Premessa
Dai dati ISTAT aggiornati al 1° Gennaio 2015 risulta che la popolazione straniera residente in Italia è pari a 5.014.437 unità, l’ 8,2% della popolazione italiana (ISTAT, 2015). Secondo il rapporto Unar/Idos 2014, i musulmani che vivono in Italia sono circa 1,6 milioni, equivalenti al 33% del totale degli stranieri, pari al 2% della popolazione italiana (Groppi, 2015).
L’osservanza di precetti religiosi, quale ad esempio il digiuno durante il Ramadan, comporta impatti sull’organismo che diventano ancor più critici in presenza di una malattia cronica quale il diabete. Il Ramadan, uno dei 5 pilastri dell’Islam, comporta un periodo di digiuno di 29 giorni, durante il quale ci si astiene dall’alba al tramonto dal bere e mangiare. Dal momento che il calendario islamico si basa sul calendario lunare, il Ramadan capita ogni anno in un periodo differente del calendario solare.
Al tramonto, l’interruzione del digiuno è rappresentata dal pasto iftar, un pasto abbondante a base di alimenti ipercalorici, datteri, cibi fritti, dolci e tè molto zuccherato. Il pasto prima dell’alba si chiama suhur: è simile a una normale colazione, a volte anche solo un sorso d’acqua.
Dall’osservanza del digiuno sono esenti: gli anziani, i disabili, i malati cronici, i viaggiatori, le donne in gravidanza e mestruate.
Lo studio EPIDIAR ha evidenziato che il 43% dei soggetti con diabete mellito (DM) di tipo 1 ed il 79% dei soggetti con DM di tipo 2, nonostante le possibili esenzioni, osservano il digiuno durante il periodo del Ramadan (Salti et al., 2004). Lo studio osservazionale retrospettivo CREED (Babineaux et al., 2015) ha successivamente riportato che il 94,2 % di 3250 pazienti diabetici di tipo 2 hanno digiunato per almeno 15 giorni e il 64 % tutti i giorni del Ramadan.
Obiettivo del nostro studio è fornire indicazioni in merito alla gestione della persona diabetica praticante durante il Ramadan, in modo da ridurre gli scompensi glicemici che possono verificarsi in questo periodo, in particolare su come dovrebbe essere effettuata, prima e durante il Ramadan la gestione e l’educazione infermieristica dei pazienti diabetici che scelgono di digiunare al fine di mantenere il compenso glicemico.
Un bilancio sulle evidenze disponibili
Sono stati reclutati 165 articoli, di cui solo 59 rilevanti ai fini del nostro studio. Dopo la consultazione del testo, sono stati mantenuti 23 studi, integrandoli poi con il libro dedicato al tema (Abdul et al., 2014).
La maggioranza degli studi sono stati condotti in Paesi a prevalenza musulmana: Marocco, Egitto, Algeria, Giordania, Arabia Saudita, Emirati Arabi, Pakistan, Bangladesh e in Insulindia. In Europa sono stati effettuati RCT in merito all’efficacia di effettuare un’educazione indirizzata al Ramadan in Inghilterra e in Francia e Germania (Babineaux et al., 2015). In Italia l’argomento è stato recentemente evidenziato da due revisioni della letteratura (Visalli et al., 2015; Fatati et al., 2015), a cui ha fatto seguito l’attivazione di seminari rivolti ai medici tramite il progetto “OpenDIAlogue”.
L’ADA (American Diabetes Association) ha pubblicato le ultime raccomandazioni inerenti nel 2015 (Ibrahim et al., 2015).
Dai risultati degli studi analizzati emergono le seguenti macroaree in merito alle indicazioni da fornire: alimentazione, attività fisica (studio clinico controllato non randomizzato) (Abir et al., 2013), monitoraggio glicemico e gestione delle complicanze.
L’aspetto maggiormente analizzato in letteratura risulta la terapia farmacologica, riguardo la quale sono stati reperiti 19 studi tra cui 2 metanalisi utilizzate per la stesura di questo articolo (Gray et al., 2015; Mbanya et al., 2015).
Discussione
Da studi condotti sia su persone sane che diabetiche, si evince che effettuare il digiuno in Ramadan apporta benefici all’organismo:
- migliora la sensibilità insulinica (Slim et al., 2015);
- riduce la pressione arteriosa (Faris, 2012; Abdul et al., 2014);
- riduce i processi infiammatori (Faris, 2012);
- riduce lo stress ossidativo (Ibrahim et al., 2008);
- rafforza il sistema immunitario (Latifynia et al., 2009).
