RIASSUNTO
Introduzione La qualità di vita del paziente è divenuta uno degli aspetti di maggiore rilevanza in ambito oncologico e la fatigue cancro correlata ha assunto il significato di vera e propria patologia.
E’ importante comprendere le cause nascoste della fatigue e utilizzare una varietà di interventi per prevenirla e gestirla quali l’educazione, l’esercizio, il sonno, il controllo dello stress e la nutrizione. L’obiettivo dello studio è quello di quantificare la fatigue in pazienti oncologici.
Materiali e metodi Lo studio è stato svolto presso il day hospital del Polo oncologico dell’Ospedale di Biella; la popolazione è composta da pazienti che sono stati sottoposti a chemioterapia nel periodo compreso tra maggio 2011 e maggio 2012. La raccolta dati è avvenuta utilizzando il Brief Fatigue Inventory (BFI) che è stato somministrato in due momenti: durante la prima seduta di chemioterapia (prima rilevazione) e durante la seconda seduta di chemioterapia, dopo 90 giorni (seconda rilevazione).
Risultati Nello studio sono stati arruolati 94 pazienti, 55 donne e 39 uomini. L’età media è risultata di 63,6 anni (intervallo tra 18 e 83 anni). Alla prima rilevazione il valore di fatigue medio è risultato pari a 2,37 (DS: ±2,94) mentre alla seconda rilevazione era pari a 2,93 (DS: ±2,77). Al primo ciclo di chemioterapia le donne hanno presentato una fatigue minore rispetto a quella degli uomini ma il dato si è invertito al secondo ciclo di chemioterapia.
Conclusioni I dati confermano la presenza di fatigue dovuta alla somministrazione di chemioterapici; essa è presente in entrambi i sessi ma con una maggiore incidenza nelle donne.
Parole chiave: fatigue, paziente oncologico, chemioterapia
The fatigue in cancer patients: a prospective observational study
ABSTRACT
Introduction Patient’s quality of life has become one of the most relevant aspects in oncology.
The cancer-related fatigue has become a true pathology. It is important to understand the hidden causes of the fatigue and use a variety of interventions to prevent and manage this symptom such as education, exercise, sleep, stress management and nutrition. The aim of the study is to quantify the fatigue in cancer patients.
Methods The study was carried out at the Day Hospital of the Oncology Hospital of Biella; the population is composed of patients who were undergoing chemotherapy between May 2011 and May 2012. The data were collected using the Brief Fatigue Inventory (BFI) that has been administered to participants in two times: at the first chemotherapy cycle and at the second, 90 days after, (respectively first and second survey).
Results 94 patients were enrolled in the study, 55 women and 39 men. The average age was 63.6 years (range between 18 to 83 years). At the first survey was detected an average value of fatigue of 2.37 (SD: ±2.94), of 2.93 (SD: ±2.77) at the second one. In the first cycle of chemotherapy, the women showed a lower fatigue than the men while the data were reversed in the second cycle of chemotherapy.
Conclusions The results confirm the presence of the fatigue due to the administration of chemotherapy; it is present in both sexes but with a higher incidence in women.
Keywords: fatigue, cancer patient, chemotherapy
INTRODUZIONE
La qualità di vita del paziente è uno degli aspetti di maggiore importanza in ambito oncologico e la fatigue correlata al cancro ha assunto, in relazione alle attività di vita quotidiana della persona, il significato di vera e propria patologia.
La letteratura scientifica condivide la definizione del National Comprehensive Cancer Network (NCCN) che descrive la fatigue come un comune, persistente e soggettivo senso di stanchezza legato al cancro o agli effetti del suo trattamento (O’Regan P, 2009).
