L’organizzazione di un centro vaccinale in una Asl di Milano: tempi e metodi

L’Asl, in adesione al Piano nazionale della prevenzione vaccinale (Ministero della salute, 2012), ha tra le sue attività istituzionali l’immunizzazione attiva di tutti i residenti sul territorio di competenza secondo il calendario vaccinale.
Gli indicatori di tale attività sono rappresentati dalle coperture vaccinali rigidamente previste dal Piano nazionale vaccini e coerenti con il Piano regionale e aziendale. Per raggiungere le coperture vaccinali previste, in un contesto caratterizzato da una riduzione continua della spesa sanitaria, la valorizzazione delle risorse umane e la costante attenzione alle loro attività e al contributo organizzativo apportato risultano nodali per poter garantire l’efficienza.
Nella nostra Asl, che conta 7 distretti, il settore dedicato alla Prevenzione in termini di attività vaccinale è costituito da 18 Centri vaccinali (Cv) con 32 ambulatori. L’apertura al pubblico degli ambulatori è pari a 646 ore settimanali.
Le informazioni richieste dall’utenza sono di varia natura: notizie sul calendario vaccinale, programmazione della vaccinazione, registrazione riservata delle vaccinazioni effettuate, ricezione del certificato vaccinale, variazioni degli appuntamenti programmati, informazioni varie riguardo la Carta regionale dei servizi e i servizi offerti dalla Asl.
Il personale svolge l’attività sia in front-office che in back-office. Tra le attività di front-office vi sono, ad esempio, l’accettazione dell’utente, la programmazione della vaccinazione in altra data, la consegna del certificato vaccinale, le informazioni varie e la programmazione di colloqui vaccinali ad hoc. In back-office, invece, la registrazione di vaccinazioni effettuate altrove, la gestione delle comunicazioni per posta elettronica, la programmazione dell’agenda vaccinale, il censimento dei soggetti inadempienti.
In alcune situazioni specifiche, prima di procedere alla vaccinazione, è necessario verificare la situazione anticorpale del soggetto attraverso l’esecuzione, in sede, di prelievi ematici.
Nel 2005 con la deliberazione N. VIII/1587 del 22/12/2005 della Regione Lombardia (Determinazioni in ordine alle vaccinazioni dell'età infantile e dell'adulto), sono state stabilite le competenze e le responsabilità in merito alle vaccinazioni dell’età infantile e adulta e definite in tre documenti essenziali: Revisione e riordino della profilassi vaccinale, Calendario delle vaccinazioni raccomandate, Dotazione minima raccomandata per i Centri vaccinali (Cv).
Il Decreto della Direzione generale sanità n. 1065 del 09/02/2009 (Regione Lombardia, 2009) ha fornito, come indicazione per la riorganizzazione dei Cv in termini di qualità ed efficienza, i seguenti standard di riferimento:

• apertura della sede per almeno cinque giorni settimanali;
• somministrazione di almeno 50 vaccini/giornata.

Il progetto
L’applicazione di questi standard a livello locale ha reso necessaria la progettazione di una analisi organizzativa, definendo in termini esperienziali l’intervallo tra appuntamenti vaccinali. A elaborare il disegno del progetto è stato un gruppo di lavoro comprendente: i Responsabili della Struttura semplice di prevenzione dei distretti 1, 6 e 7; il Responsabile del Coordinamento inter-distrettuale degli Uffici professioni sanitarie; l’infermiera Pediatrica; l’Ufficio professioni sanitarie del distretto 3.
Gli obiettivi del progetto sono stati i seguenti:

• individuazione di un tempo standard del processo vaccinale e incidenza percentuale delle altre attività del Centro;
• gestione uniforme dell’organizzazione dei Cv in osservanza dello standard definito;
• autovalutazione organizzativa di ciascun Distretto in rapporto alle risorse;
• individuazione di sistemi di riorganizzazione inter e intra-distrettuali;
• definizione del livello di complessità dell’attività svolta.

