Livello di conoscenza degli strumenti per la valutazione neurologica della coscienza tra gli studenti di infermieristica: uno studio cross-sectional

INTRODUZIONE
I disturbi neurologici colpiscono il sistema nervoso centrale e periferico coinvolgendo cervello, midollo spinale, nervi cranici, nervi periferici, radici nervose, sistema nervoso autonomo, giunzione neuromuscolare e muscoli. I principali disturbi neurologici sono epilessia, morbo di Alzheimer e altre demenze, malattie cerebrovascolari, tra cui ictus, emicrania e altri disturbi, quali cefalea, sclerosi multipla, morbo di Parkinson, neuroinfezioni, tumori cerebrali, disturbi traumatici del sistema nervoso dovuti a trauma cranico e disturbi neurologici legati alla malnutrizione (World Health Organization, 2016; Lehn et al., 2016). L’aumento dell’aspettativa di vita e della longevità, hanno portato a una maggiore incidenza dei disturbi neurologici e a una maggiore attenzione riguardo misure preventive da attuare per ridurne i decessi prematuri e prevenire la disabilità nei soggetti sopravvissuti (Dumurgier & Tzourio, 2020). Tutti questi disturbi spesso vengono accompagnati da alterazioni della coscienza, la quale è definita come la capacità di un individuo di essere consapevole del proprio essere e dell’ambiente che lo circonda, di recepire, elaborare e rispondere agli stimoli ambientali (Calabrò et al., 2015) e verbali e di mantenere il ciclo sonno-veglia (Eapen et al., 2017). I disturbi della coscienza possono essere acuti o cronici e manifestarsi con delirio e coma (Benghanem et al., 2020). In caso di delirio, si ha una compromissione dei livelli di attenzione e iper-ipoattività (Girard et al., 2010; Benghanem et al., 2020; Wilber & Ondrejka, 2016), mentre in caso di coma vi è uno “stato di insensibilità” in cui il paziente riposa con gli occhi chiusi e non è responsivo agli stimoli (Sakusic & Rabinstein, 2021).
Lo stato di coma può aggravarsi e prolungarsi con la perdita irreversibile di tutte le funzioni cerebrali e portare allo “stato di morte cerebrale” (Spinello, 2015). Tra i disturbi della coscienza, inoltre, altre manifestazioni meno comuni sono l’obnubilamento e lo stupore (Plum et al., 1972). I disturbi cronici della coscienza includono la veglia non responsiva o stato vegetativo (SV) e lo stato minimamente cosciente (SMC) (Giacino et al., 2002). Nello SV, il paziente è in grado di aprire gli occhi e tenerli aperti ma è disorientato nel tempo e nello spazio e non è consapevole della propria identità e di ciò che gli sta succedendo (Laureys et al., 2010). Nello SMC, si evidenzia una minima consapevolezza di sé e ambientale, riconoscibile dalla risposta visiva e motoria agli stimoli dolorosi (Naccache et al., 2018). L’accertamento di tali aspetti clinici prende il nome di “valutazione della coscienza” che nell’ambito neurologico riveste notevole importanza ed è per gli infermieri una pratica clinica ormai consolidata (Iacono et al., 2014). Questa, se utilizzata tempestivamente, è in grado di determinare un miglioramento degli outcome dei pazienti e prevenire le complicanze soprattutto nei pazienti critici (Mulkey et al., 2021; Young et al., 2021). In particolare, nell’ambito neurologico, la valutazione della coscienza da parte degli infermieri viene eseguita durante l’accertamento, permettendo la valutazione dello stato mentale del paziente, della parola e del linguaggio, del sistema motorio, del sistema sensoriale e dei riflessi.