Da non sottovalutare, tuttavia, sono le complicanze che nella persona diabetica possono manifestarsi in corso di digiuno. Lo studio EPIDIAR ha riportato un incremento del numero di ipoglicemie severe durante questo periodo: rispettivamente risultarono quadruplicati nei pazienti diabetici di tipo 1 e sette volte tanto nei diabetici di tipo 2. Altra complicanza verificatisi fu l’incremento dei casi di iperglicemie severe post-prandiali, a seguito dell’abbondante pasto iftar, secondo il rapporto di 1 a 3 nei diabetici di tipo 1 e di 1 a 5 nei diabetici di tipo 2 (Salti et al., 2004). Inoltre, l’astensione dell’assunzione di liquidi può indurre disidratazione con un aumento dello stato di ipercoagulabilità e conseguenti eventi trombotici (Visalli et al., 2015).
Lo studio READ (Bravis et al., 2010), condotto su diabetici di tipo 2, ha dimostrato che l’educazione terapeutica culturalmente orientata al Ramadan riduce del 50 % gli episodi di ipoglicemia. Tale efficacia è stata riportata anche da un RCT (Mcewen et al., 2015) in cui il gruppo sottoposto a tale educazione, costituito da 515 diabetici di tipo 2, ha riportato outcomes migliori rispetto al gruppo di controllo di 259 persone. In particolare:
- un miglioramento della capacità di riconoscere i segni e sintomi di ipoglicemia (p = 0.0007);
- una riduzione dell’IMC (− 1.1 ± 2.4 kg/m 2);
- una riduzione dell’emoglobina glicata (− 0.7 ±1.1%);
- una propensione a modificare il proprio piano di gestione del diabete durante il Ramadan (97% vs 88%, p < 0.0001) e a effettuare il monitoraggio della glicemia almeno due volte al giorno (70% vs 51%, p < 0.0001).
In uno studio (Lee et al., 2015) condotto in Malesia si evince che la strategia del telemonitoraggio riduce per più di ¾ gli episodi ipoglicemici e i sintomi autoriferiti rispetto alla sola educazione. Per strutturare l’educazione terapeutica pre-Ramadan, un consensus di medici del Pakistan (Jawad et al., 2015) ha proposto il modello delle 5 R, che consiste in:
- Respect: rispettare la scelta della persona che sceglie di digiunare.
- Risk stratification: stratificare i diabetici a seconda del rischio di manifestare complicanze in corso di digiuno. I diabetici di tipo 1, i diabetici con HbA1c pari a 8- 10.0 %, in terapia con insulina o sulfoniluree o con patologie concomitanti, appartengono a una classe di rischio alto e a costoro si deve raccomandare di non digiunare. Appartengono invece a una classe di rischio moderato e basso i pazienti diabetici di tipo 2 e con emoglobina glicata inferiore a 8. Costoro possono scegliere di digiunare e un’educazione personalizzata diventa fondamentale. (Ibrahim et al., 2015).
- Regular follow up.
- Reappraisal of Strategy: durante il counseling devono essere fornite indicazioni in merito a 4 macroaree: alimentazione, attività fisica, autocontrollo e gestione delle complicanze.
- Revision of Therapy in collaborazione con il medico.
Il tutto andrebbe avviato almeno 1 mese prima dell’inizio del Ramadan, seguito da 3 incontri settimanali individuali o di gruppo.
Dal momento che il Ramadan rappresenta un momento comunitario e di forte coesione familiare, risulta essenziale l’educazione rivolta anche al nucleo dei congiunti, al fine di sostenere la persona nel rispettare il regime dietetico.
In merito all’alimentazione, dalla revisione della letteratura si evincono le seguenti indicazioni di massima: all’interruzione del digiuno, si raccomanda di non eccedere nell’assunzione degli alimenti, piuttosto suddividere l’introito tradizionalmente consumato solo in questo momento in tre pasti notturni, al fine di evitare picchi iperglicemici postprandiali. In generale sono da evitare cibi fritti e dolci tipicamente a base di miele (es. chebbakia) (Fatati et al., 2015). Prima dell’alba, deve essere effettuato il pasto suhur che non deve limitarsi a una semplice colazione, ma deve comprendere alimenti ad alto contenuto di fibre e carboidrati complessi (Ibrahim et al., 2015). La dieta macrobiotica Ma-Pi 2, ideata da Pianesi, dovrebbe essere considerata come indicazione ideale (Ibrahim et al., 2015). Il primo RCT che ha confrontato tale dieta con una standard raccomandata per i pazienti diabetici di tipo 2 ha mostrato un significativo miglioramento nel gruppo di partecipanti sottoposti alla dieta Ma-Pi 2 rispetto al gruppo di controllo, in merito ai valori di glicemia postprandiale, HbA1c, colesterolo totale, LDL, peso corporeo e resistenza all'insulina (Soare et al., 2014).
