Introduzione
Le alterazioni del gusto e dell’olfatto sono sintomi riferiti frequentemente dai pazienti sottoposti a trattamento chemio-radioterapico: secondo la letteratura, la percentuale di pazienti oncologici con disgeusia è compresa fra il 45% e l’84%, mentre quella della disosmia è compresa fra il 5% e 60%. (Gamper, Zabernigg et al., 2012; Ijpma, Renken et al., 2015; Mosel, Bauer et al., 2011). Nonostante la letteratura indichi un’alta prevalenza delle alterazioni del gusto e dell’olfatto, è documentato che solo pochi pazienti le riferiscono spontaneamente (Bernhardson, Tishelman et al., 2009). Questi sintomi sono spesso ritenuti poco importanti da oncologi e infermieri, che non forniscono un’adeguata informazione al paziente che si approccia al trattamento.
E’ importante per l’infermiere accertare e monitorare le caratteristiche di disgeusia e disosmia, poiché possono determinare conseguenze importanti nei pazienti, quali diminuzione dell’appetito, malnutrizione, peggioramento della prognosi e riduzione della qualità di vita (Hovan, Williams et al., 2010; Baharvand, Shoalehsaadi et al., 2013; Hutton, Baracos et al., 2007).
Gli scopi di questo studio sono:
- indagare la prevalenza della disgeusia e disosmia e le loro caratteristiche;
- valutare la comunicazione fra i pazienti che avvertono questi disturbi e il personale sanitario;
- ricercare in letteratura interventi medici e infermieristici mirati alla prevenzione e gestione di questi sintomi.
Per lo studio è stata revisionata la letteratura mirata, per interpellare poi i pazienti oncologici con un questionario somministrato nel giugno – luglio 2015 nel servizio di Oncologia dell’Azienda di Chioggia. Infine sono state consultate le cartelle cliniche per risalire alla patologia e allo schema chemioterapico di ogni paziente, nel rispetto della normativa sulla privacy.
Interventi per la prevenzione e la gestione della disgeusia e disosmia
Gli studi in merito alle strategie per prevenire e gestire la disgeusia e la disosmia sono discordanti. Gli studi di Ripamonti, Zecca et al. (1998) e di Yagamata, Nakamura et al. (2003) dimostrano come lo zinco aiuti a mantenere la percezione del gusto e ne stimoli il recupero, mentre i risultati di due studi più recenti ne smentiscono l’utilità (Halyard, Jatoi et al., 2007; Lyckholm, Heddinger et al., 2012). L’Amifostine, una sostanza che protegge i tessuti e gli organi dall’ossidazione, secondo vari studi non è indicata nel trattamento della disgeusia (Thorne, Olson et al., 2015; Hovan, Williams et al., 2010).
Ijpma, Renken et al. (2015), così come Thorne, Olson et al. (2015) provano l’utilità del Synsepalum dulcificum (detto anche “frutto miracoloso”), mentre Brisbois, De Kock et al. (2011) provano l’efficacia del tetraidrocannabinolo. Non sono stati trovati interventi specifici per la disosmia. La strategia che si è dimostrata più efficace contro la disgeusia e la disosmia è l’intervento educativo al paziente all’inizio della terapia antiblastica, per prepararlo ad affrontare un eventuale sviluppo di alterazioni. Nella revisione di Ravasco et al. (2005) è evidenziato come l’educazione promuove il mantenimento di un adeguato apporto nutrizionale, scongiurando la possibilità di sviluppare malnutrizione e anoressia e migliorando la qualità di vita degli assistiti; è comprovato che un paziente disinformato e non preparato affronta le complicanze provocate dalla chemioterapia in maniera peggiore rispetto ad un paziente precedentemente informato (Wickham, Rehwaldt et al., 1999). In letteratura si trovano varie strategie che gli infermieri suggeriscono ai pazienti per gestire i disturbi: alcuni esempi sono l’accurata e frequente igiene orale, l’impiego di condimenti e salse, l’assunzione di chewing-gum prima dei pasti, di molta frutta e di alimenti freddi o con sapori forti. (Ijpma, Renken et al., 2015; Bernhardson, Tishelman et al., 2009; Speck, Demichele et al., 2013; Rehwaldt, Wickham et al., 2009).
