Introduzione
La demenza costituisce ad oggi un problema rilevante di salute pubblica. Si stima che nel mondo vi siano 44 milioni di persone con questa malattia e che nell’anno 2050 diverranno 135 milioni (Prince e Guerchet et al., 2013). Attualmente, non esistendo una terapia definitiva, l’intervento d’elezione è quello farmacologico, ma tra i trattamenti complementari la musica è senz’altro uno dei più interessanti, in termini di efficacia e di semplicità del trattamento, essendo una strategia facilmente accessibile e di minor costo rispetto ad altre (Fagherazzi, Stefinlongo et al., 2009).
In particolare, l’ascolto della musica come terapia complementare ha mostrato una notevole efficacia nel ridurre l’agitazione psicomotoria (Bruscia, 1993; Gerdner, 2000; Ragneskog, Brane, 1996; Ho, Lai, 2011; Hiks-Moore, 2005). La musica in terapia è caratterizzata, a differenza della musicoterapia, dal fatto che questa può essere attuata da infermieri e dal fatto che essa riveste un ruolo complementare alla terapia già in atto (Petrovsky, Cacchione, 2015). La musica in terapia è già applicata con successo in vari contesti: ambito chirurgico, riduzione dell’ansia preoperatoria, riduzione del dolore, rilassamento, miglioramento dell’umore (Gooding, Swezey et al., 2012; Matsota, Christodoulopoulou et al., 2013; Sili, Fida et al., 2013; Joanna Briggs Institute, 2011). Alcuni studi mostrano come la musica sia strettamente legata a processi emotivi, attivando varie aree del sistema limbico; inoltre la musica può essere utilizzata per introdurre un senso di familiarità in un nuovo ambiente, oppure per massimizzare la familiarità in un ambiente già noto (Boso, Politi et al., 2006; Sung, Chang et al., 2010).
Analizzando la letteratura disponibile emerge una certa differenza riguardo il tipo di musica e l’orario di somministrazione. Alcuni autori utilizzano musica barocca, musica commerciale, musica classica, musica appositamente composta, mentre altri utilizzano musica individualizzata o conosciuta dal paziente (Nair, Browne et al., 2013; Ragneskog e Kihlgren et al., 1996). Anche nella scelta del momento di riproduzione della musica ci sono molte differenze: durante attività non strutturate, durante il bagno, durante il picco di agitazione o durante i pasti (Ragneskog, Brane, 1996; Hiks-More, 2005; Clair, Bernstein, 1995; Sung, Chang, 2005). In linea generale i vari studi affermano che l’efficacia del trattamento sia migliore utilizzando musica personalizzata od almeno conosciuta dal paziente.
Lo strumento più utilizzato per la valutazione della agitazione psicomotoria è la Cohen-Mansfield Agitation Inventory (CMAI) nella sua forma estesa, abbreviata e modificata (Hoe, Lai et al., 2011; Sung, Chang et al., 2006; Witzke, Rhone et al., 2008).
Scopo del nostro studio è valutare in quale misura l’utilizzo della musica in terapia sia in grado di diminuire la agitazione psicomotoria di pazienti con demenza residenti nella nostra R.S.A. Lo studio è stato condotto nel Nucleo Alzheimer della Fondazione Centro Residenziale Vincenzo Chiarugi di Empoli (FI).
La nostra esperienza
Sono stati inclusi nello studio gli anziani ospiti con età superiore a 65 anni e diagnosi di demenza con deficit cognitivo medio o grave, che sono stati sottoposti alla valutazione tramite varie scale o strumenti:
- Scheda clinica, comprendente i dati dell’ospite.
- Mini Mental State Examination (MMSE). La scala valuta i disturbi della sfera intellettuale e cognitiva (Folstein, Folstein et al., 1995), con 30 item che fanno riferimento a 7 aree cognitive. Il punteggio varia da 0 a 30. Un punteggio minore di 18 è indicativo di un grave deficit cognitivo, un punteggio compreso tra 18 e 24 indica un medio deficit cognitivo ed un punteggio pari a 25 è considerato borderline.
- Cohen-Mansfield Agitation Inventory (CMAI-LF) – versione estesa. Si tratta di una scala di valutazione per l’agitazione psicomotoria in pazienti con demenza, sviluppata nel 1991 (Choen-Mansfield, 1991). Si compone di 29 item che rappresentano altrettanti comportamenti osservabili, valutati in una scala da 1 a 7 in base alla frequenza di presentazione degli stessi. Non è definito un punteggio soglia, ma il punteggio totale varia da 29 a 203, dove uno score alto indica una maggior frequenza dei comportamenti agitati e/o aggressivi.
