La qualità e i fattori che influenzano il sonno nei pazienti ricoverati

RIASSUNTO
Introduzione Molti studi hanno ormai confermato come la mancanza di una buona qualità del sonno è riconducibile ad alcune condizioni fisiopatologiche, psicologiche o ambientali che ne alterano il normale andamento, determinando conseguenze importanti sulla salute sia fisica sia psichica del paziente. L’obiettivo di questo studio è di indagare la qualità del sonno del paziente durante il ricovero, i fattori di disturbo e gli interventi infermieristici per la sua gestione.
Materiali e metodi Si tratta di uno studio trasversale. E’ stata studiata la qualità del sonno in 157 pazienti ospedalizzati in due momenti differenti: di notte e al mattino. Durante la notte sono state rilevate le motivazioni delle chiamate, la storia clinica e le attività di cura del paziente; di mattina è stato impiegato il Pittsburgh Sleep Quality Index e un questionario autogenerato per il rilevamento della qualità del sonno, sia abituale sia durante la degenza, e dei fattori di disturbo del sonno.
Risultati I pazienti hanno riferito una più bassa qualità del sonno in ospedale rispetto al sonno abituale (PSQI abituale = 7,7; PSQI in ospedale = 10,2). La riduzione della qualità si è correlata con cinque fattori di disturbo in particolare: i malesseri associati alla malattia (p=0,003), l’espletamento dei bisogni fisiologici (p=0,046), la preoccupazione per la malattia (p=0,024), la noia (p=0,010) e il senso di dipendenza (p=0,038).
Conclusioni I pazienti ricoverati in ospedale hanno una bassa qualità del sonno, peggiore rispetto a quella abituale; ciò è dovuto a fattori che possono essere controllati da azioni di cura. Il bisogno di sonno sembra essere gestito marginalmente dal personale infermieristico, suggerendo la necessità di una maggiore consapevolezza di questo bisogno.
Parole chiave: ospedale, sonno, fattori di disturbo
 

Sleep quality and affecting factors in hospitalized patients

ABSTRACT
Introduction Many studies have proved that the lack of a good quality sleep is ascribable to physiopathological, psicological or ambiental conditions which modify the normal sleep trend, causing consequences on the physical and psychological health of the patient. The aim of the study is to understand the patient’s sleep quality, the disturbing factors and nursing interventions for managing of sleep.
Methods A cross-sectional study has been conducted. The quality of sleep of 157 hospitalized patients in two times (at night and in the morning) has been investigated. In the night has been reported the reasons for the calls, the patient’s medical history and nursing activities. In the morning, the Pittsburgh Sleep Quality Index and a self-designed questionnaire have been used to detect both the sleep quality in hospital and in habitual circumstances and the disturbing factors.
Results The patients in hospital reported a poorer sleep quality than usual (PSQI usual sleep 7.7; PSQI hospital sleep 10.2). This sleep quality reduction was correlated to five disturbing factors: the discomfort associated with the disease (p=0.003), the fulfillment of physiological needs (p=0.046), the concern for the disease (p=0.024), the boredom (p=0.010) and the sense of dependence (p=0.038).
Conclusions The hospitalized patients have a poorer sleep quality than usual due to factors that can be controlled by nursing actions. The need for sleep appears to be marginally managed by nursing staff, suggesting the need of a greater awareness of this need.
Keywords: hospital, sleep, disturbing factors

