La vita degli esseri viventi è regolata da ritmi ben definiti. Una fase determinante per la salute psicofisica è il ritmo sonno-veglia. Questa delicata alternanza può essere compromessa nel caso di numerose patologie, ma anche durante periodi di degenza protratti, in particolare nelle Unità di cura intensive (Iber et al., 2007). Spesso i pazienti non soffrono di privazione del sonno in senso quantitativo, ma dal punto di vista qualitativo (Neil et al., 1999).
Gli studi riportati in letteratura dimostrano che la gestione scorretta del ritmo circadiano dell’individuo determina: aumento della durata della degenza, alterazioni del sonno protratte anche per mesi dopo la dimissione, sviluppo di patologie psichiatriche e prolungato ritorno alla guarigione (Tembo, Parcker, 2009).
Alla luce di tali premesse abbiamo voluto esplorare le problematiche relative all’alterazione del ritmo sonno-veglia, sia dal punto di vista dei pazienti, sia dal punto di vista dell’équipe curante, in merito alla percezione quantitativa e qualitativa del sonno e alla gestione di questo da parte degli infermieri.
La nostra esperienza
Abbiamo condotto un’indagine presso le unità operative di Terapia intensiva dell’Azienda Ulss 19 di Adria e della Ulss 18 di Rovigo, rispettivamente dotate di 19 letti distribuiti in ambiente aperto e 6 posti letto organizzati in 8 box. L’indagine ha coinvolto 30 pazienti degenti in Terapia intensiva e 60 operatori sanitari della stessa (medici, infermieri, operatori di supporto), nel periodo da marzo a giugno 2012.
I pazienti (17 maschi e 13 femmine), erano tutti maggiorenni ricoverati da almeno 24 ore, coscienti, orientati nel tempo e nello spazio, in grado di intendere e volere ed in grado di rispondere alle domande del questionario.
Gli operatori erano in maggioranza infermieri (85%), ma anche medici (11%) e operatori sanitari di supporto (3%), tutti turnisti e con più di un mese di esperienza lavorativa in terapia intensiva.
È stato utilizzato un questionario anonimo per gli operatori, composto da 10 domande a risposta aperta e chiusa, ed uno analogo di 9 domande per i pazienti.
È stata adottata la Vsh Snyder-Halpen and Verran sleep scale per la misurazione della qualità del sonno.
Cosa ne pensano gli operatori del sonno dei pazienti?
Il 43% degli operatori ritiene che i pazienti in area intensiva dormano mediamente dalle 2 alle 3 ore nella notte; il totale dei rispondenti dichiara che il sonno del paziente è interrotto durante la notte. I fattori ritenuti maggiormente disturbanti sono gli allarmi e gli interventi infermieristici, oltre a rumori vari come: voci, suoni, telefoni, lamenti dei pazienti oppure le luci, la posizione scomoda e la ventilazione meccanica (Figura 1).
Figura 1 – Fattori disturbanti il sonno nell’Unità di Terapia intensiva
Inoltre tutti gli operatori hanno dichiarato che non viene effettuata alcuna valutazione oggettiva del sonno salvo, secondo alcuni (47%), la misurazione dei parametri vitali. Altri parametri utilizzati per valutare il sonno sono stati: l’osservazione dell’insonnia intesa come agitazione e difficoltà all’addormentamento (20%), la descrizione dei risvegli precoci (15%), i riferiti crampi muscolari (9%) e la lentezza dei riflessi con addormentamenti notturni (5%).
Gli intervistati affermano all’unanimità che è importante attuare degli interventi per migliorare il sonno dei pazienti, proponendo una serie di interventi di tipo non farmacologico per migliorare il sonno, soprattutto di carattere ambientale ed organizzativo (Figura 2). Infatti le luci, gli allarmi ed i rumori arrecano particolare disturbo poiché stimolano continuamente la vista e l’udito, impedendo il riposo o almeno frammentandolo.
Figura 2 – Interventi non farmacologici utilizzabili per migliorare il sonno degli assistiti
La totalità degli operatori afferma che intervenire su questo aspetto può determinare effetti positivi sul paziente, come il tono dell’umore e una riduzione dei tempi di degenza (Figura 3).
Figura 3 – Effetti positivi di un buon sonno secondo gli operatori sanitari
Cosa pensano i pazienti del loro sonno?
