Il Primary Nursing un modello applicato, cronaca di un’esperienza di implementazione in due Strutture Complesse ospedaliere

L’aumentata complessità dei problemi assistenziali che connotano gli attuali contesti sanitari, richiede la necessità di sperimentare modelli di organizzazione dell’assistenza in grado di garantire un approccio sistemico alla presa in carico della persona. Questi permettono anche di avere una visione globale ed integrata del percorso di cura dall’accoglienza sino alla dimissione, e che, al tempo stesso, consentano al professionista infermiere di agire a pieno la propria professionalità, di essere riconosciuto e valorizzato (Mattila, Pitkänen et al, 2014).
Il Primary Nursing (PN) comprende entrambi gli aspetti, infatti si fonda sull’attribuzione, dall’ingresso alla dimissione, di uno o più pazienti ad un infermiere Primary. Il Primary Nurse attraverso la metodologia di progettazione dell’assistenza identifica i problemi, che condivide con paziente e/o familiare, definisce obiettivi e relativi indicatori di risultato, sceglie le modalità più adatte per attuare il piano. Inoltre quando non presente si avvale della collaborazione di altri colleghi e del personale di supporto, per l’attuazione degli interventi pianificati, monitora, insieme a paziente e/o familiare, l’evoluzione verso i risultati attesi e condivide eventuali modifiche al piano di cure.
Nel 2014, in occasione di un incontro tra Direzione delle Professioni Sanitarie (DPS) e coordinatori del Presidio Ospedaliero – IRCCS dell’AUSL di Reggio Emilia, è stata lanciata la proposta di sperimentare dei laboratori di pratica professionalizzanti (White, 2010) (Tabella 1), fra questi uno dedicato al PN. La proposta è stata accolta da due Strutture Complesse, rispettivamente Medicina Oncologica e Stroke Unit.

Obiettivo del progetto
Implementare, con un progetto pilota, il PN nelle strutture Complesse di Medicina Oncologica e Stroke Unit, in particolare: creare una cultura condivisa sul PN ed applicare la presa in carico di paziente e/o familiare in coerenza con i principi del PN, attraverso un uso sistematico della progettazione dell’assistenza.

Attuazione del Primary Nursing, il nostro percorso
Il processo di implementazione è stato articolato in fasi successive (Tabella 2):

FASE DI ACCULTURAZIONE iniziata circa un anno e mezzo prima della fattiva sperimentazione del PN, ha previsto: partecipazione a Corsi di formazione in tema di PN, attivazione di un Corso di Alta Formazione Universitaria dal titolo ‘Il Caring in oncologia: assistenza infermieristica avanzata’ e stage presso Aziende ospedaliere nelle quali il PN è in uso da alcuni anni (Ospedale di Biella e Istituto Europeo Oncologico di Milano).

FASE DI PROGRAMMAZIONE nel corso della quale: è stato costituito il gruppo di progetto, composto dal responsabile di progetto nella persona del Direttore della DPS, un assistente-formatore che è un tutor-docente del Corso di Laurea in Infermieristica – sede di Reggio Emilia, i responsabili infermieristici dei Dipartimenti coinvolti, il responsabile Formazione e Sviluppo, il responsabile Qualità e Rischio Clinico. E’ stata programmata la formazione d’aula e sul campo (tempi, metodologie didattiche e contenuti) in Partnership con il Corso di Laurea in Infermieristica – Sede di Reggio Emilia attraverso il coinvolgimento del tutor-docente quale conduttore/consulente per la formazione d’aula e sul campo.

FASE DELLA FORMAZIONE (d’aula e sul campo) finalizzata alla identificazione dei problemi assistenziali prevalenti dei pazienti del proprio contesto e alla condivisione di una modalità univoca per nominare tali problemi. Inoltre la formazione era orientata alla dichiarazione dei risultati attesi e individuazione degli indicatori che permettessero di misurarne gli esiti pertinenti, esplicitazione degli interventi assistenziali possibili e pertinenti, creazione di strumenti informativi sia cartacei che informatici.
La formazione d’aula è stata articolata in 5 moduli di 3 ore ciascuno (con edizioni ripetute) è iniziata il 9/11/2015 ed è terminata il 21/12/2015, ad essa è stata associata una Formazione a distanza, rispettivamente a cura del Centro Studi Professioni sanitarie (CESPI) e dell’Istituto Oncologico Europeo, al fine di uniformare fra tutti i componenti il gruppo professionale, le conoscenze sul PN.
La formazione sul campo, realizzata attraverso Audit mensili col personale infermieristico di ciascuna delle Strutture complesse (n° 9 con la Neuro Stroke e n°7 con la Medicina Oncologica), ha consentito di monitorare periodicamente il clima di gruppo, condividere modificazioni in itinere delle strategie attuative ed accertare come e se l’implementazione del PN stesse effettivamente creando valore aggiunto per infermieri, pazienti e familiari.

