FUNDAMENTALS OF CARE – RAGIONAMENTO CLINICO – PRIMARY NURSING: le ragioni di una integrazione

INTRODUZIONE
Il contributo presentato in questo articolo, che ha natura argomentativa prettamente epistemologica e non empirica, parte dalla considerazione che quando si parla di Fundamentals of Care (FOC) (Kitson et al., 2013) si parla di un approccio all’assistenza infermieristica che assume significato profondo se viene concepito non isolatamente ma in integrazione con altri fattori, all’interno di un pensiero complesso. Oggi, infatti, il pensiero selettivo, parcellizzato non sarebbe adeguato per comprendere e affrontare la realtà, a fronte della complessità dei fenomeni esistenti, tanto più quelli legati alla salute delle persone, alla loro vita e, quindi, all’assistenza infermieristica a loro destinata. Sulla base di tale motivazione l’articolo intende proporre un ragionamento integrato su Fundamentals Of Care, Ragionamento Clinico, Primary Nursing attraverso non tanto l’approfondimento analitico dei concetti, su cui esiste ampia letteratura, quanto la messa in evidenza delle connessioni che li legano profondamente a livello epistemologico e operativo.

APPROCCIO METODOLOGICO
L’articolo, di natura prettamente concettuale, è stato messo a punto dagli autori a partire da fonti bibliografiche che hanno trattato tre fenomeni principali: Fundamentals Of Care, Ragionamento Clinico, Primary Nursing. Sui contenuti tratti dalla letteratura si è sviluppato tra gli autori un dibattito e una riflessione ermeneutica che si è concentrata sull’interazione tra i singoli temi e la visione unitaria degli stessi. Tale riflessione ha portato a produrre una linea di pensiero che è stata argomentata attraverso la metafora dell’ordito e della trama che ha consentito di esprimere meglio le connessioni tra i concetti, focus principale del testo.

INQUADRAMENTO GENERALE
Una considerazione preliminare è relativa al fatto che, nel dibattito professionale sulla questione, vengono utilizzate due locuzioni – Fundamentals of Care (FOC) e Fundamental Care (FC) – che, pur essendo affini, hanno significati distinti in quanto fanno riferimento a piani interpretativi diversi. Già il loro stesso significato letterale esprime tale distinzione: Fundamentals of Care significa “fondamenti della cura”, Fundamental Care (FC) significa ““cure fondamentali”” (Palese et al., 2019).
La prima espressione – “fondamenti della cura” – evoca i presupposti concettuali e valoriali che stanno alla base del fenomeno cura che, per sua natura, è multidimensionale. La seconda espressione – “cure fondamentali” – rimanda invece a una serie di attività ritenute indispensabili da realizzare.
Vale a dire: mentre i “fondamenti della cura” si collocano su un piano concettuale, astratto, che trascende l’immediatezza della realtà percepibile, le “cure fondamentali” si pongono sul piano della declinazione operativa nella realtà sensibile. Detto ancora in altri termini: i “fondamenti della cura” ispirano le “cure fondamentali” e si incorporano nella loro sostanza.
Ne deriva che, poiché le “cure fondamentali” sono pensate a partire dai “fondamenti della cura”, qualsiasi considerazione sulla loro integrazione con altre dimensioni e con altri fattori – come postulato all’inizio – deve essere ricercata non tanto nell’operatività contestualizzata quanto nella concettualità a lei sovradimensionata. Pertanto, per rappresentare concettualmente tale integrazione viene proposta qui di seguito una schematizzazione che sarà utilizzata come guida per le argomentazioni che verranno successivamente esposte.

Schema 1 – Integrazione tra Primary Nursing – ragionamento clinico – Fundamentals of Care.

