Gli effetti dei turni di 12 ore sul personale infermieristico. Una revisione narrativa

RIASSUNTO
Introduzione La durata del turno lavorativo è un aspetto importante sia per il personale sia per le aziende sanitarie. Lo scopo di questa revisione narrativa è di mettere a confronto gli effetti e gli esiti sul personale infermieristico di turni di lavoro di 8 e 12 ore.
Materiali e metodi E’ stata condotta una revisione narrativa della letteratura consultando banche dati quali PubMed, Trip Database, CINHAL e The University of York e Cochrane Library.
Risultati Sono stati inclusi nella revisione 12 articoli di letteratura primaria. I risultati degli studi analizzati mostrano che i turni di 12 ore, rispetto a quelli di 8, tendono ad affaticare maggiormente il personale infermieristico; ciò si associa a più alti livelli di burnout e più frequenti errori terapeutici che possono esitare in una bassa qualità dell’assistenza infermieristica; altri possibili effetti sono l’aumento dei tassi di malattia e il peggioramento della qualità del sonno. Al contempo i vantaggi dei turni di 12 ore sono la riduzione dei costi per le aziende sanitarie e una maggiore disponibilità di tempo libero per il personale.
Conclusioni L’introduzione di turni di 12 ore va preceduta da un’attenta valutazione della complessità assistenziale del reparto e delle caratteristiche dei pazienti e del personale.
Parole chiave: turno di 12 ore, turno di 8 ore, orario di lavoro esteso, burnout, errori terapeutici, eventi avversi, infermieri
 

The effects of 12-hour shifts on nursing staff. A narrative review

ABSTRACT
Introduction The duration of shift work is an important issue, both for staff and for healthcare companies. The purpose of this narrative review is to compare the effects and the outcomes on nursing staff of 8 and 12-hours shifts.
Methods A narrative review through databases such as PubMed, Trip Database, CINAHL, and The University of York and the Cochrane Library has been conducted.
Results Twelve primary literature articles were included. For nursing staff, the 12-hours shifts compared to 8-hours one causes more fatigue, induces an higher burnout level and risk of errors that could affect nursing care quality. Others effects of 12-hours shifts are the increase of the workers’ disease rate and a worse sleep quality. The advantages of 12-hours shifts are the cost reduction for healthcare companies and more free time for the staff.
Conclusions The introduction of 12-hour shifts should be preceded by an evaluation of the ward complexity and patient and staff characteristics.
Keywords: 12-hour shift, 8-hour shift, extended working hours, burnout, adverse events, nurses

