Il contesto
Nel dicembre 2010 la Giunta regionale ha approvato il Regolamento di “Riordino della rete ospedaliera della Regione Puglia”. Questo Regolamento prevede interventi volti alla realizzazione di un nuovo modello organizzativo, finalizzato ad implementare setting di cura e assistenza più appropriati ai bisogni emergenti della popolazione, ridefinendo l’offerta di posti letto ospedalieri.
La riorganizzazione, articolata e complessa sia per fattori di carattere gestionali che culturali, deve essere completata in un arco temporale di tre anni. La ragione di fondo che ha portato alla definizione del riordino della rete ospedaliera è quella di migliorare la qualità del Servizio sanitario regionale attraverso un’ottimizzazione dell’uso delle risorse in un ottica di contenimento dei costi.
Nello specifico, gli interventi sono mirati a ridurre i ricoveri, i posti letto per acuti e a riconvertire e/o disattivare alcuni presidi ospedalieri.
I criteri utilizzati per l’attuazione del processo di riorganizzazione sono stati:
- disattivazione di presidi ospedalieri con meno di tre unità operative per acuti, in cui gli indicatori non erano congruenti con gli obiettivi di salute in termini di performance e outcome. Gli indicatori presi in esame sono stati quelli di:
- attività (tasso di occupazione posto letto, turnover, attività dei servizi ambulatoriali);
- struttura (dotazione posti letto, spazi, attrezzature, dotazione organica);
- processo (attività di prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione);
- esito (efficacia e soddisfazione degli utenti);
- accorpamenti e disattivazioni di singole Unità operative negli ospedali non destinati alla chiusura. A orientare la scelta sono stati gli indicatori di attività e di struttura: carenze d’organico (comparto e dirigenza medica), tasso d’occupazione negli ultimi tre anni, numero di posti letto inferiore allo standard, secondo le indicazioni del Piano regionale della salute;
- riconversione di ospedali disattivati in strutture sanitarie territoriali, ovvero attivazione di strutture extraospedaliere in grado di garantire l’assistenza domiciliare, semiresidenziale o residenziale a pazienti post acuti e cronici.
La riorganizzazione prevede che circa 150.000 posti letto vengano riconvertiti nel modo seguente:
- dal 10% – 15% dei ricoveri per acuti in strutture di lungodegenza o riabilitazione;
- dal 35% al 40% dei ricoveri in assistenza sostitutiva nell’ambito di Rsa e hospice;
- dal 45% al 50% dei ricoveri in attività ambulatoriale, day services o in prestazioni da effettuarsi nell’ambito di case della salute.
La nostra esperienza
Nel nostro contesto operativo, il Sues (Servizio di urgenza emergenza sanitaria), abbiamo voluto valutare se l’applicazione del Regolamento di riordino della rete ospedaliera ha prodotto cambiamenti significativi sul sistema dell’emergenza/urgenza nel periodo 2010-2011.
Per misurare le eventuali ricadute abbiamo considerato:
- l’accesso di pazienti soccorsi dal 118 con codice verde a Uuoo di Medicina e chirurgia, Accettazione d’urgenza degli Ospedali Dea di 1° e 2° livello;
- l’isostima del codice verde (corrispondenza fra il codice d’invio, assegnato dopo l’intervista telefonica dall’infermiere di Centrale operativa 118, e codice di rientro, dopo valutazione sanitaria, assegnato dal Personale dell’emergenza territoriale 118);
- i codici numerici attribuiti a seconda dell’intervento effettuato, in particolare il codice 0 che corrisponde a “trattamento sul luogo” e “rifiuto trasporto in ospedale”.
Sono state analizzate tutte le emergenze in codice verde con accesso nei Dea di 1° e 2° livello: “San Paolo”, “Di Venere” e “Aou Policlinico” di Bari provenienti dal territorio dell’ospedale “Civile” di Bitonto, riconvertito in Punto di primo intervento, e dal “F. Fallacara” di Triggiano ridimensionato (a seguito della chiusura delle Uuoo di chirurgia, ortopedia, ginecologia e pediatria).
