Introduzione
Il servizio sanitario sta progressivamente modificando la modalità di erogazione dell’assistenza, individuando nuovi assetti organizzativi e rimodulando le competenze e il mix di competenze dei professionisti che vi operano. Stante questo scenario, l’Infermieristica deve ripensare la formazione dei propri professionisti, sia per quanto riguarda quella di primo livello abilitante all’esercizio della professione, sia per quanto riguarda la formazione universitaria di secondo livello per l’avanzamento delle competenze.
Per rispondere a questa esigenza si sta diffondendo anche in ambito sanitario l’inserimento delle simulazioni ad alta fedeltà (HFS) quale metodo formativo per la preparazione al setting clinico. Infatti, le simulazioni hanno il pregio di introdurre direttamente il professionista (dal neofita all'esperto) in un ambiente che riproduce più o meno fedelmente la realtà lavorativa (Hyland e Hawkins, 2009). Nella realtà simulata si agisce con il corpo e con le emozioni e quindi non solo si apprende e si condividono conoscenze (Ceriani, 1996), ma è anche possibile verificare gli effetti e i cambiamenti provocati dalle azioni dei soggetti che la modellano (Morganti e Riva, 2006).
A fronte di questo cambiamento, nell’anno accademico 2014/15 sono state inserite delle simulazioni ad alta fedeltà (HFS) nell’insegnamento “Valutazione critica del processo diagnostico infermieristico” (II anno, I semestre) del CdL Magistrale in Scienze infermieristiche e ostetriche dell’UCSC sede di Roma. Lo scopo è di aiutare gli studenti a sviluppare competenze avanzate nella valutazione clinica e di renderli consapevoli dei processi messi in atto per la attivazione del giudizio clinico.
Si è deciso quindi di valutare se la metodologia formativa delle simulazioni ad alta fedeltà può far acquisire agli studenti magistrali competenze avanzate nella clinica infermieristica, quindi aiutarli a sviluppare consapevolezza circa i processi di applicazione del giudizio clinico. Si è quindi esplorata la capacità degli studenti di attuazione della valutazione assistenziale in setting complessi, nonché la possibilità di far sviluppare il giudizio clinico nella pratica assistenziale.
Per strutturare il progetto è stato utilizzato il modello concettuale NLN/JSF (National League for Nursing/Jeffries simulation framework).
Il nostro percorso
Il percorso di studio ha previsto 5 fasi:
- verifica delle conoscenze in ingresso relative alla valutazione clinica degli infermieri in formazione magistrale con un pre-test;
- formazione degli studenti alla simulazione con delle lezioni d’aula all’interno del Modulo “Valutazione critica del processo diagnostico infermieristico” con 16 ore di didattica frontale;
- valutazione delle le conoscenze acquisite con un post-test dopo le lezioni d’aula;
- simulazione;
- debriefing.
Il test, appositamente strutturato, è composto da 30 domande a risposta multipla che scandagliano differenti ambiti di conoscenza sul ragionamento e sul giudizio clinico. Le domande, costruite utilizzando le tassonomie di Bloom, esplorano l’area delle “conoscenze generali”, l’area della “conoscenza di definizioni”, l’area della “comprensione della metodologia”, la “applicazione di conoscenze”.
Il medesimo test è stato somministrato prima delle lezioni d’aula e dopo, in quanto dagli scostamenti è possibile determinare l’apprendimento cognitivo degli studenti e il livello di efficacia delle lezioni. Per questi motivi nell’analisi dei dati sono stati usati solo i punteggi positivi (numero di risposte corrette per ciascuna domanda), in termini di frequenze assolute e percentuali, raggiunti dagli studenti.
Le lezioni d’aula sono state svolte nel primo semestre dell’a.a. 2014/15, secondo il programma riportato nella Guida dello studente dell’UCSC sede di Roma.
Per la simulazione ad alta fedeltà (vedi box 1) è stato scelto un caso standardizzato di paziente con BPCO. I feedback della simulazione sono stati raccolti da due osservatori (uno interno allo scenario e uno nella cabina di regia) con griglie di osservazione. Le griglie sono state appositamente strutturate ripercorrendo il processo infermieristico di valutazione e pianificazione assistenziale che ha consentito di individuare le azioni da verificare utilizzando una scala Likert a cinque punti (1=non eseguito, 2=eseguito con lacune, 3=eseguito in modo sufficiente, 4=eseguito in modo buono, 5=eseguito in modo ottimo). In particolare nella griglia di osservazione, data la finalità dello studio, è stata fatta particolare attenzione a descrivere i comportamenti che meglio possono raffigurare il pensiero critico complesso e la decisione assistenziale.
