Lo sviluppo di un’assistenza sanitaria culturalmente competente è diventato un tema d’interesse internazionale e questo si riflette anche sulla letteratura infermieristica (Jeffreys, Dogan, 2012); tuttavia in Italia è un aspetto poco sviluppato anche a partire dalla formazione di base (Festini, Focardi et al., 2009). L’infermiere si confronta quotidianamente nel proprio lavoro con persone o gruppi di individui che portano con sé un determinato patrimonio culturale (Williamson, Harrison, 2010; Perng, Watson, 2012) che ne influenza la percezione di salute e le diverse manifestazioni di bisogno. Non tutti gli infermieri, però, possiedono un background e supporto teorico adeguati (Festini et al., 2009) per definirsi culturalmente competenti e questo influisce sulla qualità delle prestazioni erogate. In letteratura sono presenti diversi modelli infermieristici utili per orientare un’assistenza efficace (Campinha-Bacote, 2002; Higgimbottom, Richteret al., 2011; Kersey-Matusiak, 2012). Esistono inoltre standard indicanti le caratteristiche essenziali per un nursing culturalmente competente (Douglas, Pierce et al., 2011).
La competenza culturale e la diversità
Nell’infermieristica il termine cultura fa riferimento ai modelli di vita appresi e trasmessi, a valori, simboli, pratiche e norme proprie della professione, legate ad una specifica società (Bjarnason, Mick et al., 2009). Per competenza culturale nell’ambito sanitario, invece, si intende l’insieme delle conoscenze, capacità di comprensione e abilità che permettono al professionista della salute di fornire un’assistenza coerente con le diverse necessità del paziente (Purnell, Davidhizar et al., 2011), evitando standardizzazioni (Wood, 2010). Se questa non è adeguatamente posseduta si rischia di basare l’assistenza infermieristica su una valutazione superficiale, stereotipata ed etnocentrica (Papadopoulos, 2006; Takeno, 2010) o di pensare erroneamente che tutti i soggetti appartenenti ad gruppo culturale abbiano le medesime esigenze (Misra-Hebert, Isaacson, 2012).
È stata condotta una ricerca bibliografica per identificare strumenti che possano aiutare gli infermieri italiani ad affrontare e comprendere le diversità culturali dei pazienti. Sono stati consultati i database Pubmed e Cinahl, con i seguenti MeSH term, incrociati sistematicamente con l’operatore booleano “And”: “transcultural nursing”, “cultural competence”, “nursing attitude”, “multicultural patient”, “cultural care diversity”, “nursing value”. Sono stati inclusi articoli pubblicati da gennaio 2008 a novembre 2013, in lingua inglese ed italiana, con disponibilità dell’abstract, comprendendo anche testi e altro materiale disponibile online. Sono stati scartati articoli relativi all’ambito educativo e alla formazione di base degli infermieri, studi effettuati in contesti culturali non comparabili con quello italiano o inerenti ambiti teorici diversi dal nursing. I ricercatori hanno lavorato prima singolarmente e quindi insieme per confrontare e discutere i risultati. Al termine della selezione su 254 articoli ne sono stati scelti e analizzati 53, mentre mediante una ricerca manuale sono stati selezionati 7 testi.
Strumenti e modelli per un’assistenza culturalmente competente
A partire dalla fine degli anni Novanta del secolo scorso, sono stati elaborati numerosi modelli per la pratica infermieristica che includono gli aspetti culturali del paziente (Campinha-Bacote, 2002; Higgimbottom, Richter et al., 2011; Kersey-Matusiak, 2012). Essi sono spesso associati a sistemi di valutazione che indagano il livello effettivo di competenza culturale posseduto dall’infermiere (Tabella 1) e a strumenti di rilevazione (Tabella 2).