Lo schema è ispirato alla metafora dell’ordito e della trama di un tessuto che, per sua natura, è sempre frutto di un intreccio, di una integrazione.
L’ordito è l’insieme dei fili longitudinali che servono da supporto alla trama, che è l’insieme dei fili trasversali che realizza l’intreccio, il disegno. Il valore del tessuto, quindi, sta nella consistenza dell’intreccio e non nei singoli fili. In questa raffigurazione l’ordito è rappresentato dalla dimensione epistemologica che “avvolge” la trama che, a sua volta, è descritta da tre categorie concettuali che si riverberano sulla realtà operativa. In altri termini, ciò che consente l’integrazione tra le tre categorie concettuali, a vantaggio di effetti sinergici sulla realtà, non è solo la loro contiguità ma anche, e soprattutto, l’ordito – l’epistemologia – senza il quale la trama non avrebbe sostegno e consistenza. È l’epistemologia, infatti, che illumina la conoscenza dei fenomeni e, di conseguenza, i modi di affrontarli. Popper afferma che l’osservazione pura dei fenomeni è impossibile perché essi sono comprensibili soltanto all’interno di uno schema concettuale interpretativo. Pertanto, l’osservazione e l’interpretazione della realtà sono sempre selettive, dipendono dal punto di vista dell’osservatore che, quindi, non è mai né neutrale, né oggettivo. Pertanto, sul piano epistemologico, il pensare è come un riflettore che rende visibile e significativo ciò di cui ci si occupa, in ragione della posizione in cui viene collocato, dalla direzione del fascio luminoso, dall’intensità della luce. Quindi, il significato di un fenomeno non dipende solo dal fenomeno in sé, ma anche dalla mente, dalle precomprensioni di chi lo studia; come succede, a titolo di esempio, nel rapporto tra un lettore e un libro allorché, a parità di libro, i lettori colgono aspetti diversi perché la comprensione del testo dipende da come lo si accosta (Marmo e Mirabella, 2013).
Per questo, per chiarezza, è necessario e doveroso esplicitare e far riferimento alla posizione osservativa in cui ci si pone affrontando una realtà. Posizione riassunta nello schema precedente. Per tale motivo è opportuno esplicitare il punto di vista dell’argomentazione che si sta sviluppando; punto di vista che promana dalla scelta, tra i tanti, di due “fili”, di due concetti che appartengono all’ordito epistemologico e che verranno sviluppati nei paragrafi successivi:

• • Complessità.
  • Personalizzazione dell’assistenza.

La complessità perché è il paradigma odierno con cui si confronta tutta la scienza. La personalizzazione perché è l’orientamento che guida ogni pratica di cura che abbia a che fare con la persona. Come già detto, e come si evince dallo schema, tali “fili” “abbracciano” le tre categorie concettuali della trama che verranno sviluppate nei paragrafi successivi:

• Il processo intellettivo = il ragionamento clinico.
• La condizione organizzativa = il Primary Nursing.
• Il criterio di qualità = i Fundamentals of Care.

Al primo posto si pone il ragionamento clinico in quanto, nell’erogazione dell’assistenza infermieristica, l’intelligenza del professionista ha la primazia su tutto il resto, considerato che l’assistenza è frutto di valutazioni e decisioni che non vivono senza una mente che le formuli e senza un metodo che le sostenga. Ecco perché il ragionamento clinico è il processo intellettivo da cui partire per ogni altra considerazione.
D’altra parte, un infermiere è nelle condizioni di far fruttare la sua intelligenza e di utilizzare il ragionamento clinico se opera in un’organizzazione che gli consente di pensare e operare per processi. Ecco che il Primary Nursing rappresenta una condizione organizzativa favorevole in tal senso.
Ma non basta. L’assistenza infermieristica, puntando all’appropriatezza, deve far riferimento a specifiche coordinate qualitative che non sono solo cliniche, considerata la complessità della persona. In questa prospettiva, i Fundamentals of Care rappresentano un sistema-criterio di qualità per discernere ciò che effettivamente è utile alla persona, ovvero ciò che è essenziale secondo la sua prospettiva individuale.
Non è superfluo precisare che sia il ragionamento clinico, sia il Primary Nursing, sia i Fundamentals of Care hanno un forte nesso di coerenza con i “fili” epistemologici della complessità e della personalizzazione, da cui sono ispirati profondamente.
Ciò per ribadire che tutti i concetti rappresentati nello schema sono da considerare nel loro insieme e nelle loro interazioni, anche se, per ragioni di chiarezza espositiva saranno argomentati separatamente.

