Gli indicatori di complessità assistenziale in dialisi

Nel corso del primo decennio del 2000 è emersa la necessità di ridefinire il carico di lavoro infermieristico sulla base delle innovazioni nei sistemi di valutazione del carico assistenziale derivante dalla casistica di un certo servizio. Si è dunque assistito alla nascita di più strumenti per la definizione della complessità assistenziale; quelli che hanno maggiormente incontrato il favore degli infermieri sono l’Indice di complessità assistenziale – Ica (Cavaliere, Snaidero, 1999) e il Modello assistenziale professionalizzante – Map (Silvestro et al., 2004).
Al fine di quantificare l’impegno professionale infermieristico in emodialisi, si è tentato di applicare a questo setting gli strumenti citati. Nel servizio di emodialisi di Casale Monferrato sono stati selezionati 30 pazienti e per ciascuno di questi è stata rilevata la complessità assistenziale per 4 dialisi consecutive da 4 infermieri diversi con entrambi gli strumenti, più un giudizio sintetico di complessità percepita, su scala Likert a 5 punti. Gli infermieri coinvolti nello studio sono stati 11 in totale.
I risultati sono stati oggetto di discussione nel gruppo di lavoro durante un focus group tenuto una settimana dopo il termine della raccolta dati. Il focus group è stato condotto al fine di far emergere le criticità legate alla rilevazione della complessità assistenziale in dialisi.
I risultati complessivi desumibili dai dati sono riassunti nella tabella 1, da cui si evince quanto la variabile complessità assistenziale misurata dai tre strumenti segua una distribuzione non gaussiana, decisamente spostata verso valori di bassa complessità.

Tabella 1

Quale strumento per la complessità assistenziale?
È stato quindi allestito un focus group per capire le cause sottostanti all’eterogeneità dei dati; per portare alla luce eventuali aspetti critici nella definizione della complessità assistenziale in seno al gruppo di lavoro; durante il focus group si è deciso di sottoporre i record ad un’analisi della varianza sui punteggi Likert per ogni paziente, al fine di evidenziare quelli con maggior eterogeneità, cioè quelli per cui gli infermieri compilatori sono risultati maggiormente in disaccordo.
Il focus group ha fatto emergere criticità rispetto alla cronicità degli emodializzati, che comporta una più complessa gestione della relazione d’aiuto, con conseguente difficoltà per alcuni colleghi ad accedere ad aree private dell’assistito e, in ultima conseguenza, a rilevarne la complessità assistenziale. Alcuni colleghi hanno dato alti giudizi di complessità a pazienti relativamente stabili ed autonomi, che però richiedevano counselling professionale riguardo a scelte riguardanti la propria salute; quegli stessi pazienti sono stati giudicati poco complessi dalla totalità degli altri colleghi, in quanto a loro non è stata rivolta la richiesta di counselling. Il ruolo riconosciuto a ciascun professionista è meno scontato rispetto ad altri ambiti sanitari; in dialisi, i pazienti sono consapevoli delle singolarità che caratterizzano ogni operatore ed effettuano scelte dettate dall’immagine che hanno di ciascun membro dell’équipe.
Il focus group ha inoltre fornito indizio di come né l’Ica, né il Map riescono a portare alla luce la complessità che gli infermieri affrontano in dialisi. È stato riscontrato che la gestione degli accessi vascolari, ad esempio, non è declinata su una scala sufficientemente ampia di complessità attribuibile: un paziente con una fistola non complicata e facilmente reperibile assorbe molte meno risorse professionali di uno con un catetere venoso centrale tunnellizzato parzialmente occluso.
Le discrepanze tra giudizi di complessità assistenziale dati da colleghi differenti su medesimi pazienti è stata ricondotta anche ad una diversa percezione di ruolo degli stessi infermieri; questa discrepanza è stata ricondotta alla differente cultura professionale dei vari partecipanti allo studio e alla mancata esplicitazione di una mission assistenziale del servizio di emodialisi.
Lo studio ha permesso di valutare l’implementabilità degli attuali sistemi di rilevazione della complessità assistenziale in emodialisi. Queste sono, ad oggi, poco utilizzabili; le maggiori criticità riferite dal gruppo di lavoro ed emerse dai risultati sono relative alla percezione di ruolo infermieristico in dialisi, alle specifiche competenze necessarie a lavorare in dialisi che né Ica, né Map portano alla luce, alla complessa relazione d’aiuto con i pazienti cronici e, non ultimo, dal livello di cultura professionale dell'équipe.