Complicanze infettive nel paziente dializzato portatore di Cvc: l’esperienza fiorentina

Il problema
Nei pazienti in emodialisi l’accesso vascolare di scelta per il mantenimento del trattamento dialitico è costituito da fistola atero-venosa su vasi nativi. Qualora per vari motivi non sia possibile utilizzarla, i cateteri venosi centrali (Cvc) costituiscono una delle possibili modalità di accesso vascolare insieme alla fistola protesica. Nei pazienti affetti da insufficienza renale cronica, il trattamento dialitico tramite Cvc è associato ad un significativo aumento del rischio di infezioni, con conseguente incremento dell’ospedalizzazione, dei costi e della mortalità.
In letteratura l’incidenza delle batteriemie varia da 1,4 a 8,3/1000 giorni catetere per i Cvc non tunnellizzati e da 1,6 a 6,18/1000 giorni catetere per i tunnellizzati, mentre per le infezioni dell’exit-site varia rispettivamente da 8,2 a 16,75/1000 giorni catetere e da 0,35 a 8,3/1000 giorni catetere (McCann, Moore, 2010). In Italia, nel 2004, i Cvc costituivano l’11,5 % degli accessi vascolari nei pazienti dializzati (Alloatti, Quarello 2007); successivamente il loro numero è cresciuto sia per l’aumento dei pazienti con insufficienza renale, sia per i tempi di sopravvivenza dei dializzati con conseguente deterioramento del letto vascolare.
Studi recenti dimostrano che una gestione ottimale dei Cvc tunnellizzati riduce l’incidenza delle batteriemie a livelli eccellenti (Albalate, 2010), anche se il tipo di medicazione (poliuretano trasparente vs garza sterile) sembra non ridurre il rischio d’infezione dell’exit-site o di batteriemia (McCann, Moore, 2010).

L’esperienza dei Centri di emodialisi di Firenze
Nel settembre 2010 abbiamo effettuato un censimento nei servizi di emodialisi dell’Azienda sanitaria di Firenze, da cui abbiamo ricavato che il 31% dei pazienti dializzati era portatore di Cvc. Contestualmente abbiamo potuto constatare sia diversità fra i vari centri nelle modalità di gestione del Cvc, sia scostamenti fra le indicazioni della letteratura e la pratica clinica. Abbiamo ritenuto opportuno quindi raccogliere dati relativi alle complicanze infettive nelle persone sottoposte a trattamento emodialitico, portatrici di Cvc (i criteri adottati per la diagnosi di batteriemia sono stati: emocoltura positiva e/o coltura positiva della punta) e valutare le modalità di gestione del sito (antisettico utilizzato, tipo e frequenza di sostituzione delle medicazioni).
Sono stati interpellati i sette servizi di emodialisi (ospedalieri e/o Cal) dell’Azienda sanitaria di Firenze. La raccolta dei dati è stata effettuata nel periodo gennaio-aprile 2011, coinvolgendo tutti i pazienti dializzati portatori di Cvc, sia temporanei che permanenti, e coloro ai quali veniva inserito o che giungevano ad uno dei centri già con tale dispositivo. Si è utilizzata allo scopo una scheda di rilevazione predisposta ad hoc, con 3 item specifici dialitici e due score: uno inerente il grado di flogosi (Molinari, 2006) (Tabella 1), l’altro il grado di sanguinamento (Tabella 2).