INTRODUZIONE
I turni di lavoro prolungati per gli infermieri furono introdotti nel 1980 e sono ora impiegati in alcuni reparti ospedalieri (Josten EJ et al., 2003). Anche se i turni di 12 ore sono in parte accettati dagli infermieri, non sono privi di conseguenze. Da una prospettiva manageriale, i turni di 12 ore permettono, da una parte, di offrire un servizio più continuo e, dall’altra, portano a un risparmio economico. Per gli infermieri questi turni portano a una maggiore flessibilità nella gestione degli impegni familiari e personali (Dall’Ora C et al., 2015; Stone PW et al., 2006; Lea A et al., 2003); per i pazienti significa vedere lo stesso infermiere per un’intera giornata ma, al contempo, una minore probabilità di essere assistiti dallo stesso infermiere durante la settimana e, quindi, una minore continuità delle cure.
Secondo Dwyer T e collaboratori (Dwyer T et al., 2007) aumentare la durata dei turni è la chiave per una migliore cultura assistenziale infermieristica ed esperienza del paziente. Tuttavia, alcune evidenze suggeriscono l’associazione tra i turni di 12 ore e una maggiore probabilità di commettere errori terapeutici; infatti, l’eccessivo carico lavorativo porterebbe a un esaurimento emotivo a burnout a livello biologico, psicologico e sociale (Dall’Ora C et al., 2015). La preoccupazione che questi turni potessero influire sulla qualità e sulla sicurezza delle cure infermieristiche ha spinto alcune organizzazioni a ritornare ai turni di 8 ore (Weaver AL et al., 2016). I turni di 12 ore possono anche limitare la possibilità di dormire, riducendo le prestazioni una volta rientrati al lavoro, influenzando negativamente la qualità dell’assistenza infermieristica e portando, in alcuni casi, all’aumento dei tassi di malattia del personale. Alcuni studi hanno dimostrato che gli infermieri che lavorano su turni di 12 ore nei reparti di medicina e chirurgia generale, dipartimenti di emergenza e case di cura e assistenza domiciliare, hanno una scarsa qualità del sonno dovuto all’eccessivo affaticamento causato dai bisogni imprevisti dei pazienti (Weaver AL et al., 2016; Dall’Ora C et al., 2015; Estryn-Béhar M et al., 2012). Il turno di lavoro di 12 ore porta a una riduzione delle prestazioni in termini qualitativi, soprattutto nelle ultime ore, comportando possibili errori nel passaggio di consegne, nella somministrazione di farmaci, nell’identificazione dei pazienti e a un aumento dell’insoddisfazione dei pazienti e del rischio di insorgenza di ulcere da pressione dovute alla loro scarsa mobilizzazione (Dall’Ora C et al., 2015; Chen J et al., 2014; Scott LD et al., 2014). Per questo è necessario che il ricorso ai turni di 12 ore sia attentamente valutato dai dirigenti infermieristici in base alle caratteristiche del reparto, dei pazienti e del personale (Chen J et al., 2014; Dwyer T et al., 2007; Szczurak T et al., 2007).
Lo scopo di questa revisione narrativa è di mettere a confronto gli effetti e gli esiti sul personale infermieristico di turni di lavoro di 8 e 12 ore.

MATERIALI E METODI
E’ stata condotta una revisione della letteratura internazionale consultando banche dati quali CINHAL, Cochrane Library, PubMed, The University of York Library (DARE) e Trip Database.
Sono stati presi in considerazione gli studi:

• clinici sperimentali e non sperimentali (osservazionali, descrittivi) e le revisioni sistematiche;
• pubblicati, in qualsiasi lingua, dal primo gennaio 2003 al primo ottobre 2015, periodo in cui si sono concentrati i principali studi che hanno indagato i turni di lavoro di 8 e 12 ore;
• con un campione che includesse infermieri che praticavano turni di 8 e/o 12 ore (escludendo le ore di reperibilità, straordinario e part-time);
• che riguardassero la relazione dei turni del personale infermieristico di 8 e 12 ore con il burnout e gli errori terapeutici.

I termini di ricerca, usati singolarmente o tramite operatori booleani, e la strategia di ricerca sono indicati nella tabella 1.

Il rischio di bias è stato valutato dall’autore tramite il Mixed Methods Appraisal Tool (MMAT), uno strumento validato (Pace R et al., 2012) e progettato per la valutazione della letteratura primaria con approccio qualitativo, quantitativo e misto; esso permette la valutazione di studi controllati randomizzati, non randomizzati, osservazionali e descrittivi (Pluye P, 2013). Il MMAT ha dimostrato la sua validità e affidabilità in diversi studi (Pluye P et al., 2014; Pace R et al., 2012; Pluye P et al., 2009).

RISULTATI
Tramite la ricerca bibliografica sono stati trovati 318 articoli. Dopo una prima valutazione sono stati esclusi 269 articoli non rilevanti, pubblicazioni che facevano parte delle linee guida e sinossi rilevate in Trip Database. Altri 7 articoli sono stati rimossi perché doppi. Infine, in base ai criteri di inclusione stabiliti, sono stati considerati rilevanti solo 12 studi di letteratura primaria che trattavano ampiamente gli argomenti oggetto di questa revisione narrativa.

