L’infermiere con competenze specialistiche e/o avanzate: una mappatura della letteratura e delle policy internazionali

INTRODUZIONE
La continua evoluzione del sistema sanitario, volta a rispondere ai bisogni e alle sfide emergenti, ha generato cambiamenti significativi per tutti i professionisti. La stessa pandemia ha generato importanti riflessioni sul ruolo specialistico/avanzato degli infermieri, ad esempio, nelle cure primarie (Brownwood & Lafortune, 2024) confermando che gli infermieri hanno vissuto (e stanno vivendo) importanti modificazioni della loro pratica, che continua ad evolversi ed ampliarsi in modo esponenziale (Dimonte et al., 2016). Il concetto di competenza infermieristica è stato approfondito negli anni come quella integrazione complessa di conoscenze, abilità tecniche, giudizio clinico, valori e attitudini, che gli infermieri applicano nella pratica (Fukada, 2018). Nel tempo si è anche distinto il concetto di competenza infermieristica specialistica e/o avanzata senza tuttavia raggiungere un consenso sulle definizioni, sui sistemi formativi e sugli ambiti (Cura della Redazione A, 2016; Welch, 2024). In Australia il percorso di riconoscimento di questa figura è iniziato negli anni ‘90 e gli infermieri con competenze specialistiche e/o avanzate sono impiegati principalmente nelle cure intensive (Brownwood & Lafortune, 2024). Negli Stati Uniti la formazione era iniziata a metà degli anni ’60, quando, in risposta alla carenza di medici, gli Advanced Practice Nurses (APN) iniziarono a svolgere attività in nuovi ambiti, come quello anestesiologico (Van Hecke et al., 2024). Il Canada, nella metà degli anni ’60, vide uno sviluppo delle competenze avanzate e/o specialistiche in risposta alla mancanza di General Practitioner nelle zone più remote (Thomas & Rowles, 2023). Le successive evoluzioni nelle nomenclature, nelle funzioni e nelle responsabilità (Duffield et al., 2009), definite da politiche – anche in forma di leggi e regolamenti – o evidenze scientifiche, hanno mantenuto una certa eterogeneità (Nieminen et al., 2011) nei titoli e nei ruoli (Van Hecke et al., 2024). Non solo le spinte professionali verso la crescita, ma anche le specifiche esigenze dei sistemi sanitari, hanno sollecitato la creazione di profili specialistici ed avanzati in risposta ai problemi di salute emergenti, alle innovazioni tecnologiche e alla rapida evoluzione della ricerca scientifica (Van Hecke et al., 2024). Non c’è dubbio, inoltre, che gli infermieri con competenze specialistiche e/o avanzate migliorano la cultura della sicurezza e assicurano una più elevata qualità dell’assistenza (Glarcher et al., 2024).

OBIETTIVI
L’obiettivo di questo lavoro è mappare le nomenclature, le definizioni, i percorsi formativi e gli ambiti di competenza specialistica e/o avanzata, così come riportati in letteratura e nei documenti di politica delle principali organizzazioni infermieristiche internazionali.

MATERIALI E METODI
Sono state attuate due diverse strategie di ricerca: nella prima fase è stata condotta una revisione rapida narrativa della letteratura (Chiappinotto et al., 2023) per identificare come sono definiti gli infermieri con competenze specialistiche e/o avanzate nella letteratura internazionale. Nel mese di maggio 2024, è stata condotta una ricerca in tre database (PubMed, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) e Scopus), utilizzando come parole chiave i termini riportati nella Tabella 1 (per le stringhe di ricerca, vedere Tabella 2) e senza limiti temporali o di lingua. Erano elegibili gli articoli che fornivano definizioni di ruolo e/o funzione degli infermieri con competenze specialistiche e/o avanzate, che contenevano informazioni circa la formazione e le competenze attese. Sono stati, invece, esclusi quegli articoli che trattavano competenze infermieristiche generalistiche, o che trattavano competenze specialistiche e/o avanzate di specifici ambiti (ad esempio, cure primarie; Brownwood & Lafortune, 2024).

Tabella 1 – Parole chiave utilizzate nella ricerca.

Tabella 2 – Stringhe di ricerca.

Legenda: CINAHL, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature.