INTRODUZIONE
Molti studi hanno ormai confermato come la mancanza di una buona qualità del sonno sia attribuibile ad alcune condizioni fisiopatologiche, psicologiche o ambientali che ne alterano il normale andamento, determinando conseguenze importanti sulla salute sia fisica sia psichica (Lei Z et al., 2009; Dogan O et al., 2005). E’ noto come alcune malattie croniche (Harada Y et al., 2012; Budhiraja R et al., 2012; Grandner MA et al., 2012; Magee CA et al., 2012; Mohsenin V, 2005) e alcune funzioni immunologiche possano alterarsi a seguito della modifica dei ritmi circadiani portando a un aggravamento delle sintomatologie e aumentando il rischio di infezioni (Besedovsky L et al., 2012; Bollinger T et al., 2009). Anche l’assunzione di determinati farmaci (come i betabloccanti, gli ACE inibitori, i diuretici, eccetera) possono indurre un’alterazione del ritmo sonno/veglia (Nerbass FB et al., 2011). Vi sono inoltre altri fattori non fisiopatologici che possono modificare il sonno come lo stato emotivo, la stanchezza, l’ansia, il nervosismo, l’irritazione, la costipazione, eccetera e, come conseguenza, rallentare il recupero dalla malattia e aumentare la durata della degenza e, quindi, il relativo costo sanitario (Lindstrom V et al., 2012; Kamphuis J et al., 2012; Wu CY et al., 2012; Ueki T et al., 2011; Lee HJ et al., 2011; Missildine K et al., 2010; Humphries JD, 2008; Dogan O et al., 2005; Ottoni GL et al., 2011). Durante un ricovero ospedaliero esistono diversi fattori che possono disturbare il sonno; tra quelli più studiati troviamo il rumore, l’ambiente non familiare, i letti e i cuscini scomodi, la temperatura, le luci ma anche l’uso di dispositivi invasivi come sondini naso gastrici, cateteri vescicali, eccetera (Yoder JC et al., 2012; Dijk DJ et al., 2012; Little A et al., 2012; Kohlhuber M et al., 2011; Jacobson BH et al., 2010; Lei Z et al., 2009; Shochat T et al., 2000). Questi fattori possono manifestarsi in differenti modi e con differente intensità a seconda del contesto e della stato psico-fisico della persona ricoverata. Infatti, il modello culturale, l’ambiente, la tipologia di attività sanitaria e le patologie invalidanti variano da situazione a situazione. Sulla base di queste considerazioni è stato condotto uno studio su persone adulte ricoverate presso l’ospedale San Giuseppe di Empoli, Azienda unità sanitaria locale 11 (AUSL 11), con l’obiettivo d’indagare la qualità del sonno, i fattori che incidono su di essa, nonché le informazioni riportate in cartella infermieristica inerenti al sonno (monitoraggio, gestione e attività assistenziali).

MATERIALI E METODI
Campionamento
E’ stata condotta un’indagine trasversale osservando un campione di pazienti, per due notti e due mattine, ricoverati in 10 reparti di aree medico-chirurgiche. I criteri di inclusione dei pazienti allo studio sono stati:

• l’età superiore o uguale a 19 anni;
• un adeguato orientamento nel tempo e nelle spazio e sensorio integro;
• il ricovero presso reparti medico-chirurgici per 24 ore da almeno 3 giorni.

I criteri di esclusione sono stati:

• il ricevimento di un intervento chirurgico nella data d’indagine;
• il ricovero presso il Servizio psichiatrico di diagnosi e cura e di terapia intensiva;
• la presenza di disorientamento;
• la presenza di una barriera linguistica o uditiva;
• il rifiuto di partecipazione allo studio. 

Procedura di indagine
Durante l’indagine un osservatore ha registrato, con apposite griglie, le chiamate dei pazienti durante la notte (dalle ore 20:00 alle ore 07:00), le loro motivazioni e alcuni dati organizzativi dei reparti quali lo spegnimento/accensione delle luci nei corridoi e nelle stanze di degenza, eccetera.
Al mattino, dopo il risveglio del paziente, un intervistatore (diverso dall’osservatore) ha sottoposto ai pazienti il Pittsburg Sleep Quality Index (PSQI).
In aggiunta si è chiesto ai pazienti di indicare, da un elenco di 30 fattori, quelli che hanno influito sul proprio sonno. L’elenco dei fattori è riportato in appendice 1 a pagina e16. Sia l’osservatore sia l’intervistatore (esterni ai reparti) sono stati precedentemente formati e hanno svolto la raccolta dati in modo indipendente. Lo studio è stato autorizzato dal Comitato etico dell’Azienda sanitaria locale 11 Empoli. Tutti i dati sono stati trattati in maniera riservata e anonima. 