FASE DI ATTUAZIONE nel corso della quale è stata realizzata l’applicazione del PN attraverso:

1. assegnazione dei pazienti all’infermiere Primary, secondo il metodo dei casi o con attribuzione del coordinatore infermieristico o attraverso auto-assegnazione da parte degli stessi infermieri e con la supervisione del coordinatore;
2. comunicazione diretta da persona a persona attraverso la formalizzazione di almeno tre colloqui. Iniziale per la presentazione, al momento dell’attribuzione del caso, dell’infermiere Primary a paziente e/o familiare, condivisione dei problemi assistenziali e degli obiettivi e programmazione degli interventi. In itinere per monitorare l’andamento verso gli obiettivi condivisi, condividere eventuali modifiche al piano e cominciare a programmare la dimissione. Finale per la chiusura della relazione di cura attraverso consegna della lettera di dimissione infermieristica nella quale sono contenute informazioni e suggerimenti per gli aspetti assistenziali necessari a domicilio. Informazioni che saranno comunicate anche ai professionisti che si prenderanno cura del paziente a domicilio o in altro setting assistenziale;
3. progettazione dell’assistenza sui problemi specifici e prevalenti dei pazienti del contesto (diagnosi infermieristiche e problemi collaborativi), attraverso l’applicazione degli strumenti di progettazione creati e condivisi nel corso della formazione d’aula;
4. continuità assistenziale e flusso informativo fra i professionisti, realizzati attraverso ‘la messa a disposizione delle informazioni e delle istruzioni operative necessarie per svolgere un’assistenza intelligente al paziente (Manthey, 2008). La finalità è che, anche in assenza dell’infermiere Primary, gli interventi programmati siano portati avanti e ne sia registrato l’esito ed il grado di avanzamento verso i risultati attesi. In questo modo l’infermiere Primary, ha la possibilità di disporre di informazioni aggiornate circa l’andamento di quanto pianificato. Egli infatti è il solo che può condividere con il paziente eventuali modifiche al progetto assistenziale. 

Entro 1-2 mesi dall’avvio del progetto tutti gli infermieri delle due unità operative sono divenuti, contemporaneamente infermiere Primary di alcuni pazienti ed associati per tutti gli altri.
Il PN è stato attuato senza alcun incremento di risorse assistenziali, né modifica dei turni di lavoro e neppure attraverso preliminare valutazione e stratificazione delle competenze possedute dai singoli professionisti.
In Medicina Oncologica, la figura del Case Manager è stata integrata nel PN identificandolo come riferimento per l’infermiere Primary nella fase di pianificazione della dimissione. Al tempo stesso, tale figura rappresenta l’infermiere Primary per pazienti con problematiche sociali e sanitari e particolari, per la gestione delle quali sia ritenuta necessaria una conoscenza consolidata di percorsi assistenziali di complessa integrazione e gestione.

In Tabella 3 sono riportate alcune peculiarità che hanno caratterizzato la fase di attuazione in ciascuna delle due Strutture Complesse, pur nel rispetto dei fondamenti del PN e degli obiettivi del progetto.

FASE DI CONSULENZA IN ITINERE gestita dal tutor del Corso di Laurea attraverso la presenza quotidiana nelle unità operative e continua revisione delle progettazioni assistenziali realizzate. Tale consulenza ha consentito di supportare i colleghi nell’applicazione della progettazione dell’assistenza, sollecitare alla ri-valutazione dei risultati verso gli obiettivi identificati, stimolare ad una diversa modalità di trasmissione delle informazioni orali e di registrazione delle stesse. Essa ha anche avuto la funzione di accogliere suggerimenti per modifiche ai format pre-strutturati per la progettazione. A volte è stata occasione per ragionare insieme sul problema più appropriato per definire il bisogno assistenziale di un paziente, oltre che confrontarsi sulla realizzabilità di un obiettivo rispetto al paziente. Ha consentito, altresì, di raccogliere, in maniera informale, da infermieri e coordinatore il livello di soddisfazione dei pazienti, dei familiari e degli stessi professionisti, la partecipazione e collaborazione al progetto da parte dei medici, altri professionisti ed operatori di supporto, il rispetto delle decisioni assunte, la disponibilità alla presa in carico dei pazienti, l’attuazione delle strategie condivise.

Risultati
A circa un anno dall’avvio del progetto di implementazione PN, è possibile ritenere che, nelle due unità operative pilota, tale modalità di erogazione dell’assistenza è stata acquisita.
Tutti i pazienti, entro 24-72 ore dall’ingresso, sono assegnati ad un infermiere Primary, il quale definisce in maniera sistematica il progetto di assistenza che, condivide e negozia passo dopo passo, con il paziente e/o familiare.
Infermieri e coordinatori danno rimandi positivi evidenziando nello specifico la soddisfazione derivata dall’essere riconosciuti dal paziente, da una migliorata qualità della relazione e da una maggior soddisfazione professionale. Questi sono aspetti qualificanti la professionalità infermieristica, pre-figurati dalla stessa Manthey, teorica del PN, ospite d’onore al Convegno intera-aziendale che si è svolto a Reggio Emilia il 21 maggio 2016.

Conclusioni
L’implementazione del PN, ha rappresentato l’occasione per dare pratica attuazione ad una modalità di erogazione dell’assistenza efficace ed altamente professionalizzante.
I risultati positivi ottenuti nelle due strutture pilota, hanno rappresentato un banco di prova per la verifica di applicabilità del PN anche in altre strutture della nostra azienda oltre che avviare un cambiamento culturale nella presa in carico della persona assistita.
I risultati del progetto hanno indotto la DPS a identificare il PN quale modello innovativo, organizzativo e professionale, di presa in carico del paziente da adottare in tutte le Strutture Complesse del nuovo fabbricato ospedaliero Centro Oncoematologico Reggio Emilia (CORE), che intende divenire un ospedale Magnete, cioè polo di attrazione per la didattica, la ricerca e l’assistenza.

Tabella 3 – Road Map implementazione Primary Nursing