Nella seconda fase, condotta dal giugno 2024, sono stati analizzati i principali siti delle organizzazioni scientifiche, professionali governative internazionali infermieristiche individuate con criterio propositivo, selezionando quelle più note, rilevanti o caratterizzate dalla produzione di policy di orientamento per i Paesi. Per ciascuna organizzazione, erano elegibili i documenti prodotti sulle competenze avanzate e/o specialistiche, indicanti la definizione, i ruoli, la formazione e le competenze attese. Le organizzazioni sono state preliminarmente identificate da due ricercatori (vedi autori); successivamente, sono stati consultati i loro siti per individuare i documenti di indirizzo elegibili da analizzare (Tabella 3).

Tabella 3 – Documenti individuati consultando i siti delle organizzazioni/associazioni selezionate con criterio propositivo.

I risultati ottenuti da entrambe le ricerche sono stati riassunti in forma narrativa, evidenziando le definizioni, le competenze attese per i vari ruoli definiti, il livello formativo previsto e le aree cliniche in cui questi professionisti possono prevalentemente operare. Nel presentare le posizioni dei diversi organismi, abbiamo seguito un ordine cronologico o di area geografica dei documenti elaborati, al fine di assicurare organicità. Gli eventuali aspetti relativi al dibattito professionale, quando presenti, sono stati sintetizzati in forma narrativa dai ricercatori (vedi autori).

RISULTATI
La competenza specialistica e/o avanzata in letteratura
Sono emersi 2,034 record; due ricercatori (vedi autori) hanno concordato l’inclusione di 18 studi che sono stati pertanto analizzati (Figura 1).

Figura 1 – Documenti Flowchart degli studi inclusi.

La competenza infermieristica si riferisce a quell’insieme di abilità fondamentali e necessarie che gli infermieri devono possedere per svolgere il loro ruolo. Definire la competenza infermieristica iniziale permette di comprendere le basi per la costruzione delle tappe successive di sviluppo della competenza (Fukuda, 2018). Secondo il modello di Benner, lo sviluppo dell’infermiere in cinque livelli (novice, advanced beginner, competent, proficient, expert) annovera le competenze specialistiche e/o avanzate ai livelli più alti di sviluppo professionale, richiedendo necessarie abilità e aree di pratica aggiuntive per individuare e comprendere i problemi/la situazione in maniera olistica, individuare il problema della persona assistita e intervenire con efficacia (Callaghan, 2008).
Le caratteristiche distintive della pratica infermieristica specialistica e/o avanzata, rispetto a quelle precedenti, includono l’erogazione di cure ad una specifica popolazione con bisogni sanitari complessi, imprevedibili ed intensivi; l’espansione o l’acquisizione di nuove conoscenze, competenze ed autonomia di ruolo che si estendono oltre agli ambiti tradizionali della pratica infermieristica risultando in un avanzamento professionale (Bryant-Lukosius et al., 2004). Possedere competenze avanzate assicura risposte complesse, aggiornate e flessibili; potenzia l’offerta del sistema sanitario; modernizza le carriere e promuove l’immagine collettiva dei professionisti stessi (Pearce & Breen, 2018).
Non vi è ancora omogeneità e consenso sulla definizione e distinzione dei ruoli che gli infermieri possono occupare quando acquisiscono competenze avanzate e/o specialistiche. Tuttavia, comprendere che cosa significa acquisire competenze aggiuntive rispetto a quelle iniziali e distinguere quelle specialistiche da quelle avanzate, è un punto su cui la letteratura ha dibattuto molto (Mantzoukas & Watkinson, 2007; Pulcini et al., 2010; Sastre-Fullana et al., 2014).
Nel 2003, Daly e Carnwell avevano tentato una distinzione tra clinical nurse specialist, professionista con un ruolo specialistico e con maggiore responsabilità e autonomia in alcuni particolari ambiti della clinica, e advanced nurse practitioner, indicato come lo sviluppo del ruolo infermieristico con livelli ancora più elevati di autonomia (Daly & Carnwell, 2003). L’International Council of Nurses (ICN) definì per primo una definizione di advanced practice nurse, riconoscendolo come ‘un infermiere che ha acquisito conoscenze avanzate, capacità di decision-making complesse e competenze cliniche per una pratica estesa, le cui caratteristiche sono modellate dal contesto e/o dal paese in cui si può esercitare’ (‘registered nurse who has acquired the expert knowledge base, complex decision-making skills and clinical competencies for expanded practice, the characteristics of which are shaped by the context and/or country in which s/he is credentialed to practice’) (International Council of Nurses, 2008).
Più recentemente, l’ICN ha sostanzialmente confermato la definizione del 2008 delineando due possibili traiettorie di sviluppo dell’APN maggiormente identificate a livello internazionale: il ‘Clinical Nurse Specialist (CNS) e il Nurse Practitioner (NP) (International Council of Nurses, 2020).
Nell’ambito Europeo, nel 2021 è stato realizzato uno studio descrittivo coinvolgendo 35 associazioni nazionali infermieristiche afferenti all’ European Federation of Nurses Associations  (https://efn.eu/?page_id=802). Il questionario conteneva 60 domande riguardanti le caratteristiche della pratica infermieristica avanzata per mapparne gli sviluppi e comprendere lo stato dell’arte della pratica infermieristica avanzata in Europa.
Anche in questo caso, sono emerse diverse definizioni, come pure requisiti, competenze e campi di applicazione diversificati. Solo 11 paesi al momento della survey avevano stabilito normative nazionali sui requisiti educativi minimi (De Raeve et al., 2024).
La competenza clinica di un APN consiste nel gestire problemi di salute delle persone assistite in situazioni di complessità; nell’assumere maggiori responsabilità cliniche, e nell’effettuare diagnosi e gestire cure complesse. In alcuni Paesi può prescrivere farmaci assumendo una responsabilità globale maggiore rispetto a quelle attese da un infermiere generalista (Nieminen et al., 2011; Pearce & Breen, 2018). Sono sette le competenze chiave che questa figura dovrebbe possedere: la competenza clinica diretta (sui pazienti), di orientamento e coaching; di consulenza, di implementazione (ricerca, valutazione critica e attuazione) delle evidenze, di leadership, collaborazione e di processo decisionale etico (Solberg et al., 2023; Van Hecke et al., 2024). Altri considerano invece la competenza infermieristica avanzata come uno ‘stato di maturità professionale’, in cui gli infermieri sono pionieri, innovatori e sviluppatori dell’assistenza (Christensen, 2011).La ricerca ha dimostrato che gli infermieri con competenze specialistiche e/o avanzate offrono vantaggi sia a livello individuale che organizzativo. In particolare, migliorano lo stato di salute e la soddisfazione per le cure ricevute, assicurando assistenza basata sulle evidenze, sulle conoscenze acquisite durante la formazione e sulla consultazione interprofessionale (Ylimäki et al., 2024); inoltre, contribuiscono a migliorare la qualità dell’assistenza agendo una leadership innovativa e promuovendo la diffusione dei risultati della ricerca (Furlong & Smith, 2005; Hako et al., 2023).