Si è proceduto, quindi, all’osservazione diretta dei tempi dell’intero percorso vaccinale: sono stati considerati i dati relativi ad alcune attività e la procedura vaccinale.
Nello specifico, i dati di attività analizzati sono stati i seguenti:

• numero di accessi per vaccinazione di utenti 0-18 anni;
• numero somministrazioni in soggetti 0-18 anni;
• numero di accessi per vaccinazione di utenti adulti.

Il percorso vaccinale è stato analizzato considerando le fasi che lo compongono: accoglienza con verifica appuntamento e situazione vaccinale, consegna moduli da compilare (Fase 1), compilazione dei moduli (Fase 2), colloquio anamnestico, esecuzione dell’iniezione del vaccino, registrazione del certificato vaccinale, raccomandazioni post vaccinali (Fase 3) e prenotazione successivo appuntamento (Fase 4).
In due Distretti la fase 1 (verifica dell’appuntamento vaccinale) e la fase 3 (relativa alla registrazione del certificato vaccinale) sono preparate in back office. Anamnesi e vaccinazione relativa alla fase 3, in alcune realtà, sono gestite da due Infermieri/Assistenti sanitari senza medico (in relazione ai medici presenti in organico; un medico è comunque sempre presente all’interno del Cv).
La fase 2 non è facilmente delineabile, poiché influenzata dalla variabilità di tipologia della popolazione e della complessità della vaccinazione stessa o della situazione vaccinale di ciascun soggetto.
L’osservazione vera e propria è stata condotta nel mese di febbraio 2012: per ogni ambulatorio sono state raccolte 12 rilevazioni del tempo dedicato a ogni utente di età compresa tra 0-18 anni per espletare un appuntamento vaccinale. Le rilevazioni che corrispondono al 17% degli accessi settimanali di utenti minori nei Cv di Asl sono state così differenziate:

• 3 rilevazioni per prima esavalente in soggetto italiano;
• 3 rilevazioni per prima esavalente in soggetto non italiano;
• 3 rilevazioni per altra vaccinazione in soggetto italiano;
• 3 rilevazioni per altra vaccinazione in soggetto non italiano. 

Non sono state osservate somministrazioni vaccinali a adulti; il valore temporale di riferimento assunto è stato di 8 minuti per persona vaccinata. Questo valore è stato poi moltiplicato per il numero di soggetti adulti vaccinati calcolati sui dati medi settimanali nell’anno 2011.
Sono inoltre state considerate nell’osservazione le ore di front-office, il numero di soggetti non pervenuti che incidono sulla riprogrammazione di recupero calcolati da due Distretti, il calcolo della percentuale aggiuntiva d’impegno del tempo Infermieri nei Distretti con ambulatori gestiti senza presenza del medico.
Infine, sono state rilevate le attività complementari non direttamente collegate all’esecuzione della vaccinazione, quali il tempo per: eseguire un prelievo, evasione di 10 mail, registrazione di 10 certificati. Analizzando il 1° trimestre 2012 sono stati raccolti il numero di prelievi effettuati, mail evase, registrazione di certificati, tempo dedicato all’accettazione telefonica. In ultimo sono state registrate anche le ore di presenza degli operatori suddivisi per profilo professionale: Infermieri/Infermieri pediatrici/Assistenti sanitari; Amministrativi; Medici/Pediatri. 

I risultati dell’osservazione
I dati di attività osservati insieme a quelli relativi alla procedura vaccinale (Tabelle 1 e 2) evidenziano un significativo volume di attività. La differenza osservabile tra accessi e somministrazione è giustificata dalla possibilità che ogni soggetto possa ricevere più di un vaccino contemporaneamente.

Il tempo calcolato comprende tutte le 4 fasi del percorso vaccinale; i tempi medi per ogni variabile considerata e la media totale per variabile sono descritti nella Tabella 3.