ARGOMENTAZIONI RIFLESSIVE

Sulla complessità assistenziale
La salute delle persone dipende da molteplici fattori tra cui, in particolare: le condizioni famigliari e socio-economiche, le abitudini di vita, le malattie reali e potenziali, la presenza di condizioni di cronicità e fragilità, le capacità residue e potenziali in rapporto alla propria autonomia e alla propria qualità di vita.
Ovviamente tali fattori determinano il più o meno elevato benessere delle persone e di coloro che se ne prendono cura. Il loro effetto è determinato non tanto dalle singole condizioni quanto dal loro intreccio (così come è stato prima accennato parlando di ordito e di trama). Per questo motivo essi non possono essere considerati separatamente e vanno considerati con lo sguardo della complessità e all’interno di un pensiero complesso, che è un pensiero che cerca di comprendere prima di spiegare, che cerca di unire e intrecciare molteplici saperi (Morin, 1993).
Pensare e progettare l’assistenza infermieristica da offrire alle persone, quindi, non può prescindere dalla valutazione della loro complessità assistenziale sul piano clinico, su quello fisico, su quello cognitivo, su quello psico-affettivo, su quello ambientale (Marmo et al., 2016). Solo così è possibile realizzare un’assistenza specifica, non routinaria e adattarla dinamicamente all’evoluzione della situazione che vive la persona.
In altri termini, valutare la complessità assistenziale e la sua evoluzione nel tempo è una strategia selettiva per le decisioni e gli interventi che dovranno, comunque, avere una caratteristica di fondo: l’appropriatezza non solo sul piano clinico ma anche sul piano di ciò che è fondamentale per la vita, non solo biologica, della persona.
Da qui l’anello di congiunzione di tale concetto con i “fondamenti della cura”: la dimensione soggettiva dell’assistito che risulta essere discriminante per stabilire che cosa è fondamentale per lui in rapporto alla sua complessità.
Affrontando questo tema, però, non si può prescindere da un altro tipo di complessità: quella organizzativa, tipica dei setting sanitari e dei percorsi di cura.
Le due complessità si intrecciano in un unicum che influenza il pensiero e l’azione dell’infermiere, posto che l’organizzazione, come sarà argomentato successivamente, preveda un funzionamento per processi di lavoro più che per somma di attività e che consenta all’infermiere, come nel caso del Primary Nursing, l’esercizio del ragionamento clinico verso la personalizzazione dell’assistenza, altro elemento chiave dell’ordito epistemologico.