La fatigue è un sintomo complesso e multidimensionale e uno dei più comuni della patologia tumorale (Yurtsever S, 2007; Bower JE et al., 2013) che interessa la sfera fisica, emotiva, cognitiva e comportamentale; essa comprende sensazioni soggettive e oggettive che possono persistere dalla diagnosi di cancro fino alla fine della vita (Kirshbaum M, 2010). Inoltre, è considerato il sintomo meno trattato e il più debilitante dal punto di vista sia fisico sia psicologico per l’impatto sulla qualità di vita del paziente e della famiglia; per questo è importante valutarne le manifestazioni e le conseguenze per migliorare le strategie adottate durante la cura (Given B, 2008). I pazienti descrivono la fatigue come un senso di stanchezza cronica, depressione schiacciante, spossatezza opprimente e perdita dell’energia vitale; i termini più comunemente usati per descrivere la condizione di fatigue sono: svogliatezza, debolezza, lentezza, apatia, pigrizia, fiacchezza, abbattimento, sfinimento.
La fatigue può essere di breve durata o protrarsi anche per alcuni anni dopo il termine del trattamento (Kirshbaum M, 2010); si possono infatti distinguere una forma acuta e una cronica. Nella fatigue acuta i meccanismi di recupero conservano tutta la loro efficacia, permettendo quindi all’organismo di riacquistare le forze per mezzo di un adeguato periodo di riposo e reintegrare i supporti energetici consumati; nella forma cronica il paziente non riesce a recuperare un adeguato livello energetico, neppure dopo un prolungato periodo di riposo e un’idonea terapia di supporto (Piper BF et al., 2008).
La prevalenza della fatigue stimata durante il trattamento farmacologico varia tra il 25% e il 100% (Yurtsever S, 2007; Bower JE et al., 2013) e dipende dal tipo di campione in studio, dal tipo di trattamento ricevuto e dal metodo di valutazione del sintomo. Può essere conseguente anche ad altri stati di malattia come l’anemia e la depressione, condizioni caratteristiche nelle tipologie di tumori più diffusi come quelli alla mammella nelle donne e quelli gastrointestinali e urologici negli uomini (Mitchell SA et al., 2007).
I pazienti non sono in grado di concentrarsi, sono abbattuti e possono anche diventare depressi (Walsh K et al., 2010). Data l’influenza dello stato emotivo sulle manifestazioni della fatigue (tristezza, insonnia, depressione, sbalzi d’umore, eccetera) anche un sostegno psicologico può risultare di particolare aiuto.
La fatigue, dunque, è una sensazione soggettiva e per tale motivo è ancora più difficile inquadrarla (Oestreicher P, 2007). Il migliore approccio per la cura della fatigue è sicuramente quello olistico, basato sulla considerazione della persona nella sua globalità (Coackley A et al., 2002).
Alcuni degli effetti della fatigue più comunemente riferiti dai pazienti sono:
- livello fisico: impossibilità di condurre una vita normale e di svolgere le proprie attività abituali. Alla sensazione generale di stanchezza corrisponde un aumento della necessità di dormire e riposare;
- livello psicologico: riduzione della motivazione e dell’interesse, sentimenti di tristezza, frustrazione, irritabilità, perdita della capacità di apprezzare la vita presente e l’intimità con il partner e difficoltà a concentrarsi;
- livello sociale: difficoltà nello svolgere attività che richiedono uno sforzo fisico, anche minimo, e perdita di interesse per la vita di relazione;
- livello professionale: interferenze con la vita lavorativa che si traducono nell’esigenza di cambiare mansioni e ridurre l’orario (Fu MR et al., 2002).
L’obiettivo dello studio è di valutare la presenza di fatigue in pazienti oncologici, assistiti presso il day hospital oncologico dell’Ospedale di Biella, e come questa possa variare di intensità in base al tipo di terapia e al tempo trascorso tra il primo trattamento di chemioterapia e l’avvio del secondo trattamento, a distanza di 90 giorni.
MATERIALI E METODI
Si tratta di uno studio di tipo osservazionale prospettico ed è stato condotto nel periodo compreso tra maggio 2011 e maggio 2012. La raccolta dati è stata effettuata tramite il Brief Fatigue Inventory (BFI) che è stato somministrato in due tempi:
- prima rilevazione: durante la prima seduta di chemioterapia; sono stati raccolti anche alcuni dati socio-anagrafici;
- seconda rilevazione: durante la seconda seduta di chemioterapia, a 90 giorni di distanza dalla prima seduta.