Come definiscono l’infermiere con competenze specialistiche e/o avanzate le principali organizzazioni

American Academy of Nursing
L’American Academy of Nursing (AAN) persegue la missione di migliorare la salute e assicurare l’equità sanitaria elaborando policies capaci di influenzare la leadership, la scienza e l’innovazione.
I propri “Fellows” (ad oggi sono oltre 3,000) sono presentati e inclusi nell’AAN per il loro straordinario contributo nel miglioramento della salute locale e globale.
Per tale ragione, l’Academy rappresenta il più riconosciuto gruppo di leader nello sviluppo di policies nel campo organizzativo, della pratica clinica e della ricerca (https://aannet.org/).
Con particolare riferimento all’infermiere con competenze avanzate e/o specialistiche, l’American Academy of Nursing ha promosso una serie di policy-action nel 2023 (https://aannet.org/page/2023-policy-actions) che avevano l’obiettivo di diffondere questa figura, siglando un accordo per permettere agli infermieri con competenze avanzate di fornire assistenza sanitaria di elevata qualità agli utenti in tutte le comunità, comprese le aree rurali e svantaggiate; emanando raccomandazioni per la rimozione degli ostacoli per l’implementazione delle competenze avanzate, promuovendo investimenti e strategie per migliorare la pratica; proponendo l’aumento dell’accesso degli utenti alle cure e ai servizi forniti da infermieri con competenze avanzate nell’ambito dei programmi assicurativi Medicare e Medicaid.
Qualche anno prima era stato approvato un Position Statement sull’infermieristica avanzata per promuovere l’accessibilità alle cure primarie (Bosse et al., 2017).