Strumenti di indagine
Il PSQI è stato validato nella versione italiana nel 2010 (Curcio G et al., 2013) ed è stato utilizzato per stimare rispettivamente la qualità del sonno abituale (precedente al ricovero) e la qualità del sonno in ospedale (nelle 3 notti precedenti). Il PSQI è strutturato in sette sezioni e misura vari aspetti del sonno quali: la durata, i disturbi, la latenza, le disfunzioni, l’efficienza, la qualità totale del sonno e la necessità di farmaci per dormire. Il punteggio finale del PSQI va da un minimo di 0 a un massimo di 21; nella versione validata in italiano un punteggio minore o uguale a 5 indica una buona qualità del sonno mentre punteggi superiori o uguali a 6 indicano una bassa qualità del sonno. 

Analisi dei dati
Il test del chi quadro (χ²) (chi quadro di Yates e correzione di Fisher) e l’analisi della regressione logistica sono stati utilizzati per determinare la presenza di differenze tra punteggi del PSQI e i 30 fattori che disturbano il sonno. Il test t di Student per gruppi appaiati è stato utilizzato per verificare la correlazione tra il punteggio PSQI relativo al sonno abituale e quello in ospedale mentre il chi quadro è stato utilizzato per determinare la differenza tra il punteggio del PSQI relativo al sonno in ospedale e fattori quali il sesso, le aree cliniche, la classe d’età e le patologie. L’analisi di regressione lineare è stata utilizzata per determinare un’eventuale correlazione tra il punteggio PSQI relativo al sonno in ospedale e il tempo impiegato per addormentarsi e tra il punteggio PSQI relativo al sonno in ospedale e le ore dormite. I dati sulle attività di gestione infermieristica del sonno sono stati presentati con indici di tendenza centrale o distribuzioni di frequenza. La numerosità campionaria è stata determinata utilizzando il software OpenEpi, nella versione 2.3, mentre l’analisi dei dati è stata svolta utilizzando il software EpiInfo, nella versione 3.3. Nella fase di precompilazione dei dati è stato verificato che la numerosità campionaria e la normalità statistica (curtosi e simmetria, Kurtosis e Skewness) fossero rispettate per le variabili analizzate (≤±1). La soglia di significatività è stata fissata a 0,05. 

RISULTATI
Caratteristiche del campione
Sono stati considerati 377 pazienti; 205 sono stati esclusi in funzione ai criteri di di inclusione ed esclusione stabiliti a priori. Sono stati quindi inclusi nello studio 172 pazienti; di questi, 15 non hanno completato l’indagine (dropout). L’analisi dei dati si riferisce a 157 pazienti.
Su 157 partecipanti, il 49% era ricoverato in area chirurgica e il 51% in area medica. Il 52,2% del campione era di sesso maschile e l’età media è risultata di 67 anni (DS, deviazione standard, ±17,13). 

Punteggio al PSQI e contesto
Il punteggio medio al PSQI sulla qualità del sonno abituale è risultato di 7,7 (DS±3,90) mentre il punteggio medio sulla qualità del sonno in ospedale è risultato di 10,2 (DS±4,04); i valori indicano una bassa qualità del sonno in entrambi i contesti, peggiore in ambito ospedaliero. La differenza tra i due punteggi è risultata significativa (p≤0,001).
Per il 68,2% dei pazienti è stata riscontrata una bassa qualità del sonno abituale (punteggio al PSQI≥6): in seguito al ricovero, solo per il 5,6% di questi è stata riscontrata una buona qualità del sonno (punteggio al PSQI≤5).
Invece, tra coloro che avevano una buona qualità del sonno abituale (31,8%), in seguito al ricovero solo il 30% ha mantenuto una buona qualità del sonno anche in ospedale.
Per il 68,2% dei pazienti si è verificato un peggioramento della qualità del sonno in seguito al ricovero in ospedale, per il 24,8% si è verificato un miglioramento e per il 7% non si sono manifestate variazioni.
I dati suggeriscono un moderato ma significativo peggioramento del sonno in seguito all’ospedalizzazione (p≤0,0001) (Tabella 1).