Esistono numerosi strumenti utilizzabili dagli infermieri nella pratica clinica per la valutazione della coscienza, in particolare, la Glasgow Coma Scale (GCS) è stata per anni il gold standard (Teasdale et al., 2014). Tuttavia, per risolvere le carenze della GCS riferibili all’impossibilità di valutare la pervietà delle vie aeree, i riflessi pupillari e corneali, la respirazione e il livello di deterioramento cognitivo (Braine & Cook, 2017; Kalita & Misra, 2019), sono state ideate altre scale tra cui: la Alert Verbal Pain Unresponsive Scale (AVPU) (Romanelli & Farrell, 2023), la Full Outline of UnResponsiveness Scale (FOUR) (Wijdicks et al., 2005), la Kelly Scale (Kelly & Matthay, 1993), la Mini Mental State Examination (MMSE) (Folstein et al., 1975) e la Coma Recovery Scale- Revised (CRS-R) (Giacino et al., 2004). Vink e colleghi (2018) hanno condotto uno studio europeo per valutare le conoscenze possedute dagli infermieri di neuroscienze riguardo gli strumenti utilizzati per la valutazione neurologica della coscienza intervistando 329 infermieri residenti in 11 Paesi diversi. Di questi, l’85% (n=279) ha ritenuto la valutazione neurologica della coscienza una pratica infermieristica quotidiana di reparto. In linea con studi precedenti (Mattar et al., 2013, 2015), Vink e colleghi (2018) hanno evidenziato che gli infermieri che lavoravano da più tempo in un contesto di neuroscienze avevano una conoscenza ottimale degli strumenti tesi a valutare la coscienza, in particolare, la GCS risultava essere la scala più utilizzata. Tuttavia, le altre scale venivano meno utilizzate determinando possibili carenze assistenziali e peggiorando gli outcome degli interventi infermieristici (Vink et al., 2018). Secondo Santos e colleghi (2016), l’esperienza e la formazione continua contribuiscono a migliorare la conoscenza degli infermieri. Il loro studio ha dimostrato che gli infermieri laureati da più di cinque anni avevano una minore conoscenza degli strumenti di valutazione della coscienza, sottolineando l’importanza della formazione continua dopo il completamento degli studi universitari.
Durante la formazione universitaria, infatti, si apprendono la maggior parte delle competenze professionali (Järvinen et al., 2018) e programmi di studio e pratica ben strutturati migliorano la preparazione degli studenti per le loro future carriere infermieristiche (Almotairy et al., 2022; Akhter, et al., 2023). L’Università, quindi, potrebbe porre le basi per una solida conoscenza delle scale di valutazione della coscienza tra gli studenti di infermieristica. Inoltre, migliorando le conoscenze e competenze degli studenti, si facilita l’ingresso nel contesto lavorativo specifico e si migliora la qualità dell’assistenza fornita ai futuri pazienti (Edwards et al., 2019). È dunque rilevante offrire una formazione che favorisca l’acquisizione delle competenze professionali in tale ambito ma, ad oggi, a nostra conoscenza, in letteratura nessuno studio ha valutato le conoscenze degli strumenti per la valutazione neurologica della coscienza tra gli studenti di infermieristica.

