La nostra esperienza è nata dall’esigenza di creare un gruppo di lavoro eterogeneo che potesse approfondire il tema del rischio di cattivo sonno nell’anziano, individuando nelle pratiche quotidiane una performance non adeguata. Infatti riscontravamo una valutazione del sonno sostanzialmente soggettiva e a discrezione dell’operatore in servizio, con ripercussioni sulle performances diurne dell’anziano, a volte anche sull’adeguato utilizzo di farmaci ipnoinducenti.
Ci siamo pertanto orientati a costruire uno strumento che permettesse di descrivere in modo omogeneo il riposo notturno nella terza età. Il fine era di rilevare il rischio di cattivo sonno per migliorare il benessere bio-psico-sociale della persona anziana, con risultati positivi sull’autonomia della persona presa in carico, nonché sulle relative attività assistenziali.
È nata così la proposta di elaborare un grafico nel quale registrare l’andamento individuale del sonno nel tempo. Esso era suddiviso in 3 righe per descrivere le ore di sonno e 31 colonne per monitorizzare il sonno nei giorni del mese in corso.
Dopo aver implementato questo primo strumento, si è ritenuto necessario approfondirne lo studio, giungendo così ad elaborare uno strumento più compiuto.
Un percorso di cambiamento
Questo percorso di cambiamento, iniziato nel settembre 2010, è passato attraverso 6 fasi ed ha coinvolto inizialmente 8 operatori, compresi tre Oss successivamente ritiratisi per motivi personali.
Prima fase
Ci siamo riuniti ed organizzati, abbiamo raccolto riferimenti bibliografici e sitografici, abbiamo discusso di come progettare la scala e di come verificarne l’attendibilità. Abbiamo chiesto al personale in servizio di compilare la grafica comportamentale diurna e notturna per un periodo di 15 giorni per tutti gli ospiti.
Seconda fase
È stata progettata la prima scala composta da due parti:
- monitoraggio notturno;
- un questionario composto da 10 domande, per raccogliere informazioni utili sul sonno, sul riposo effettivo, sulle abitudini. Tale questionario veniva compilato solo se il punteggio del monitoraggio superava i 4 punti. Il gruppo, dopo aver osservato le schede compilate, è arrivato alla conclusione che la scala ed il monitoraggio compilati su un unico foglio non fotografavano la situazione nel “qui ed ora”.
Terza fase
È stata pertanto elaborata una nuova scala indipendente dal monitoraggio, che rileva solo il rischio di cattivo sonno. La scala si basa su 18 domande a risposta chiusa (a 2 variabili) e permette di definire un punteggio di rischio di cattivo sonno.
Quarta fase
È iniziata la sperimentazione della scala presso la Casa di Riposo per Anziani (Cra) ‘Emilio Biazzi’ e presso altre 4 strutture che hanno partecipato al lavoro: una Fondazione, una Asp, una Rsa ed un’altra Cra. In queste strutture, è stato compilato, tra maggio e giugno 2011, un grafico di monitoraggio notturno di 15 giorni e l’ultima versione della scala (rev 2).
Quinta fase
Una volta ritirate le schede si è proceduto con l’elaborazione dei dati raccolti nella IV fase. Inoltre dal confronto con gli operatori delle altre strutture è stato evidenziato che alcune domande erano incomplete o poco chiare, così la scala è stata ulteriormente revisionata, elaborandone l’ultima versione (rev 3).
Sesta fase
È stato riproposto alle strutture sopra citate un nuovo monitoraggio di 30 giorni con la revisione 3 dello strumento. Inoltre in questa fase è stato chiesto alle strutture di variare alcune abitudini di scorretta igiene del sonno risultanti dalle scale compilate nella fase IV.
I risultati al primo monitoraggio
Il primo monitoraggio, durato 15 giorni (maggio-giugno 2011), ha coinvolto 286 ospiti delle strutture citate. Mentre alcuni elementi che emergono dai risultati non risultano modificabili, come per esempio l’età (>65 anni) o la presenza di alcune delle principali patologie inducenti insonnia, altri hanno fornito alcune utili informazioni in merito a possibili ambiti di cambiamento (Tabella 1).