L’obiettivo è stato quello di verificare eventuali modifiche del sintomo tra le due rilevazioni.
Campione
Sono stati inclusi tutti i pazienti sottoposti a chemioterapia assistiti presso il day hospital del Polo oncologico dell’Ospedale di Biella.
I criteri d’inclusione dei pazienti sono stati:
- età superiore a 18 anni;
- presenza di qualsiasi tipo di carcinoma, indipendentemente dal tipo di trattamento.
Strumento di indagine
Per la raccolta dei dati è stato utilizzato il Brief Fatigue Inventory (BFI), uno strumento che permette di quantificare la presenza di fatigue nelle varie attività di vita quotidiana. Lo studio di Catania G e collaboratori indica una buona accettabilità da parte del paziente (valutata in termini di compliance nella compilazione) e affidabilità (coerenza interna) dello strumento nella validazione in lingua italiana; i risultati sono sovrapponibili a quelli ottenuti dalla validazione dello strumento in lingua originale, effettuata attraverso l’α di Cronbach (0,94 del BFI-I, versione italiana, contro lo 0,96 del BFI, versione originale) (Mendoza TR et al., 1999; Catania G et al., 2013).
Inoltre, una recente revisione sistematica ha concluso che il BFI è uno dei migliori strumenti per la rilevazione del sintomo della fatigue nei pazienti oncologici (Seyidova-Khoshknabi D et al., 2011).
Il questionario prevede nove domande a cui si deve rispondere tramite una scala Likert che va da 0, “nessun affaticamento” a 10, “affaticamento peggiore che si possa immaginare”.
Il punteggio di 3 è considerata la soglia (cut-off) per definire la presenza o assenza di fatigue.
In particolare il questionario valuta:
- la quantità di stanchezza e affaticamento negli ultimi 7 giorni;
- il grado di affaticamento nel momento in cui il paziente compila il questionario;
- il grado di stanchezza abituale nelle ultime 24 ore;
- il grado di stanchezza peggiore nelle ultime 24 ore;
- l’influenza della fatigue sulle attività giornaliere in generale, sull’umore, sulla capacità di camminare, nel lavoro abituale, nei rapporti con le altre persone e sulla qualità della vita.
Lo studio non ha modificato la pratica clinica assistenziale normalmente erogata ai pazienti.
Prima di avviare la raccolta dati è stata richiesta l’autorizzazione al responsabile del Polo oncologico di riferimento, mentre prima di includere i pazienti nello studio è stato richiesto loro il consenso in seguito alla presentazione delle finalità e delle modalità di conduzione dello studio.
Tutte le informazioni sono state raccolte in forma anonima e il trattamento dei dati è avvenuto secondo le vigenti norme sulla privacy.
Analisi dei dati
Le variabili quantitative sono state sintetizzate in termini di frequenza assoluta e percentuale; per le variabili quantitative si è proceduto al calcolo della media e della deviazione standard (DS).
Il confronto tra gruppi in funzione alle variabili quantitative è avvenuto utilizzando il t di Student, mentre per le variabili qualitative è stato utilizzato il test del chi quadrato (c2).
La soglia di significatività (p) è stata fissata a 0,05.
RISULTATI
Analisi del campione dati
Sono stati arruolati 94 pazienti; di questi, 14 non hanno compilato il questionario alla seconda somministrazione. Alla prima rilevazione il 58,5% dei partecipanti era di sesso femminile; alla seconda rilevazione tale percentuale è risultata essere del 60%.
L’età media del campione totale era di 63,6 anni (intervallo tra 18 e 83 anni); la fascia di età compresa tra 36 e 65 è risultata quella maggiormente rappresentata, ovvero il 48,9% dei pazienti al momento della prima rilevazione e il 52,5% alla seconda rilevazione.