Per le emergenze del territorio afferenti all’ospedale “Monte Iacoviello” di Santeramo riconvertito in Punto di primo intervento sono stati analizzati gli accessi in codice verde giunti presso gli ospedali “F. Miulli” di Acquaviva e “Umberto I” di Altamura Dea di 1° livello.
Infine, è stata presa in considerazione la correlazione tra codice d’invio e codice di rientro in quantoindicatori di qualità del Sistema di emergenza e urgenza territoriale (undertriage – sottostima della gravità: codice di invio inferiore al codice di rientro; overtriage – sovrastima della gravità: codice di invio superiore rispetto alla valutazione sanitaria; isostima: codice di invio uguale al codice di rientro). L’analisi e la valutazione sono state effettuate in due periodi: uno antecedente al riordino (marzo, aprile e maggio 2010) e uno successivo al riordino (marzo, aprile e maggio 2011).
I risultati
L’analisi dei dati raccolti ha evidenziato che nei due periodi messi a confronto vi è stata una riduzione del 5% dell’isostima del codice verde e, in correlazione, un aumento del 4% del codice 0. La riduzione dell’isostima del codice verde può essere dovuta al rifiuto del trasporto in ospedale: in questo caso, il codice verde diventa codice 0 (Figura 1).
Figura 1– Isostima codice 0 e codice 1 nel periodo marzo/maggio 2010 e marzo/maggio 2011
L’analisi degli accessi dei codici verdi trasportati dal 118 nei Dea di 1° livello “F. Miulli” di Acquaviva e “Umberto I” di Altamura ci ha consentito di affermare che non vi sono stati incrementi significativi degli stessi in seguito alla chiusura dell’ospedale minore di riferimento territoriale “Monte Iacoviello” di Santeramo. Questa struttura, non dotata di unità operative specialistiche, era poco utilizzata dal 118: tra il primo e il secondo periodo d’indagine si è registrato un aumento di accessi del 2% presso l’ospedale “F. Miulli” e nessun aumento presso l’ospedale “Umberto I” di Altamura.
Gli accessi dei codici verdi trasportati dal 118 verso i Dea di 1° e 2° livello “Policlinico”, “Di Venere” e “San Paolo” di Bari, in seguito alla chiusura dell’ospedale minore di riferimento territoriale il “Civile” di Bitonto e al ridimensionamento dell’ospedale “F. Fallacara” di Triggiano, sono stati sostanzialmente costanti nei due periodi d’indagine. È stato possibile rilevare solamente un aumento pari all’1% degli accessi sia verso l’ospedale “Policlinico” sia verso l’ospedale “Di Venere” e una riduzione degli accessi del 3% verso l’ospedale “San Paolo”.
Relativamente alla valutazione sanitaria, l’analisi dei dati ha evidenziato un aumento del 2% di pazienti che hanno “rifiutato il trasporto in ospedale” e un decremento del 3% di “trattamento medico in luogo” (Figura 2).
Figura 2– Valutazione sanitaria 0
Le ragioni di questa variazione sono riconducibili principalmente a due motivazioni:
- alcuni pazienti, dopo essere stati trattati sul posto, rifiutano il trasporto in ospedale presumibilmente per la non approvazione della destinazione o perché non hanno intenzione di allontanarsi dalla propria residenza;
- il paziente trattato sul posto rifiuta il trasferimento in ospedale perché ha avuto un beneficio dal trattamento a domicilio, che si conclude con la codifica “rifiuto trasporto in ospedale”.
Questo comporta una distrazione di risorse e un allungamento dei tempi d’intervento da parte dei mezzi di soccorso.
Ciò che emerge dal nostro lavoro di analisi è la necessità d’interazione e integrazione tra Seus 118, Medicina generale e Continuità assistenziale, al fine di migliorare l’offerta sanitaria ai cittadini, utilizzando le risorse economiche e strutturali in modo efficace ed efficiente.