American Nurses Association
L’American Nurses Association (ANA) rappresenta 4 milioni di infermieri statunitensi e si pone l’obiettivo di promuovere elevati standard di pratica infermieristica, un ambiente di lavoro sicuro ed etico, migliorare la salute e il benessere degli infermieri e affrontare questioni sanitarie rilevanti per la professione infermieristica e i cittadini (https://community.ana.org/home?ssopc=1). L’ANA dedica un’intera sezione del suo sito istituzionale all’advanced practice nurse in cui dichiara il proprio impegno nel supportare la pratica infermieristica avanzata, monitorando e sostenendo modifiche legislative e regolamenti riguardanti questo ambito.
L’obiettivo è rimuovere le barriere che ostacolano gli infermieri con competenze avanzate e migliorare l’accesso alle cure per i cittadini. Tra i ruoli APN riconosciuti, vi sono il Certified Nurse Practitioner, il Certified Registered Nurse Anesthetist, il Clinical Nurse Specialist e la Certified Nurse Midwife. Inoltre, l’American Nurses Association collabora attivamente per garantire una certa uniformità tra le leggi statali statunitensi.
Ad esempio, nel 2015, il Department of Veterans Affairs ha proposto una norma per standardizzare la pratica e la formazione degli infermieri con competenze avanzate, un aspetto pienamente sostenuto dall’American Nurses Association.
L’advanced practice registered nurse (APRN) è quel professionista che tratta e diagnostica patologie, consiglia gli utenti su problematiche sanitarie, gestisce le malattie croniche e si impegna nella formazione continua per rimanere al passo con qualsiasi sviluppo tecnologico, metodologico o di altro tipo nel proprio ambito di pratica (‘treat and diagnose illnesses, advise the public on health issues, manage chronic disease, and engage in continuous education to remain ahead of any technological, methodological, or other developments in the field’) (https://www.nursingworld.org/practice-policy/workforce/what-is-nursing/aprn/).
Per quanto riguarda la formazione, è necessario possedere almeno una laurea magistrale, oltre alla formazione infermieristica di base e alla licenza richiesta nel paese di esercizio.

National Student Nurses’ Association
La National Student Nurses’ Association (NSNA) gioca un ruolo cruciale nel promuovere lo sviluppo professionale degli studenti infermieri (https://www.nsna.org/). Recentemente, ha pubblicato la guida “Nursing Specialties: 2025 Career Planning Guide“, un documento che offre una panoramica dettagliata delle opportunità di carriera (https://viewer.joomag.com/imprint-2025-january/0577411001738250809/p56?short=) (Tabella 4). Questa guida è una risorsa preziosa per gli studenti infermieri che stanno valutando le loro future opportunità professionali.
Per ogni ruolo specialistico elencato, è fornita una descrizione sulle conoscenze e competenze attese, nonché sul livello formativo ed esperienziale richiesto; sulla certificazione specialistica, sugli ambiti lavorativi e sulle associazioni di riferimento a cui gli infermieri possono appartenere per accedere a risorse, ricevere supporto professionale e sviluppare opportunità di networking.

Tabella 4 – Specializzazioni censite nella Guida della National Student Nurses’ Association (https://viewer.joomag.com/imprint-2025-january/0577411001738250809/p56?short=).

Sigma Theta Tau International Honor Society of Nursing
La Sigma Theta Tau International Honor Society of Nursing è un’associazione che riunisce infermieri clinici e manager, formatori e ricercatori, politici ed imprenditori fondata nel 1922, per realizzare una visione di infermieri leader nel miglioramento dell’assistenza globale. Essa comprende più di 100.000 di membri attivi da tutto il mondo (https://www.sigmanursing.org/).
Negli ultimi anni non sono state prodotte policies riguardo all’infermiere con competenze avanzate e/o specialistiche. Tuttavia, nel capitolo 10 del ‘Mastering precepting. A nurse’s handbook for success’ (Sigma Theta Tau International Honor Society of Nursing, 2018), è descritta la figura del Precepting Advanced Practice Registered Nurses, in cui viene definito e approfondito questo ruolo, le strategie per promuoverlo e le barriere da superare per il suo pieno riconoscimento nella pratica quotidiana.

