Le complicanze postoperatorie nel paziente anziano fragile

INTRODUZIONE
Negli ultimi vent’anni, il numero di pazienti anziani sottoposti a interventi chirurgici è cresciuto in modo significativo, superando persino il ritmo dell’invecchiamento della popolazione (Richards et al., 2018). Negli Stati Uniti, le persone con più di 65 anni rappresentano oltre il 40% degli interventi chirurgici in regime di ricovero e più di un terzo di quelli ambulatoriali (Hall et al., 2017). Una parte consistente di questi pazienti è considerata “fragile”, ovvero presenta deficit in uno o più ambiti della funzione fisica, mentale o dell’equilibrio omeostatico (Lin et al., 2017). Questa condizione aumenta il rischio di complicanze postoperatorie: si stima, ad esempio, che circa il 20% degli ultraottantenni sviluppi problemi dopo l’intervento (Nidadavolu et al., 2020).
L’età avanzata è un fattore predittivo di esiti chirurgici sfavorevoli, come complicanze maggiori, degenze prolungate, riammissioni ospedaliere e dimissioni non programmate da strutture di assistenza. Questi eventi, a loro volta, sono associati a una ridotta sopravvivenza a lungo termine (Ambler et al., 2015; Partridge et al., 2012). Tuttavia, l’età da sola non è sufficiente a spiegare la variabilità degli esiti: la condizione clinica, le comorbidità e lo stato funzionale giocano un ruolo cruciale (Oakland et al., 2016; Griffiths et al., 2014). Nei pazienti fragili, le complicanze postoperatorie sembrano essere legate a una riduzione delle riserve fisiologiche, che limita la capacità dell’organismo di rispondere a stress acuti come l’anestesia, la malattia e l’intervento chirurgico (Griffiths et al., 2014).
Alla luce dell’aumento degli interventi chirurgici in questa fascia di popolazione e delle specifiche vulnerabilità legate alla fragilità, è fondamentale che gli infermieri, in particolare quelli che operano in ambito chirurgico e geriatrico, approfondiscano la conoscenza del concetto di fragilità e delle complicanze postoperatorie più frequenti. Questo sapere può contribuire a fornire un’assistenza infermieristica più efficace, personalizzata e centrata sui bisogni peculiari dei pazienti anziani fragili nel delicato periodo postoperatorio.

OBIETTIVO
L’obiettivo dello studio si articola in due sotto-obiettivi: 1) descrivere le caratteristiche del concetto di fragilità e discuterne le implicazioni in ambito chirurgico; 2) illustrare le principali complicanze postoperatorie a cui possono essere soggetti gli anziani fragili.

MATERIALI E METODI
Per rispondere all’obiettivo è stata implementata una revisione di revisioni della letteratura in quanto ritenuto il disegno di studio più appropriato (Aguilera-Eguía et al., 2023) per riassumere in modo efficiente le prove disponibili sulle complicanze postoperatorie dovute ad un intervento chirurgico effettuato su anziani fragili.
I documenti di interesse dovevano essere centrati sulle complicanze postoperatorie di soggetti anziani (almeno 65 anni di età) con diagnosi di fragilità sottoposti ad intervento chirurgico di qualsiasi tipo.
Sono stati esclusi i documenti disponibili solo in abstract oppure a pagamento e quelli riguardanti una popolazione mista per età da cui non fosse possibile estrarre informazioni specifiche per la sottopopolazione di anziani.
La ricerca degli studi è stata effettuata sulle seguenti banche dati: Cochrane Library, PubMed, EMBASE, CINAHL, Web of Science. È stato anche interrogato il registro di revisioni sistematiche PROSPERO. Non sono stati posti limiti di lingua o data di pubblicazione. La strategia di ricerca implementata sulle diverse risorse è illustrata in Tabella 1.

Tabella 1 – Strategia di ricerca.

Il processo di screening dei record è stato esplicitato utilizzando il PRISMA Flow Diagram 2020 (Page et al., 2020). Gli studi inclusi sono stati reperiti in full text e analizzati. Le parti più rilevanti per il tema in oggetto sono state sintetizzate in forma narrativa.

RISULTATI
L’implementazione della strategia di ricerca sui database biomedici e sul registro PROSPERO è stata eseguita il 13 ottobre 2023 e ha condotto al recupero di 69 record. Al termine del processo di selezione (Figura 1) sono stati ritenuti rilevanti per l’argomento in oggetto 16 record pari ad altrettante revisioni della letteratura. Un aggiornamento eseguito il 18 luglio 2025 non ha condotto all’individuazione di altri record rilevanti per l’argomento di interesse.

