Obiettivo di questo articolo è descrivere come i piccoli pazienti affetti da calcolosi urinaria sono presi in carico presso il Dipartimento di nefrologia-urologia dell’Ospedale pediatrico Bambino Gesù, che ha sviluppato un’ampia esperienza tesa al continuo miglioramento e ad una maggior efficacia ed efficienza dei relativi interventi terapeutici e assistenziali.
L’urolitiasi è una condizione morbosa dovuta alla formazione di calcoli nel tratto urinario. Nella maggior parte dei casi il bambino arriva dal nefrologo con calcolosi multipla e complessa, associata a idronefrosi di grado moderato-severo, con segni di sofferenza renale e infezione delle vie urinarie.
Nell’ultimo decennio si sono profondamente modificati gli aspetti epidemiologici, l’approccio terapeutico e l’impostazione degli interventi di profilassi che richiedono cure adeguate e continue e soprattutto rendono centrale la presa in carico infermieristica.
La continuità assistenziale nel percorso del bambino con calcolosi
L’Unità Operativa (UO) di Nefrologia, con oltre 100 pazienti all’anno con diagnosi di colica renale, riceve circa il 40% dei propri piccoli pazienti dal Dipartimento di Emergenza e Accettazione. Al momento dell’ammissione nell’unità, l’infermiere, nel suo accertamento di base, procede alla rilevazione e valutazione del bilancio idrico, alla somministrazione dell’eventuale fluido-terapia prescritta, al monitoraggio delle urine tramite stick urinari e al filtraggio delle stesse per verificare l’eventuale espulsione spontanea del calcolo renale; quest’ultima attività prevede il coinvolgimento del bambino e della famiglia, opportunamente addestrati.
Particolare attenzione viene posta dall’infermiere alla gestione e valutazione del dolore tramite l’utilizzo della scala Flacc (Face, legs, activity, cray, consolability) e della scala Vas (Scala visiva analogica). La scala Flacc, basata sull’osservazione di segni indiretti e comportamentali, viene utilizzata per bambini di età inferiore ai 4 anni. La scala Vas si utilizza ad analogia visiva per i bambini da 4 a 7 anni e con scala numerica per i bambini con età superiore agli 8 anni.
Nei casi non risolvibili con la sola terapia medica i pazienti vengono presi in carico dall’UO di Chirurgia urologica, che dal 2003 ha sviluppato, con il “Centro per la diagnosi e la cura della calcolosi in età pediatrica”, un approccio terapeutico integrato basato sull’utilizzo di tre tecniche: la mini-invasive endourologica percutanea (Pcnl), l’endoscopica retrograda (Ult) e l’extracorporea (Eswl) (Tabella 1), che richiedono strumentazione adeguata ed esperienza specifica, ma garantiscono elevata efficacia e sicurezza, anche nei bambini più piccoli.
L’assistenza infermieristica si è naturalmente evoluta e specializzata al passo con le tecniche chirurgiche.
Tabella 1
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Eswl (Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy) |
Si basa sull’utilizzo di onde d'urto esterne, che determinano la frammentazione del calcolo |
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Ult (Ureterolithotripsy) |
Consiste nella frammentazione del calcolo ureterale mediante visione diretta con ureteroscopio |
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Pcnl (Percutaneous Nephrolithotomy) |
Permette la rimozione del calcolo, previa frammentazione, purché con diametro ≥2 – 2,5 |
Particolare attenzione viene posta alle procedure preoperatorie: informazione al bambino e ai suoi genitori, igiene personale, digiuno pre-operatorio, compilazione della check-list infermieristica.
Subito dopo l’intervento l’infermiere prende in carico il paziente fin dalla camera operatoria, occupandosi del monitoraggio post-operatorio: controllo dei parametri vitali, valutazione e gestione degli accessi venosi e delle medicazioni, registrazione dell’evoluzione della situazione del bambino.
Le diverse tecniche d’intervento chirurgico richiedono varianti nella gestione post-operatoria. Così, per il bambino trattato con tecnica Eswl, l’infermiere provvede al monitoraggio della diuresi, cura con particolare attenzione il bilancio idrico, filtra periodicamente le urine per controllare l’eventuale presenza di frammenti di calcolo e monitorizza la pressione arteriosa.
Al bambino trattato con tecnica Ult l’infermiere garantisce il monitoraggio quali-quantitativo della diuresi attraverso il catetere vescicale, che rimane in sede almeno per le prime ventiquattro ore, oltre alla gestione del dolore associato alla permanenza dello stent.
L’infermiere responsabile del bambino trattato con Pcnl provvede al monitoraggio quali-quantitativo della diuresi dalla nefrostomia, alla rilevazione dei parametri vitali, alla medicazione del sito chirurgico. Il controllo della pressione arteriosa avviene in media ogni due ore.
In tutti i piccoli pazienti vengono inoltre valutati:
- nausea e vomito, in molti casi manifestazioni secondarie all’anestesia ma, se associati a dolore, possibili indicatori di colica renale;
- ematuria, da classificare per tipologia, colore, manifestazioni ad essa associate quali disuria, espulsione di frammenti, dislocazione dello stent ureterale;
- febbre.
L’intervento infermieristico è centrale anche nella fase della dimissione, in relazione alla continuità assistenziale che tale patologia richiede: l’infermiere in servizio presso la Nefrologia e di Chirurgia Urologica si fa carico di un’adeguata educazione del paziente e della famiglia, così da metterli in grado di adottare, anche dopo la dimissione, comportamenti volti a garantire risultati assistenziali positivi, in particolare per il riconoscimento precoce di segni e sintomi indicativi dell’evoluzione della patologia. L’infermiere, attraverso interventi educativi strutturati, fornisce informazioni e strumenti utili alla gestione della patologia anche a domicilio.
Conclusioni
La presa in carico infermieristica del Dipartimento di nefrologia e chirurgia urologica garantisce a tutti i pazienti continuità e globalità delle cure terapeutiche/assistenziali, nel rispetto della soggettività di ogni individuo. I familiari vengono regolarmente coinvolti nel percorso assistenziale: per facilitare la loro partecipazione, ci si avvale di strumenti e presidi ad alta complessità tecnologica.
L’infermiere, attraverso l’educazione terapeutica, aiuta di fatto il paziente e la famiglia a valorizzare l’autogestione possibile per ogni gruppo familiare: saper controllare una patologia cronica renale in ambiente extraospedaliero significa garantire risultati positivi sia in termini di cura che di prevenzione, in relazione soprattutto alla possibile evoluzione in insufficienza renale cronica.