European Specialist Nurses Association
La European Specialist Nurses Association promuove e rappresenta gli interessi degli infermieri specializzati in Europa. Attraverso la collaborazione tra organizzazioni persegue l’obiettivo di riconoscimento della qualificazione professionale, contribuendo ad una cooperazione efficace tra professionisti, organizzazioni, istituti e agenzie, e stabilendo standard professionali per la formazione e lo sviluppo continuo (https://esno.org/index.html).
L’European Specialist Nurses Association (ESNO) definisce l’infermiere con competenze specialistiche come quell’infermiere con formazione post-laurea o formazione accademica ed esperienza in un determinato ambito. Tra i numerosi documenti, il ‘Decade of the specialist nurse 2020-2030 programme’ (European Specialist Nurses Association, 2022) definisce i cinque pilastri della campagna di promozione del ruolo, tra i quali: la formazione e la certificazione delle competenze per gli infermieri specialisti a livello europeo; la creazione di programmi e progetti; il supporto ai membri dell’organizzazione; la stesura di policy e advocacy a supporto del ruolo e la ricerca sull’infermieristica specialistica/avanzata in Europa attraverso la raccolta dati e la creazione di network.
Poiché il contesto di riferimento e le politiche relative agli infermieri specialisti nell’Unione Europea (UE) mostrano una notevole diversità tra gli Stati membri principalmente a causa delle differenze storiche, culturali e nei sistemi sanitari, ESNO si pone come obiettivo principale l’armonizzazione delle qualifiche degli infermieri specialisti a livello europeo, in linea con la direttiva sulle qualifiche professionali. L’ESNO non solo intende promuovere la formazione degli infermieri specialisti ma anche facilitare la loro mobilità e coinvolgimento professionale nell’EU, rafforzando la capacità del sistema sanitario europeo di affrontare le sfide del futuro (https://esno.org/index.html).

International Council of Nurses
La missione dell’International Council of Nurses (ICN) è rappresentare la professione infermieristica a livello globale, promuovere il progresso della professione infermieristica, tutelare il benessere degli infermieri e sostenere l’integrazione della salute in tutte le politiche. La visione incoraggia il riconoscimento, il supporto e l’investimento nella comunità infermieristica globale, al fine di garantire la salute ed il benessere per tutti i cittadini (https://www.icn.ch/).
Nel 2020, l’ICN ha pubblicato le Guidelines on Advanced Practice Nursing (International Council of Nursing, 2020). In esse, la pratica infermieristica avanzata viene intesa come quell’insieme di servizi sanitari potenziati ed ampliati con prestazioni fornite da infermieri che, grazie alle competenze avanzate sviluppate, hanno la capacità di influenzare le attività cliniche sanitarie dirette a individui, famiglie e comunità. Secondo questo documento, la pratica clinica avanzata dovrebbe caratterizzarsi per: una formazione specifica oltre a quella di base con requisito minimo di laurea magistrale e un sistema definito di crediti; una natura specifica della pratica professionale, autonoma e riconosciuta, focalizzata sulla gestione di problematiche sanitarie complesse, in cui sono applicate evidenze scientifiche aggiornate e promosse collaborazioni interprofessionali; meccanismi di regolamentazione riconosciuti per la pratica avanzata, assicurando la possibilità di fare diagnosi, prescrivere farmaci, condurre accertamenti diagnostici e trattamenti terapeutici; nonché sistemi di riconoscimento dei titoli professionali.
È pertanto attesa una laurea magistrale specificamente progettata per preparare al ruolo di APN (Tabella 5); i programmi di formazione dovrebbero integrare l’uso della ricerca nella pratica clinica, consentendo l’acquisizione di specifiche competenze che permettono di valutare, intervenire e supportare persone e famiglie con condizioni cliniche complesse. Tuttavia, ad oggi il profilo dell’infermiere con competenze avanzate è disciplinato in alcuni Paesi; in altri, pur essendo presente, non ha una formale definizione e visibilità di ruolo nei setting di cura.

Tabella 5 – Caratteristiche dell’infermiere con competenze avanzate.

Lo scopo della pratica degli infermieri con competenze avanzate riflette un corpo sofisticato di conoscenze pratiche, teoriche ed empiriche nel campo del nursing. Sono state identificate competenze fondamentali che questi professionisti dovrebbero possedere, suddivise in competenze nelle cure dirette e indirette. Le prime includono, ad esempio, la capacità di erogare cure olistiche e di utilizzare le evidenze e le conoscenze per valutare, progettare e implementare interventi di presa in carico. Le competenze nelle cure indirette comprendono invece attività che influenzano la salute della persona senza il suo coinvolgimento diretto, oltre a una leadership efficace nell’uso della ricerca e delle prove di efficacia.
L’International Council of Nursing ha anche distinto tra specialized nurse e clinical nurse specialist. In Tabella 6 vengono riportate le caratteristiche peculiari individuate.