La sessione di debriefing è stata svolta con la metodologia learning conversation, che ha fatto seguito alla simulazione di ciascun studente.
I soggetti coinvolti sono tutti gli infermieri/ostetriche in formazione magistrale del II anno di corso presso l’UCSC sede di Roma nell’a.a. 2014/2015. Per lo studio è stato richiesto ed ottenuto il consenso dai partecipanti, ai quali è stato chiarito esplicitamente che questo non aveva carattere di valutazione certificativa, ma offriva la opportunità di sviluppare competenze avanzate per la valutazione assistenziale e acquisire consapevolezza circa la attuazione del giudizio clinico nella pratica assistenziale.
Lo studio si è svolto tra ottobre 2014 e marzo 2015.
I risultati
I risultati del test evidenziano che gli studenti con le lezioni d’aula hanno conseguito risultati positivi in tutte le aree esplorate.
L’analisi delle griglie di simulazione, una volta aggregate in una unica tabella, è stata svolta seguendo il processo infermieristico di pianificazione e valutazione assistenziale.
L’87% degli studenti dimostra un buon livello di comunicazione e di relazione con il paziente, a differenza della presentazione al paziente. Alcuni studenti, durante la sessione di debriefing, hanno dichiarato di essersi sentiti un po' imbarazzati per la presenza nello scenario di un formatore del CdL Magistrale.
Il 78% degli studenti ha eseguito in modo valido l’assessment infermieristico. Questi dati sono confermati anche nel Diario infermieristico, dove alcuni studenti scrivono: Pz vigile, orientato con parametri vitali nella norma. Rispetto allo stato di ingresso mostra miglioramenti dell'attività respiratoria (sempre sotto O2) e miglioramenti della mobilità, anche se necessita di aiuto per le attività di cura personale. In dimissione.
Condizioni cliniche stazionarie. Non ha presentato crisi nei parametri vitali. Continua O2 terapia tramite occhialini nasali. Orientato nel tempo e nello spazio. Collaborante. Eseguita valutazione infermieristica. In attesa di trasferimento in UO di degenza.
Per quanto riguarda il processo di valutazione critica, l’aggregazione dei dati all’interno dei processi diagnostici per l’individuazione di diagnosi non corrette mette in evidenza che il 33% del campione non rileva o lo fa in modo insufficiente le diagnosi trascritte sulla documentazione del paziente, contro il 53% che invece lo esegue.
Circa la categorizzazione dei dati all’interno delle diagnosi, il campione si divide a metà: il 47% non la svolge contro il 47% che invece la svolge. Anche per l’analisi di questo aspetto interessanti risultano essere alcune annotazioni fatte dagli studenti sul Diario infermieristico: La pz riferisce di aver visto miglioramenti, riferisce una diminuzione della sintomatologia di entrata. Manifesta preoccupazione e ansia riguardo la sua dimissione.
Paziente collaborante, troppo presto per definire il trasferimento. Proseguire l'osservazione. Riesce ad eseguire piccoli spostamenti aiutata (bagno-letto). PV stazionari. Molto compliante e disponibile.
Per quanto riguarda il giudizio clinico, la formulazione della diagnosi corretta è stata effettuata dal 53% degli studenti (7 studenti su 15). Interessanti a questo proposito sono alcune annotazioni degli osservatori: non ha riconosciuto la diagnosi sbagliata in quanto non ha prestato attenzione alle diagnosi infermieristiche precedentemente redatte. Non corregge quindi le diagnosi ma si limita ad annotare poche cose sul diario assistenziale.
Il 60% degli studenti (9 su 15) ha introdotto una nuova diagnosi, sebbene non tutti in modo ottimale. Ad esempio: Eseguita valutazione del pz per trasferimento. Parametri vitali nella norma. Presenza CUP braccio dx. il pz dimostra conoscenza dell'importanza della terapia e degli esercizi respiratori. Stilare un programma educativo per utilizzo di spirometro incentivatore. Il pz risulta collaborante e motivato.