Figura 1 – Diagramma Prisma.

Definizione di fragilità
A livello fenotipico, la fragilità è definita come una sindrome presente qualora siano soddisfatte tre delle cinque seguenti caratteristiche: 1) perdita di peso non intenzionale (≥ 4,5 kg in sei mesi); 2) diminuzione della forza muscolare; 3) affaticamento auto-riferito; 4) andatura lenta; 5) diminuzione del livello di attività (Fried et al., 2001). La fragilità si può considerare uno stato di salute peculiare legato al processo di invecchiamento; secondo alcuni autori si tratta di una fase intermedia tra l’invecchiamento positivo e quello patologico (Fulop et al., 2010). Essa comporta una diminuzione della riserva e della resistenza agli stressor quotidiani o acuti e, in ultima analisi, una vulnerabilità clinicamente riconoscibile che deriva dall’accumulo, associato all’età, di deficit di tipo funzionale, fisico, cognitivo e sociale (Chen et al., 2014; Fried et al., 2001; Ho et al., 2011; Partridge et al., 2012; Richards et al., 2018; Walston et al., 2019; Xue et al., 2011). Vi è ancora dibattito sull’opportunità di includere nella definizione il deterioramento cognitivo, le misure sociodemografiche e i disturbi affettivi (Partridge et al., 2012) e non c’è consenso sul fatto che la fragilità debba essere una diagnosi clinica o basarsi su una combinazione di misure mediche, funzionali e di laboratorio (Partridge et al., 2012). Nella pratica clinica manca una definizione univoca di fragilità (Abellan van Kan et al., 2016; Chan et al., 2019; Oakland et al., 2016), il che contribuisce ad una prevalenza molto variabile in letteratura, dal 4.1% al 50.3% (Partridge et al., 2012). Le basi biologiche dell’effetto della fragilità devono ancora essere pienamente comprese e possono includere cambiamenti a livello cellulare (es. danno ossidativo) e sistemici, associati a comorbilità (Xue et al., 2011). Nonostante ciò, restano validi due concetti: (a) si tratta di una sindrome clinica distinta, con cause e contributi multipli, caratterizzata dalla diminuzione della forza, della resistenza e dalla riduzione della funzione fisiologica, che aumenta il rischio individuale di sviluppare una maggiore dipendenza e/o la morte (Morley et al., 2013; Walston et al., 2002); (b) tale sindrome comporta una maggiore probabilità di un esito sfavorevole dopo l’intervento chirurgico (Oakland et al., 2016; Walston & Bandeen-Roche, 2015).

Epidemiologia della fragilità
La prevalenza della fragilità è maggiore nel genere femminile e aumenta con l’età (Chan et al., 2019). Si stima che questa condizione sia presente nel 10% degli individui di 65-75 anni e nel 25-50% di quelli con almeno 85 anni (Bandeen-Roche et al., 2015; Clegg et al., 2013; Collard et al., 2012; McIsaac et al., 2020). La fragilità è sempre più utilizzata come predittore di mortalità e morbilità postoperatoria a seguito di un evento stressante come un intervento chirurgico (Makary et al., 2010; Sepehri et al., 2014): un recente studio (McIsaac et al., 2020) ha dimostrato che quasi un paziente fragile su tre muore o sperimenta l’istituzionalizzazione o una nuova disabilità entro tre mesi da un intervento chirurgico elettivo maggiore. A prescindere dall’età, la prevalenza della fragilità nei pazienti che si presentano per un intervento chirurgico è compresa tra il 3% e il 59.3% (Afilalo et al., 2010; Lee et al., 2010; Makary et al., 2010; Richards et al., 2018; Sündermann et al., 2011).

Eziologia della fragilità
L’invecchiamento è correlato allo stato di fragilità, ma da solo non basta a giustificarlo (Bagshaw & McDermid, 2013). All’interno dei gruppi di età esiste infatti una variazione dovuta alla natura multifattoriale della fragilità. Sia nella fragilità che nell’invecchiamento si assiste a una perdita dei meccanismi omeostatici di risposta agli stressor e alla manifestazione di risposte cellulari come l’apoptosi (morte cellulare programmata), la senescenza cellulare e la riparazione cellulare (Fedarko, 2011). Tuttavia, pur condividendo percorsi comuni con l’invecchiamento fisiologico, la fragilità è caratterizzata da una diminuzione accelerata delle riserve con conseguente maggiore vulnerabilità ai fattori di stress. Secondo alcuni studi, i fattori che precedono lo stato di fragilità intervengono prima del raggiungimento della vecchiaia (Rockwood et al., 2011). La fragilità potrebbe quindi considerarsi un modello di invecchiamento non riuscito, sebbene sia ancora in discussione se essa sia un processo fisiopatologico distinto dal normale invecchiamento (Partridge et al., 2012). È stato proposto che lo stato di fragilità sia il risultato di un’interazione tra processi infiammatori, alterazioni endocrine, inattività e malnutrizione che concorrono alla perdita di massa e funzionalità muscolare e allo sviluppo quindi della sarcopenia, che gioca un ruolo importante nell’evoluzione della fragilità (Beggs et al., 2015; Clegg et al., 2013; Fried et al., 2001; Landi et al., 2013; Walston & Bandeen-Roche, 2015).