Tabella 6 – Formazione e scopo della pratica: differenze tra specialized nurse e clinical nurse specialist (ICN, 2020, pag. 16).

In Figura 2, infine, viene riportata la progressione dei ruoli secondo l’International Council of Nursing.

Figura 2 – Progressione dei ruoli infermieristici (ICN, 2020, pag. 17).

Royal College of Nursing
Il Royal College of Nursing (RCN) è un ente professionale con valenza anche sindacale per coloro che esercitano la professione infermieristica nel Regno Unito. La maggior parte dei membri sono infermieri registrati, ma ne fanno parte anche studenti infermieri e assistenti sanitari. Il RCN descrive la sua missione nella rappresentanza degli infermieri e della professione infermieristica, nella promozione dell’eccellenza della pratica e nella formulazione delle politiche sanitarie (https://www.rcn.org.uk/).
Da molti anni il Royal College of Nursing si è impegnato nel pubblicare una serie di documenti sulla definizione delle competenze avanzate e/o specialistiche. Tra questi, gli ‘Standards for Advanced Level Nursing Practice’ (Royal College of Nursing, 2018) in cui si definisce il ruolo dell’infermiere con competenze avanzate come quello di un professionista registrato all’albo, con notevole esperienza e competenza, che si distingue dagli altri per la capacità di applicare conoscenze teoriche e pratiche altamente approfondite a situazioni complesse, non familiari e imprevedibili. Il Royal College prevede degli standard per il livello avanzato, tra i quali: una registrazione attiva all’albo, lavorare in uno dei quattro pilastri dell’infermieristica (clinica avanzata, leadership, formazione e ricerca); aver conseguito la laurea magistrale con approfondimenti sull’assesment, sul decision-making, sugli aspetti fisio-psico-socioculturali dei problemi di salute di cui si occupa; sulla farmacologia considerata la successiva certificazione alla prescrizione. Inoltre, nella ’Section 2: Advanced level nursing practice competencies’ (Royal College of Nursing, 2021) sono approfondite le aree di competenze che sono proprie dell’infermiere con competenze avanzate. Esse riguardano in particolare:

• La pratica clinica: autonomia, responsabilità, capacità di valutazione olistica dei fattori di rischio per la salute; competenze di promozione e prevenzione, di ragionamento clinico e presa di decisione, di collaborazione e di delega, di erogazione di cure complesse, di gestione delle risorse multiprofessionali e tecnologiche, compresa la conoscenza accurata del codice deontologico.
• La leadership e la pratica collaborativa: la capacità di dimostrare l’impatto dell’assistenza infermieristica avanzata sul team e sul settore sanitario in generale; di fornire servizi di consulenza; di fungere da modello di leadership riconosciuta; di negoziare, di essere proattivo/a e di sviluppare nuove partnership, pratiche e ruoli adeguati alle esigenze dell’utenza; di identificare le necessità di cambiamento, valutando i rischi e ponendo in essere strategie di mitigazione.
• Il miglioramento della qualità: la capacità di monitorare e assicurare la governance della qualità; di diffondere e guidare il cambiamento a livello individuale, del team, organizzativo e del sistema; di valutare e verificare la pratica clinica e i relativi rischi, di implementare le evidenze, e assicurare piani di miglioramento.

Lo sviluppo personale e degli altri: la capacità di ricercare e partecipare attivamente alla revisione tra pari; di coinvolgere e di sviluppare solidi sistemi di governance; di contribuire allo sviluppo e all’implementazione di protocolli basati sull’evidenza, di standard, linee guida cliniche; di collaborare, sostenere e contribuire alla cultura organizzativa che supporti apprendimento e sviluppo continuo; di comunicare e diffondere la rilevanza del proprio ruolo attraverso presentazioni a convegni e articoli.

