La rivalidazione delle competenze infermieristiche: un confronto tra il modello italiano e altre esperienze internazionali basato su una revisione narrativa di letteratura

INTRODUZIONE
Sebbene il termine “competenza” risulti essere uno dei termini più utilizzati dalla professione infermieristica a livello internazionale, appare un termine su cui c’è poca chiarezza (Cowan et al., 2005; Garside and Nhemachena, 2013; Watson et al., 2002). Questo aspetto si evidenza in particolare nella differenza tra i termini anglosassoni “competence” e “competency”, quando per “competence” si intende la capacità, la conoscenza o il potenziale di eseguire una abilità, mentre per “competency” ci si riferisce alla prestazione effettiva secondo le policies stabilite in una particolare situazione (Cowan et al., 2005). Le competenze sono elementi cruciali in grado di influenzare le prestazioni infermieristiche. La qualità dell’assistenza viene valutata attraverso indicatori e standard di riferimento che consentono di misurare e confrontare i livelli di competenza e delle prestazioni infermieristiche (Needleman et al., 2007; Donabedian, 1988; Scavone et al., 2014).
Rappresentando gli infermieri la professione più numerosa a livello ospedaliero ed essendo ben noto, fin dall’epoca di Florence Nightingale, l’impatto del loro operato sugli esiti assistenziali, risulta evidente l’importanza delle loro competenze al fine di assicurare un’assistenza di qualità e sicura per le persone assistite (Smiley, 2018; Aiken, 2002; Petrucci, 2015; Needleman et al., 2007; Needleman, 2017; Aiken et al., 1994). Le competenze professionali sono in continua evoluzione in risposta ai vari cambiamenti che si verificano nelle diverse realtà socio-assistenziali, come ad esempio avvenuto nell’assistenza domiciliare. A tal proposito, garantire una formazione delle competenze infermieristiche e un aggiornamento continuo diventa una responsabilità sia individuale che collettiva (Camera and Masolo, 2012).Tale dinamicità, in sinergia con lo scopo ultimo di assicurare una adeguata qualità assistenziale e sicurezza per i pazienti, richiede la necessità di una valutazione delle competenze, definita come il processo attraverso il quale si cerca di identificare o accertare il livello di adeguatezza delle competenze di un soggetto rispetto a uno specifico o possibile ambito di attività (Scavone et al., 2014, p. 3; Needleman et al., 2007; Sasso et al., 2012).
A tal fine, esistono numerosi strumenti finalizzati a rendere oggettiva la valutazione delle competenze. Tra questi il più usato a livello internazionale è la Nurse Competence Scale, che sembra possedere una buona capacità di descrivere il profilo di competenza infermieristica in diversi contesti assistenziali (Scavone et al., 2014; Flinkman et al., 2017; Meretoja et al., 2004; Notarnicola et al., 2016; Notarnicola et al., 2018). Seppur la Nurse Competence Scale sia disponibile anche nella versione italiana (Dellai et al., 2009) tuttavia, in Italia, non è presente un sistema di rivalidazione delle competenze. Pertanto, gli infermieri e tutti i professionisti della salute, una volta in possesso degli iniziali requisiti formali richiesti per l’esercizio professionale non sono soggetti (dal punto di vista dell’ordinamento giuridico e professionale) ad alcuna valutazione periodica, sistematica e certificata delle loro competenze. In Italia, si adempie alla necessità di mantenere, sviluppare e migliorare le conoscenze e le abilità cliniche, tecniche e manageriali degli infermieri per assicurare efficacia, appropriatezza, sicurezza ed efficienza dell’assistenza erogata dal Servizio Sanitario Nazionale attraverso il processo dell’Educazione Continua in Medicina (Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali, 2022).
Contrariamente a quanto avviene in Italia, a livello globale il tema del rinnovo periodico delle competenze dell’infermiere è trattato in maniera eterogenea. In alcuni Paesi, la valutazione periodica delle competenze è richiesta formalmente e prende il nome di “revalidation”, come nel caso del Regno Unito, “recertification” o “relicensure” per i medici in Australia e Nuova Zelanda, o per gli infermieri nel Nord America (Fisher et al., 2019). Per “revalidation” o “rivalidazione” si intende un processo continuo, che perdura per tutta la carriera, ed è necessario agli infermieri per mantenere attiva la loro registrazione ai vari collegi/ordini/associazioni. Si basa sui requisiti di rinnovo esistenti, diversi a seconda del paese, e dimostra il mantenimento nel tempo della capacità di esercitare la professione in modo sicuro ed efficace (Kolyva, 2015; Fisher et al., 2019). La rivalidazione quindi, identifica la periodica conferma dell’abilitazione all’esercizio professionale, inglobando concetti di sistematicità e periodicità nella valutazione del professionista.
La periodica rivalidazione delle competenze per tutti gli infermieri, al fine di poter continuare a esercitare la professione, costituisce un’opportunità per l’infermiere stesso di individuare proprie strategie di crescita professionale, documentare il proprio sviluppo professionale e riflettere su cosa avrebbe bisogno o vorrebbe migliorare dal punto di vista della conoscenza e della pratica (Myatt, 2015). Ciò al fine di assicurare un’assistenza efficace, sicura e di qualità alle persone assistite (Myatt, 2015; Attenborough and Abbott, 2019; Cannon and McCutcheon, 2016).
Nonostante la letteratura riporti esperienze generalmente positive riguardo alla rivalidazione delle competenze infermieristiche, le prove disponibili sono ancora limitate e eterogenee sia nei metodi utilizzati che nei risultati ottenuti (Fisher et al., 2019). Inoltre, a conoscenza degli autori, non sono attualmente disponibili studi che documentino le principali caratteristiche dei sistemi di rivalidazione delle competenze. A tal fine, la disponibilità di una sintesi della letteratura che descriva e confronti le caratteristiche dei processi di rivalidazione utilizzati in contesti diversi potrebbe risultare preziosa per guidare future esperienze applicative, prendendo spunto dalle diverse situazioni.