| Tabella 1 – Caratteristiche e aspetti essenziali di alcuni modelli/strumenti (Higgimbottom, Richter et al., 2011) | |||
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AUTORE |
NOME DEL MODELLO |
ANNO |
CARATTERISTICHE PRINCIPALI |
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Campinha-Bacote |
The Process of Cultural Competence in the delivery of Healthcare Services Model |
1994 |
La competenza culturale è un processo che integra la consapevolezza culturale, le abilità culturali, le conoscenze culturali, gli incontri culturali e i desideri culturali. |
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Davidhizar R, Giger JN, Hannenpluf LW |
Giger-Davidhizar Transcultural Assessment (GDTAM) |
1988 |
Il Modello della valutazione Transculturale di Giger-Davidhizar serve a valutare le differenze tra le persone all’interno di gruppi culturali, considerando la comunicazione, lo spazio, l’organizzazione sociale, il tempo, il controllo dell’ambiente e le variazioni biologiche. |
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Davidson JU, Reiger T, Boos S |
Family Cultural Heritage Assessment Tool (FAMCHAT) |
1997 |
Lo strumento è progettato per una valutazione qualitativa. Si compone di domande aperte, centrate su una serie di variabili comprendenti il sistema di credenze, la lingua, l’influenza dell’acculturazione e il gruppo formale ed informale di appartenenza. |
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Kim-Godwin WS, Clarke PN, Barton L |
The Culturally Competent Communitary Care Model (CCCC) |
2001 |
Per valutare se l’assistenza è culturalmente competente in questo modello vengono proposti i seguenti costrutti: l’assistenza, la sensibilità culturale, le conoscenze culturali, le abilità culturali nelle comunità con un con un focus sulle etnie delle popolazioni. |
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Narayanasamy A |
Assessment, Communication, Cultural negotiation and compromise, Establishing respect and rapport, Sensitivity, Safety (ACCESS) model |
1999 |
Il modello delinea come punto cruciale dell’assistenza culturale la comunicazione. Agli infermieri viene richiesto di sforzarsi di essere sensibili verso le altre culture con la negoziazione e il compromesso, attraverso il rispetto e la relazione e mostrandosi sensibile alle esigenze dei pazienti. |
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Purnell L |
The Purnell Model for Cultural Competence |
1995 |
Questo modello dispone di dodici campi di applicazione, comuni a tutte le culture: patrimonio culturale, la comunicazione, i ruoli familiari e l’organizzazione, i problemi della forza lavoro, bio-ecologia culturale, comportamenti ad alto rischio, la nutrizione, la gravidanza e le pratiche legate alla gestazione, i rituali di morte, la spiritualità e le pratiche di gestione della salute riferite all’assistenza dell’operatore sanitario. |
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Papadopulos, Tilky & Taylor |
The Papadopoulos, Tilki and Taylor model for developing cultural competence |
2004 |
Consapevolezza e conoscenza culturale, la sensibilità e la competenza culturale. |
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Leiniger M |
The Sunrise model |
1955 |
Modello popolare di infermieristica transculturale focalizzato su fattori tecnologici, religiosi e filosofici, affinità e aspetti sociali, valori culturali e modi di vita, politici e giuridici, economici, educativi all’interno l’individuo, le famiglie, gruppi, comunità e istituzioni. Aspetti aggiuntivi sono: mantenimento/preservazione; adattamento/negoziazione e rimodellamento/ristrutturazione dell’assistenza culturale; visione del mondo dell’operatore. |
| Tabella 2 – Gli strumenti per misurare la competenza culturale maggiormente riportati in letteratura (modificato da Kumaş-Tan, Beagan et al., 2007; Loftin, Hartin et al., 2013) | |||
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STRUMENTI DI MISURAZIONE |
APPLICAZIONI |
PROPRIETÀ PSICOMETRICHE |
STRUTTURAZIONE |
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Multicultural counseling |
Basato sul modello teorico di Sue e colleghi relativo agli atteggiamenti, conoscenze e abilità legate alla competenza culturale. È stato creato nel 1994 e utilizzato nell’ambito psicologico. |
– Buoni i contenuti e la presentazione, |
– 40 item, |
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Cultural self-efficacy scale (CSES) |
Creato nel 1987 per essere utilizzato nell’ambito infermieristico e rivisto nel 1993. |
Buona affidabilità e attendibilità. |
– 26 item, |
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Inventory for assessing the process of cultural |
Basato sul modello della competenza culturale di Campinha-Bacote è stato creato nel 1998 e utilizzato nell’ambito infermieristico, medico e farmacologico. Rivisto nel 2003. |
Buona coerenza interna e affidabilità. |