Sulla personalizzazione dell’assistenza
Sul concetto di persona è stato scritto moltissimo. In questa sede è possibile soffermarsi solo su alcuni aspetti peculiari che influiscono sulla concezione di assistenza e sulla sua realizzazione.
La persona è costituita da molte dimensioni – corpo, affetti, sentimenti, emozioni, mente, spirito – ognuna delle quali, con la sua particolarità, concorre, intrecciandosi con le altre, a dare origine a un “tutto” unitario. Per questo motivo la persona non è mai segmentabile; ciò rende, quindi, contraddittoria la segmentazione dell’assistenza infermieristica.
Tratto caratterizzante della persona, poi, è la sua socialità, la sua apertura verso gli altri con cui condivide la propria esistenza anche quando essa è afflitta dalla malattia. Ed è proprio in questa circostanza che l’assistenza infermieristica, che è essa stessa relazione, ha la possibilità di costituirsi per la persona, oltre agli aspetti clinici, come una sorta di “nutrimento esistenziale” che può fare la differenza nella sua qualità di vita. La persona è un soggetto nella storia, nella “sua” storia, nel “suo” divenire nel tempo.
Per questo la persona deve poter essere compresa, per quanto possibile, nella sua storicità, perché l’evento che l’ha colpita sul piano della salute e che ha generato la necessità di assistenza è solo una parentesi in un continuum temporale che ha un prima che influisce sull’ora e che si proietta nel dopo. I modi attraverso cui la persona affronta il prima, l’ora, il dopo dipendono dalla sua storia passata e forgiano quella futura.
Per questo motivo l’assistenza infermieristica deve sintonizzarsi sulla lunghezza d’onda della persona: per poterla aiutare a non perdere la sua storicità nel presente e a conformarla per il futuro in rapporto alle sue nuove condizioni di salute, in una prospettiva di empowerment.
La persona è portatrice di autodeterminazione, dignità, libertà e anche di mistero, parola che esprime uno dei tratti più singolari dell’identità del soggetto che è sempre “oltre” tutto ciò che di lui si riesce a sapere.
La persona non è la diagnosi che le viene fatta, non è quanto è scritto in cartella clinica, non è oggettivabile dal punto di vista clinico, sanitario, medico, psicologico, filosofico. La persona non può essere catturata in una cifra o in una definizione perché essa è aperta ontologicamente alla dimensione dell’”ulteriore” (Marmo e Mirabella, 2013).
E allora personalizzare vuol dire rispettare questa unicità, combinando e plasmando le necessarie attività assistenziali in una strategia originale, confezionata “su misura” per la persona, per quanto la si conosce e per come la si conosce. La personalizzazione, quindi, è frutto di scelte indotte da quella forza centripeta che è rappresentata dal punto di vista della persona, dalla sua prospettiva, dalla sua storia, dai suoi valori, dalle sue aspettative, dalle sue abitudini di via, dalle sue risorse personali e sociali.
La personalizzazione è, quindi, cruciale nel migliorare la qualità dell’assistenza infermieristica ai pazienti. Adattando l’assistenza alle caratteristiche uniche di ciascun paziente, è possibile migliorarne significativamente la soddisfazione e lo stato di salute generale, ridurre le complicanze, i sintomi, i ricoveri ospedalieri; favorisce, inoltre, relazioni più forti tra persona assistita e infermiere, promuovendo la fiducia e una comunicazione aperta alla base del benessere emotivo e dell’empowerment (Jandaghian-Bidgoli et al., 2025).

Sul ragionamento clinico
Per rendere effettiva tale personalizzazione è necessario che la relazione permetta all’infermiere di cogliere l’unicità di ogni persona che affronta un problema di salute reale o potenziale; su questa comprensione si innesta il ragionamento clinico che mette a fuoco ciò che è rilevante affrontare con la persona in ogni specifica situazione assistenziale.
La capacità dell’infermiere di migliorare la qualità dell’assistenza dipende in gran parte dallo sviluppo del ragionamento clinico e del pensiero critico, essenziali al processo decisionale. Entrambi questi concetti descrivono il processo mentale che l’infermiere compie nel fare le scelte migliori per l’assistito (Giuffrida et al., 2020).