OBIETTIVI
Valutare le conoscenze degli studenti di infermieristica sugli strumenti per la valutazione neurologica della coscienza.

MATERIALI E METODI

Disegno dello studio
È stato condotto, in Italia, uno studio osservazionale, cross-sectional da novembre 2021 a marzo 2022. Un sondaggio online è stato diffuso, a livello nazionale, tra gli studenti iscritti al corso di laurea in infermieristica. La checklist STrengthering the Reporting of Observational studies in Epidemiology per gli studi trasversali (von Elm, 2008) è stata utilizzata come guida per riportare i risultati dello studio.

Partecipanti e criteri di reclutamento
Studenti iscritti al I, II e III anno del corso di laurea in infermieristica sono stati invitati a partecipare. Il questionario è stato diffuso a livello nazionale a partire dall’ateneo di Bari mediante un campionamento inziale di convenienza, successivamente integrato con un campionamento a palla di neve. Il questionario è stato somministrato dai ricercatori tramite l’invio del link per accedere alla survey sia attraverso i canali istituzionali, sia attraverso reti informali.

Strumenti di raccolta dati
Per la raccolta dati è stato utilizzato un questionario, a risposte multiple e risposte libere brevi, costituito da quattro sezioni per un totale di 27 item: (I) due item per i dati sociodemografici degli studenti di infermieristica, quali genere ed età; (II) sette item relativi al percorso formativo universitario, all’esperienza e all’ambiente di tirocinio; (III) dodici item finalizzati ad esaminare le conoscenze degli studenti sulla valutazione della coscienza; (IV) sei item tesi a valutare le modalità formative sulla valutazione neurologica della coscienza. Le sezioni III e IV includono il questionario, Consciousness assessment: A questionnaire of current neuroscience nursing practice in Europe, formulato dal gruppo di ricerca European Association of Neuroscience Nurses (EANN) e finalizzato ad esaminare la valutazione della coscienza tra gli infermieri in Europa (Vink et al., 2018). L’autorizzazione all’utilizzo dello strumento è stata concessa dagli autori. Il questionario è stato tradotto in italiano secondo la procedura del forward-backward translation. Il questionario è stato testato preventivamente da un gruppo di sei docenti di infermieristica esperti e da un gruppo di 25 studenti di infermieristica, ed è stato inviato all’autore principale per l’approvazione finale.

Procedure di raccolta dati
I dati sono stati raccolti tramite un sondaggio online implementato in LimeSurvey (LimeSurvey GmbH, 2023). Un sistema CAPTCHA è stato utilizzato per evitare accessi inappropriati al sondaggio. Nel dettaglio, ai partecipanti è stato chiesto di riportare il punteggio di somma di un’operazione di base confermando così che il partecipante fosse umano e non un bot di Internet. Inoltre, è stato adottato un sistema di registrazione dei cookie per evitare inserimenti duplicati o multipli provenienti dal medesimo dispositivo dell’utente. È stata prevista una domanda iniziale nella quale il partecipante doveva specificare di essere uno studente di infermieristica: in caso di risposta affermativa, era possibile proseguire nella compilazione dell’indagine; in caso di risposta negativa, la compilazione dell’indagine veniva interrotta.

Analisi statistica
Le analisi statistiche sono state effettuate utilizzando il software statistico SPSS (IBM Corp, 2019) e la significatività è stata valutata con una soglia di errore di primo tipo pari a α=0.05 (5%). Per tutte le variabili sono state effettuate analisi descrittive. Per valutare quali variabili influissero sulla conoscenza della valutazione neurologica della coscienza è stato effettuato un “deep dive” di approfondimento grazie all’utilizzo di analisi inferenziali (test del chi-quadro, correlazione di Pearson e t-student).

Considerazioni etiche
Lo studio è stato condotto nel rispetto della normativa nazionale ed europea sulla privacy (Regulation of the European Union, 2016), al fine di garantire la riservatezza dei dati e la protezione dei dati personali. I dati sono stati archiviati in una cartella protetta, accessibile solo ai ricercatori. La piattaforma di sondaggio era protetta da una password robusta e utilizzava un’autenticazione a due passaggi. All’avvio del sondaggio, i partecipanti hanno ricevuto una informativa che includeva dettagli sullo studio e sulle modalità di conservazione e gestione dei dati. Solo dopo aver prestato il consenso informato, nella schermata di presentazione del sondaggio, i partecipanti hanno avuto accesso all’indagine.

