n. 21) presso un P.S. di II livello mentre 6,2% (n. 4) non risponde. Il 72,3% dei coordinatori afferma che il loro servizio ha uno strumento dove trascrivere i dati assistenziale.
Riguardo alla tipologia di strumenti utilizzati per registrare le informazioni infermieristiche emerge una realtà piuttosto variegata (Figura 1).
Figura 1 – Strumenti utilizzati dagli infermieri per registrare i dati in Pronto Soccorso (%) (n. rispondenti 47)
Le risposte dei coordinatori intervistati indicano che il diario clinico è utilizzato dal 48,4%, la cartella integrata è adoperata dal 54,1%, la CI viene utilizzata dal 57,8%. Il quarto punto indaga sull’utilizzo del foglio di triage: l’85,9% afferma positivamente il suo impiego. Infine il 54,7% dei coordinatori confermano l’utilizzo di un allegato cartaceo alla cartella clinica del Pronto Soccorso come mezzo per registrare le informazioni infermieristiche.
Inoltre è stato richiesto di descrivere quale tipo di informazioni fosse registrato nella CI (Figura 2).
Figura 2 – Informazioni registrate nella Cartella Infermieristica di Pronto Soccorso (%) (n. rispondenti 47)
L’89,1% dichiara di trascrivere i dati anagrafici, il 79,7% dei professionisti afferma di registrare le patologie prevalenti. Il terzo punto indaga il grado di autonomia della persona assistita; il 46,9% afferma che lo strumento che hanno a disposizione permette di valutarlo. La rilevazione dei bisogni assistenziali è una caratteristica presente nel 29,7% delle CI. La registrazione delle prestazioni svolte è annotata dall’88,9%. La trascrizione dei device è un elemento presente nel 65,1%. L’avvenuta somministrazione della terapia è un dato attuale nel 90,2% dei documenti. Il 32,3% conferma la possibilità di registrare i colloquio e le informazioni date ai familiari. Il rischio cadute è registrato dal 21,9% degli infermieri e solamente nel 14,5% vi è la possibilità di scrivere sul rischio di ulcere da pressione. La rilevazione dell’educazione terapeutica è annotata nell’8,1%. L’annotazione di problemi aperti è presente nel 39,7%.
Discussione
Dai risultati emerge un quadro chiaro delle caratteristiche della CI italiana di PS. Essi mostrano una disomogeneità sia negli elementi sia negli strumenti utilizzati per riportare le informazioni. La diversità si rispecchia in tutta la documentazione sanitaria ma in particolar modo è deludente che il poco meno della metà dei centri rispondenti non preveda la CI come strumento di lavoro. Si nota una maggiore omogeneità nell’utilizzo del foglio di Triage; però nel caso in cui i dati non siano ritrascritti nella CI risulterebbe una mancanza da parte dell’infermiere che non utilizza il corretto strumento di lavoro. Ciò può essere dettato anche dall’assenza della CI e non dalla negligenza dell’infermiere. Dall’analisi della seconda parte è emerso che gli elementi che risultano essere immancabili sono i dati anagrafici le patologie prevalenti, i device, la somministrazione della terapia, e le prestazioni svolte. Tutti elementi fondamentali ma che rispecchiano il modello organizzativo per compiti che non è più considerato idoneo per esercitare le funzioni di un professionista. La trascrizione dei bisogni assistenziale viene trascurata dai professionisti nel 70,3% delle realtà partecipanti alla survey. Purtroppo non è solo questo aspetto a risentirne ma altri ne subiscono le conseguenze; come l’utilizzo delle scale di rischio cadute e l’insorgenza delle ulcere da pressione. In questo ambito può essere difficoltoso, data l’urgenza dell’evento acuto, dedicare una sufficiente attenzione alla rilevazione dei fattori che concorrono al rischio cadute ma sono eventi prevenibili tramite varie scale che quantificano questo rischio e consente agli infermieri di adottare azioni preventive.
Dall’indagine è emerso che il 60,3% non riporta i problemi aperti. Uno studio australiano (Kerr e Klim et al. 2016) ha valutato il trasferimento d’informazioni tra il PS e i reparti di degenza ed è emerso che spesso è associato ad errore. Dai divari nella comunicazione durante il trasferimento di dati si può incorrere in eventi avversi, come ritardi nel trattamento od omissione delle cure.
Conclusioni
La ricerca effettuata ha permesso di confermare l’ipotesi che ci ha portato ad intraprendere questa indagine. È emersa una marcata disomogeneità negli strumenti utilizzati per la registrazione delle informazioni e nelle caratteristiche della CI dei PS italiani. L’indagine conoscitiva ha portato alla luce la difficoltà di documentare nel dettaglio il processo assistenziale; la CI risulta non essere utilizzata a pieno come strumento di personalizzazione dell’assistenza, molto spesso viene trascurata o sostituita da altri documenti non adeguati. Una corretta compilazione della documentazione secondo le fasi del processo di nursing permette di quantificare il lavoro e consente di migliorare qualitativamente l’assistenza erogata. Ad oggi, però, i professionisti si concentrano maggiormente nella rilevazione dei dati anagrafici, delle patologie prevalenti, delle prestazioni svolte, della registrazione della terapia e dei device presenti. Queste sono tutte informazioni utili ma che dovrebbero essere integrate con la ricerca del grado di autonomia, la valutazione dei bisogni assistenziali, le scale di valutazione del rischio cadute e delle ulcere da pressione, l’educazione terapeutica e la gestione dei familiari. In conclusione la disomogeneità delle caratteristiche della CI è comprensibile poiché dipende dalla realtà in cui il PS è inserito e dalla mancanza di norme regolatrici. Ciò però non giustifica l’assenza degli elementi che caratterizzano la professione infermieristica. La ricerca ha evidenziato quindi la necessità di sensibilizzare i professionisti alla corretta compilazione della documentazione assistenziale. Infine è emersa anche la necessità di creare almeno una “base comune di saperi” su cui costruire in futuro la cartella infermieristica in un contesto particolare come quello del Pronto soccorso.
Conflitti di interesse dichiarati: L’autore dichiara la non sussistenza di conflitti di interesse.