Il ragionamento clinico infermieristico aiuta a distinguere e a focalizzare l’attenzione sulle particolari condizioni delle persone che vivono situazioni apparentemente simili. Attraverso la riflessione è possibile comprendere come ogni persona, ogni situazione siano uniche e che, come tali, devono essere affrontate.
Il ragionamento clinico è un processo intellettivo che consente all’infermiere di utilizzare le proprie conoscenze, esperienze e capacità critiche per identificare i bisogni di assistenza infermieristica, se presenti, e, attraverso la decisione, realizzare e valutare interventi clinico-assistenziali appropriati (Banning, 2008).
Il ragionamento clinico è un’attività intellettuale che partendo da una serie di informazioni porta a identificare i problemi oggetto di interesse e che è ricorsivamente alimentato da nuove informazioni, assolutamente necessarie per monitorare l’evoluzione della situazione e per verificare le proprie valutazioni. Si sviluppa a partire dall’osservazione di segni, sintomi e altre manifestazioni problematiche collegati alla storia clinica e personale, alle abitudini di vita e al contesto, con uno sguardo capace di cogliere differenze, contemporaneità, frequenze e successioni, per scomporre e ricomporre criticamente ciò che si osserva (Saiani e Brugnolli, 2013).
È proprio attraverso la riflessione che è possibile per l’infermiere trasformare l’agire abitudinario, spesso guidato da interventi prestabiliti, in strategie intenzionali che permettono di dare risposte di cura centrate sulle reali necessità delle persone (Mortari, 2006).
Il ragionamento clinico infermieristico, quindi, ha come scopo quello di comprendere la situazione di salute, sia contingente sia in evoluzione, ponendo le basi da cui partire per definire gli interventi assistenziali che mirano al raggiungimento della massima autonomia possibile della persona nella sfera dell’autocura e autodeterminazione o per affrontare una serena fine della vita. Tutto ciò è reso possibile grazie alla comprensione della persona nella sua globalità: la sua storia, la cultura di appartenenza, le abitudini quotidiane e il proprio progetto di vita (Paoletti et al., 2021).
Il ragionamento clinico trova la sua naturale espressione operativa nella pianificazione assistenziale, processo che trasforma la riflessione e la conoscenza in azione intenzionale che dà forma alla cura e alla strategia assistenziale. Attraverso la pianificazione, l’infermiere concretizza le inferenze e le decisioni maturate nel ragionamento clinico in interventi coerenti con i bisogni di assistenza infermieristica della persona e la sua traiettoria di vita (Benner et al., 2009; Paoletti et al., 2021).
Tuttavia, affinché il ragionamento clinico si traduca in cura effettiva e di qualità, non basta che sia il risultato della sensibilità individuale degli infermieri: servono condizioni organizzative che lo rendano possibile e criteri di qualità che lo orientino nel contesto reale.
In questa prospettiva, il Primary Nursing, come verrà argomentato nel paragrafo successivo, consente all’infermiere di partecipare in modo continuativo, integrato e responsabile all’intero percorso assistenziale, contribuendo a migliorare gli esiti sensibili all’assistenza infermieristica (Gonçalves et al., 2023).
Parallelamente, i Fundamentals of Care rappresentano, come verrà poi argomentato, un quadro teorico e operativo che consente di valutare la qualità e la coerenza delle decisioni assistenziali. Quando le dimensioni fisiche, relazionali e contestuali della cura non vengono integrate, il ragionamento clinico perde la sua efficacia e l’assistenza rischia di frammentarsi (Feo e Kitson, 2016). Studi qualitativi evidenziano come l’effettiva applicazione dei Fundamentals of Care dipenda dalle condizioni organizzative e relazionali che caratterizzano il contesto di cura; fattori quali la cultura istituzionale, la leadership e l’orientamento delle pratiche assistenziali influenzano infatti la possibilità di integrare le diverse dimensioni della cura e di realizzare un’assistenza realmente centrata sulla persona (Muntlin et al., 2023).