Tabella 1 – La definizione del grado di flogosi

Tabella 2 – La definizione del grado di sanguinamento

Dalla raccolta dati è stato escluso l’utilizzo di pomate antibiotiche, sebbene alcuni studi indichino strategie che ne includono l’applicazione e le conclusioni di una recente revisione riportino che le pomate a base di Mupirocina sull’exit-site riducono il rischio di batteriemie anche se non ovviamente la mortalità associata ad esse (McCann, Moore, 2010). Nella rilevazione, inoltre, non si è tenuto conto degli elementi indicatori dell’adesione alle procedure di corretta gestione domiciliare da parte dei pazienti portatori di Cvc e/o dei caregiver.
I dati raccolti sono relativi a 131 cateteri vascolari per trattamento dialitico. Di questi 94 (71,8%) erano permanenti (19 tunnellizzati tesio, 75 tunnellizzati non tesio) e 37 (28,2%) temporanei. I “giorni catetere” (giornate di permanenza dei cateteri durante il periodo delle osservazioni) totali sono stati 7809, con una permanenza massima di 90 giorni ed una permanenza minima di 1 giorno. La media delle giornate di permanenza dei cateteri temporanei è stata di 28,3 giorni. Di tutti i cateteri osservati, 96 (22 temporanei) erano posizionati in vena giugulare, 31 (15 temporanei) in vena femorale e 3 in vena succlavia.
Complessivamente sono stati effettuati 3105 trattamenti dialitici e sono state effettuate 2488 medicazioni del sito di inserzione, di cui 1729 (69,5%) con garza sterile e 759 (30,5%) con poliuretano trasparente. Delle 2488 medicazioni effettuate, in 1356 è stato utilizzato come antisettico la clorexidina al 2% in soluzione acquosa, in 59 clorexidina al 2% in soluzione alcolica, in 538 ipoclorito di sodio al 10%, in 520 iodopovidone in soluzione acquosa e infine in 15 iodopovidone in soluzione alcolica (Figura 1).
Il sanguinamento del sito d’inserzione è stato rilevato in 269 osservazioni (8,7%), mentre il grado di flogosi locale ≥2, è stato evidenziato in 57 osservazioni, su 16 siti di inserzione (12% dei Cvc totali). Il tasso d’incidenza della flogosi con score ≥2 è risultato 2,1×1000 giorni-catetere pre-flogosi.
Dei 16 Cvc con flogosi, 12 erano cateteri permanenti (2 tesio e 10 non tesio) e 4 temporanei, mentre le sedi di inserimento erano 11 giugulare e 5 femorale. Solo uno dei pazienti con flogosi locale ha sviluppato batteremia. In sette casi è stata effettuata antibioticoterapia locale e in tre sistemica.

Figura 1 – Antisettici utlizzati

Le medicazioni di questi 16 Cvc erano state effettuate in 13 casi con garza e in 3 con poliuretano. L’antisettico utilizzato è stato clorexidina al 2% in soluzione acquosa (7 casi), ipoclorito di sodio al 10% (5 casi), iodiopovidone 10% in soluzione acquosa (4 casi).
Le batteriemie Cvc correlate osservate sono state 4: la diagnosi di infezione è stata fatta in 1 caso attraverso coltura della punta (positiva) e in 3 casi per emocoltura (positiva). Il tasso di incidenza delle batteremie è stato dello 0,5×1000 giorni catetere.

Come migliorarci?
Tutte le fasi della raccolta dati sono state sono state condivise con i gruppi infermieristici di ciascun centro in incontri formativi specifici, finalizzati a promuovere la rilevazione e la raccolta corretta dei dati. In ogni centro sono stati inoltre individuati infermieri referenti con funzioni di supporto nei confronti dei colleghi. La rilevazione è stata effettuata a isorisorse.
L’utilizzo di uno score clinico per la valutazione delle flogosi dell’exit-site, oltre a rendere oggettiva la rilevazione, permette il confronto con dati provenienti da altri centri. Per la determinazione del tasso d’incidenza delle flogosi sono stati analizzati i gradi ≥2. Il grado 1 non è stato considerato poiché l’iperemia <1 cm non sempre è prognostica di un evento infettivo localizzato, ma può essere conseguente a molteplici fattori, anche meccanici.
Non è stata rilevata una correlazione tra le flogosi evidenziate e la tipologia di medicazioni effettuate (poliuretano o garze sterili) e la frequenza di sostituzione. In ogni caso, la medicazione con poliuretano presenta vantaggi: riduzione delle manipolazioni del sito (ogni 7 gg e non a giorni alterni come le garze sterili), del rischio infettivo da contaminazione esogena, del tempo di lavoro infermieristico.
Per quanto attiene l’antisettico, l’utilizzo dell’ipoclorito di sodio al 10%, frequente nei centri considerati, non è supportato da studi che ne confermino l’indicazione.
I dati raccolti, oltre al confronto tra i diversi centri di dialisi, hanno consentito di modificare la pratica clinica attraverso:

• l’adozione di una scheda di gestione del Cvc comune a tutti i centri di emodialisi dell’Asf, finalizzata a registrare in modo sistematico e obiettivo le variabili – stato della cute all’exit-site, antisettici, tipologia di medicazioni,  indici di batteriemia;
• la creazione di una rete fra i servizi di emodialisi aziendali come elemento di confronto e condivisione di esperienze e informazioni;
• il mantenimento di un focus sugli aspetti di sorveglianza e controllo delle infezioni correlate all’assistenza.

Ringraziamenti
Gli autori ringraziano i Coordinatori infermieristici delle dialisi aziendali: Paolo Procaccio, Silvana Luti, Stefania Ponzalli, Giovanni Ferrazzuolo, Maria Cristina Pampaloni e il personale infermieristico per il contributo dato.