Percorsi infermieristici nelle cure primarie nella Usl di Grosseto: modelli e risultati

Introduzione
Nel quadro di un significativo invecchiamento della popolazione e dell’aumento della prevalenza delle malattie croniche, l’assistenza infermieristica costituisce il perno della rete dei servizi che agisce in una logica multiprofessionale, a cui è demandata la responsabilità nell'assistere, nel curare e nel prendersi cura del singolo e della comunità. L’utilizzo di una terminologia infermieristica standardizzata permette di definire l’assistenza infermieristica (Clark & Lang, 1992), declinare i bisogni di salute della persona, i risultati di salute attesi e gli interventi infermieristici necessari al fine di garantire sicurezza della persona, qualità assistenziale e soddisfazione per le cure ricevute (Lau et al., 2012; Urquart et al., 2009; Fernando et al., 2009; Thoroddsen & Ehnfors, 2007; Müller-Staub et al., 2006; Thiuru et al., 2003; Daly 2002).

Tra le diverse classificazioni identificate dall’American Nursing Association (ANA) e da altre associazioni infermieristiche a livello internazionale (Tastan 2014), le tassonomie NANDA-I, NOC, NIC (NNN) sono attualmente le più utilizzate (Park 2011; Anderson et al., 2009; Thoroddsen et al., 2012), in quanto migliorano la qualità delle informazioni correlando diagnosi, risultati e interventi rispetto al percorso assistenziale personalizzato (Thiuru et al., 2003; Müller-Staub et al., 2006; Fernando et al., 2009; Urquhart et al., 2009; Lau et al., 2012).

Le NNN promuovono autonomia e responsabilità professionale, costituiscono un mezzo di comunicazione efficace e standardizzata tra gli infermieri e gli altri professionisti della salute, rappresentano una modalità per misurare la complessità e l’intensità assistenziale (Harris et al., 2000; Englebardt & Nelson, 2002) e permettono l’intera codifica della documentazione infermieristica in formato digitale (FSE).

Il progetto
Nell’Azienda Usl 9 di Grosseto, in coerenza con gli obiettivi della Regione Toscana, è in atto dal 2008 una progressiva riorganizzazione dei Presidi Ospedalieri secondo il modello per “Intensità di cura” e della Rete Territoriale, orientata oggi al modello del "Chronic Care Model".

Per la Direzione Infermieristica questa evoluzione ha rappresentato un’opportunità per passare da un’organizzazione strutturata per specializzazioni mediche a modelli organizzativi assistenziali centrati sui bisogni della persona, quali il Primary Nursing e il Care Management con l’utilizzo di piani di assistenza personalizzati e del linguaggio infermieristico standardizzato NNN.

Obiettivi del progetto in ambito Territoriale

• Adottare il modello organizzativo di assistenza infermieristica del Care Managemenet;
• promuovere l'utilizzo delle tassonomie NNN nel piano di assistenza infermieristica (PAI);
• standardizzare il linguaggio e i comportamenti, facilitare la condivisione mono e multi – professionale;
• implementare l’infermiere di riferimento (di Famiglia), documentare il processo di assistenza infermieristico e valutare i risultati sensibili all’infermieristica in ambito residenziale, domiciliare e ambulatoriale.

Il percorso Il progetto si è svolto dal giugno 2012 al giugno 2015, sviluppandosi in tre fasi (Tabella 1):

1. avvio del progetto con formazione infermieristica sull’utilizzo delle tassonomie NNN nella pratica clinica. Implementazione del modello organizzativo assistenziale del Care Management, figura di riferimento per l’assistito, la famiglia, la comunità, in grado di gestire in maniera efficace ed efficiente la presa in carico sia della persona assistita che dei suoi familiari. Assegnazione degli utenti all’infermiere di riferimento Care Manager o con criterio geografico o, come accade nella zona Colline Metallifere, con criterio di convenienza sul bacino di utenza condiviso con il MMG. Iniziale analisi retrospettiva della documentazione infermieristica strutturata sui Modelli Funzionali di Salute di M. Gordon e individuazione dei problemi assistenziali più ricorrenti;
2. implementazione del piano di assistenza infermieristico individuale (PAI) con le tassonomie NNN. Lavoro a piccoli gruppi con infermieri clinici per l’elaborazione di una prima serie di PAI Standard con tassonomie NNN, sulla base dei problemi di salute più frequenti all’interno delle realtà clinico assistenziali. Identificazione delle diagnosi infermieristiche NANDA-I prioritarie, dei risultati NOC e relativi indicatori di risultato sensibili e direttamente correlati agli interventi infermieristici associati a una scala Likert a cinque punti, in grado di mostrare la variabilità in uno stato o comportamento descritto di un risultato. Selezione degli interventi NIC correlati alle Diagnosi NANDA-I identificate;
3. valutazione dei risultati NOC raggiunti dagli assistiti alla dimissione o agli intervalli prestabiliti negli utenti con patologie croniche.

Tabella 1 – Fasi del progetto di implementazione delle tassonomie NNN nei PAI

La documentazione infermieristica in uso a livello Aziendale è stata strutturata secondo i Modelli Funzionali di M. Gordon. In coerenza con la forte componente educativa dell'infermiere di famiglia, i NIC nel PAI sono attribuibili anche ai caregiver, che entrano così a pieno titolo nel percorso di cura.