Il pz appare orientato e desideroso di andare al proprio domicilio. I colleghi della medicina devono educarlo alla gestione della terapia per renderlo autonomo e pianificare un eventuale intervento domiciliare. Condizioni cliniche stabili.
Infine, nella griglia di osservazione erano state inserite cinque azioni di controllo che hanno dato esito positivo (valore 1 indicato sulla scala Likert): infatti nessuno ha commesso errori a livello clinico.
Tutti i partecipanti si sono definiti entusiasti della esperienza e auspicherebbero un incremento di questo supporto anche a cominciare dal CdL di primo livello.
Alcune considerazioni
La HFS è un metodo che si è dimostrato essere efficace per il Crisis Resource Management (CRM) training dei professionisti (Jankouskas et al., 2011).
In letteratura vi sono diversi studi circa l’inserimento della HFS nel curriculum degli studenti di infermieristica (primo livello/under-graduate) (Hallenbeck, 2012. Shearer, 2013), mentre meno indagata è l’area della formazione infermieristica di secondo livello (post-graduate).
Nel presente lavoro, la simulazione ad alta fedeltà è stata inserita nel curriculum del CdL Magistrale per verificare la sua efficacia per lo sviluppo delle competenze di infermieristica clinica avanzata.
È condiviso che l’infermieristica avanzata si riferisca a cinque aree principali di competenza: clinica, educativa, di ricerca, di consulenza, di leadership (Dellai et al., 2006) e che il ruolo di pratica avanzata non sia automaticamente acquisito dall’infermiere, dopo un certo numero di anni di esperienza, ma che debba essere sviluppato con la formazione e certificato (Pearson, 2011). Infatti, l’infermiere con competenze infermieristiche avanzate è colui che ha acquisito conoscenze da esperto, capacità di prendere decisioni cliniche complesse e competenze per una pratica avanzata (ICN, 2010).
In questo studio sono state prese in esame due dimensioni del decision making che possono essere acquisite con le simulazioni (McDonald, 1987): la valutazione assistenziale (clinical reasoning) e il giudizio clinico (clinical judgment). Tali dimensioni sono parti integranti del pensiero critico (critical thinking) che è una abilità chiave per l’attuazione del processo infermieristico in risposta ai problemi della persona assistita in setting complessi (Lasater, 2007).
I risultati del pre vs post test dimostrano il raggiungimento degli obiettivi formativi individuati nel piano di studi del CdL Magistrale, così come l’acquisizione delle conoscenze cognitive che sottostanno alla costruzione del giudizio clinico infermieristico da parte degli studenti. La bassa percentuale di incremento medio delle risposte corrette nella “area della applicazione” (+18%) evidenzia però che è più impegnativo per lo studente, nel processo di formazione, giungere al livello dell’applicazione, cioè al trasferimento della conoscenza per rispondere a situazioni concrete.
La capacità di pensare criticamente cresce man mano che l’infermiere sviluppa le sue conoscenze e la sua esperienza e avanza nelle competenze (Dal Molin et al., 2014). Per sviluppare nello studente infermiere il giudizio clinico è necessario poter disporre di un ambiente simile a quello lavorativo in cui i discenti performano azioni e rispondono del proprio operato come farebbero nel mondo reale (Dutta e Krummel, 2006). Infatti il sapere professionale in parte può essere esplicitato in testi rendendolo formale (know that), ma per gran parte rientra nella categoria delle conoscenze tacite (know how), ossia quel sapere che è difficile esprimere a parole. Queste due dimensioni, che divengono visibili nel momento in cui si svolge l'attività pratica, ossia nel momento in cui si osserva il sapere in azione (Raelin, 1997), devono poter essere collegate tra loro nel momento della formazione.
La simulazione ad alta fedeltà consente di predisporre un contesto di lavoro simile a quello reale, in cui i soggetti mettono in atto e sperimentano le proprie abilità e la propria expertise. Pertanto, il suo inserimento in un curriculum post-graduate è opportuno non per privilegiare l'aspetto tecnologico (Aldrich, 2003), bensì per inserire una metodologia che si fonda sul principio dell’apprendimento attraverso l’esperienza (Kolb, 1984) e sulla reciprocità tra persona e ambiente (Bandura, 1986); questo può aiutare gli studenti a trasferire le conoscenze dall’aula ai setting clinici e, attraverso il debrifing, a far acquisire loro consapevolezza circa i processi messi in essere nella pratica assistenziale.