RISULTATI
Caratteristiche del campione
Complessivamente, 232 studenti hanno visualizzato la schermata di presentazione del sondaggio. Di questi, 23 (9.9%) non hanno prestato il consenso informato rifiutando di partecipare allo studio. Dei 209 partecipanti, l’80.9% era di genere femminile, con un’età media di 24.09 anni (DS=4.42; min=19, max=43) e la maggior parte dei partecipanti frequentava il terzo anno (65.1%). Gli studenti intervistati hanno svolto le attività di tirocinio presso Aziende Ospedaliere Universitarie (50.2%), Aziende Sanitarie Locali (47.8%) e Residenze Socio-Sanitarie Assistenziali (1.9%). Il 35.9% ha dichiarato di aver svolto tirocinio nelle unità operative di Neurologia o Neurochirurgia, il 6.7% in unità operative dove la Neurologia o Neurochirurgia era aggregata con altre specialità internistiche/chirurgiche e il 12.4% in Stroke Unit. In media, gli studenti hanno svolto circa 93 ore di tirocinio in ambito neurologico e la branca medica nella quale hanno dichiarato di possedere maggiori conoscenze è la Neurologia (55.5%) (Tabella 1).

Tabella 1 – Caratteristiche del campione.

Valutazione della coscienza
Il 77.5% ha dichiarato che la valutazione della coscienza è una pratica infermieristica svolta quotidianamente e il 78.9% ha affermato di utilizzare una scala per la valutazione della coscienza. La scala più utilizzata è risultata essere la GCS (76.8%), mentre quella meno utilizzata la FOUR (1.8%). Il 26.3% ha dichiarato di utilizzare il riflesso pupillare e corneale come segno clinico per la valutazione della coscienza. Più della metà dei partecipanti (61.2%) riteneva che lo scopo principale della valutazione della coscienza fosse il processo decisionale clinico e il 31.6% dichiarava che lo scopo secondario fosse la prognosi. Poco più della metà credeva che il modo in cui valutava la coscienza fosse diverso rispetto a quello degli altri studenti di infermieristica (52.2%) e di medicina (51.7%). Le risposte ai dettagli indagati sulla valutazione della coscienza sono inserite in tabella 2.

Tabella 2 – Valutazione della coscienza (N= 209).

Formazione
Il 71.8% degli intervistati ha ricevuto una formazione specifica riguardo la valutazione dello stato neurologico della coscienza e più della metà ha dichiarato di essere stato formato da docenti universitari (56.9%), mentre il 34% da docenti infermieri a contratto impegnati nel contesto clinico. Quasi due terzi dei partecipanti (62.7%) ha dichiarato di essere stato formato attraverso lezioni frontali in presenza e il 32.1% aggiorna la propria formazione meno di una volta l’anno. Altri dettagli sulla formazione sono visibili in tabella 3.

Correlazioni e associazioni
Gli studenti sono stati formati all’utilizzo di strumenti validati per la valutazione della coscienza da docenti universitari nel 56.9% dei casi, da docenti infermieri a contratto impegnati nel contesto clinico nel 34% dei casi, e da medici impegnati nel contesto clinico nel 9.1% dei casi. In tutti e tre i casi vi è un conseguente utilizzo degli strumenti di valutazione della coscienza da parte degli studenti con percentuali che variano dal 73.7% all’80.3%. Si evidenzia infatti che non vi sono differenze statisticamente significative tra la tipologia del formatore e il relativo utilizzo di uno strumento validato nella pratica clinica (χ²=0.393, p=0.822). Uno strumento validato per la valutazione della coscienza era utilizzato rispettivamente dal 77.9% dei 131 studenti formati sulla valutazione della coscienza attraverso lezioni frontali in presenza, dall’81.5% dei 54 studenti formati durante il tirocinio e dal 79.2% dei 24 studenti formati online. Non vi sono differenze statisticamente significative tra la modalità formativa utilizzata per la formazione sulla valutazione della coscienza e il relativo utilizzo di uno strumento validato nella pratica clinica (χ²=0.302, p=0.860). Un’associazione significativa, invece, è stata riscontrata tra l’aver ricevuto una formazione specifica riguardo le scale di valutazione dello stato neurologico della coscienza e l’utilizzo di uno strumento validato (χ²=10.457, p=0.001). L’implementazione di attività didattiche specifiche sulla valutazione dello stato di coscienza è correlata in maniera statisticamente significativa sia con l’utilizzo di strumenti validati all’interno dei contesti di apprendimento clinico (r=0.143, p=0.039), sia alla maggior frequenza di valutazione periodica (r=0.200, p=0.004) e quotidiana (r=0.189, p=0.006).