– 25 item, |
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Cross-cultural adaptability inventory (CCAI) |
Strumento generico, creato nel 1987 e modificato nel 1992. |
Dati contrastanti: |
– 50 item, |
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Quick discrimination index (QDI) |
Creato nel 1995 per essere usato sia come strumento generico, sia nell’ambito psicologico. |
– Buona la coerenza interna delle scale e sottoscale, |
– 30 item, |
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Culture attitude scale, or ethnic attitude scale (CAS/EAS) |
Creato per l’ambito infermieristico nel 1979 e modificato nel 1993. |
Poca affidabilità. |
– 20 item per ogni illustrazione (pazienti anglo e afro americani; possono essere aggiunte altre illustrazioni), |
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Multicultural awareness, |
Basato sul modello di competenza culturale proposto da Sue e colleghi, è stato creato nel 1991 per l’ambito psicologico e modificato nel 2003. |
– Adeguata affidabilità, |
– 33 item, |
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Cultural competence self-assessment Questionnaire (CCSAQ) |
Basato sul modello di competenza cultural di Cross e colleghi, originariamente era stato pensato per l’ambito della salute mentale dei bambini e adolescenti. |
– Affidabilità accettabile, tranne che per la parte del coinvolgimento personale, |
Due versioni: una per gli operatori e una per gli amministratori dei servizi. La prima è composta da: |
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Cross-cultural counseling inventory (CCCI and CCCI-R) |
Basato sul modello di competenza culturale proposto da Sue e colleghi, è stato creato nel 1983 per l’ambito psicologico e modificato nel 1991. |
– Discutibili i test-retest per l’affidabilità interna, |
– 20 item, |
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Multicultural counseling |
Basato sul modello di competenza culturale proposto da Sue e colleghi, è stato creato nel 1991 per l’ambito psicologico e modificato nel 2002. |
– Moderata validità convergente con la MCI, |
– 32 item, |
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Cultural |
Basato sul modello della competenza culturale di Schim e Miller, è stato creato da Shim e colleghi nel 2003. Lo strumento è stato creato per per misurare la competenza culturale degli infermieri impiegati in Hospice. |
– valori dell’ Alfa di Cronbach globali di 0.92 e una affidabilità delle sottoscale di 0.93 e 0.75, |
– 25 item, |
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Nurse |
Basato sulla letteratura e sui modelli di Campinha-Bacote (2002), Jeffreys (2002), Ahmann (2002) e Burchum (2002). Creato nel 2011 da Perng e Watson |
– testato attraverso un test pilota con 167 studenti infermieri, |
– 41 item, |
Nel corso degli anni sono stati elaborati, inoltre, standard di riferimento che indicano quali dovrebbero essere le caratteristiche essenziali per un nursing culturalmente competente (Douglas, Pierce et al., 2011) (Tabella 3).
| Tabella 3 – Norme di buona pratica per un’assistenza infermieristica culturalmente competente: 2011 (Douglas, Pierce et al., 2011) | |
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STANDARD |
DESCRIZIONE |
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1. Standard |
L’infermiere promuove la giustizia sociale per tutti. L’applicazione di principi di giustizia sociale guida gli infermieri nelle decisioni relative alla famiglia del paziente, alla comunità e ad altri professionisti del settore sanitario. Gli infermieri devono sviluppare capacità di leadership per sostenere le politiche di giustizia sociale. |
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2. Standard |
Gli infermieri devono impegnarsi in una riflessione critica sui propri valori, credenze e patrimonio culturale al fine di comprendere come questi aspetti possono incidere sull’assistenza infermieristica culturalmente congruente. |
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3. Standard |
Gli infermieri devono comprendere le prospettive, le tradizioni, i valori, le pratiche e i sistemi familiari degli individui, delle famiglie, delle comunità e delle popolazioni culturalmente diversi che assistono, nonché conoscere le complesse variabili che influenzano il raggiungimento della salute e del benessere. |
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4. Standard |
Gli infermieri devono utilizzare le conoscenze transculturali e le competenze culturalmente sensibili nell’erogare un’assistenza infermieristica culturalmente congruente. |
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5. Standard |
Le organizzazioni sanitarie dovrebbero fornire una struttura e le risorse necessarie per valutare e soddisfare le esigenze culturali e linguistiche dei propri pazienti. |
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6. Standard |
