Introduzione
L'impianto di protesi di spalla è oggi uno degli interventi più comuni in ambito ortopedico, per il quale può rendersi necessario l'utilizzo di trasfusioni di emazie concentrate, che non sono esenti da rischi. I fattori da valutare in quanto predittivi di un’eventuale trasfusione di emazie concentrate sono vari (Bovill et al., 1989; Sperling et al., 2005; Gruson et al., 2009; Millett et al., 2006; Schumer et al., 2010), tra cui ricordiamo: valori dell'HB pre-operatoria, tipo di protesi, durata dell'intervento, cementazione, perdite ematiche in sala operatoria, sesso, età. Ulteriori fattori di rischio sono le patologie associate, come il diabete e le cardiopatie (Ahmadi et al., 2014).
Conoscere le caratteristiche biologiche dei pazienti, come età, sesso, emoglobina, può orientare il clinico ad un corretto Patient Blood Management (ministero Salute, 2012). Come sappiamo, il sangue è una risorsa preziosa e da utilizzarsi responsabilmente: una gestione organizzata può ottimizzarne il ricorso e migliorare il rapporto costo-benefici nella chirurgia protesica della spalla.
A tale scopo sarebbe anche necessario individuare i fattori di rischio predisponenti alla trasfusione per individuare le caratteristiche comuni e le variabili che determinano la necessità di trasfondere pazienti operati per protesi di spalla. In tal modo si potrà individuare una certa categoria di pazienti che avrà una percentuale maggiore di essere trasfusa rispetto ad altri pazienti che potranno anche evitare di effettuare esami pre-operatori aggiuntivi, vista la scarsa probabilità di dover effettuare una trasfusione post-operatoria.
Si tratta quindi di:
- limitare l'esecuzione di una serie di esami ematochimici pre-operatori;
- ridurre o evitare la richiesta di emazie concentrate;
- evitare il trasferimento delle emazie concentrate dal centro trasfusionale al servizio di utilizzo e il rientro presso il centro trasfusionale in caso di mancata trasfusione.
Obiettivo di questo studio è eliminare le prove crociate di emocompatibilità effettuate il giorno prima dell'intervento, introducendo di routine il test di Coombs indiretto tra gli esami pre-operatori.
Il nostro percorso
Da ottobre 2014 a febbraio 2015 sono stati reclutati tutti i pazienti sottoposti a intervento di protesi di spalla presso l'UO di Chirurgia Ortopedica della spalla e del gomito dell'Ospedale Cervesi di Cattolica. Per ogni paziente sono stati registrati i seguenti dati:
- sesso;
- età;
- tipo di protesi;
- valori di emoglobina pre-operatori (Hb PO);
- valori di emoglobina rilevati dopo l'intervento (Hb T0);
- valori di emoglobina rilevati il giorno dopo l'intervento (Hb T1);
- valori di emoglobina rilevati in terza giornata dopo l'intervento (Hb T2);
- trasfusione;
- numero di emazie concentrate trasfuse in I giornata post-operatoria;
- numero di emazie concentrate trasfuse in II giornata post-operatoria.
Abbiamo considerato utile, per ottenere dati rilevanti, un campione di 100 pazienti.
Nella seconda parte del nostro progetto, in base ai risultati preliminarmente ottenuti, in accordo con la Direzione Sanitaria e con il Servizio di Immunoematologia e Medicina Trasfusionale, sono state eliminate le prove crociate di emocompatibilità effettuate il giorno prima dell'intervento ed è stato introdotto, in maniera routinaria, il test di Coombs indiretto tra gli esami pre-operatori.
Risultati
A febbraio 2015 abbiamo raggiunto il numero previsto di 100 pazienti. Sono state effettuate emotrasfusioni nel 5% dei pazienti operati.
Le variabili coinvolte in tali pazienti erano le seguenti:
- sesso femminile;
- età superiore a 69 anni;
- emoglobina pre-operatoria < a 12 g/dl;
- impianto di artroprotesi inversa.
Tutte le altre variabili non hanno riportato valori significativi. In nessun caso è stata effettuata una trasfusione in pazienti di sesso maschile, con impianto di protesi anatomica e in pazienti di età inferiore a 69 anni con valori di emoglobina superiori a 12.
