Parametri e valori per il monitoraggio e lo svezzamento del neonato dalla NCPAP

L’insufficienza respiratoria neonatale rappresenta ad oggi la causa più comune di ospedalizzazione dei neonati prematuri, con un tasso di mortalità che, dalle più recenti revisioni e metanalisi, risulta al 24%, in diminuzione rispetto ai dati degli anni precedenti (Wong et al., 2017).
Ha manifestazioni eterogenee nel neonato, non solo perché diverse patologie possono presentarsi in epoca neonatale con i segni e sintomi di distress respiratorio, ma soprattutto perché diversa eÌ€ la sua fisiopatologia in relazione all’età gestazionale e quindi al grado di maturazione dell’apparato respiratorio. Colpisce infatti il 95% dei neonati con età gestazionale (EG) di 24 settimane e l’80% con EG di 28 settimane, e così via diminuendo proporzionalmente alla crescita dell’EG (Sweet et al., 2017).
Le cause sono principalmente malattie proprie dell’apparato respiratorio, prima tra tutte la carenza del tensioattivo alveolare, edema polmonare, malattie del sistema nervoso centrale, dell’apparato cardiocircolatorio, squilibri metabolici o infezioni (Reuter et al., 2014).
L’infermiere di Terapia Intensiva Neonatale (TIN) ha l’importante responsabilità di valutare, in collaborazione con il neonatologo, il grado di difficoltà della respirazione del neonato. Tra le varie scale di valutazione, la più nota è quella di Silverman che considera cinque criteri arbitrari: bilancia toraco-addominale, retrazione intercostale, retrazione xifoidea, dilatazione pinne nasali e gemito espiratorio. Il punteggio viene calcolato aggiungendo i valori 0, 1 o 2 a ciascun fattore che meglio descrive le condizioni del neonato al momento della valutazione.
La NCPAP (Nasal CPAP) è un dispositivo che, applicato alle fosse nasali del neonato, è in grado di mantenere la pressione a livello delle vie aeree più elevata rispetto alla pressione ambientale, impedendo così al polmone di collassare. Tale pressione viene chiamata PEEP (Positive End-Expiratory Pressure) ed è impostata dal medico a valori compresi, nel neonato pretermine, tra 2 e 8 cmH2O (Sweet et al., 2017). In molte situazioni è proprio l’infermiere che, stando più a lungo a contatto con il piccolo paziente, è il primo a rilevare eventuali problemi e a individuare possibilità di risoluzione: tra queste la modificazione della pressione di CPAP.

Il nostro percorso
L’indagine si è realizzata presso la SOD di Terapia Intensiva Neonatale del Presidio Ospedaliero Salesi dell’Azienda Ospedaliera Universitaria “Ospedale Riuniti di Ancona”, da giugno ad ottobre 2016. Sono stati raccolti dati su frequenza respiratoria (FR), frequenza cardiaca (FC), saturazione arteriosa (SpO2), frazione inspirata di O2 (FiO2) e SpO2/FiO2 (SFR).
Il protocollo del servizio prevede la modificazione della PEEP dei neonati in ventilazione NCPAP 1 volta a settimana, ovvero il giorno del compi-settimana del neonato; dunque ogni compi-settimana il bambino viene svezzato dalla NCPAP, cioè si abbassa la pressione di 2 cmH2O e si osservano i criteri di fallimento stabiliti:

• aumento della FR di più di 20 atti respiratori;
• aumento della FC di più di 10 battiti;
• aumento della FiO2 ≥ 0.05 (5%);
• aumento significativo degli episodi di desaturazione (<75%; una all’ora su periodo 6 h);
• aumento significativo degli episodi apnea (cessazione respiro per almeno 20 secondi o per meno se associata a SpO2 < 75 %; una ogni 2 ore su periodo di 6 h);
• se il neonato, ad 1 ora e/o a 6 ore dall’abbassamento della PEEP presenta uno o più dei precedenti criteri di fallimento, sarà reimpostato il valore di CPAP iniziale e mantenuto tale fino al seguente compi-settimana; altrimenti manterrà la nuova pressione fino al successivo tentativo di svezzamento.

 
Per la raccolta dei dati è stato elaborato uno schema (Figura 1) in cui sono stati registrati i parametri del neonato pre-svezzamento e post-svezzamento (1 h dopo e 6 h dopo). Sono stati confrontati con i criteri di fallimento sottoelencati e si è definito il successo o il fallimento. Nel caso di fallimento vanno elencati il/i parametri per cui questo si è verificato.

Applicando la procedura del servizio ed osservando i criteri di fallimento si vuole ricercare il miglior modo per accompagnare gradatamente il neonato al respiro spontaneo, riducendo inutili variazioni continue della pressione.
L’obiettivo è quindi quello di stabilire quali sono i parametri che indicano un fallimento attraverso la valutazione dell’adeguatezza o meno dei criteri individuati, allo scopo di realizzare un attento e corretto monitoraggio del neonato pretermine al momento dello svezzamento, valutando prontamente l’evento negativo e riducendo lo stress ai polmoni del neonato.