Sul Primary Nursing
Il Primary Nursing rappresenta un approccio organizzativo e assistenziale che pone l’infermiere al centro della progettazione e dell’erogazione di cure personalizzate, continue e responsabili, in un contesto che considera la centralità della persona assistita e il suo benessere come elementi imprescindibili.
È una modalità attraverso la quale l’infermiere primary applica il processo di assistenza, dando valore ai bisogni della persona assistita, grazie all’instaurarsi di una relazione profonda. La relazione infermiere – persona assistita non è solo l’”ingrediente” principale per la soddisfazione dell’assistito e dei suoi familiari, ma rappresenta anche la linfa vitale che rende il lavoro dell’infermiere significativo e valorizzato (Manthey et al., 2018).  Inoltre, un buon rapporto infermiere-paziente riduce i giorni di degenza ospedaliera e stabilendo un’equa distribuzione del potere consente alle persone assistite di assumere decisioni sulla propria salute e sulla propria malattia in modo autonomo, pur con il necessario supporto dei professionisti. Il rapporto infermiere-persona assistita non dovrebbe perseguire il cambiamento dei valori e delle abitudini della persoma, ma posizionare il professionista come testimone della sua esperienza di salute-malattia (Molina-Mula e Gallo-Estrada, 2020).
Il Primary Nursing si configura, quindi, come una vera e propria condizione organizzativa i cui principi affondano le radici in un solido piano epistemologico e richiede un ragionamento organizzativo specifico per garantire la continuità delle cure, la comunicazione e la pianificazione degli interventi assistenziali in modo coerente nel tempo (Cocchieri et al., 2023a; Cocchieri et al., 2023b).
La scelta di affidare la persona assistita a un infermiere di riferimento – giustappunto l’infermiere primary –  il quale ha anche la responsabilità di sintetizzare le informazioni cliniche e personali, favorisce, come accennato precedentemente, la realizzazione di condizioni ideali per l’esercizio di un ragionamento clinico appropriato e mirato che diventa, quindi, l’anello di congiunzione tra il Primary Nursing e i Fundamentals of Care (Marmo, 2014).
L’infermiere Primary che conosce a fondo la persona assistita è impegnato, attraverso questo approccio, a garantire il soddisfacimento dei suoi bisogni essenziali, mettendo in atto un insieme di azioni, configurabili come cure fondamentali (Kitson et al., 2010), rispettandone l’unicità e promuovendone il benessere.
Il Primary Nursing deve essere visto come un modo di concepire l’organizzazione, un approccio mentale che si manifesta attraverso i comportamenti e le pratiche dei professionisti sanitari. Non è una struttura visibile in sé, ma un modo di ragionare che permea il contesto lavorativo, influenzando i comportamenti, le interazioni e le decisioni a tutti i livelli.
L’uso del Primary Nursing abbinato all’utilizzo del processo infermieristico, consente un approccio più mirato, individualizzato e orientato alla risoluzione dei problemi. Per questo i responsabili infermieristici dovrebbero valutare attentamente la sua implementazione per migliorare la qualità dell’assistenza (Cocchieri et al., 2023).
Alla luce di quanto detto, se il ragionamento clinico si concentra specificamente sulla persona assistita, allora il ragionamento organizzativo riguarda il contesto più ampio in cui si sviluppa l’assistenza. Contesto che tiene conto della complessità assistenziale delle persone, delle dinamiche del gruppo di lavoro e delle specificità di ogni setting assistenziale. La sinergia tra questi due tipi di ragionamento – clinico e organizzativo – è fondamentale per garantire un’assistenza di qualità che sia integrata in un sistema efficace e proattivo.
In un’ottica di presa in cura della persona, diviene fondamentale assicurare la continuità del percorso di cura. Questo è un elemento imprescindibile per promuovere e sostenere l’autonomia della persona assistita e della sua famiglia, tenendo conto delle risorse disponibili.
La continuità assistenziale è un concetto intrinsecamente legato ai processi. Infatti, il Primary Nursing non ha significato se non è accompagnato da una piena interiorizzazione del paradigma del lavoro per processi, che guida anche il ragionamento clinico. Sia la pratica clinica sia l’organizzazione assistenziale devono essere pensate e governate come una serie di passaggi interconnessi, mirati a raggiungere un obiettivo comune. Questo approccio sistemico assicura che il trasferimento delle informazioni e la pianificazione delle cure siano fluidi e coerenti.
Se da un lato vi è la necessità di stabilire condizioni organizzative favorevoli come il Primary Nursing, dall’altro vi è l’esigenza di misurare e rendere visibili le condizioni di qualità dell’assistenza. Questa visibilità si ottiene attraverso una comprensione approfondita e l’applicazione dei Fundamentals of Care che necessitano sia di condizioni organizzative sia di condizioni di qualità che diventano visibili e concretamente applicabili solo grazie alla comprensione del quadro descritto in precedenza. In pratica, per erogare “cure fondamentali”, non basta avere una struttura, ma serve anche la qualità e la consapevolezza del processo (Kitson et al., 2022).
Si può quindi sostenere che i “fondamenti della cura” e le “cure fondamentali” sono parte integrante del Primary Nursing: mentre il Primary Nursing è un approccio organizzativo che determina condizioni, responsabilità e continuità dell’assistenza, le “cure fondamentali”, che si fondano sui “fondamenti della cura”, rappresentano il contenuto di questa assistenza.
In sintesi, il Primary Nursing non è solo una modalità di erogazione delle cure, ma un sistema che, se attuato adeguatamente, facilita il ragionamento clinico e organizzativo, promuove un approccio per processi e, di conseguenza, eleva la qualità complessiva dell’assistenza erogata (Feo et al., 2021).