Il nostro percorso
Il gruppo dei pazienti che ha aderito alla somministrazione del questionario è composto da 77 pazienti, di cui 41 donne e 36 uomini, con età media di 67 anni e patologie quali: cancro della mammella, cancro del colon, cancro al polmone, linfoma.
Sono state raccolte informazioni riguardanti le terapie somministrate ai pazienti, che si è deciso di suddividere in 7 gruppi poiché alcuni dei farmaci somministrati presentano i medesimi meccanismi d’azione e effetti avversi; unire in gruppi le varie terapie ha lo scopo di rendere più evidenti gli effetti da esse provocati (Tabella 1).
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Tabella 1 – Chemioterapici somministrati ai pazienti interpellati |
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Terapie chemioterapiche |
N° |
% |
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Inibitori delle tubuline (Abraxane, Gemcitabina, Taxolo, Taxotere, Vinorelbina, Eribulina) |
22 |
29% |
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Sali di platino (Carboplatino e Cisplatino) |
19 |
25% |
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Ormonoterapie (Eligard, Faslodex, schema BAT) |
3 |
4% |
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Terapie target (Votrient e Glivec) |
4 |
5% |
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Schema FAC (Fluorouracile, Adriamicina, Ciclofosfamide) |
9 |
12% |
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Terapie per neoplasie ematologiche (schemi VMP, ABVD, R-CHOP, PVABEC) |
9 |
12% |
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Terapie analoghe delle pirimidine (Vidaza, Capecitabina e schemi SFU e Folfox) |
11 |
14% |
Le alterazioni del gusto sono state riferite dal 57% dei pazienti, quelle dell’olfatto dal 29%. I pazienti hanno descritto i sapori e gli odori alterati, mettendo in luce come l’ageusia e l’anosmia siano i disturbi più diffusi (Tabella 2). Il 63% dei pazienti ha indicato il primo ciclo come momento di comparsa dell’alterazione, mentre il 30% il periodo dopo il primo ciclo. La disgeusia è definita come un disturbo continuo dal 43% dei pazienti, mentre dal 57% come un’alterazione che si manifesta solo nei giorni successivi all’assunzione della chemioterapia.
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Tabella 2 – Caratteristiche dei sapori e degli odori alterati riferite dai pazienti |
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Descrizione percezioni alterate |
Disgeusia |
Disosmia |
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Nessuna percezione |
61% |
50% |
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Gusto/odore “cattivo” |
12% |
23% |
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Gusto metallico |
22% |
/ |
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Altro |
5% |
27% |
Il 45% dei pazienti non parla di questi disturbi, per vari motivi:
- 10 pazienti riferiscono di non ritenere questi disturbi importanti;
- 5 pazienti non ritengono esista soluzione al problema;
- 3 riferiscono di non averne parlato perché medici o infermieri non hanno posto loro domande al riguardo.
Il 77% dei pazienti è stato informato della possibilità di sviluppare disgeusia o disosmia nel corso della chemioterapia: l’80% sono stati informati all’inizio della terapia, mentre i restanti durante la terapia o dopo esplicita richiesta.
I nostri risultati
Dal questionario è emerso che il 57% dei pazienti accusa disgeusia e il 29% disosmia, in linea con i dati riportati in letteratura (Gamper, Zabernigg et al., 2012; Ijpma, Renken et al., 2015; Mosel, Bauser et al., 2011; Hovan, Williams et al., 2010). Disgeusia e disosmia si confermano sintomi molto presenti fra i pazienti sottoposti a chemioterapia. Vari studi, tra cui quello di McGrevy, Orreval et al. (2013) identificano come fattori predisponenti il genere femminile, la giovane età e la neoplasia alla mammella. Questo trova conferma nella nostra esperienza: sia la disgeusia che la disosmia sono riferite in percentuale più alta da donne, che però comunicano meno degli uomini la presenza di questi sintomi al personale sanitario, tendendo a minimizzarli. I gradi più elevati di alterazione del gusto sono riferiti dagli uomini.