I pazienti erano affetti da tipologie eterogenee di tumori: ematologici, senologici, urologici, ginecologici, gastroenterici, polmonari, capo-collo e ossei. Nello specifico i tumori maggiormente presenti, sia alla prima sia alla seconda rilevazione, sono stati quelli gastroenterici, presenti rispettivamente nel 42,5% e nel 42,2% dei casi, e i tumori senologici, presenti rispettivamente nel 21,3% e nel 21,2% dei casi, in accordo con la letteratura internazionale (Oestreicher P, 2007). Nei pazienti di sesso femminile il tipo di tumore più prevalente era quello senologico, mentre per i pazienti di sesso maschile quello gastroenterico.
Analisi della fatigue
Il punteggio medio ottenuto dai rispondenti nella Brief Fatigue Inventory (BFI) è risultato pari a 2,37 (DS: ±2,94) al momento della prima rilevazione e di 2,93 (DS: ±2,77) alla seconda. Nello specifico, alla prima rilevazione presentava fatigue il 38,3% dei pazienti, con un punteggio al BFI sopra soglia (>3), mentre la restante parte del campione (61,7%) ha ottenuto un punteggio al BFI sotto soglia; alla seconda rilevazione presentava fatigue il 47,5% dei pazienti mentre la restante parte del campione (52,5%) ha ottenuto un punteggio al BFI sotto soglia. Non è stata trovata nessuna differenza significativa tra i punteggi medi ottenuti alle due rilevazioni (p=0,28).
Analizzando la fatigue in base al genere dei partecipanti, alla prima rilevazione gli uomini hanno ottenuto un punteggio medio al BFI più alto rispetto a quello delle donne (rispettivamente 2,66±3,06 e 2,16±2,84); alla seconda rilevazione, invece, il dato si è invertito, ovvero le donne hanno ottenuto un punteggio medio al BFI più alto di quello degli uomini (rispettivamente 3,16±2,64 e 2,58±2,92).
Nello specifico, alla prima rilevazione presentava fatigue il 43,6% dei pazienti di sesso maschile e il 34,5% di quelli di sesso femminile; alla seconda rilevazione presentava fatigue il 46,9% dei pazienti di sesso maschile e il 47,9% di quelli di sesso femminile. Tuttavia, per entrambe le rilevazioni, le differenze riscontrate nei punteggi medi al BFI tra i pazienti in base al genere non sono risultate statisticamente significative (rispettivamente p=0,42 e p=0,36).
Fatigue e tipologia di chemioterapico
Per la chemioterapia sono stati impiegati 15 differenti farmaci durante il primo ciclo e 14 durante il secondo; alla prima rilevazione, i pazienti che hanno registrato il più alto livello di fatigue sono stati quelli che avevano assunto docetaxel, con un punteggio medio al BFI pari a 5,13 (DS: ±3,95); alla seconda rilevazione, invece, sono stati quelli che avevano assunto il trattamento R-CHOP (rituximab, ciclofosfamide, doxorubicina, vincristina, prednisone), con un punteggio medio al BFI pari a 4,85 (DS: ±2,21) (Tabella 1).
Tra i pazienti di sesso maschile, quelli che hanno registrato il più alto livello di fatigue alla prima rilevazione sono stati quelli che erano stati trattati con lo schema folfiri (acido folinico, fluorouracile, irinotecan), con punteggio medio al BFI pari a 5; alla seconda rilevazione, invece, sono stati quelli che avevano assunto il carboplatino, con un punteggio medio al BFI pari a 5,11.
Tra i pazienti di sesso femminile, quelli che hanno registrato il più alto livello di fatigue alla prima rilevazione sono stati quelli che avevano assunto il docetaxel, con un punteggio medio al BFI pari a 6,67; alla seconda rilevazione, invece, sono stati quelli che avevano assunto il trattamento R-CHOP, con un punteggio medio al BFI pari a 5,11 (Tabella 2).
DISCUSSIONE
In coerenza con quanto già dimostrato in altri studi (Walsh K et al., 2010) il punteggio al BFI medio alla seconda rilevazione è risultato maggiore di quello ottenuto alla prima (rispettivamente 2,93 e 2,37); tuttavia tale differenza non è risultata statisticamente significativa.