Caratteristiche del sonno abituale
In media, al domicilio, i pazienti si sono coricati alle ore 23:00 (DS±0,08), si sono addormentati dopo 23 minuti (DS±26,74) e si sono alzati alle ore 07:15 del mattino (DS±0,05). I pazienti hanno dichiarato di aver dormito in media per 6 ore (DS±1,76) con una permanenza a letto di 8 ore e 45 minuti circa (DS±1,65) (Tabella 2). Non sono state osservate differenze significative nelle caratteristiche del sonno tra coloro che avevano una scarsa e una buona qualità del sonno. 

Caratteristiche del sonno in ospedale
In media, in ospedale, i pazienti si sono coricati alle ore 22:20 (DS±0,05), si sono addormentati dopo 40 minuti (DS±50,14) e si sono alzati alle ore 06:25 (DS±0,04). I pazienti hanno dichiarato di aver dormito in media per 5 ore (DS±2,30) con una permanenza a letto di 8 ore e 30 minuti (DS±1,60) (Tabella 2). Non sono state osservate differenze sostanziali nelle caratteristiche del sonno tra coloro che avevano una scarsa e una buona qualità del sonno.
La regressione lineare ha evidenziato una moderata correlazione positiva (Figura 1) tra l’aumentare del punteggio al PSQI e il tempo impiegato per addormentarsi (R²=0,31, p≤0,001) e una moderata correlazione negativa (Figura 2) tra l’aumentare del punteggio al PSQI e il diminuire delle ore di sonno (R²=-0,39, p≤0,001).

Non sono state trovate differenze significative tra i punteggi ottenuti nel PSQI in funzione al sesso, all’area clinica di degenza, alla classe di età e alle patologie, fatta eccezione per le malattie dell’apparato osteomuscolare (p=0,006).

I fattori che disturbano il sonno
Tra i fattori che disturbano la qualità del sonno, 8 in particolare sono stati indicati dalla maggioranza dei pazienti (58,9%): discomfort a letto, malessere associato alla malattia, espletamento dei bisogni fisiologici, dolore, preoccupazioni per la malattia, noia, senso di dipendenza e preoccupazione legata alle attività di vita interrotte (Tabella 3).

Di questi, 5 fattori si correlano in maniera significativa con un punteggio di bassa qualità del sonno, in particolare: il malessere associato alla malattia (p=0,003), l’espletamento dei bisogni fisiologici (p=0,046), la preoccupazione per la malattia (p=0,024), la noia (p=0,011) e il senso di dipendenza (p=0,038). Il dolore non ha raggiunto di poco il livello di significatività statistica prevista dallo studio (p=0,059).
I ricoverati in area chirurgica hanno indicato in misura maggiore il dolore quale fattore di disturbo del sonno rispetto ai ricoverati in area medica (p=0,048); viceversa, i pazienti dell’area medica hanno indicato il soddisfacimento dei bisogni fisiologici (p=0,043) e la presenza di preoccupazioni per la malattia (p=0,013). Il dolore (p=0,005), la noia (p=0,009) e il senso di dipendenza (p=0,047) sono stati fattori segnalati maggiormente dalle donne.
Tramite l’analisi della regressione logistica sono stati individuati 4 fattori che possono indurre un sonno di scarsa qualità: il malessere associato alla malattia (odds ratio, OR=1,22; intervallo di confidenza al 95%, IC95%: 1,11-1,34; p≤0,05), la preoccupazione per la malattia (OR=1,17; IC95%: 1,07-1,27; p≤0,05), la noia (OR=1,16; IC95%: 1,06-1,26; p≤0,05) e il dolore (OR=1,16; IC95%: 1,03-1,22; p≤0,05) (Tabella 4).