Nella nostra realtà i pazienti più giovani riferiscono maggiormente di manifestare disgeusia e disosmia rispetto ai pazienti più anziani, indicando livelli di disgeusia più gravi: questo è dovuto al fatto che, invecchiando, si ha una ridotta percezione dei sapori, di conseguenza il paziente anziano noterà di meno le alterazioni del gusto date dalla chemioterapia (Ng, Woo et al., 2004).
Disgeusia e disosmia si abbinano spesso con il cancro alla mammella, in quanto provocate dalle terapie usate per sconfiggere questa patologia: le terapie che provocano maggiori alterazioni del gusto tra i nostri interpellati sono lo schema (F)AC e gli inibitori delle tubuline. E’ stata inoltre riscontrata la presenza di un’associazioni statisticamente significativa fra la disgeusia e la mancanza di salivazione che può essere dovuta alla chemioterapia (Lyckholm, Heddinger et al., 2012) e la diminuzione dell’appetito: riportano i medesimi risultati Rehwaldt, Wickham et al. (1999) e Steinbach, Hummel et al. (2009).
La disgeusia e la disosmia alterano il piacere di mangiare nel paziente, provocando diminuzione dell’appetito che, specialmente nei soggetti più compromessi, comporta il peggioramento della qualità di vita e la malnutrizione. La letteratura non ha evidenziato trattamenti in grado di prevenire o ridurre le alterazioni del gusto e dell’olfatto; gli unici interventi che sembrano avere riscontri positivi, sia in letteratura sia dai nostri risultati, sono l’educazione e l’informazione al paziente all’inizio della chemioterapia, con l’accertamento da parte dell’infermiere dei sintomi e delle relative strategie per poterli minimizzare.
L’informazione ed educazione del paziente e la formazione del personale infermieristico sono previste nelle “Raccomandazioni per la prevenzione degli errori in terapia con farmaci antineoplastici” del nostro Ministero della Salute (2012). A questo scopo sono nati in Italia programmi di monitoraggio e ambulatori infermieristici dedicati agli affetti avversi della chemioterapia (Cirillo, Lunardi et al., 2014) E’ interessante notare che i pazienti che all’inizio della terapia non erano stati informati del possibile sviluppo di disgeusia e disosmia, hanno poi comunicato al personale sanitario di presentare le alterazioni in maniera notevolmente ridotta rispetto ai pazienti che erano stati informati. I medici, nell’informare i pazienti degli effetti avversi che la terapia può comportare, fanno riferimento alle schede tecniche dei farmaci: è stata perciò controllata la scheda tecnica di ogni farmaco chemioterapico somministrato ai nostri pazienti: si è notato che per alcuni farmaci, fra cui Carboplatino e Cisplatino, Taxolo, Adriamicina e Ciclofosfamide, non viene indicato, o viene indicato come raro, il rischio di sviluppare disgeusia, mentre nella nostra esperienza i pazienti che hanno assunto i suddetti farmaci hanno sviluppato disgeusia anche in alte percentuali. Questa discrepanza può essere dovuta alla minimizzazione e alla conseguente mancata segnalazione del sintomo da parte degli operatori sanitari.
Conclusioni
La disgeusia e la disosmia sono molto presenti fra i pazienti in chemioterapia: si presentano principalmente come riduzione parziale o totale della percezione dei sapori e degli odori fin dal primo ciclo di terapia. Le alterazioni del gusto e dell’olfatto incidono nella qualità di vita del paziente, sia dal punto di vista fisico che psicologico; nonostante ciò, non tutti i pazienti vengono informati della possibilità di svilupparle, e solo circa la metà ha riferito al personale di manifestarle.
L’infermiere ha un ruolo fondamentale nell’informazione ed educazione del paziente, perciò è consigliata l’istituzione di ambulatori infermieristici e l’utilizzo di strumenti dedicati alla gestione degli effetti avversi della chemioterapia.