Caratteristiche degli studi
Quasi tutti gli articoli sono in lingua inglese e sono stati condotti in paesi intra ed extraeuropei (USA, Paesi Bassi, Regno Unito, Canada, Australia, Olanda, Germania, Grecia, Francia, Italia, Finlandia, Norvegia, Polonia e Svezia). Secondo lo strumento MMAT (Pace R et al., 2012), la qualità degli studi è variata dal 72% al 90%, ovvero da moderata a eccellente. Su 12 articoli: 5 sono cross sectional, 3 sono case report, 2 sono di coorte, uno è uno studio caso controllo e uno di tipo case series.
Sette studi hanno esaminato gli effetti dei turni di lavoro di 8 e 12 ore sul personale infermieristico (Dall’Ora C et al., 2015; Chen J et al., 2014; Estryn-Béhar M et al., 2012; Wilkins K et al., 2008; Szczurak T et al., 2007; Dwyer T et al., 2007; Stone PW et al., 2006) mentre cinque studi hanno esaminato gli effetti dei soli turni di lavoro di 12 ore (Weaver AL et al., 2016; Scott LD et al., 2014; Cohen J, 1968; Geiger-Brown J et al., 2012; Lea A et al., 2003). In particolare, quattro studi hanno indagato la presenza di burnout e di errori terapeutici (Dall’Ora C et al., 2015; Chen J et al., 2014; Estryn-Béhar M et al., 2012; Stone PW et al., 2006) mentre otto studi si sono concentrati solo su questi ultimi (Weaver AL et al., 2016; Scott LD et al., 2014; Cohen J, 1968; Geiger-Brown J et al., 2012; Wilkins K et al., 2008; Szczurak T et al., 2007; Dwyer T et al., 2007; Lea A et al., 2003).
In appendice 1, a pagina e45, sono illustrati i principali aspetti emersi dall’analisi degli studi considerati.