OBIETTIVI
L’obiettivo di questo studio è descrivere le caratteristiche del processo di rivalidazione delle competenze infermieristiche di alcuni Paesi in cui questo è previsto.

MATERIALI E METODI
Disegno dello studio
È stata condotta una revisione narrativa della letteratura internazionale (Grant e Booth, 2009) basata sul seguente quesito di ricerca: “Quali sono le principali caratteristiche dei sistemi di rivalidazione delle competenze infermieristiche a livello internazionale?”.

Strategia di ricerca
È stata condotta una ricerca pilota su PubMed per identificare le principali parole chiave che sono state combinate con gli operatori booleani “AND” e “OR”. La ricerca bibliografica è stata condotta sui database PubMed e Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL). Il personale del sistema bibliotecario di ateneo è stato di supporto nell’elaborazione della stringa di ricerca e nel reperimento del testo integrale degli articoli. Le parole chiave e le relative stringhe di ricerca sono sintetizzate in Tabella 1.

Tabella 1 – Parole chiave e stringhe di ricerca usate su PubMed e CINAHL.

Criteri di eleggibilità e di inclusione
Per essere considerati eleggibili, i titoli e gli abstract degli studi dovevano fare chiaramente riferimento a sistemi di rivalidazione delle competenze infermieristiche.
Sono stati inclusi linee guida e studi condotti nel Regno Unito, Stati Uniti, Australia e Canada, pubblicati in lingua inglese o italiana negli ultimi cinque anni, riguardanti le modalità di rivalidazione delle competenze infermieristiche e disponibili in versione full text.
Sono stati esclusi gli studi che descrivevano sistemi di rivalidazione delle competenze dei professionisti sanitari in cui non emergevano le specifiche inerenti alla professione infermieristica. Non sono stati adottati criteri di esclusione inerenti al disegno di ricerca.