- Cohen-Mansfield Agitation Inventory (CMAI-M) – versione modificata. Questa ulteriore versione è stata strutturata per valutare l’agitazione psicomotoria dei pazienti nell’immediatezza della rilevazione. I 29 item restano invariati, ma è stata modificata la frequenza dei comportamenti che assume valori binari di 0 e 1, dove 0=assente ed 1=presente (Goadder, Abraham, 1994).
- Questionario sulle preferenze musicali. Si tratta di un questionario predisposto ad hoc per il nostro studio, volto ad identificare i gusti musicali dei pazienti. Il questionario comprende sei domande: genere di musica preferita, genere di musica non preferita, tipo di musica preferita, autore/cantante preferito, importanza della musica prima della malattia, importanza della musica dopo la malattia.
Lo studio, della durata di sei settimane, è stato suddiviso in tre fasi. Durante la prima fase T1 (prima settimana) sono stati raccolti i dati di base, valutando i pazienti con la scala CMAI-LF settimanalmente e con la scala CMAI-M giornalmente dalle 17.30 alle 18.30. Nella seconda fase T2 (dalla settimana 2 alla settimana 5) si è introdotta la musica giornalmente dalla 17.30 alle 18.30, mantenendo lo schema delle valutazioni della fase T1. Nella terza fase T3 (settimana 6) è stata tolta la musica e sono proseguite le valutazioni come nelle settimane precedenti.
La musica è stata riprodotta in filodiffusione in tutto il reparto per favorire l’ascolto di gruppo con un volume superiore di 5dB rispetto al rumore di fondo, per facilitarne l’ascolto (Lai, 2007).
La scala di valutazione CMAI-LF è stata compilata dagli infermieri del servizio. La scala CMAI-LF è stata compilata ogni lunedì mattina, riportando la frequenza dei comportamenti della settimana precedente. La scala CMAI-M è stata somministrata dai conduttori dello studio e dagli infermieri del servizio.
Sono stati selezionati i brani preferiti dai pazienti o perlomeno familiari agli stessi, per favorire l’ascolto di gruppo. La musica è stata scelta in base a i dati anagrafici/clinici dei pazienti ed in base al questionario sui gusti musicali. Sono state create 7 playlist di brani musicali della durata di 1 ora da riproporre per le 4 settimane di intervento.
Risultati
I soggetti che hanno preso parte allo studio sono stati 8, 4 maschi e 4 femmine affetti dalla malattia di Alzheimer. L’età media è di circa 83 anni. Gli anni medi dalla diagnosi di demenza sono 8, mentre la permanenza media nel nucleo è di circa 4 anni.
Il punteggio medio della scala MMSE è di circa 6, indice di un grave deficit cognitivo. I generi musicali preferiti sono risultati essere il pop classico italiano, il cantautorato italiano ed in minor misura la musica da sala e la musica classica. Il tipo di musica preferita è stata sia di tipo strumentale che vocale per tutti gli ospiti. E’ stata espressa una netta preferenza globale per autori come: Mina, Celentano, Villa, Morandi, Quartetto Cetra, Modugno ed altri cantautori italiani attivi da fine anni Trenta. E’ emerso un decremento generale riguardo l’interesse per la musica dopo l’insorgenza della malattia.
Rispetto ai valori di base rilevati al tempo T1, nella fase di sperimentazione T2 si osserva un decremento globale della agitazione psicomotoria dei pazienti. Tale decremento (circa il 21%) risulta significativo, evidenziando quindi una riduzione dell’agitazione psicomotoria nel lungo termine a seguito del trattamento. Confrontando i punteggi al tempo T3 (interruzione del trattamento) con quelli al tempo T1 e T2, si osserva una riduzione di efficacia del trattamento a seguito della sua interruzione. Nella Figura 1 sono le medie del punteggio della scala CMAI-LF.
Figura 1 – Statistiche descrittive, test di Wilcoxon
e rappresentazione grafica dei punteggi medi di CMAI-M
Nella Figura 2 sono state riportate le medie e la deviazione standard dei punteggi per la scala CMAI-M.