Strumenti di valutazione della fragilità
I pazienti fragili sono a maggior rischio di eventi avversi come il delirio, le complicanze procedurali, la disabilità, la mortalità, la morbilità e il recupero rallentato (Afilalo et al., 2014; Rockwood et al., 2011), gli eventi cardiovascolari e l’aumento della durata della degenza ospedaliera (Afilalo et al., 2010). Quindi, nonostante l’assenza di una definizione universale di fragilità (Nidadavolu et al., 2020), è importante procedere alla sua misura in quanto ciò determina se un paziente presenterà una riduzione dello stato di salute in risposta a fattori di stress medici o chirurgici (Clegg et al., 2013). Nello specifico, la valutazione della fragilità è aggiuntiva e complementare agli attuali strumenti di previsione del rischio chirurgico e con la sua identificazione si può intervenire per ridurre il tasso di complicanze perioperatorie (Richards et al., 2018). La scelta di uno strumento di valutazione della fragilità per la popolazione chirurgica anziana deve essere effettuata alla luce di due scopi principali: la stratificazione del rischio di complicanze postoperatorie e l’identificazione dei fattori di potenziale modifica (Partridge et al., 2012). Gli strumenti più predittivi di rischio di complicanze postoperatorie, di una maggiore durata della degenza e di mortalità sono i seguenti: Clinical Frailty Scale (CFS) (Rockwood et al., 2005), Frailty Index 11 modified (mFI-11) (Nguyen et al., 2021), Physical Frailty Phenotype (PFP) (Chu et al., 2021) e Clinical Risk Analysis Index (RAI-C) (Nidadavolu et al., 2020).

Valutazione preoperatoria
La determinazione dello stato di fragilità preoperatoria di un paziente è fondamentale per valutare il rischio perioperatorio complessivo (Nidadavolu et al., 2020). La fragilità è infatti un fattore di rischio indipendente per la morbilità maggiore, la mortalità, il prolungamento della durata della degenza e il ricovero in strutture di lungodegenza (Afilalo et al., 2010). Prima di effettuare procedure chirurgiche ad alto rischio i pazienti fragili dovrebbero disporre di direttive anticipate (Nidadavolu et al., 2020; Redmann et al., 2012; Saxton et al., 2011). L’équipe sanitaria dovrebbe esplorare e discutere con loro i valori personali e le preferenze di trattamento, compresi gli esiti specifici che possono essere importanti, come il declino funzionale, la perdita di indipendenza e il conseguente carico assistenziale (Chen et al., 2014; Griffiths et al., 2014; Richards et al., 2018). Si potrebbe fornire inoltre una consulenza sugli esiti previsti, consentendo a queste persone di prepararsi al decorso postoperatorio e alla collocazione post-dimissione (Richards et al., 2018). Quando possibile e se opportuno, dovrebbe essere presa in considerazione la consultazione precoce del servizio di cure palliative postoperatorie per i pazienti fragili con prognosi infausta, in particolare quelli che non si prevede sopravviveranno più di 6 mesi dopo l’intervento (Chen et al., 2014). Il rischio perioperatorio rappresenta la somma dei rischi legati alla procedura chirurgica e alle condizioni fisiopatologiche del paziente, cioè declino fisiologico legato all’età, multimorbilità e fragilità (Griffiths et al., 2014).
La valutazione preoperatoria è più efficiente se mirata ai pazienti con rischio perioperatorio più elevato (Griffiths et al., 2014); essa consente di (a) identificare in modo proattivo e ottimizzare i fattori di rischio modificabili migliorando le probabilità di un esito chirurgico positive (Partridge et al., 2012) e intervenendo contemporaneamente e non consecutivamente all’intervento (Stoneham et al., 2014); (b) stratificare il rischio, informando tutti gli operatori sanitari, i pazienti e i loro familiari sui rischi e i benefici di un intervento chirurgico (Ingraham et al., 2010; Partridge et al., 2012). Ad esempio, gli esiti avversi sono molto più probabili dopo un intervento chirurgico d’urgenza (Peden & Grocott, 2014). La fase preoperatoria dovrebbe prevedere la gestione di comorbidità come il diabete, l’ipertensione e l’insufficienza cardiaca congestizia, la valutazione nutrizionale e un più stretto monitoraggio postoperatorio in un’unità di degenza (Gurlit & Gogol, 2019). Anche la consulenza geriatrica può essere implementata fin dalle prime fasi del percorso ospedaliero di un paziente fragile (Nidadavolu et al., 2020).
Attualmente vi è una scarsità di strumenti per la previsione del rischio perioperatorio nei pazienti anziani (Richards et al., 2018), a prescindere dal grado di fragilità. I parametri comunemente utilizzati includono per esempio il punteggio ASA (Saklad, 1941) e il punteggio di comorbilità di Charlson (Charlson et al., 1987). Questi strumenti stratificano i pazienti in categorie di rischio, ma non possono assegnare correttamente tale rischio a un singolo paziente; inoltre, sono più utili per identificare i soggetti a rischio basso con pochi o nessun fattore di rischio clinico ma spesso non sono in grado di discriminare i pazienti a rischio più elevato (Minto & Biccard, 2014). Le principali complicanze postoperatorie del paziente anziano fragile includono: (a) la morbilità organo-specifica (Griffiths et al., 2014); (b) l’ischemia, organo-specifica e generalizzata (Griffiths et al., 2014); (c) i disturbi neurocognitivi postoperatori e il declino neurocognitive (Strøm et al., 2014), specie se il paziente è cognitivamente compromesso, con malattie cardiovascolari o cerebrovascolari o con multimorbilità in polifarmacoterapia (Griffiths et al., 2014); (d) la malnutrizione (Griffiths et al., 2014); (e) il declino funzionale e il dolore cronico postoperatorio (Griffiths et al., 2014). Di seguito verranno affrontate le complicanze postoperatorie prevalenti.