Consociazione Nazionale Associazioni Infermiere/i
La Consociazione Nazionale Associazioni Infermiere/i, fondata a Roma nel 1946, è la più longeva e numerosa associazione professionale infermieristica italiana, affiliata dal 1949 all’International Council of Nurses. Essa rappresenta la professione a livello internazionale e promuove l’affiliazione ai network infermieristici e sanitari. La mission della Consociazione Nazionale Associazioni Infermiere/i è sostenere il diritto alla salute e migliorare l’assistenza sanitaria, sviluppando la professione nella gestione, pratica, consulenza, formazione e ricerca (https://www.cnai.pro/).
Negli anni la Consociazione Nazionale Associazioni Infermiere/i ha trattato più volte il tema delle competenze avanzate degli infermieri per la loro rilevanza nel miglioramento della pratica clinica, ma anche quale motore per l’innovazione e la crescita del settore sanitario. Nel maggio 2022, in occasione della giornata mondiale dell’infermiere, ha pubblicato un documento sull’“Implementazione della Direzione Strategica Globale ed Europea per il rafforzamento dell’assistenza infermieristica in Italia” (Consociazione Nazionale Associazioni Infermiere/i, 2022) in cui rimarca la definizione della figura e specifica il percorso formativo dell’infermiere con competenze avanzate, seguendo quanto già indicato dall’International Council of Nurses. Per la Consociazione Nazionale Associazioni Infermiere/a la pratica infermieristica avanzata non viene considerata una specializzazione, che rappresenta un livello intermedio nella carriera infermieristica, ma piuttosto un ampliamento e una crescita della pratica infermieristica stessa, che prevede il pieno sviluppo dell’autonomia professionale. Il requisito minimo previsto per questo ruolo è la laurea magistrale.

DISCUSSIONE
Abbiamo condotto un lavoro di revisione non sistematica, focalizzata su letteratura e sull’analisi di documenti di policy o di indirizzo. La finalità era mappare il dibattito per evidenziare le sue principali traiettorie, senza la pretesa di esaurire la tematica che è per sua natura molto complessa. Ciò che si può dedurre, come indicato peraltro anche da due concept analysis (Dowling et al., 2013; Olimpio et al., 2018), manca ancora una definizione internazionale univoca dei vari livelli della pratica che aiutino a distinguere chiaramente il ruolo degli infermieri di pratica avanzata (APN) da quello degli infermieri generalisti. Sono disponibili diverse definizioni che suggeriscono variabilità tra i paesi ma anche tra le diverse concezioni, tra coloro che individuano la specializzazione come una espressione della “competenza avanzata” o come una tappa precedente.
Complessivamente gli aspetti comuni alle varie definizioni risiedono nel livello più elevato di autonomia, responsabilità e capacità decisionali rispetto a un infermiere di generalista; nella capacità di eseguire una valutazione clinica avanzata e di individuare una diagnosi delle condizioni del paziente (in alcuni casi questo comprende anche la prescrizione di farmaci); nella gestione autonoma del paziente (o di gruppi) nel prendere decisioni complesse; nella leadership e supervisione clinica e nell’integrazione della ricerca nella pratica clinica. Nella maggior parte dei documenti è prevista la preparazione a livello di laurea magistrale (MSN, Master in nursing Science) e di dottorato (De Raeve et al., 2024; Dowling et al., 2013; Olimpio et al., 2018).
Numerose organizzazioni infermieristiche (American Academy of Nursing, American Nurses Association, European Specialist Nurses Association, International Council of Nurses, Royal College of Nursing, Consociazione Nazionale Associazioni Infermiere/i) hanno sviluppato politiche e linee guida per promuovere il ruolo degli infermieri avanzati/specialistici. Pertanto, la tematica non è solo oggetto di studio e di produzione scientifica, ma anche di indirizzi per la promozione, sviluppo, visibilità e riconoscimento della pratica specialistica e/o avanzata. Anche alcune associazioni studentesche se ne stanno occupando. In linea generale, le policy ed i documenti di indirizzo emersi delineano politiche professionali generali, senza definire nel dettaglio le competenze che gli infermieri devono possedere. Peraltro, competenze specifiche non sono desumibili neanche dal profilo dell’Infermiere; tali competenze sono da ricercare o individuare, infatti, in contesti specifici, a partire dai bisogni di popolazioni omogenee e con problemi/patologie comuni. Si dovrebbe probabilmente partire dalla pratica, per esplorare quali sono quelle prioritarie; individuando i problemi dei pazienti che non possono essere valutati, gestiti e trattati con competenze generaliste; considerando anche le competenze già disponibili ed esercitate da infermieri esperti, rendendo visibili ambiti di intervento che rimangono spesso sottotraccia ma che contribuiscono in modo importante al sistema sanitario.
Lo sviluppo di una professione è fortemente ancorato ai contesti e dipende anche da quanto messo in campo da altre professioni: è possibile costruire competenze avanzate quando ci sono spazi di bisogno inevasi (e quindi non occupati da altre professioni); quando ci sono bisogni nuovi; e quando una professione dimostra sul campo di rispondere meglio di altre a quel bisogno/problema. Un passo avanti nella definizione di ‘competenza avanzata’ può essere condotto anche a partire dall’esplicitazione di cosa ci si aspetta di più o di diverso da questo infermiere rispetto ad una ‘buona assistenza’, per evitare il rischio di considerare ‘avanzato’ quello che è ‘dovuto’ al paziente. L’approccio potrebbe partire dalla domanda: quali aree di bisogno e quali popolazioni richiedono un sapere e una pratica infermieristica avanzata? (Cura della Redazione A, 2016). La formazione è fondamentale ma non sufficiente. Le competenze (anche avanzate) si sviluppano con l’esposizione a casistiche controllate, verificate e validate, a livelli di complessità crescenti e in cui si agisce un ruolo attivo, decisionale.
Le definizioni potrebbero diventare più robuste e concrete partendo da un censimento di quello che gli infermieri con competenze avanzate fanno già. Numerosi sono i contesti in cui queste competenze sono state sviluppate dal punto di vista clinico, relazionale, organizzativo. Ne sono esempi gli infermieri esperti in wound care, enterostomie. Le competenze avanzate si riferiscono alla profonda conoscenza e competenza in un’area specifica della pratica clinica, con un focus particolare su determinate popolazioni di pazienti, condizioni o ambiti di assistenza (Dowling et al., 2013). Un ulteriore aspetto da sottolineare è proprio relativo all’esigenza di sviluppare l’esperienza clinica in una determinata area; tuttavia, questa indicazione rimane generica nei le organizzazioni professionali e scientifiche.
La capacità di cogliere e governare lo sviluppo di un sistema formativo e di riconoscimento delle competenze avanzate con concreti gradi di libertà decisionale, sta proprio nel centrare l’attenzione sui bisogni dei pazienti e non tanto sulle nuove competenze che rischiano di diventare ‘il fine’ e non il mezzo per una maggiore capacitò di presa in carico (Cura della Redazione A, 2016).