I pazienti che hanno risposto al questionario avevano un’età compresa tra 18 e 90 anni, 20 di essi erano nella fascia d’età 50-80 anni. La maggior parte ha dichiarato di dormire a casa tra le 5 e le 7 ore a notte, mentre durante la degenza in terapia intensiva il 67% ha riferito di dormire meno durante la notte (ovvero nella fascia 20.00–6.00, corrispondente al turno infermieristico notturno) e la maggior parte (64%) ha riferito di riposare soprattutto di pomeriggio, dalle ore 13.00 alle 20.00.
Tutti i pazienti hanno dichiarato di svegliarsi durante la notte e hanno indicato come fattori di maggior disturbo: gli allarmi (15%), i rumori (15%), le luci (14,5%) e gli interventi infermieristici (13%) (Figura 4).
Figura 4 – Fattori disturbanti il sonno dei pazienti
I pazienti hanno anche indicato il grado di disagio percepito, utilizzando una scala numerica (0 = nessun disturbo e 10 = massimo disturbo): durante la notte è risultato tra 6 e 10. Infine, proponendo ai pazienti la VSH Snyder-Halpern and Verran sleep scale, è stato chiesto loro di definire la qualità del loro sonno in terapia intensiva: la maggior parte (70%) l’ha definita come ‘molto bassa rispetto alla media’, il 30% ‘bassa rispetto alla media’. Eppure tutti i pazienti hanno affermato che il riposo è di fondamentale importanza, in relazione alle loro esigenze personali.
I pazienti stessi hanno proposto alcuni interventi per migliorare il riposo od evitarne l’interruzione (Figura 5); i più rilevanti sono di carattere ambientale (allarmi, rumori, luci) o organizzativo (riduzione interventi infermieristici).
Figura 5 – Interventi per migliorare la qualità del sonno secondo i pazienti
Riflessioni e prospettive di cambiamento
Infermieri e pazienti riferiscono da punti di vista diversi che il ritmo sonno-veglia è fortemente compromesso in Terapia intensiva. La qualità e la quantità del riposo non sono sufficienti per garantire un giusto equilibrio psico-fisico. Ci sono state fornite anche preziose indicazioni per identificare interventi, comportamenti e strategie efficaci ed efficienti per rispondere a questo fondamentale bisogno.
Alcuni suggerimenti sono risultati relativamente semplici da applicare nelle nostre unità operative, come ad esempio:
- la riduzione del volume del segnale acustico dei campanelli durante le ore notturne, affiancandolo ad un segnale luminoso, ben visibile dall’infermiere che è sempre presente alla consolle generale. In questo modo si può evitare di disturbare gli altri degenti;
- adozione di luci soffuse non accecanti nel corso delle ore notturne, salvo durante le situazioni di emergenza;
- riduzione del tono di voce nella comunicazione sia con i degenti che con i colleghi. A volte infatti si usa per abitudine un tono elevato, specie con i pazienti anziani, dando per scontato che siano tutti ipoacusici. Abbassare di poco la nostra voce può invece già di per sé favorire il sonno dei degenti;
- individuazione degli interventi infermieristici notturni di stretta ed inderogabile necessità, pianificando le altre attività nelle ore diurne, anche in considerazione del fatto che il miglioramento del sonno notturno induce la veglia al pomeriggio;
- migliorare il comfort dei letti, presentando al dirigente sanitario la richiesta degli assistiti al riguardo.
Invece, in merito all’elevata temperatura, ritenuta solo dagli operatori come fattore disturbante il sonno, è da considerare che il paziente, nella fase di addormentamento o sonno, è immobile con indosso soltanto il proprio camice. Pertanto riteniamo che la temperatura ambientale non debba essere corretta ai fini della regolazione del ritmo sonno-veglia del paziente.
Conclusioni
Come la letteratura afferma, il sonno è di fondamentale importanza poiché influisce sul processo di guarigione e contribuisce a ridurre i tempi di degenza (Orwelius et al., 2008). Alla luce della nostra esperienza, le strategie comportamentali ed operative individuate per migliorare il ritmo sonno-veglia dei soggetti degenti in Terapia intensiva risultano di semplice applicazione. Tali indicazioni non aggravano il budget aziendale e possono essere gestite e condivise all’interno dell’équipe autonomamente. Si può così rispondere efficacemente al problema rilevato e garantire maggiore comfort durante il riposo.