Nella seconda parte dello studio, svoltosi tra dicembre 2015 a maggio 2016, sono state eliminate dal protocollo di pre-ospedalizzazione le prove di compatibilità crociate ed è stato introdotto il test di Coombs indiretto su 93 pazienti operati di artroprotesi di spalla. La richiesta di emotrasfusione è stata effettuata in 9 pazienti (10%). Le emazie concentrate richieste sono state trasfuse in quasi tutti i casi.
Nella Figura 1 appare evidente la differenza, negli anni 2013, 2014 e prima parte del 2015, tra il numero di sacche di emazie concentrate richieste e il numero di trasfusioni effettivamente effettuate. Nel periodo esaminato (2015 – 2016) il numero delle richieste di emazie concentrate è diminuito sino a 36 richieste. Di queste 26 sono state trasfuse, portando a una percentuale del 72% di sacche trasfuse su sacche richieste. Nel 2013 la percentuale di sacche trasfuse su richieste era del 6%, nel 2014 del 4% e nella prima parte del 2015 del 5%. Tutti i pazienti trasfusi avevano le caratteristiche già evidenziate tra i fattori predisponenti.
Figura 1 – Differenza tra sacche di emazie concentrate richieste e trasfuse nei periodi indicati
Risultati
I nostri esiti risultano allineati alla letteratura corrente (Gruson et al., 2009; Ahmadi et al., 2014; Schumer et al., 2010; Hardy et al., 2013): sono stati infatti confermati i fattori predisponenti la trasfusione già individuati in letteratura. L'individuazione di questi fattori ci ha permesso di eliminare un accesso in ospedale del paziente per eseguire le prove crociate di compatibilità. Questo ha prodotto una riduzione di ore/lavoro infermieristiche, nelle quali si sono potute effettuare ulteriori attività assistenziali, e per il paziente un minor disagio, dato che gli accessi ospedalieri sono spesso difficoltosi e onerosi.
Effettuare il test di Coombs indiretto ci ha permesso inoltre di ottenere una facile e immediata disponibilità ematica, in quanto anche i sottotipi ematici sono da subito testati e pertanto il sangue richiesto è stato facilmente individuato e spedito. Evitare il 95% delle richieste ematiche ha comportato inoltre un abbattimento dei costi di preparazione, spedizione, stoccaggio e re-immissione delle emazie richieste e non trasfuse, con una riduzione del rischio di alterazione del sangue trasportato.
Alla luce di tali evidenze sarebbe necessario valutare ematologicamente i pazienti candidati ad intervento di protesi della spalla programmando esami idonei nel pre-operatorio, come valutazione Hb, sideremia, transferrina e ferritina, correggendo l’eventuale siderocarenza con Ferro per os o ev., in modo da ottimizzare il livello di Hb pre-operatoria. Tale approccio consentirebbe di evitare e limitare la necessità di terapia secondo un corretto Patient Blood Management, in procinto di partire nella nostra U.O.
Conclusioni
La collaborazione tra il servizio chirurgico, il servizio di immunoematologia e di medicina trasfusionale, con tutti i loro professionisti, ha permesso di evidenziare i pazienti con maggiore possibilità di dover effettuare un'emotrasfusione tra quelli sottoposti a intervento di artroprotesi di spalla e di delineare un protocollo di pre-ospedalizzazione mirato a tali pazienti a rischio e non a tutti quelli sottoposti alla stessa procedura.
Tale protocollo ha consentito un notevole risparmio economico, evitando inutili trasferimenti di emazie da e per il centro trasfusionale, di risorse umane, evitando il prelievo per le prove crociate di compatibilità, e diminuendo notevolmente il rischio di errore nell'individuazione della corretta unità ematica, avendo ridotto il numero di richieste all'essenziale.
Il monitoraggio di questi primi risultati potrebbe darci ulteriori informazioni e delineare maggiormente il gruppo di pazienti potenzialmente destinati all'emotrasfusione per rendere ancora più efficace il rapporto richiesta/trasfusione effettiva.