Disturbi neurocognitivi perioperatori
I disturbi neurocognitivi perioperatori sono la complicanza più comune riscontrata dagli anziani sottoposti a intervento chirurgico; la loro fisiopatologia rimane ancora poco chiara (Evered et al., 2022). Essi determinano l’insorgenza di delirio postoperatorio, che colpisce fino al 65% dei pazienti (Rudolph & Marcantonio, 2011), lo sviluppo di un nuovo lieve deterioramento cognitivo, che riguarda oltre il 20% dei soggetti (Scott et al., 2018) e il peggioramento di una preesistente demenza, che coinvolge fino al 30% degli individui (Evered et al., 2016). Nello specifico, i disturbi neurocognitivi perioperatori, che si riscontrano in circa il 10-40% della popolazione chirurgica di età superiore ai 60 anni (Berger et al., 2018; Chan et al., 2019), comprendono il delirio postoperatorio e la disfunzione cognitiva postoperatoria (Berger et al., 2018; Chan et al., 2019). In rari casi, tali disturbi possono essere di lunga durata o permanenti, influenzando in modo sostanziale la qualità di vita (Chan et al., 2019).

Delirio postoperatorio
Il delirio postoperatorio è un’alterazione acuta e fluttuante dello stato mentale che determina riduzione della consapevolezza e disturbi dell’attenzione (Aldecoa et al., 2017). La sua diagnosi è difficile per il fatto che i sintomi cambiano di intensità nel corso della giornata e perché può sussistere un deterioramento cognitivo di base (Chan et al., 2019). I pazienti che soffrono di delirio postoperatorio, anche se transitorio, hanno un maggiore rischio di decadimento cognitivo lieve fino alla demenza (Chan et al., 2019). La condizione è inoltre associata a un’ospedalizzazione prolungata, a maggiore dipendenza nelle attività di vita quotidiana, ad un peggioramento del benessere psicologico, all’istituzionalizzazione e a una maggiore mortalità a lungo termine (Bickel et al., 2008). I fattori di rischio preoperatori per il delirio postoperatorio includono la fragilità, un preesistente deterioramento cognitivo, comorbilità come ad esempio ictus, morbo di Parkinson, depressione, disturbi d’ansia o diabete, la malnutrizione, un prolungato digiuno e/o la disidratazione, l’alcolismo e la disabilità sensoriale (Buettner et al., 2016). I fattori di rischio perioperatori di delirio postoperatorio sono i seguenti: interventi chirurgici d’urgenza, di lunga durata, nei distretti addominale o cardiotoracico, sviluppo di importante emorragia intraoperatoria con necessità di trasfusioni, ipotermia, dolore acuto (Chan et al., 2019). Sebbene i farmaci oppioidi e non oppioidi per il trattamento del dolore possano contribuire al delirio (Esses et al., 2020), anche il dolore mal controllato è un fattore di rischio per la sua insorgenza (Robinson & Vollmer, 2010). Il delirio postoperatorio è una complicanza spesso riscontrata nel contesto perioperatorio (Gurlit & Möllmann, 2008). Un dilemma clinico comune in ambito perioperatorio è la distinzione tra delirio e demenza (Gurlit & Möllmann, 2008). Per riconoscere il delirio è fondamentale ottenere l’anamnesi del decorso clinico di eventuali alterazioni cognitive da parte del caregiver (Gurlit & Möllmann, 2008). Esiste una forte interrelazione tra delirio e demenza: la demenza è associata a un aumento del rischio di sviluppare il delirio e quest’ultimo è associato a un aumento del rischio di sviluppare la demenza (Gurlit & Möllmann, 2008).