Risultati
Sono stati reclutati 24 neonati pretermine sottoposti a ventilazione NCPAP con sistema Infant Flow o Bubble CPAP. Tali neonati avevano un EG media alla nascita di 192 ±13 giorni e peso medio alla nascita di 962 ± 251 g. Sono stati ricavati, nell’arco di tempo dello studio, 60 episodi di svezzamento: seguendo lo schema utilizzato, 36 sono stati definiti successi mentre 24 sono risultati fallimenti.
Dopo la riduzione della PEEP (Tabella 1) mediamente la frequenza respiratoria aumenta (p = 0.687), la frequenza cardiaca diminuisce (p = 0.281), la saturazione arteriosa diminuisce (p = 0.06), la frazione inspiratoria di O2 aumenta (p = 0.02), il rapporto SpO2/FiO2 diminuisce (p = 0.03).

Confrontando mediamente i successi con i fallimenti in ciascun momento dello studio e per ciascun parametro (Tabella 2) si è rilevato che:

• la frequenza respiratoria nei falliti è maggiore sia ad 1h (~4 apm) che a 6h (~7 apm) rispetto ai successi; inoltre, mentre nei successi la FR rimane pressoché stabile nei tre momenti, nei fallimenti si modifica da ~51 apm (before) a ~57 apm (after 1h) fino a ~63 apm (after 6h);
• la frequenza cardiaca nei falliti, rispetto ai successi, è minore di ~6 bpm nella prima fase, di ~3 bpm nella seconda e di ~5 bpm nella terza fase;
• la saturazione arteriosa rimane stabile nei successi; nei falliti scende di ~4 punti percentuali alla prima ora;
• la FiO2 nei successi rimane stabile a ~21%, mentre nei falliti aumenta a ~22%;
• il rapporto SpO2/FiO2, che si nota già alla partenza inferiore nei fallimenti, diminuisce in 6h nei successi di ~13 punti e nei fallimenti di ~26 punti.

Tali risultati sono meglio osservabili attraverso la rappresentazione grafica con istogrammi (Figura 2).

Figura 2 – Successi vs fallimenti

L’83% (20 episodi) dei fallimenti è avvenuto per 1 solo criterio, il 13% (3 ep) per 2 criteri, il 4% (1 ep) per 2 criteri (Figura 3).

Figura 3 – Fallimenti in base al numero di criteri per cui si sono verificati
 

Il 31% (9 ep) ha fallito per il primo criterio; il 45% (13 ep) per il secondo criterio; 0% pz per il terzo criterio; 14% (4 ep) per il quarto criterio; 10% (3 ep) per il quinto criterio (Figura 4).

Figura 4 – Fallimenti in base ai criteri stabiliti

Infine il 54% (13 ep) ha fallito alla prima ora; il restante 46% (11 ep) alla sesta ora (Figura 5).

Figura 5 – I due momenti del fallimento

Conclusioni
Dai risultati ottenuti si può evidenziare che:

• il rapporto SpO2/FiO2 è un parametro ad alto indice predittivo e andrebbe quindi valutato attentamente dall’infermiere, sia nelle ore prima dallo svezzamento che nei primi minuti ed ore dopo il tentativo, in quanto riflette lo stato respiratorio del neonato e quindi predice un fallimento;
• la necessità di un aumento della FiO2 è indice di una difficoltà del paziente a respirare;
• la frequenza respiratoria e la frequenza cardiaca, anche se da sole risultano non statisticamente significative, vanno comunque monitorate già pochi minuti dopo lo svezzamento, poiché clinicamente risultano essere allarmi precoci di una modificazione della SpO2 e di una difficoltà di respirazione; alla prima ora dopo lo svezzamento, l’infermiere deve valutare il numero di desaturazioni significative (SpO2<75%).

I criteri su cui porre maggiore attenzione sono il primo, ovvero un aumento della FR di più di 20 atti respiratori e il secondo, ovvero aumento della FC di più di 10 battiti. Il terzo criterio, ovvero aumento della FiO2 ≥ 0.05 (5%), non risulta in alcun paziente e quindi si consiglia la sua rimozione o modifica. Le desaturazioni e gli episodi di apnea, in quanto atti di breve durata, necessitano di un controllo continuo da parte dell’infermiere.

Va sottolineato che è sufficiente un solo criterio per aggiudicare un fallimento. I pazienti falliscono con percentuali simili alla prima ora e successivamente, quindi fondamentale è l’attenzione e l’osservazione attiva durante tutto il periodo post svezzamento.
Un limite di questo studio è stato, oltre alla ridotta numerosità campionaria, la mancanza di un riscontro emogasanalitico. Utile sarebbe stata anche la valutazione della PO2 transcutanea.

È possibile affermare che il successo ed il fallimento di un neonato allo svezzamento dalla CPAP possono essere ben rilevati attraverso l’osservazione attenta dei parametri individuati. I dati raccolti in questo studio hanno infatti evidenziato che esistono dei fattori significativi da tenere in considerazione, sebbene non risultino sufficienti per ottenere importanti cambiamenti.
Nello studio si è cercato di valorizzare il ruolo dell’infermiere nello svezzamento del neonato pretermine dalla CPAP: quelle effettuate sono rilevazioni infermieristiche.

Il prossimo passo sarà quello di estendere anche alle altre neonatologie regionali i risultati, sulla base dei quali l’infermiere potrà gestire in sicurezza la procedura.