Sui Fundamentals of Care
L’attenzione crescente degli ultimi anni sui Fundamentals of Care, come nucleo essenziale del prendersi cura, nasce dai ripetuti fallimenti nel garantire i bisogni fondamentali della persona (Palese et al., 2015), segno di un’organizzazione ancora troppo centrata su compiti e tempi piuttosto che sulla relazione terapeutica (Kitson, 2018). I Fundamentals of Care non coincidono, come erroneamente spesso si pensa, con le cosiddette cure “di base” o con le attività di routine; non riflettono “pacchetti” di interventi (package of care), ma la capacità di personalizzare un set di interventi, basati sulle migliori evidenze scientifiche, a un particolare paziente in un particolare momento (Palese, 2020). Essi, infatti, rappresentano un modo di intendere la cura come pratica intenzionale e relazionale, orientata alla persona e fondata sul rispetto della sua dignità. Prendersi cura, in questa prospettiva, significa coltivare una “tensione interessata” verso l’altro, anche quando il paziente è totalmente dipendente, per evitare l’espropriazione della sua soggettività.
In tale prospettiva sono necessari quadri di riferimento concettuali e pragmatici per garantire che i bisogni fisici e psicosociali fondamentali delle persone assistite siano integrati non solo nella pratica, ma anche nei processi di pensiero, riflessione e valutazione dell’infermiere (Kitson et al., 2014).
Siccome le “cure fondamentali” vanno pensate in ragione dei “fondamenti della cura”, questi ultimi diventano il criterio di qualità da rispettare da parte dell’infermiere nel suo ragionamento clinico, allorché deve decidere e pianificare gli interventi da realizzare nei confronti della persona assistita anche nella prospettiva di evitare i fenomeno delle cosiddette “cure mancate” (Sasso et al., 2020).
Da questo punto di vista, parlare di Fundamentals of Care significa riconoscere che ciò che spesso viene considerato superficialmente elementare, costituisce invece il fondamento della qualità assistenziale. Sono questi fondamenti delle pratiche, apparentemente semplici, che fanno la differenza tra una cura tecnicamente corretta e una cura realmente competente, sicura ed efficace (Palese et al., 2019). In altri termini: quando è appropriata una strategia assistenziale? Quando è stata impostata pensando a ciò che è fondamentale per quella persona.
All’interno del quadro dei Fundamentals of Care, la qualità scaturisce dall’incontro tra conoscenze tecnico-scientifiche, competenze psicosociali e modalità relazionali; di conseguenza, ciò che guida la scelta degli interventi non è una loro lista predefinita, ma la rilevanza che essi hanno per quella specifica persona (Kitson, 2018).
Ciò comporta il concepire le “cure fondamentali” non come un elenco pre-scritto di attività o di prestazioni da svolgere, ma come un “prodotto personalizzato” deciso dall’infermiere situazionalmente, in quantità e qualità, con la persona per quanto possibile. Quindi il termine “fondamentale” è da considerare nella sua accezione di significativo, importante, sostanziale, essenziale per la persona stessa in rapporto alle sue abitudini, alla sua cultura, alle sue prospettive di vita e al contesto in cui vive. È quindi possibile che ciò che è fondamentale per una persona possa non esserlo per un’altra.
Perché questi principi trovino spazio, il contesto deve essere favorevole: servono risorse adeguate, preparazione solida, cultura organizzativa, leadership, sistemi di valutazione e una governance che riconosca il valore delle relazioni di cura.
Infatti, tra i fattori che influenzano maggiormente la possibilità di realizzare i fondamenti dell’assistenza si annoverano, oltre alla qualità della relazione infermiere-persona assistita, anche la leadership infermieristica il cui ruolo è portante nel plasmare l’erogazione dei fondamenti della cura (Conroy, 2018).
Allo stesso tempo, è importante che l’infermiere sviluppi competenze organizzative e capacità di lettura del contesto per integrare i percorsi di assistenza in modo coerente. Quando si applicano solo i piani di lavoro senza costruire relazioni, la cura si svuota di significato; al contrario, quando l’infermiere sviluppa fiducia, anticipa i bisogni e collabora con il team, la qualità dell’assistenza aumenta e il contesto si adatta alle esigenze reali della persona assistita (Kitson, 2018).
In questa prospettiva, i Fundamentals of Care diventano un criterio qualitativo per decidere e valutare l’assistenza, una lente attraverso cui leggere la sicurezza, la qualità delle cure e la loro personalizzazione. Tuttavia, la loro piena attuazione richiede condizioni organizzative che sostengano la responsabilità, la continuità e la prossimità relazionale (Kitson, 2018).
È qui che emerge, come argomentato precedentemente, la coerenza con il Primary Nursing (Palese et al., 2019): un modello che assegna a ciascun infermiere la responsabilità diretta del percorso assistenziale della persona, rendendo possibile l’integrazione dei Fundamentals of Care nella quotidianità del lavoro. Solo in un’organizzazione che riconosce e valorizza questa responsabilità individuale e relazionale i Fundamentals of Care possono diventare davvero il criterio guida dell’assistenza infermieristica.