Disfunzione neurocognitiva postoperatoria
La disfunzione neurocognitiva postoperatoria può essere definita come una compromissione delle funzioni cognitive tra cui la memoria, la concentrazione, l’attenzione, l’apprendimento, la funzione esecutiva e la velocità di risposta mentale e motoria (Lloyd et al., 2012; Sanguineti et al., 2014). È associata a un aumento della mortalità, del rischio di demenza, di incapacità lavorativa e dipendenza sociale per declino cognitivo e funzionale (Steinmetz & Rasmussen, 2010). I fattori di rischio preoperatori includono: l’età avanzata, un preesistente deterioramento cognitivo e la depression (Chen et al., 2019). I fattori di rischio perioperatori sono i seguenti: lunga durata dell’intervento chirurgico; tipo di distretto coinvolto (cardiaco, muscoloscheletrico, vascolare), presenza di delirio postoperatorio, complicanze respiratorie e infezioni (Lloyd et al., 2012).

Malnutrizione
La malnutrizione è un forte fattore predittivo indipendente di maggiore mortalità perioperatoria, morbilità, complicanze infettive, durata della degenza e tassi di riammissione (Chen et al., 2019; Skrobelighed, 2016). L’intervento nutrizionale nel periodo perioperatorio può essere in grado di affrontare la perdita di peso, l’alterazione dello stato nutrizionale e lo stato catabolico dovuto alla fragilità (Chen et al., 2019; Richards et al., 2018). La terapia nutrizionale dovrebbe essere iniziata anche se la persona non fosse in grado di avere un’adeguata assunzione orale per più di 5 giorni nel periodo perioperatorio (Griffiths et al., 2014; Wischmeyer et al., 2018). Occorre evitare un digiuno preoperatorio prolungato non necessario; al contrario, per pazienti a rischio minimo di aspirazione, dovrebbe essere consentito l’accesso a cibi solidi e liquidi chiari fino a 6 e 2 ore rispettivamente prima dell’induzione dell’anestesia (Chen et al., 2019).
Nel periodo postoperatorio, le tradizionali diete liquide non andrebbero proposte di routine, mentre si dovrebbe iniziare una dieta ad alto contenuto proteico, a seconda della tolleranza (Chen et al., 2019; Griffiths et al., 2014), sebbene vi siano controversie sulla quantità di integrazione proteica e sulle modalità di assunzione (Waters et al., 2010). Durante la degenza ospedaliera, i pazienti anziani fragili andrebbero sottoposti a valutazioni frequenti e ripetute dello stato nutrizionale (Weinmann et al., 2021). Almeno un mese prima di un intervento chirurgico programmato sarebbe consigliabile procedere con una integrazione di ferro, vitamina B12 e folati (Goodnough et al., 2011). L’integrazione di vitamina D può essere indicata nei soggetti con bassi livelli di questo micronutriente (Barakè et al., 2010). Purtroppo, allo stato attuale delle conoscenze, sebbene sia dimostrata l’associazione tra carenza di macro e micronutrienti e fragilità (Lorenzo-Lòpez et al., 2017), sono pochi gli studi focalizzati sull’effetto dell’integrazione nutrizionale sugli esiti chirurgici nei pazienti anziani fragili (Richards et al., 2018).