La gestione infermieristica del sonno in ospedale
In merito alla documentazione infermieristica, per il 52,2% dei soggetti era stato riportato il livello di sonno abituale, accertato con una scala di valutazione (ASGO), e per il 42% il monitoraggio del sonno durante il ricovero. Quest’ultimo è stato effettuato in base a quanto riferito dal paziente nel 15,9% dei casi (IC95%: 26,2-50,7), tramite una scala di valutazione nell’11,5% dei casi (IC95%: 17,00-39,6) od osservazione diretta nel 14,6% dei casi (IC95%: 23,5-47,6).
Nel 14,6% dei pazienti sono state segnalate le ore totali di sonno ma non è chiaro perché ciò non sia stato fatto anche per gli altri.
Le azioni infermieristiche di promozione del sonno hanno interessato il 32,5% dei pazienti e sono state: la mobilizzazione (68,6%), la somministrazione di farmaci sintomatici (37,2%), la somministrazione di farmaci antidolorifici (29,4%), la relazione terapeutica (25,5%) o altro (4,81%). Il 54,9% dei pazienti ha ricevuto due o più dei precedenti interventi combinati. Gli interventi sono stati messi in atto senza una precedente pianificazione.
Durante le due notti sorvegliate il 43,3% dei pazienti ha chiamato il personale infermieristico: il 38,2% per l’espletamento dei bisogni fisiologici (IC95%: 31,14-44,16), il 17,6% per il dolore (IC95%: 7,12-21,33), l’11,8% per difficoltà nel dormire (IC95%: 7,46-13,52), l’11,8% per avvertire il personale delle richieste di attenzione del compagno di camera e il 20,6% per altre esigenze (IC95%: 14,56-25,67).
Le attività clinico assistenziali sul paziente sono terminate, mediamente, alle ore 22:00 (tra le 20:15 e le 23:30). Lo spegnimento delle luci si è verificato, mediamente, alle ore 22:10 (DS±0,11) nelle camere di degenza e circa un’ora dopo nei corridoi del reparto (ore 23:15; DS±0,03). Il termine della terapia programmata è avvenuto in media alle ore 22:00, per riprendere alle ore 07:00. L’accensione delle luci nel reparto è avvenuta in media alle ore 06:10 (DS±0,03). Non è stata osservata una relazione significativa tra l’accensione delle luci al mattino e una bassa qualità del sonno.