Risultati degli studi
Calhoun, Wilkins e rispettivi collaboratori (Calhoun AW et al., 2014; Wilkins K et al., 2008) hanno riportato l’associazione tra i turni di lavoro di 12 ore e gli errori terapeutici. Quasi un quinto degli infermieri che ha lavorato su turni di 12 ore ha riferito di essere stato responsabile di un evento avverso, in questo caso l’uso involontario e inappropriato di un farmaco, con pericolo per il paziente. Nell’ambito della somministrazione di farmaci, gli errori commessi dagli infermieri hanno riguardato: il paziente ricevente, il farmaco, la dose, la frequenza o la via di somministrazione e le interazioni note; altri errori sono stati la mancanza di documentazione di allergie o il relativo mancato controllo e la mancanza di informazioni cliniche (Wilkins K et al., 2008). Secondo Calhoun e collaboratori, il turno di lavoro di 12 ore porta a una riduzione delle prestazioni di lavoro in termini qualitativi, causando errori nel passaggio di consegne, di identificazione dei pazienti e/o nella somministrazione di farmaci, più reclami da parte dei pazienti e il rischio di insorgenza di ulcere da pressione dovute a scarsa mobilizzazione (Calhoun AW et al., 2014). Inoltre, nel corso del turno di 12 ore, le richieste di assistenza infermieristica sono state percepite eccessive rispetto alle risorse disponibili causando nel personale infermieristico una forma cronica di esaurimento emotivo e fisico associata a maggiori livelli di burnout. Di fatto, gli infermieri che lavoravano a pieno carico sono risultati meno in grado di fornire supporto ai colleghi in turno nei momenti di necessità; i turni di 12 ore, di solito, hanno portato a un sovraccarico e, in un ambiente lavorativo dove il personale è insufficiente, a scarsa collaborazione (Wilkins K et al., 2008).
Secondo Scott e collaboratori (Scott LD et al., 2014) la stanchezza influenza il morale del personale, portando a un minore lavoro di squadra.
Dall’Ora e collaboratori (Dall’Ora C et al., 2015) hanno osservato che i turni di 12 ore, rispetto a quelli di 8 ore, sono stati associati a maggiori livelli di burnout. Nello specifico, grazie al Maslach Burnout Inventory (MBI), è stato riportato esaurimento emotivo e burnout nel 37% (odds ratio=1,26, IC95%: 1,09-1,46) del campione di infermieri soggetti a turni di 12 ore di lavoro; nel campione di infermieri soggetti a turni di 8 ore tale percentuale è risultata minore e il livello di burnout non ha superato la soglia imposta dal MBI (Dall’Ora C et al., 2015). Nel personale infermieristico impegnato in turni di 12 ore, il burnout si è manifestato su tre livelli: biologico, con uno squilibrio ormonale e immunologico, psicologico, con scarsi processi cognitivi ed esaurimento emotivo, e sociale, dovuto all’insoddisfazione e all’eccessivo carico lavorativo. In un terzo degli intervistati è stata rilevata l’intenzione di lasciare il proprio lavoro. Nella maggioranza dei casi l’insoddisfazione lavorativa e la stanchezza si sono sviluppate dopo un’attività acuta e prolungata, mentre si è manifestata meno nel caso di turni di 8 ore; in quest’ultimo caso nel personale, grazie alla possibilità di avere un riposo più regolare, non è stato evidenziato l’affaticamento cronico che caratterizza l’esaurimento fisico e mentale (Dall’Ora C et al., 2015; Stone PW et al., 2006). Inoltre, per gli infermieri che lavorano su turni di 12 ore è risultata una minore qualità e quantità del sonno perché frequentemente disturbato (Dall’Ora et al, 2015). Tuttavia, nei reparti a media complessità assistenziale, come la medicina generale per adulti, il 58% degli infermieri che ha lavorato su turni di 12 ore è rimasto mediamente più soddisfatto grazie al maggiore tempo libero a disposizione pur essendo risultato esaurito a livello emotivo.
Lo studio di Stone (Stone PW et al., 2006) ha mostrato che si sono verificate più segnalazioni di eventi avversi (incident reporting) nel gruppo di infermieri soggetti a turni di 12 ore rispetto al gruppo con turni di 8 ore (rispettivamente 15 segnalazioni contro 11). Inoltre, gli infermieri impegnati in turni di 12 ore in servizio presso un reparto ad alta complessità assistenziale, per esempio l’area critica pediatrica, hanno riportato una bassa percentuale di completamento delle attività infermieristiche quali, per esempio, l’accettazione e la raccolta dati, la dimissione e la chiusura della cartella infermieristica, l’identificazione del paziente e la realizzazione della prestazione. Secondo i risultati dello studio di Calhoun, i tassi di errore più alti si sono manifestati: all’atto della verifica dell’identità del paziente, risultata corretta nello 0-25% dei casi, nei doppi controlli nella somministrazione di un farmaco, risultata corretta nel 26-50% dei casi e nella programmazione di una pompa per via endovenosa, risultata corretta nel 51-75% dei casi (Calhoun AW et al., 2014).
Lo studio di Estryn-Béhar e collaboratori (Estryn-Béhar M et al., 2012) riporta importanti considerazioni sui livelli di burnout: gli infermieri che hanno praticato turni di 12 ore (di giorno o di notte) e che hanno prestato servizio in reparti con attività assistenziale medio-alta, per esempio nelle case di cura e in assistenza domiciliare, hanno presentato esaurimento emotivo e un alto livello di burnout, bassa capacità di lavorare, frequente preoccupazione di commettere errori, alta probabilità di turnover e di congedi di malattia di più di 5 giorni, scarsa o assente partecipazione al lavoro di squadra e conflitti con i colleghi. Il livello di burnout, la preoccupazione di commettere errori e la necessità di recupero dalla fatica lavorativa sono risultati minori nel personale sottoposto a turni di 8 ore (Estryn-Béhar M et al., 2012).
Weaver, Dwyer, Szczurak e rispettivi collaboratori (Weaver AL et al., 2016; Dwyer T et al., 2007; Szczurak T et al., 2007) hanno rilevato una maggiore incidenza di eventi avversi e presenza di burnout nel personale soggetto a turni di 12 ore (in reparti quali cardiologia e chirurgia); oltre a ciò hanno indagato altri aspetti. Weaver e collaboratori hanno riscontrato una maggiore necessità di recupero dall’affaticamento lavorativo e una scarsa qualità del sonno nel personale sottoposto a turni di 12 ore (Weaver AL et al., 2016); secondo Dwyer e collaboratori (Dwyer T et al., 2007) i turni di lavoro di 12 ore portano a un affaticamento psicologico e fisico sul lavoro che aumenta con l’aumentare dell’età del personale infermieristico. Infatti, un personale con età media di 30 anni sottoposto a turni di 12 ore ha mostrato una maggiore capacità di fronteggiare l’affaticamento psicologico e fisico rispetto a un personale più anziano, con un’età media maggiore o uguale a 40 anni di età; inoltre, per questi ultimi è stata riscontrata una maggiore probabilità di commettere errori e una minore qualità del sonno rispetto al personale sottoposto a turni di 8 ore negli stessi reparti, che hanno potuto godere di un pieno recupero sia fisico, sia psicologico. Nello studio di Szczurak e collaboratori (Szczurak T et al., 2007) gli infermieri (con età compresa tra 31 e 40 anni) sottoposti a turni di 12 ore presso reparti a medio-alta attività assistenziale hanno mostrato un calo delle attività infermieristiche del 58% circa, sia nel reparto di chirurgia sia in quello di cardiologia, rispetto a chi praticava turni di 8 ore negli stessi reparti. Questa diminuzione delle attività è stata associata al carico psicologico e alla fatica fisica, con un minore rendimento lavorativo in termini qualitativi. Ciò ha fatto supporre che la qualità delle prestazioni infermieristiche erogate durante i turni di 12 ore sia stata minore rispetto a quelle erogate durante i turni di 8 ore (Szczurak T et al., 2007). Anche i risultati di Chen, Estryn-Béhar e rispettivi collaboratori hanno mostrato come nei reparti ad alta intensità di cure (per esempio, terapia intensiva e sub intensiva) il personale sottoposto a turni di 12 ore abbia un più alto esaurimento emotivo rispetto a chi pratica il turno di 8 ore (Chen J et al., 2014; Estryn-Béhar M et al., 2012). Invece, il personale infermieristico sottoposto a turni di 12 ore in reparti a bassa complessità assistenziale e in ospedali “magnete” – ovvero le strutture con alte percentuali di soddisfazione tra il personale, un basso turnover e basse percentuali di posti scoperti in organico – ha usufruito di pause più lunghe rispetto a quello degli ospedali non-magnete portando a una maggiore soddisfazione lavorativa. Ancora, nei reparti a bassa complessità assistenziale, come quelli di traumatologia e reumatologia, gli infermieri sottoposti a turni di 12 ore, rispetto a quelli con turni di 8 ore, hanno riportato meno eventi avversi, maggiore soddisfazione lavorativa e maggiore tempo libero da dedicare alle relazioni interpersonali (amici e parenti) (Chen J et al., 2014; Estryn-Béhar M et al., 2012).
Lea A e collaboratori (Lea A et al., 2003) hanno evidenziato che i turni di 12 ore, assieme a un’ottimizzazione della gestione del personale di reparto, hanno portato, durante l’anno di prova, a un risparmio economico. Da una prospettiva manageriale, i turni di 12 ore significano una gestione del personale solo su due turni assicurando, in tal modo, un servizio di continuità delle cure. In particolare lo studio mostra come, nel corso dell’anno che ha preceduto l’introduzione dei turni di 12 ore, le agenzie incaricate di reclutare candidati infermieri per le strutture considerate avevano registrato 452 richieste contro le 292 dell’anno successivo, ovvero in seguito all’introduzione dei turni più lunghi. Va però considerato che, parallelamente, rispetto all’anno precedente, il personale è stato preso a lavorare in altri reparti il doppio delle volte perché aveva a disposizione più tempo libero. Anche se il personale si è mosso all’interno della stessa struttura, questo fenomeno è diventato un problema che ha causato malcontento nella squadra di cura. Inoltre, i turni di 12 ore sembrano aver aumentato i tassi di malattia a lungo termine del personale infermieristico. Lo studio di Lea, infatti, mostra come questi tassi siano più che raddoppiati nel corso dell’anno di prova: si è passati dalle 2.087 ore di malattia rispetto alle 938 ore dell’anno precedente con turno tradizionale (Stone PW et al., 2006; Lea A et al., 2003).