Dolore cronico postoperatorio
Il dolore cronico postoperatorio è definito come un dolore che si verifica nel sito di incisione o nelle aree anatomiche correlate e che persiste per un mese oltre il tempo previsto per la guarigione del tessuto leso (Glare et al., 2019). I pazienti più anziani hanno un’incidenza del 40% di dolore di tipo cronico nel periodo postoperatorio (Oliver et al., 2016), in quanto molti di essi hanno come fattore predisponente la fragilità (Esses et al., 2019). La relazione tra fragilità e dolore può essere bidirezionale: alcuni studi hanno dimostrato che il dolore cronico può portare allo sviluppo o al peggioramento della fragilità e che quest’ultima a sua volta può favorire l’insorgenza o il peggioramento del dolore cronico (Saraiva et al., 2018). Un altro fattore predisponente il dolore cronico postoperatorio è il dolore preoperatorio, che colpisce una percentuale significativa di persone di età superiore ai 65 anni (Patel et al., 2021). Dato il notevole impatto che la fragilità e il dolore preoperatorio hanno sugli esiti postoperatori, è probabile che sia utile incorporare una valutazione oltre che della fragilità anche del dolore nella fase preoperatoria nei confronti dei pazienti anziani fragili (Esses et al., 2019).
Tra i fattori precipitanti il dolore cronico postoperatorio, il dolore acuto postoperatorio è stato collegato allo sviluppo del primo nel 10-50% dei pazienti sottoposti a molti tra i più comuni interventi chirurgici (Kehlet et al., 2006). Altri fattori precipitanti sono la depressione, l’ansia e la paura del dolore (Katz et al., 2015; Kehlet et al., 2006). La gestione ottimale del dolore nel periodo postoperatorio è fondamentale, in quanto un’analgesia inadeguata nei pazienti anziani fragili contribuisce alla morbilità postoperatoria, tra cui delirio (Sanguineti et al., 2014; Vaurio et al., 2006), complicanze cardiorespiratory (Sieber & Barnett, 2011), mancata mobilizzazione (Sanguineti et al., 2014) e peggioramento di una preesistente demenza (Esses et al., 2019). È dunque essenziale rivalutare il dolore quotidianamente e utilizzare dosi programmate di analgesico se ad esempio la persona, a causa di deficit cognitivi, non fosse in grado di chiedere o autogestirsi (Sanguineti et al., 2014) o qualora fosse riluttante a individuare e riferire il dolore (Griffiths et al., 2014). Nonostante il riconoscimento generale dell’importanza di questi aspetti, il dolore cronico postoperatorio è ancora poco valutato e trattato negli anziani fragili, specie se con deficit cognitivi (Falzone et al., 2013).

Un modello assistenziale
La natura multisistemica della fragilità rende impegnativa la gestione di questa popolazione di pazienti. Mancano infatti criteri definiti che esemplifichino il modello di cura gold standard (Beggs et al., 2015). Tuttavia, gli autori di uno studio (Ganz et al., 2008) hanno proposto un modello di assistenza finalizzato a fornire cure di alta qualità agli anziani fragili identificando e migliorando risultati come la qualità di vita correlata alla salute, la funzione, la longevità e il controllo della malattia. Il modello riconosce tre ambiti fondamentali di miglioramento: la comunicazione tra il paziente e il caregiver, un piano di assistenza personalizzato e il coordinamento delle cure tra i diversi operatori sanitari (Ganz et al., 2008). Questo modello prevede che tutti i fornitori di assistenza sanitaria cogestiscano il paziente e condividano con tutti le proprie responsabilità al fine di essere di aiuto al paziente fragile che ha subito un importante stress chirurgico; ciò richiede il coinvolgimento di geriatri, terapisti della riabilitazione, infermieri specializzati e case manager e l’ottimizzazione dei collegamenti con la comunità.

DISCUSSIONE
Lo scopo dello studio si è articolato in due obiettivi: 1) descrivere le caratteristiche del concetto di fragilità e discutere le sue implicazioni in ambito chirurgico; 2) illustrare le principali complicanze postoperatorie a cui vanno incontro gli individui fragili.