Un dato interessante è il fatto che alla prima rilevazione la percentuale di pazienti che presentavano fatigue era più alta tra gli uomini, mentre alla seconda rilevazione il dato si è invertito; si è quindi verificato un aumento della percentuale di donne che presentavano fatigue, mentre quella degli uomini è rimasta pressoché la stessa alle due rilevazioni. Questo dato, seppure non risultato significativo, può essere giustificato dal fatto che le donne, che rappresentavano peraltro più della metà del campione, sono spesso il punto di forza della famiglia e tendono a sopprimere la fatigue nella prima fase di malattia continuando a svolgere le loro mansioni, come anche sottolineato dalla letteratura; tuttavia, l’accumularsi della stanchezza e la continuazione delle chemioterapie portano a sviluppare una maggiore fatigue in un secondo momento (Fawcett TN et al., 2004). La fatigue provoca uno sconvolgimento nella vita quotidiana; si può supporre che nelle donne di giovane età essa vada a interferire con la gestione della famiglia, della casa e del lavoro, mentre nelle donne di età avanzata l’interferenza si manifesta, più che altro, sull’autonomia nelle attività di vita quotidiana.
Analizzando la prima domanda del questionario, dove si domandava al paziente se si era sentito stanco e affaticato nell’ultima settimana, è emerso un dato interessante: la percentuale di pazienti che ha risposto affermativamente a questa domanda è stata maggiore alla seconda rilevazione (rispettivamente il 60% contro il 42,5%); questo risultato conferma che la somministrazione di chemioterapia aumenta il grado di fatigue nei pazienti. I pazienti per i quali è stato rilevato il maggiore livello di fatigue erano quelli trattati con il docetaxel e il trattamento R-CHOP; i pazienti per i quali è stato rilevato il minore livello di fatigue erano quelli trattati con la terapia ABVD (doxorubicina, bleomicina, vinblastina e dacarbazina) e lo schema fufa. Tuttavia tale risultato deve essere considerato con cautela a causa della bassa numerosità campionaria.
Limiti dello studio
I limiti di questo studio sono stati un dropout del 15% circa alla seconda rilevazione e la bassa numerosità del campione.
CONCLUSIONI
I dati dello studio confermano l’influenza della chemioterapia nell’indurre il sintomo della fatigue in entrambi i sessi, anche se questa sembra essere maggiore in quello femminile.
La fatigue può essere curata e per farlo è indispensabile la collaborazione del paziente, in particolare nella descrizione dell’insorgenza dell’affaticamento e delle conseguenze sulle abitudini di vita e sulle attività quotidiane. Non è semplice trovare una soluzione alla fatigue e sono richieste competenze specialistiche e doti di partecipazione umana. L’intervento infermieristico deve occuparsi principalmente dei fattori e dei sintomi reversibili in riferimento all’approccio multidisciplinare del trattamento della fatigue; è necessario capirne le cause nascoste e usare una varietà di interventi quali l’esercizio fisico, il controllo dello stress, la nutrizione e il sonno. L’intervento più efficace sembra essere l’esercizio fisico ed è quindi molto importante favorire l’autocura nel paziente in modo tale da portarlo a sopportare al meglio questa situazione debilitante. Un’adeguata considerazione della fatigue non può limitarsi alla semplice stima della sua presenza e della sua severità ma deve evidenziarne gli effetti sulla qualità della vita.
Servono ulteriori studi su campioni più rappresentativi e che possano approfondire lo studio della fatigue analizzando e verificando eventuali correlazioni con alcune variabili socio-culturali quali l’etnia, per esempio. Inoltre, si potrebbero condurre studi unicamente improntati sulla ricerca di dati riguardo a specifiche terapie chemioterapiche.
Ringraziamenti
Si ringrazia il dottor Alberto Dal Molin che ha seguito assiduamente l’autrice del presente studio, sia prima sia dopo la conclusione del corso di Laurea, rendendo possibile la pubblicazione di questo lavoro.