DISCUSSIONE
I risultati emersi da questa revisione narrativa, derivati da studi di letteratura primaria, hanno evidenziato che nei reparti a bassa complessità assistenziale, pur introducendo turni di 12 ore, il personale infermieristico ha riportato meno eventi avversi e una maggiore soddisfazione lavorativa con conseguente assenza di burnout (Chen J et al., 2014 Estryn-Béhar M et al., 2012).
Invece, nei reparti a medio-alta complessità assistenziale, l’introduzione di turni 12 ore è stato associato a maggiori livelli di burnout, errori nel passaggio delle consegne, errori di identificazione dei pazienti, reclami da parte degli utenti ed errori nella somministrazione dei farmaci (Weaver AL et al., 2016; Dall’Ora C et al., 2015; Chen J et al., 2014; Estryn-Béhar M et al., 2012).
I turni di 12 ore, rispetto a quelli di 8, porterebbero a un aumento dei tassi di malattia (Estryn-Béhar M et al., 2012; Stone PW et al., 2006; Lea A et al., 2003), a una scarsa qualità del sonno (Weaver AL et al., 2016; Dall’Ora C et al., 2015; Estryn-Béhar M et al., 2012) e allo sviluppo di una stanchezza più difficile da recuperare (Stone PW et al., 2006).
D’altro canto, i vantaggi dei turni di 12 ore sono la riduzione dei costi per le aziende sanitarie (Lea A et al., 2003) e una maggiore disponibilità di tempo libero per il personale (Chen J et al., 2014; Estryn-Béhar M et al., 2012; Szczurak T et al., 2007).
Il quadro complessivo proposto dagli studi suggerisce che, in generale, sarebbero da preferire turni di 8 ore e che l’introduzione di turni di 12 ore dovrebbe essere preceduta da una valutazione del livello di complessità assistenziale del reparto e/o delle singole unità operative e delle caratteristiche del personale.