Tabella 3 – Formazione (N= 209).

DISCUSSIONE E CONCLUSIONI
La valutazione neurologica della coscienza riveste un ruolo cruciale nell’assistenza infermieristica. Tuttavia, gli strumenti utilizzati potrebbero non essere pienamente conosciuti o compresi dagli infermieri (Vink et al., 2018), causando ritardi e mancanza di accuratezza nella valutazione neurologica. Questo studio mirava a valutare le conoscenze degli strumenti per la valutazione della coscienza tra gli studenti di infermieristica. Dei 209 studenti inclusi nello studio, la maggior parte ha dichiarato che la valutazione della coscienza era effettuata come attività di routine, utilizzando principalmente la GCS, prevalentemente adottata anche dagli infermieri (Vink et al., 2018). La GCS, però, non considera altri aspetti neurologici rilevanti (Kalita & Misra, 2019) come la pervietà delle vie aeree, i riflessi pupillari e corneali, la respirazione e il livello di deterioramento cognitivo (Braine & Cook, 2017; Kalita & Misra, 2019). La mancanza di consapevolezza delle diverse scale di valutazione della coscienza suggerisce la necessità di sviluppare approcci didattici estesi a tutti gli strumenti esistenti, in modo da rendere gli studenti, così come gli infermieri, competenti anche nell’utilizzo di altre scale di valutazione. Questo è particolarmente importante considerando i risultati di questo studio che hanno evidenziato una correlazione significativa tra la formazione specifica sulla valutazione della coscienza e l’uso di strumenti validati da parte degli studenti di infermieristica. Ciò sottolinea il ruolo chiave della formazione specialistica nel migliorare le capacità di valutazione della coscienza tra gli infermieri, come dimostrato anche da ricerche precedenti (Mattar & Chan, 2011; Chan et al., 2013). Oltre all’acquisizione di competenze, un ruolo importante è rivestito dal mantenimento e dall’aggiornamento continuo di queste ultime. Dai risultati è emerso che l’aggiornamento della formazione sulla valutazione dello stato di coscienza è correlato in modo statisticamente significativo non solo alla valutazione quotidiana della coscienza, ma anche al numero di volte in cui tale valutazione viene effettuata. La formazione continua sull’uso degli strumenti per la valutazione della coscienza è importante (Basauhra Singh et al., 2016) e necessaria per mantenere competenze adeguate nella valutazione del livello di coscienza (Chan et al., 2013). Uno studio precedente (Andualem et al., 2022) ha dimostrato che gli infermieri con una laurea magistrale avevano maggiori probabilità, rispetto a quelli con una laurea triennale, di possedere conoscenze approfondite e di dimostrare buone competenze nell’applicazione clinica della GCS, evidenziando l’importanza del proseguimento dell’aggiornamento professionale nel migliorare le abilità di valutazione neurologica della coscienza (Andualem et al., 2022).
Gli infermieri europei ricevono una formazione prettamente in ambito clinico e in presenza, mentre l’insegnamento online è caratteristico di alcuni Paesi quali Danimarca, Paesi Bassi e Svezia (Vink et al., 2018). Da questo studio non sono emerse differenze statisticamente significative tra la modalità formativa utilizzata per la formazione sulla valutazione della coscienza e il relativo utilizzo di uno strumento validato nella pratica clinica. Questo risultato è coerente con uno studio precedente che ha evidenziato come il metodo tradizionale di lezione frontale e l’insegnamento tramite video siano altrettanto efficaci nel migliorare le conoscenze e le abilità degli studenti di infermieristica nella valutazione neurologica (Prabhu, 2013). Tuttavia, uno studio condotto da Dubey e Kumar (2019) ha dimostrato che un intervento educativo online, integrato con metodi di insegnamento standard, se rivolto agli studenti di infermieristica prima