Gli infermieri devono riconoscere l’effetto sui pazienti delle politiche sanitarie, passaggio di informazioni, inoltre sono responsabili e devono sostenere i loro pazienti come indicato. Gli infermieri devono promuovere l’utilizzo delle credenze culturali dei loro pazienti e le pratiche in tutte le dimensioni della loro assistenza. |
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7. Standard |
Gli infermieri devono essere attivisti nello sforzo globale di garantire una forza lavoro più multiculturale all’interno degli ambienti sanitari. |
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8. Standard |
Gli infermieri devono essere formati per promuovere ed erogare un’assistenza sanitaria culturalmente congruente. Le conoscenze e abilità per assicurare che l’assistenza infermieristica sia culturalmente congruente sono inclusi nei programmi di assistenza globale sia come mandato di istruzione teorica e formazione clinico-pratica, sia come previsto nel proseguo della formazione, continuando l’istruzione anche per tutti gli infermieri che già lavorano. |
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9. Standard |
Gli infermieri devono utilizzare abilità di comunicazione verbale e non verbale culturalmente competenti per identificare i valori, le credenze, le pratiche, le percezioni e le esigenze uniche di assistenza sanitaria del paziente. |
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10. Standard |
Gli infermieri devono avere la capacità di influenzare gli individui, i gruppi e i sistemi per raggiungere i risultati di assistenza culturalmente competenti per le diverse popolazioni. |
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11. Standard |
Gli infermieri devono avere le conoscenze e le competenze necessarie per lavorare con enti pubblici e organizzazioni private, associazioni professionali e comunità, per stabilire le politiche e gli standard per la completa attuazione e valutazione di un’assistenza culturalmente competente. |
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12. Standard |
Gli infermieri devono basare la propria pratica su interventi sistematicamente testati e che hanno dimostrato di essere i più efficaci per le popolazioni culturalmente diverse che assistono. Nei settori in cui vi è una mancanza di prove di efficacia, gli infermieri ricercatori devono investigare e testare interventi che devono essere i più efficaci nel ridurre le disparità nei risultati di salute. |
Considerazioni
La capacità di relazionarsi con persone diverse per valori e cultura è una delle componenti della competenza culturale più difficile da valutare e autovalutare, rendendola un ambito complesso e delicato da descrivere.
Nelle valutazioni dirette l’attenzione viene focalizzata principalmente sull’analisi delle prestazioni (Byram, 1997), sul portfolio (Jacobson, Schleicher, Maureen, 1999; Ingulsruda, Kaib et al., 2002) o sulla formazione e aggiornamento continuo del professionista (Davis, Mazmanian et al., 2006).
Nei sistemi indiretti, invece, si analizzano contemporaneamente uno o più aspetti della competenza culturale mediante questionari o sistemi di autovalutazione. Molti degli strumenti a disposizione sono generici, utilizzabili da diversi operatori in differenti contesti professionali, come nel caso dell’Inventory to Assess the Process of Cultural Competence Revised (Campinha-Bacote, 2002) e del Cultural Competence Assessment (Schim, Doorenbos et al., 2003).
Nonostante questi metodi siano piuttosto diffusi, soprattutto nel mondo anglosassone, Perng e Watson (2012) evidenziano che spesso l’affidabilità e la validità delle misure dei sistemi di autovalutazione non sono state rigorosamente esaminate.
Inoltre, molti autori sottolineano che la competenza culturale è un sistema dinamico e complesso da valutare, in quanto la sua definizione non è sempre chiara (Johnson, Munch, 2009). Al momento non esistono né strumenti italiani che possano supportare gli infermieri nella presa in carico degli utenti culturalmente diversi, né modelli teorici nazionali a cui poter fare riferimento.
Conclusioni
Lo sviluppo di società multietniche segna sempre più la necessità di rivedere le dinamiche con le quali avviene l’incontro fra domanda e offerta in termini di salute. Per i professionisti sanitari, e in particolar modo per gli infermieri, è sempre più necessario fornire cure culturalmente appropriate e competenti. Partendo dal presupposto che non esiste lo strumento perfetto, quanto proposto in letteratura può essere considerato come punto di partenza per nuovi studi nell’ambito infermieristico nazionale, da affiancare all’istruzione e formazione continua degli operatori. La competenza culturale potrebbe essere quindi vista come strumento essenziale per l’assistenza e la promozione della salute, sottolineando maggiormente la centralità del paziente (Basso, Perocco, 2003) anche nel nostro Paese.