Al fine di sperimentare il piano di assistenza infermieristico individuale con le tassonomie NNN, sono stati arruolati inizialmente 283 utenti assegnati a 50 infermieri in precedenza specificamente formati, appartenenti ai servizi territoriali di cure primarie, cure intermedie, dipendenze patologiche, SMA dell’Azienda USL 9 di Grosseto; gli stessi infermieri formati hanno elaborato i relativi piani assistenziali infermieristici e valutati i risultati NOC raggiunti alla dimissione o alla fine della sperimentazione.
Ogni fase del progetto ha previsto un rinforzo formativo e una condivisione e revisione dei diversi risultati raggiunti.

Risultati
Conclusa la fase di avvio del progetto, la pianificazione assistenziale infermieristica con Tassonomie NNN è stata adottata da tutto il personale infermieristico in servizio nelle cure primarie. Tra giugno 2014 e luglio 2015 sono stati arruolati 964 utenti per la stesura dei PAI. Sono state identificate 38 diagnosi NANDA-I (2012-2014) prioritarie sulle 216 possibili, sono stati scelti 41 NOC (2007) sui 330 possibili, e 82 NIC (2007) sui 514 possibili correlati alle D.I. Prioritarie.
La frequenza delle Diagnosi NANDA-I 2012-2014 (Tabella 2) si differenzia in relazione allo stato di salute degli assistiti e alla tipologia dell’unità operativa.

Tabella 2 – Elenco NANDA–I con frequenze assolute e relative per singolo servizio territoriale della ASL 9

Nelle cure domiciliari prevale la DI “00046 Compromissione dell’integrità cutanea” (36% degli utenti); la diagnosi Nanda-I “00069 Coping inefficace” riguarda 84% degli utenti del Servizio di salute mentale, mentre nel Servizio dipendenze patologiche la diagnosi Nanda-I “00099 Inefficace mantenimento della salute” rappresenta ben il 66% di quelle individuate. Infine nelle Cure Intermedie la diagnosi NANDA-I ”00085 Compromissione della mobilità” raggiunge il 45,% delle diagnosi individuate nei PAI del servizio.
I risultati sono significativi e misurati con criteri oggettivi, la valutazione finale descritta dagli indicatori NOC selezionati ed effettuata su scala Likert (da 1 a 5) presenta rispetto alla valutazione iniziale un notevole miglioramento per 703 utenti, un risultato invariato per 230 utenti (da interpretare in maniera positiva trattandosi prevalentemente di persone con patologie croniche) e un peggioramento per 31 utenti rispetto al risultato previsto (Tabella 3).

Le migliori performance sono riscontrabili nei Servizi delle cure primarie (Tabella 4) ed intermedie (Tabella 5). È interessante anche notare i risultati delle dipendenze patologiche: rispetto ad una valutazione iniziale molto bassa, raggiungono una performance inferiore alle cure primarie ma forse qualitativamente più interessante (Tabella 6).

Lo studio è di tipo descrittivo e ha analizzato i dati della documentazione senza alcuna associazione con le caratteristiche degli assistiti che possono aver influenzato sia la frequenza delle diagnosi NANDA-I, sia il livello degli indicatori NOC.

Conclusioni
L’utilizzo di un modello organizzativo assistenziale che preveda dei Care Manager per uno specifico e selezionato gruppo di utenti può facilitare la pianificazione assistenziale infermieristica, ridurre i giorni di assistenza e contribuire alla diminuzione dei ricoveri, garantendo la continuità assistenziale e il rapporto fiduciario con gli assistiti.
La progressiva introduzione delle tassonomie NNN nella pianificazione assistenziale infermieristica permette di valorizzare la conoscenza e l’esperienza clinica di tutti gli infermieri, uniforma il linguaggio e i comportamenti e rende possibile raccogliere e valutare i risultati infermieristici, rendendo evidente non solo un miglioramento nella maggior parte degli utenti, ma la sua correlazione agli interventi attuati dagli infermieri. 

Nell’utilizzo dei PAI si evidenzia ancora l’orientamento a individuare Diagnosi Infermieristiche per alterazioni delle funzioni fisiche, piuttosto che alterazioni della percezione di sé, del ruolo, delle relazioni e dei valori della persona assistita, denunciando un’influenza ancora forte della patologia rispetto ai bisogni di salute della persona assistita.

L’utilizzo continuo dei PAI standard potrebbe portare ad agire sulla base del documento, anziché dal ragionamento diagnostico, quindi il percorso di costruzione partecipata nel team deve essere continuo e coinvolgente.
Appare essenziale come il know how scientifico, strutturato e validato, debba essere trasferito su una piattaforma informatizzata multidisciplinare, che si avvalga di un software specifico, il quale, oltre a ridurre la tempistica di registrazione eliminando la complessità cartacea, permetta la visione dei dati raccolti sia ai fini della ricerca infermieristica, sia per una condivisione con le altre figure professionali. 

Questo permetterà, nel futuro prossimo, un percorso guidato per la costruzione di PAI personalizzati.