Tabella 1 – Risultati al I monitoraggio
| il 98,4% delle persone prese in esame presenta età > 65 anni |
| il 93,2% è affetta dalle principali patologie |
| il 16,2% presenta sintomatologia dolorosa |
| il 5% delle Strutture presenta casi di inquinamento acustico |
| il 100% delle Aziende ha una temperatura ambientale adeguata |
| il 30,8% delle persone presenta una variazione del suo ambiente di vita |
| il 14,2% manifesta risvegli notturni spontanei o indotti |
| il 16% risultano allettatati |
| il 56,4% degli anziani oggetto di studio non svolge attività ricreative e/o riabilitative o le svolge dopo le h. 16.00 |
| il 32% esegue un riposo pomeridiano > alle 2 ore |
| il 9% esegue un pasto serale eccessivo o digiuna |
| il 4,8% manifestano abitudini voluttuarie |
| il 37,8% assumono terapia lassativa e/o diuretica la sera |
| il 44,8% assumono terapia inducente il sonno |
| il 12,6% presentano alterazioni del ritmo circadiano |
| il 0.2% manifestano apnee ostruttive del sonno |
| il 19,4% delle persone prese in esame presentano eventi traumatici nel vissuto |
Inoltre è stato calcolato il rischio di cattivo sonno che emergeva come dato sintetico dalla misurazione della scala per i singoli ospiti, suddiviso nelle diverse strutture coinvolte:
- il 25,8 % delle persone prese in esame nelle 5 strutture presenta un rischio lieve di cattivo sonno (Figura 1);
- il 55,6 % delle persone presenta un rischio moderato di cattivo sonno (Figura 2);
- il 18,6 % delle persone presenta un rischio elevato di cattivo sonno (Figura 3).
Figura 1– Rischio lieve
Figura 2 – Rischio moderato
Figura 3 – Rischio elevato
Conclusioni
Come per altre scale di valutazione, individuare le situazioni a rischio significa lavorare per la prevenzione di un disagio/problema dell’assistito: l’inserimento nell’area di rischio rappresenta per l’operatore un campanello d’allarme.
La funzione della scala, quindi, è quella di: evidenziare il rischio, prendere in esame tutti i fattori negativi, valutando quali fra questi possono essere ridotti o eliminati attraverso strategie ed interventi mirati.
Dopo i primi 15 giorni di monitoraggio, su di un campione di 286 persone si è evidenziato che oltre ad età e patologie, vi sono alcuni fattori ricorrenti che pongono molti soggetti a rischio almeno moderato: questo ci ha fatto riflettere sulla qualità di vita all’interno delle strutture.
Altra considerazione che abbiamo potuto fare, dopo il primo periodo di monitoraggio, è che del 74,2% degli ospiti presenti nelle 5 strutture esaminate che presenta un moderato/elevato rischio di cattivo sonno, in realtà al monitoraggio risulta che solo il 20,6% presenta gravi disturbi del sonno. Il restante 53,6% comunque dorme.
Inoltre del 25,8 degli ospiti presenti nelle 5 strutture esaminate che presentano un lieve rischio di cattivo sonno, tutti, dopo un periodo di monitoraggio, risultano dormire.
Tutte le strutture hanno successivamente (luglio e agosto 2011) continuato a collaborare al progetto, ripetendo il monitoraggio con grafico per una durata questa volta di 30 giorni, in modo da eliminare anche i casi relativi alle insonnie acute. Sono stati coinvolti 210 anziani, ma per motivi organizzativi non sono stati apportati cambiamenti alla scorretta igiene del sonno. Di conseguenza i dati risultano, al secondo follow up, sovrapponibili ai primi.
Presso l’Istituto “Emilio Biazzi” si è deciso di modificare le abitudini risultate scorrette per quelle persone, 17 ospiti, che al primo monitoraggio risultavano non dormire (punteggio ≥ 7 al grafico del sonno). Di queste 17 persone, 4 hanno ottenuto un risultato al secondo follow up sovrapponibile al primo; 4 sono peggiorate e 9 migliorate.
I 9 soggetti migliorati hanno dormito mediamente il 36,1 % in più e sono diminuite del 58,1 % le notti in cui questi 9 ospiti dormivano ≤ 4 ore (Figura 4).
Figura 4 – Monitoraggio del sonno alla I e alla II rilevazione
A questi ospiti si è cercato di migliorare l’igiene del sonno risultata scorretta, attraverso un primo intervento non farmacologico:
- eliminazione della Tv, quindi di stimoli luminosi, all’allettamento (informando e chiedendo il consenso);
- sostituzione dello stimolo luminoso con una musica rilassante;
- sostituzione di bevande eccitanti (teina, caffeina e simili), con tisane rilassanti e stimolanti il sonno.
Si sottolinea che la nostra scala necessita di essere sottoposta ad un processo sistematico di validazione, al fine di definirne la sensibilità e specificità nel riconoscere il rischio di cattivo sonno, nonché la sua riproducibilità.