DISCUSSIONE
Il nostro studio ha confermato come il dormire in ospedale, associato ad alcuni fattori, incida negativamente sulla qualità del sonno (Kamphuis J et al., 2012; Wu CY et al., 2012; Ueki T et al., 2011; Lee HJ et al., 2011; Missildine K et al., 2010; Humphries JD, 2008; Humphries JD, 2008). Le rilevazioni hanno mostrato come, spesso, la qualità del sonno abituale (al domicilio) sia già bassa ancor prima del ricovero (punteggio al PSQI pari a 7,7); tuttavia, in seguito al ricovero si è verificato un ulteriore peggioramento (punteggio al PSQI pari a 10,2). Il sonno in ospedale risulta diverso da quello abituale, soprattutto in quanto a durata e tempi di addormentamento. Nonostante la durata della permanenza a letto dei pazienti (prima di addormentarsi) sia risultata quasi la stessa prima e dopo il ricovero, la durata del sonno abituale dichiarata dai pazienti è risultata di 6 ore contro una durata di 5 ore in ospedale. La durata del sonno in ospedale in particolare, quindi, si discosta maggiormente da quella ritenuta ideale in letteratura per un sonno soddisfacente, ovvero di circa 7 ore (Banks S et al., 2007). Un numero non adeguato di ore di sonno e tempi di addormentamento più lunghi sono correlati al peggioramento della qualità del sonno, pur non rappresentandone le uniche cause (Lei Z et al., 2009). Infine, i pazienti ricoverati si sono coricati, mediamente, 30 minuti prima rispetto alla norma ma hanno impiegato quasi il doppio del tempo per addormentarsi e si sono alzati un’ora prima.
I dati raccolti suggeriscono che le cause di una scarsa qualità del sonno sono principalmente il discomfort a letto, il malessere associato alla malattia, l’espletamento dei bisogni fisiologici, il dolore, la preoccupazione per la malattia, la noia, il senso di dipendenza e la preoccupazione legata alle attività di vita interrotte; cinque di questi fattori, infatti, si sono correlati in maniera significativa con un punteggio di scarsa qualità del sonno.
E’ stato osservato come una chiamata su cinque durante la notte era motivata dalla presenza di dolore e come questo sia stato più frequente nelle aree chirurgiche e nei pazienti affetti da patologie a carico dell’apparato osteomuscolare, dove è nota e prevedibile l’insorgenza del dolore. Anche lo stato di preoccupazione ha influito sul sonno, come riportato in letteratura (Closs SJ, 1988), confermando come l’azione dello stress aumenti l’attività del sistema reticolare endoteliale e incrementi il livello di noradrenalina nel sangue con conseguente allungamento dei tempi di addormentamento, riduzione della durata del sonno profondo e aumento della frequenza di risvegli durante la notte. L’indagine ha fatto emergere anche una sottostima del monitoraggio e della gestione del sonno da parte del personale infermieristico; i dati sono in linea con la letteratura (McIntosh AE et al., 2009).
Per il miglioramento della qualità del sonno dei pazienti è necessaria una più attenta gestione del bisogno di sonno e di riposo e l’adozione di alcuni interventi di provata efficacia (Hellström A et al., 2011; Pellatt GC, 2007). 

Limiti dello studio
I risultati non sono necessariamente estendibili a reparti con diversa organizzazione. Il numero dei pazienti inclusi, adeguati per l’analisi interna, risulta probabilmente non sufficiente a fornire conclusioni su specifiche categorie di pazienti. E’ possibile che i pazienti, al momento della rilevazione, non avessero un ricordo adeguato del sonno abituale o fossero confusi dalla somministrazione consecutiva dello PSQI. Inoltre, molte informazioni sono state presentate come dati medi raccolti in un’unica voce (disagi associati alla malattia) e, quindi, non affrontano in profondità aspetti relativi a condizioni e malattie specifiche che possono alterare il sonno. Sono necessari ulteriori studi al fine di approfondire ed estendere i dati raccolti. 

CONCLUSIONI
Lo studio ha permesso di valutare la qualità del sonno abituale e in ospedale dei pazienti e individuare i principali fattori di rischio che la influenzano. I pazienti ricoverati in ospedale hanno una bassa qualità del sonno causata da fattori e condizioni che potrebbero essere anticipati e gestiti dal personale medico e infermieristico. Vi è, quindi, la mancanza di una politica di gestione del sonno e di consapevolezza da parte del personale sanitario sull’importanza di assicurare una buona qualità del sonno ai pazienti. 

Conflitti di interesse dichiarati: gli autori dichiarano la non sussistenza di conflitti di interesse.

Ringraziamenti: Si ringraziano gli studenti del secondo anno del corso di Laurea in infermieristica dell’Università degli Studi di Firenze (anno accademico 2010/2011) per aver svolto la rilevazione e l’intervista ai pazienti. Nello specifico si ringraziano: Ilaria Zingoni, Calogero Cottone, Paolo Cannarozzo, Giovanni Cammilleri, Davide Battini, Serena D’aquila, Rosanna Bonaventura, Camilla Di Maio, Marilena Amato, Gabriele Falaschi, Alessio Pasquinelli, Matteo Seriacopo, Arianna Loconte, Vera Zakharchenko, Aurora Cavarretta, Elena Di Ricco, Davide Giglio, Sara Trimonte, Rachele Masullo, Matteo Giuffrè, Sara Ciofi, Marco Vigneri, Federico Vagnoni, Maria Giangrasso.