Il debrifing è stato definito come “heart and soul” della simulazione (Fanning et a., 2007). Nel presente studio si è dimostrato fondamentale quanto, se non più, dello scenario stesso: infatti è stato importante guidare lo studente a riflettere per costruire un legame tra ciò che è stato vissuto nello scenario (anche rivedendo le scene videoregistrate) e il significato che l’esperienza stessa assume nel percorso professionale e personale.
Vi è quindi la necessità e l’impellenza di inserire simulazione e debrifing nel percorso formativo post-base degli infermieri, al fine di migliorare l’apprendimento (Savoldelli et al., 2006). Come rappresentato nei risultati, vi è stato un buon livello di performance nelle nontechnical skill di tutti gli studenti, ma anche la dimostrazione che la semplice acquisizione in aula di elementi conoscitivi non ha modificato il comportamento assistenziale. Lo studio ha dimostrato come gli studenti abbiano attivato il giudizio critico non completamente, piuttosto solo la capacità di pensiero/ragionamento critico. Pertanto, le osservazioni rilevate durante la simulazione ad alta fedeltà problematizzano il grado con il quale ciò che è stato appreso durante le lezioni sia trasferibile e aumenti la performance nel setting lavorativo.
Dutta e Krummel (2006) sottolineano la vicinanza dell’esperienza simulata ai processi di apprendimento che comunemente avvengono nella vita lavorativa e la simulazione, quindi risulta essere un ambiente di formazione che mira ad anticipare il trasferimento del sapere esperto prima di entrare nel mondo del lavoro. La simulazione ad alta fedeltà, pertanto, può diventare un metodo di apprendimento per gli studenti magistrali, ma si rende necessario sottoporli a più e differenti scenari, per una reale modificazione del comportamento e nelle performance. Attualmente, nei contesti formativi, se la didattica formale rimane un’attività di “distribuzione” di conoscenza (knowledge delivery) e l’apprendimento è considerato un processo decontestualizzato e individuale (Zucchermaglio, 1996), non solo si aumenta la separazione tra ciò che accade nelle aule e ciò che avviene nei luoghi di lavoro, ma il sapere trasmesso è privato dell’aspetto relazionale e emozionale che lo contraddistingue e che caratterizza anche il lavoro nei servizi sanitari, che è prima di tutto un ambiente relazionale e inter-disciplinare.
Infine, l’evoluzione dei modelli organizzativi dei servizi sanitari richiede in generale di rimodulare le professionalità presenti nel contesto operativo e in particolare di formare un laureato magistrale in Scienze Infermieristiche come professionista non statico nei suoi ruoli, bensì con competenze avanzate nel contesto assistenziale e clinico (Rega et al., 2015). Le simulazioni ad alta fedeltà possono aiutare a estendere l’ambito di formazione a molteplici fenomeni inerenti la salute e a situazioni assistenziali complesse, reindirizzando l’attuale CdL Magistrale anche nella direzione della pratica infermieristica avanzata.
Conclusioni
Con questo studio è stato inserito il modello NLN/JSF all’interno di un CdL Magistrale (Livello EQF 7) ed è stato dimostrato che la HFS può aiutare nella formazione dei professionisti, correlando l’apprendimento teorico all’acquisizione di abilità pratiche (no technical skill). Infatti, il CdL Magistrale in Scienze infermieristiche e ostetriche, per quanto richieda una formazione teorica, non si può ridurre al solo insegnamento che avviene nelle aule, ma necessita dell'esperienza pratica e la HFS è un valido metodo (aggiuntivo all’esperienza nei luoghi di lavoro) per ampliare le esperienze reali con esperienze guidate che evochino o replichino problemi clinici in un modo pienamente interattivo.
Lo scenario realizzato per la simulazione ha consentito agli studenti di sperimentarsi nella pratica: vi è ora la necessità per il CdL Magistrale di realizzare concretamente lo sviluppo e l’implementazione di un competency-based curriculum all’interno della programmazione formativa, diversificando il percorso formativo per favorire lo sviluppo professionale nel nostro Paese.
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