CHE COSA NE CONSEGUE
Dalle argomentazioni precedenti emerge una visione integrata dei tre concetti che sono stati presi in analisi da questo documento: Fundamentals Of Care, Ragionamento Clinico, Primary Nursing.
Concetti che, tutti e tre, rappresentano sfaccettature di un “modo di vedere” la realtà assistenziale: il modo di concepire le cure, il modo di rappresentare il metodo, il modo di esplicitare la condizione organizzativa. E questi modi di pensare, tra loro intrecciati, incidono fortemente sull’interpretazione, da parte dei professionisti, delle situazioni e dei fenomeni che essi affrontano e sulle scelte operative che ne conseguono. I Fundamentals of Care, quindi, assumono pieno significato quando sono concepiti come “riferimenti di pensiero”, “criteri di qualità” in base ai quali l’infermiere può esercitare il suo discernimento e decidere cure personalizzate, scientificamente ed eticamente valide, metodologicamente fondate sul ragionamento clinico che può svilupparsi solo se l’infermiere opera in una condizione organizzativa, quale quella rappresentata dal  Primary Nursing, che consente una relazione significativa con la persona, la famiglia, l’entourage e adeguati spazi mentali per ragionare.

CONCLUSIONI
Come citato all’inizio, la complessità dei fenomeni che l’assistenza infermieristica tratta e a cui sono esposti quotidianamente gli infermieri, rendono non più sufficiente un modo di pensare settorializzato che considera separatamente le varie dimensioni dell’assistenza: valoriali, filosofiche, cliniche, relazionali, etiche, organizzative. Se la complessità è intreccio, anche l’assistenza infermieristica va concepita come un intreccio dei suoi componenti. Questa visione integrata, però, non è frutto di un automatismo o di una particolare attitudine professionale individuale. Essa è, o dovrebbe essere, frutto di una scelta professionale di sistema che intende cambiare paradigma rispetto a quelli precedenti – che purtroppo ancora vivono in molte realtà –  e che è intenzionata a sviluppare connessioni concettuali e pratiche tra parti diverse che, pur avendo una loro specificità, acquistano valore aggiunto solo se risultano interconnesse.
Questo documento vuole proporre al dibattito professionale un ragionamento su Fundamentals Of Care, Ragionamento Clinico, Primary Nursing in questa prospettiva, cercando non tanto l’approfondimento analitico di ogni concetto – su cui tra l’altro esiste abbondante letteratura – quanto la messa in evidenza, riferendosi alla metafora iniziale, dell’ordito e della trama, cioè delle connessioni che li legano profondamente sul piano epistemologico e su quello operativo.

Limiti
I limiti dell’articolo sono legati alla natura dello stesso che è di carattere argomentativo e che richiederebbe, quindi, un dibattito più allargato, a livello accademico, associativo e professionale in senso lato, per irrobustirne sia l’impianto concettuale sia lo sviluppo argomentativo. Tale limite, però si pone anche come un’opportunità in quanto può rappresentare la condizione per sostenere propulsivamente un ulteriore sviluppo del pensiero infermieristico e la sua riverberazione sulla pratica assistenziale.

Conflitto di interessi
Si dichiara l’assenza di conflitto di interessi. Gli autori dichiarano di aver contribuito alla realizzazione del manoscritto e ne approvano la pubblicazione.

Finanziamenti
Gli autori dichiarano di non aver ottenuto alcun finanziamento e che lo studio non ha alcuno sponsor economico.