Limiti
Un limite di questa revisione è che solo 2 studi tra quelli considerati riguardano realtà europee. Tuttavia, quasi tutti gli studi hanno mostrato con chiarezza come sono stati formulati gli obiettivi e scelti i metodi di indagine, attraverso strumenti e questionari validati. Alcuni autori hanno realizzato questionari validati dopo uno studio pilota (Szczurak T et al., 2007; Dwyer T et al., 2007; Stone PW et al., 2006; Lea A et al., 2003) rendendo i metodi utilizzati, in rapporto agli obiettivi, sistematici e riproducibili. Nello studio di Calhoun e collaboratori (Calhoun AW et al., 2014), pur essendo stato dichiarato il metodo d’indagine, non è stato documentato sufficientemente; questo ha rappresentato un limite per lo studio. Alcuni studi avevano un’insufficiente numerosità campionaria (Weaver AL et al., 2016; Dwyer T et al., 2007; Lea A et al., 2003).

CONCLUSIONI
I dati raccolti mostrano che i turni di 12 ore possono portare il personale infermieristico a sviluppare burnout (biologico, psicologico e sociale), a commettere maggiori errori terapeutici dovuti all’eccessivo affaticamento e a un peggioramento dei parametri quali l’attenzione e la vigilanza nonché un calo delle capacità professionali degli infermieri, a una riduzione della qualità del sonno e a un aumento dei tassi di malattia. Questi esiti non solo mettono a rischio i pazienti ma anche gli operatori, esponendoli alle responsabilità professionali per le conseguenze degli eventuali errori commessi. L’introduzione di turni di 12 ore va valutata attentamente dai leader infermieristici in base alla complessità assistenziale del reparto e alle caratteristiche dei pazienti e del personale (per esempio, l’anzianità). I datori di lavoro devono essere consapevoli dei potenziali effetti del burnout e il rischio di errori terapeutici, di una diminuzione della qualità delle cure e un maggiore assenteismo e tassi di turnover che si traducono in una perdita economica per le aziende. La soddisfazione del cliente deve essere accompagnata dalla soddisfazione dell’operatore.

Conflitti di interesse dichiarati: l’autore dichiara la non sussistenza di conflitti di interesse.