Concetto di fragilità e implicazioni in ambito chirurgico
La fragilità è definita come una sindrome legata al processo di invecchiamento; a seconda degli autori è identificabile come una fase intermedia tra l’invecchiamento positivo e quello patologico o come un modello di invecchiamento non riuscito. Ciò in quanto la fragilità, pur condividendo percorsi comuni con l’invecchiamento fisiologico, si manifesta con una diminuzione accelerata delle riserve con conseguente maggiore vulnerabilità ai fattori di stress. Si caratterizza per la diminuzione della forza, della resistenza e per la riduzione della funzione fisiologica, che aumenta il rischio di maggiore dipendenza e/o morte. Nella pratica clinica manca una definizione univoca di fragilità; questo non contribuisce ad avere valori di prevalenza affidabili. Nonostante ciò, è importante procedere alla sua misura con strumenti sinergici con quelli già in uso per la previsione del rischio chirurgico. La scelta dello strumento di valutazione della fragilità deve essere effettuata alla luce di due scopi principali: stratificare il rischio di complicanze postoperatorie e identificare i fattori di rischio modificabili.
La valutazione preoperatoria consente sia di identificare e ottimizzare i fattori di rischio modificabili che di stratificare rischi e benefici di un intervento chirurgico; risulta quindi altamente informativa. Ad esempio, in fase preoperatoria si dovrebbe prevedere la gestione di comorbidità come il diabete, l’ipertensione o l’insufficienza cardiaca congestizia e la valutazione nutrizionale. La determinazione dello stato di fragilità preoperatoria di un paziente è fondamentale: la fragilità è infatti un fattore di rischio indipendente per morbilità maggiore, mortalità, prolungamento della degenza e ricovero in struttura di lungodegenza. Prima di un intervento chirurgico ad alto rischio i pazienti fragili dovrebbero disporre di direttive anticipate: l’équipe sanitaria dovrebbe esplorare e discutere con loro i valori personali e le preferenze di trattamento, fornendo loro anche una consulenza sugli esiti previsti al fine di prepararsi al decorso postoperatorio e/o alla collocazione post-dimissione.

Complicanze postoperatorie prevalenti
I disturbi neurocognitivi sono la complicanza più comune. Essi determinano l’insorgenza di delirio postoperatorio che colpisce fino a due pazienti su tre, lo sviluppo di un nuovo lieve deterioramento cognitivo che riguarda oltre un soggetto su cinque e il peggioramento di una preesistente demenza, che coinvolge quasi un individuo su tre. In rari casi, questi disturbi possono essere di lunga durata o permanenti. La diagnosi di delirio postoperatorio, la condizione più frequente, è difficile per il fatto che i sintomi cambiano di intensità nel corso della giornata e perché può sussistere un deterioramento cognitivo di base, come di frequente è riscontrabile nei soggetti anziani fragili. La complicanza è associata a un’ospedalizzazione prolungata, maggiore dipendenza nelle attività di vita quotidiana, peggioramento del benessere psicologico, istituzionalizzazione e maggiore mortalità a lungo termine. Tra i fattori di rischio di delirio postoperatorio vi sono gli interventi chirurgici d’urgenza, lo sviluppo di importante emorragia intraoperatoria, il dolore acuto o mal controllato. Esiste una forte interrelazione tra delirio e demenza: la demenza si associa ad un rischio aumentato di delirio e quest’ultimo si associa ad un rischio aumentato di demenza.
La malnutrizione è un forte fattore predittivo di mortalità perioperatoria, morbilità, complicanze infettive, durata della degenza e tassi di riammissione. Nel periodo perioperatorio l’intervento nutrizionale potrebbe tenere sotto controllo la perdita di peso, l’alterazione dello stato nutrizionale e lo stato catabolico causato dalla fragilità. Andrebbe evitato il digiuno preoperatorio prolungato e, salvo controindicazioni, consentito l’accesso a cibi solidi e liquidi chiari fino a 6 e 2 ore rispettivamente prima dell’induzione dell’anestesia. Nel periodo postoperatorio, in funzione delle condizioni cliniche e della loro tolleranza, ai pazienti anziani fragili andrebbe proposta una dieta ad alto contenuto proteico. Almeno un mese prima di un intervento chirurgico di elezione sarebbe consigliabile una integrazione di ferro, vitamina B12 e folati. Attualmente, anche se l’associazione tra carenza di macro e micronutrienti e fragilità è assodata, sono pochi gli studi che si sono concentrati sull’effetto dell’integrazione nutrizionale nei confronti degli esiti chirurgici per i pazienti fragili.
In due casi su cinque i pazienti anziani con fragilità come fattore predisponente hanno dolore di tipo cronico nel periodo postoperatorio; il dolore cronico a sua volta può portare all’insorgenza o al peggioramento della fragilità. Un altro fattore predisponente il dolore cronico postoperatorio è il dolore preoperatorio. Tra i fattori precipitanti il dolore cronico postoperatorio vi è il dolore acuto postoperatorio, collegato a molti interventi chirurgici comuni. Nonostante il riconoscimento generale della sua importanza, il dolore cronico postoperatorio è ancora poco valutato e trattato negli anziani, specie se con deficit cognitivi.