dell’ingresso nella professione e se avviato precocemente, può aumentare significativamente le competenze nell’uso delle scale di valutazione della coscienza. Nel processo formativo un ruolo determinante lo riveste il formatore. (Lockyer et al., 2017). Nonostante i diversi fattori che influenzano l’efficacia della formazione, quali la motivazione, l’atteggiamento, lo stile e l’apertura mentale del formatore (Subramanian & Kumar, 2017), dai risultati del presente studio non sono emerse differenze statisticamente significative tra la tipologia del formatore che ha formato gli studenti sulla valutazione della coscienza e il relativo utilizzo di uno strumento validato nella pratica clinica.
È importante sottolineare la presenza di alcuni limiti dello studio. Primo, il disegno cross-sectional non consente di determinare relazioni causali. Secondo, essendo stati utilizzati campionamenti di convenienza e a palla di neve, la generalizzabilità dei risultati dovrebbe essere considerata con cautela. Terzo, l’aver incluso tutti gli studenti di infermieristica, a prescindere dall’anno di corso, può aver impatto sulla conoscenza o meno degli strumenti anche in funzione del fatto che alcuni di loro è possibile non avessero ancora affrontato l’argomento a lezione. Inoltre, considerato il tipo di campionamento e le procedure dello studio, non è stato possibile conoscere il numero esatto di studenti che hanno ricevuto l’invito a partecipare allo studio e il link per completare il sondaggio online. Infine, trattandosi di dati riportati dagli stessi rispondenti, questi potrebbero essere soggetti alla percezione soggettiva da parte dei partecipanti o influenzati da pregiudizi di desiderabilità sociale. Future ricerche potrebbero affrontare questi limiti aumentando la rappresentatività del campione attraverso l’utilizzo di metodologie di campionamento più rigorose e rappresentative della popolazione di interesse. Tuttavia, nonostante i limiti descritti, questo è il primo studio in Italia che descrive le conoscenze degli strumenti per la valutazione neurologica della coscienza tra gli studenti di infermieristica. Sebbene queste siano buone, si nota un’eccessiva predilezione per un singolo strumento, nonostante le sue limitazioni e la disponibilità di diverse scale alternative. Ulteriori ricerche potrebbero investigare le ragioni dietro la preferenza per la GCS da parte degli studenti e degli infermieri. Inoltre, dai risultati si evince che la formazione specifica sulla valutazione della coscienza e l’aggiornamento continuo favoriscono l’uso di strumenti validati, evidenziando la necessità di colmare le lacune formative che influenzano la pratica clinica. L’utilizzo di strumenti validati permette di raccogliere dati in modo oggettivo sulla risposta del paziente agli stimoli, individuare tempestivamente i cambiamenti e stabilire una base di riferimento per documentare l’evoluzione dello stato di coscienza (Waterhouse & Woodward, 2020). In definitiva, sarebbe opportuno rivedere e, se necessario, integrare i programmi di insegnamento in neuroscienze nei corsi di laurea in infermieristica e promuovere la formazione continua in questo campo. Ciò potrebbe migliorare la valutazione infermieristica della coscienza, influenzando positivamente gli esiti clinici dei pazienti con disturbi neurologici e contribuendo, di conseguenza, ad elevare la qualità dell’assistenza erogata.

Conflitto di interessi
Tutti gli autori dichiarano l’assenza di conflitto di interessi. Tutti gli autori dichiarano di aver contribuito alla realizzazione del manoscritto e ne approvano la pubblicazione.

Finanziamenti
Gli autori dichiarano di non aver ottenuto alcun finanziamento e l’assenza di sponsor economici.

Ringraziamenti
Gli autori ringraziano gli studenti che hanno partecipato all’indagine e la dott.ssa Paola Masiello per la raccolta dati.