 
Per rispondere alla necessità di individuare un tempo d’intervallo fra gli appuntamenti si sono analizzati i tempi delle singole fasi del processo vaccinale. Analizzando la media dei dati osservati, la fase 1 e 2 (accoglienza con verifica appuntamento e situazione vaccinale, consegna moduli da compilare) richiedono 4-5 minuti. Il resto del processo può essere identificato come attività svolta all’interno dell’ambulatorio vaccinale e un tempo di 10 minuti è stato assunto come parametro per la cadenza degli appuntamenti.
Nella Tabella 4 sono invece riassunti i dati relativi alle attività complementari (gestione dei prelievi, all’elaborazione delle e-mail, alla registrazione dei certificati).

Nella Tabella 5 sono presentati i dati relativi al tempo complessivo dedicato dagli operatori alle diverse attività.

 
I dati della Tabella 5 sono stati ricavati su una media settimanale sull’anno 2011, considerando un tempo lavorato di 46 settimane l’anno, escludendo periodi festivi e ferie. Prima di confrontare le ore di presenza del personale con il tempo osservato delle attività, è stata effettuata un’ulteriore rilevazione di dati non considerati in precedenza.
Questo perché le attività analizzate non sono esaustive del volume complessivo di attività: in ogni Cv sono effettuate anche altre attività di carattere generale (es. gestione dei turni, dei farmaci e dei presidi, preparazione del materiale cartaceo a uso dell’utenza, verifiche di processo, attuazione della campagna di vaccinazione antinfluenzale, altro), per le quali i tempi sono stati stimati attraverso un’indagine svolta in tre Distretti. Per ogni attività è stato calcolato l’impegno settimanale in termini di tempo e numero di operatori. Il dato medio è stato applicato a ogni Distretto per trarre il valore complessivo da aggiungere ai totali dei dati precedenti (Tabella 6).

Conclusioni
Il tempo dedicato a ogni utente per sviluppare l’intero percorso vaccinale considera l’impegno del personale nelle varie fasi, dal momento dell’accettazione allo sportello sino all’assegnazione dell’appuntamento per la vaccinazione successiva. Stante l’assetto organizzativo attuale, tenendo conto dei dati da noi rilevati e analizzati, occorre considerare che l’apertura di un Cv comporta la necessità di un numero minimo di operatori che devono garantire i punti strategici. Il numero degli operatori deve essere ponderato in funzione di:

• bacino d’utenza;
• strutturazione degli orari di apertura;
• numero di utenti effettivamente raggiunti;
• necessità di due operatori nell’ambulatorio vaccinale;
• utenti prenotati e non presentati;
• riprogrammazione degli utenti non presentati;
• sicurezza della prestazione;
• necessità di un operatore di supporto per gestire urgenze, emergenze, rallentamenti dovuti a malori, bambini da contenere, stranieri o non con particolari esigenze. 

La nostra analisi ha permesso di fotografare l’organizzazione dei Cv nella Asl di Milano, che, considerando il bacino d’utenza e gli out-come prodotti, può essere ritenuta unica in tutto il territorio nazionale e può essere intesa come esempio per orientare altre realtà locali con minor afflusso.
Poiché l’organizzazione dei Cv a Milano non può basarsi su dati certi di afflusso degli utenti, risentendo questi di numerose variabili non controllabili a priori, è necessaria un’adeguata ponderazione di queste variabili così da consentire una gestione flessibile delle risorse. L’inferenza conseguente all’analisi ha permesso di definire un end-point per la determinazione di un modello di Cv che tiene in considerazione sia il dato reale d’impegno, sia la garanzia di sicurezza dell’utenza e degli operatori coinvolti.
Le attività analizzate non esauriscono tutti gli aspetti dell’impegno del personale di un Cv; l’analisi delle attività che gli operatori svolgono quotidianamente e che non sono state oggetto di osservazione potrebbe configurare uno sviluppo ulteriore del progetto.