Implicazioni per la pratica
Mancano ancora criteri condivisi sul modello di cura ottimale per la fragilità in generale e per il paziente chirurgico anziano e fragile nello specifico. Ciò in parte si deve al fatto che la fragilità è di sua natura multidimensionale. Di conseguenza, l’approccio dovrebbe essere necessariamente di tipo multidisciplinare e prevedere un intervento multicomponente. Una di queste componenti, prioritaria e irrinunciabile dato l’alto rischio di complicanze postoperatorie, si richiama all’esplorazione e alla discussione con la persona dei suoi valori personali e delle preferenze di trattamento e all’eventuale proposta di una consulenza sugli esiti previsti per consentirle di prepararsi al decorso postoperatorio o alla collocazione post-dimissione. Per una gestione sicura, economica e dignitosa, sarebbe augurabile garantire un adeguato coordinamento nella continuità di cure tra comunità, ospedale e servizi di riabilitazione (Arthur et al., 2000). Tre sono gli ambiti fondamentali di cura nei confronti della persona fragile: la comunicazione con lei e il caregiver, un piano di assistenza personalizzato e il coordinamento delle cure tra i diversi professionisti della salute (Ganz et al., 2008). In tutti e tre questi ambiti è riconoscibile il ruolo strategico dell’infermiere specializzato in fragilità che potrebbe rivestire anche il ruolo di case manager.

Implicazioni per la ricerca
Gli spunti per ricerche future in merito alla gestione del paziente fragile da sottoporre ad intervento chirurgico sono diversi. Non è ancora chiaro se (a) prima di un intervento si debba misurare di routine la fragilità, chi dovrebbe effettuare la misura e con quale strumento o marcatore; (b) la misura sia più utile per prevedere il rischio chirurgico (screening) o per identificare i fattori di rischio modificabili (diagnosi); (c) quale tipo di “intervento” e quando, rispetto ai tempi chirurgici, andrebbe implementato sulle componenti di fragilità; (d) la sua implementazione determini un impatto positivo sulle complicanze postoperatorie; (e) vi siano alcune componenti della fragilità che più di altre hanno un maggiore potere predittivo sul tipo e l’entità delle complicanze postoperatorie. Inoltre, la letteratura scientifica che affronta l’approccio alla fragilità in caso di chirurgia d’urgenza o chirurgia oncologica è ancora poco sviluppata. Ma, anzitutto, occorre intendersi su una definizione univoca e condivisa di fragilità; a partire da questo punto sarebbe possibile individuare con ragionevole certezza una prevalenza affidabile di individui fragili, in modo da comprendere le reali dimensioni del problema e approntare così le necessarie politiche sanitarie per la sua gestione.

Limiti
Sono state consultate le principali banche dati biomediche con una strategia di ricerca che ha privilegiato l’utilizzo di termini presenti nel tesauro proprio di ogni risorsa online. Per rendere la ricerca ancora più specifica, riducendo così la probabilità di avere falsi positivi, le parole chiave ricercate erano anche quelle principali all’interno di ogni record. Questa scelta è stata operata per rendere più efficiente la ricerca in funzione dei tempi e delle risorse disponibili. Tutto ciò potrebbe avere determinato la mancata intercettazione di (a) studi molto recenti, a cui non sono ancora stati assegnati termini del tesauro; (b) altri studi di interesse ma per i quali le parole chiave identificate non rientravano tra quelle principali. Non è stata eseguita una ricerca complementare su risorse online di letteratura grigia e le revisioni incluse non sono state valutate per qualità metodologica. Infine, data la significativa eterogeneità di approccio all’argomento e quindi lo scarso potere informativo, è stato deciso di non inserire nei Risultati una tabella sinottica delle caratteristiche principali delle revisioni incluse.

CONCLUSIONI
Nel corso del tempo si assiste più spesso a interventi chirurgici effettuati su pazienti anziani e fragili. L’età è uno dei fattori predittivi di maggiore fragilità, e questa a sua volta incide sulla probabilità di complicanze postoperatorie maggiori. In attesa di una univoca e condivisa definizione di fragilità, è indubbio che l’approccio nei confronti della fragilità e dei pazienti che ne sono affetti debba essere promosso da una équipe di cura multidisciplinare chiamata a erogare, data la natura multifattoriale della condizione, un intervento multicomponente. Solo con queste premesse sarà possibile agire con successo sui fattori di rischio modificabili della fragilità.

Conflitto di interessi
Si dichiara l’assenza di conflitto di interessi. Tutti gli autori dichiarano di aver contribuito alla realizzazione del manoscritto e ne approvano la pubblicazione.

Finanziamenti
Gli autori dichiarano di non aver ottenuto alcun finanziamento e che lo studio non ha alcuno sponsor economico.