Figura 2 – Statistiche descrittive, test di Wilcoxon
e rappresentazione grafica dei punteggi medi di CMAI-M
Rispetto ai valori di base misurati al tempo T1, nella fase di sperimentazione T2 si osserva un decremento globale della agitazione psicomotoria dei pazienti. Tale decremento (circa il 46%) risulta significativo, evidenziando quindi una riduzione dell’agitazione psicomotoria nel breve termine a seguito del trattamento. La media dei punteggi è significativamente differente anche tra T2-T3, ma non tra T1-T3.
Confrontando i punteggi al tempo T3 (interruzione del trattamento) con quelli al tempo T1 e T2, si osserva una riduzione di efficacia del trattamento a seguito della sua interruzione.
Discussione
I risultati di questo studio indicano come l’utilizzo della musica in terapia sia un mezzo efficace nel ridurre l’agitazione psicomotoria nei soggetti con demenza. Dai risultati emerge una diminuzione dell’agitazione psicomotoria sia sul lungo termine che sul breve termine, rispettivamente del 20% e del 46% durante l’ascolto della musica rispetto ai dati di base. Il nostro conferma l’efficacia dell’ascolto di musica sul lungo termine e sul breve termine per la riduzione della agitazione. In accordo con la letteratura, per ottenere il miglior outcome, la musica dovrebbe essere completamente personalizzata con ascolto individualizzato; nonostante ciò, alcuni studi ottengono gli stessi risultati positivi utilizzando soltanto musiche conosciute dai pazienti e talvolta con ascolto non individuale ma di gruppo (Gerdner, 2000; Ragneskog, Brane et al., 1996; Ragneskog, Kihlgren et al., 1996; Gerdner, 2010; Ziv, Granot et al., 2007). Dunque, quando non è possibile personalizzare la musica per l’ascolto individuale, come nel caso dell’ascolto di gruppo, si dovrebbe utilizzare, per ottenere il miglior risultato, musica familiare, conosciuta e piacevole ai pazienti (Lou, 2001) La giusta scelta della musica riveste un ruolo essenziale per massimizzare l'outcome. Ciò è stato particolarmente enfatizzato da alcuni autori, che hanno sviluppato un protocollo basato su prove di efficacia per l'utilizzo individualizzato della musica in pazienti con demenza (Gerdner, 2012; Gerdner, Schoenfelder, 2010).
Questi risultati trovano riscontro in alcune teorie delle neuroscienze che segnalano una specifica correlazione tra il grado di importanza della musica, i ricordi positivi ad essa associata ed efficacia della musica stessa (Boso, Politi, 2006; Cuddy, Duffin et al., 2012; Tabei, 2015). Inoltre, è emerso da alcuni studi che nonostante il grave deficit di memoria, resta parzialmente preservata la memoria musicale nei pazienti con Alzheimer: ciò potrebbe spiegare il motivo del successo di questo tipo di terapia (Baird, Samson, 2015).
Conclusioni
La musica in terapia è una tecnica economica, di facile attuazione e non richiede per la sua messa in atto la presenza o la supervisione di personale qualificato, ovvero del musico terapista. Durante lo studio, inoltre, non sono emersi effetti collaterali dovuti al trattamento. La musica in terapia, pertanto, può essere attuata dagli infermieri in vari contesti lavorativi (Sung, Chang et al., 2010; Denney, 1997; Gallagher, 2011).
Allo stato attuale, considerato il numero esiguo di studi in merito, non esiste un protocollo o linea guida per l’utilizzo della musica in terapia in gruppo attuata in strutture di lungo degenza. Al momento, inoltre, non siamo a conoscenza di studi effettuati in Italia che abbiano utilizzato questa tecnica su un gruppo di persone con demenza residenti in R.S.A. e si ritiene quindi necessario che debbano essere condotti ulteriori studi che prevedano l’utilizzo della musica in terapia in gruppo, con tutte le variabili legate ad essa, come la scelta più appropriata della quantità di musica da far ascoltare ai pazienti.
Si ritiene che l’utilizzo della musica, per la gestione della agitazione psicomotoria nel paziente con demenza, debba essere introdotta in modo routinario nelle attività quotidiane assistenziali infermieristiche e che si debba istruire maggiormente gli infermieri sull’utilizzo di questa tecnica complementare. Considerati i risultati di questo studio è necessario che l’infermiere e la comunità infermieristica prestino sempre più attenzione alle tecniche complementari in modo da poter fornire un’assistenza migliore al paziente, migliorandone la qualità di vita.