Inoltre, si raccomanda di non assumere durante la notte troppo tè e caffè, dal momento che contribuiscono al manifestarsi della disidratazione a causa del loro effetto diuretico, introducendo piuttosto almeno 3 lt. di acqua naturale (Fatati et al., 2015).
In merito all’attività fisica, si raccomanda un programma altamente personalizzato che consideri le preghiere notturne Tarawih come parte integrante dell’attività giornaliera (consistono in una serie di movimenti che durano 2 ore e dunque richiedono un dispendio energetico) (Ibrahim et al., 2015).
Uno studio clinico controllato non randomizzato (che ha incluso 90 diabetici di tipo 2 in terapia insulinica) ha riportato che l’esercizio effettuato dopo il pasto iftar riduce lo stress ossidativo, diminuisce l’ampiezza media delle escursioni glicemiche e delle escursioni glicemiche post prandiali (Abir et al., 2013).
In merito all’automonitoraggio glicemico, di fondamentale importanza, si deve riferire che non invalida il digiuno, sebbene uno studio osservazionale retrospettivo (Masood et al., 2014) avesse evidenziato che su 860 persone il 67% credeva che pungere la cute invalidasse il digiuno e il 77% non avesse mai effettuato l’automonitoraggio durante il Ramadan. In letteratura è indicato effettuare l’automonitoraggio glicemico 4-5 volte al giorno nei diabetici di tipo 1, 2-3 ore prima dell’iftar (alto rischio d’ipoglicemia); prima di andare a letto (alto rischio d’iperglicemia post-prandiale) e prima del pasto suhur per titolare la terapia ipoglicemizzante della giornata seguente (Fatati et al., 2015; Abdul et al., 2014) Infine durante il counseling il paziente dev’essere educato in merito al riconoscimento e alla gestione delle complicanze: ipoglicemia, iperglicemia e disidratazione (Fatati et al., 2015; Ibrahim et al., 2015).
Affinché l’educazione terapeutica sia efficace, è essenziale la collaborazione con il medico nel prescrivere la terapia in modo congruo e personalizzato rispetto all’alimentazione e all’attività fisica.
Per le insuline premiscelate si raccomanda di prediligere la combinazione mix 50/50 all’iftar e mix 30/70 al suhur. Il dosaggio degli insulino sensibilizzanti e delle incretine non va modificato: si suggerisce di frazionare il dosaggio giornaliero pre-Ramadan della metformina per i 2/3 all’iftar e la dose restante al suhur. Il dosaggio della sulfoniluree a breve emivita va ridotto (da assumere all’iftar), quelle a lunga emivita vanno sostituite (Fatati et al., 2015; Visalli et al., 2015; Ibrahim et al., 2015). Da due metanalisi, (Gray et al., 2015; Mbanya et al., 2015) si evince che gli inibitori DPP-4 (Di-Peptidil-Peptidasi IV) comportano un minor numero di eventi ipoglicemici rispetto alle sulfoniluree e il loro impiego è maggiormente efficace e sicuro durante il Ramadan.
Conclusioni
Condizioni sociali disagiate, mancanza di un’adeguata assistenza sanitaria, scarsezza di dati e linee guida dedicate alle persone diabetiche rappresentano i fattori di rischio più importanti per una serie di potenziali complicanze che possono manifestarsi in corso di digiuno durante il Ramadan. A tal fine, risultano necessari ulteriori studi, a lungo termine, per confrontare differenti tipologie di percorsi educativi e per conoscere meglio il contesto nazionale in merito alla percentuale di persone musulmane che, nonostante la presenza di una malattia cronica, digiunano.
Nell’ottica di un approccio sistemico e integrato di gestione della malattia, la persona musulmana deve poter ricevere, da un’equipe multi professionale, un’educazione terapeutica strutturata e specificatamente indirizzata al Ramadan; risulta quindi utile la sensibilizzazione e la formazione dei professionisti sull’infermieristica interculturale, seguita dall’attuazione di programmi per sostenere le persone diabetiche praticanti a mantenere il compenso glicemico in questo periodo.
Un ulteriore sviluppo di questa ricerca potrebbe riguardare l’attuazione di un progetto di educazione terapeutica, in collaborazione con gli Imam della comunità islamica.