Limiti
La revisione ha numerosi limiti. Ha considerato poche banche dati e solo alcuni organismi ed organizzazioni, individuate con criterio propositivo. Gli stessi documenti selezionati non rappresentano la complessità delle indicazioni offerte sino ad ora sulla pratica infermieristica specialistica e/o avanzata dalle diverse istituzioni. Inoltre, la sintesi dei materiali raccolti è stata condotta in modo narrativo. Infine, limitandosi alla mappatura della tematica, non ha approfondito gli aspetti normativi propri dei diversi contesti internazionali, come pure non ha analizzato divergenze nelle definizioni all’interno dello stesso paese.

CONCLUSIONI
Il ruolo dell’infermiere con competenze avanzate e/o specialistiche è fondamentale non solo per il futuro della professione infermieristica, ma soprattutto per il miglioramento della qualità delle cure sanitarie a livello globale. Tuttavia, la terminologia utilizzata, le competenze richieste e i sistemi formativi destinati allo sviluppo delle competenze avanzate non sono ancora omogenei; gli stessi Paesi Europei usano terminologie e requisiti formativi diversificati.
Sono numerosi gli organismi internazionali che hanno definito politiche per la promozione e il riconoscimento della competenza infermieristica specialistica e/o avanzata. In generale, ne promuovono lo sviluppo e la diffusione, lasciando a livello nazionale o locale la definizione delle aree specifiche su cui sviluppare tali competenze, in risposta a bisogni emergenti o insoddisfatti che richiedono interventi preventivi e assistenziali più complessi, alla luce anche delle dinamiche interprofessionali, sanitarie e sociali del contesto. Sarebbe interessante comprendere le ragioni di queste differenze nonché il loro impatto sui pazienti, sul sistema professionale e sul sistema sanitario nel suo insieme. Inoltre, sarebbe altrettanto interessante promuovere uno sforzo di armonizzazione al fine di assicurare sistemi di reciproco riconoscimento dei titoli e delle competenze, e facilitare la ricerca internazionale comparativa e sull’efficacia della pratica specializzata/avanzata.

Conflitto di interessi
Gli autori dichiarano l’assenza di conflitto di interessi.

Finanziamenti
Gli autori dichiarano di non aver ottenuto alcun finanziamento e l’assenza di sponsor economici.