Selezione degli studi, estrazione dei dati e sintesi dei risultati
Dopo la rimozione dei duplicati, due autori hanno eseguito indipendentemente lo screening dei titoli e degli abstract per l’eleggibilità. I manoscritti eleggibili sono stati letti nella loro versione full text per la valutazione dell’inclusione. Tale fase è stata condotta indipendentemente dagli stessi revisori.
L’estrazione dei dati sugli studi inclusi è stata condotta da un revisore con l’ausilio di un foglio Excel appositamente predisposto contenente per ogni studio i dati relativi ad: autore, anno di pubblicazione, titolo, disegno di studio e sintesi dello studio. Un secondo revisore ha effettuato il controllo dei dati estratti dal primo revisore ripercorrendo l’estrazione dati in modo autonomo.
Ogni disaccordo tra i revisori è stato risolto coinvolgendo nella discussione un terzo ricercatore esperto di metodo.
I dati sono stati sintetizzati in forma narrativa mediante una apposita tabella riassuntiva delle certificazioni previste e delle caratteristiche di tali sistemi di rivalidazione per ogni Paese analizzato.
In accordo con il disegno di ricerca, non è stata effettuata la valutazione della qualità metodologica degli studi inclusi.

RISULTATI
Attraverso la ricerca bibliografica sono stati identificati 230 articoli su PubMed e 112 articoli su CINAHL.
Dopo le fasi di rimozione dei duplicati, screening di titoli e abstract e la lettura dei full text sono stati presi in considerazione 21 studi (Figura 1) (Page et al., 2021).
Coerentemente con le strategie di ricerca bibliografica, sono stati identificate il Regno Unito, gli Stati Uniti, l’Australia e il Canada quali principali nazioni in possesso di un avanzato e rodato sistema di rivalidazione delle competenze infermieristiche.

Figura 1 – Prisma flow-chart.

Regno Unito
Nel Regno Unito il concetto di revalidation, introdotto nell’aprile 2016 a seguito dello scandalo del Mid Staffordshire NHS Foundation Trust, è un processo che richiede agli infermieri e alle ostetriche registrati di dimostrare regolarmente l’idoneità alla pratica e la competenza nel loro ruolo (Jones, 2014). Il Nursing and Midwifery Council (NMC), Registro Nazionale britannico di regolamentazione per tutti gli infermieri, definisce e monitora i requisiti nazionali di istruzione e formazione, regolamenta la pratica clinica, si fa garante dell’aggiornamento continuo dei propri iscritti ed è responsabile dei processi di supervisione (Nursing & Midwifery Council, 2019). La revalidation ha scadenza triennale e serve a dimostrare il mantenimento delle abilità professionali in seguito a processi di formazione continua (Middleton and Llewellyn, 2016). Ogni professionista, per rinnovare la registrazione, deve essere esaminato da un professionista, il “confirmer” che conferma se una serie di requisiti sono stati soddisfatti. I requisiti sono (Nursing & Midwifery Council, 2019): (1) 450 ore di pratica per ogni singola registrazione (per chi si registra con doppia professione, ad esempio sia infermiere sia ostetrica, sono richieste 900 ore); (2) 35 ore di corsi di aggiornamento professionale in un’ottica di “Continuing Professional Development”, ovvero il corrispettivo inglese dei crediti ECM, attraverso autoapprendimento strutturato/workshop/conferenze/ricerca (Kolyva, 2015; Cannon and McCutcheon, 2016); (3) cinque feedback relativi alla pratica; (4) cinque resoconti scritti (reflective accounts) dove il professionista descrive ciò che ha appreso dalle varie attività di formazione sostenute e inserisce le proprie considerazioni; (5) sostenere un confronto riflessivo (reflective discussion), documentato in forma scritta, con il proprio confirmer su tematiche inerenti la professione; (6) la compilazione di una “Health and Character Declaration” dove si dichiarano eventuali procedure penali in corso o accuse definitive; (7) la dichiarazione di possesso di un’assicurazione professionale e infine (8) un modulo di conferma firmato dal proprio confirmer.

Stati Uniti
Negli Stati Uniti l’introduzione di ruoli infermieristici con elevato livello di autonomia risale alla metà degli anni Sessanta e diverse sono le tipologie di formazione e certificazione infermieristica. Infatti, i requisiti per esercitare la professione di infermiere ai vari livelli sono determinati dallo “State Board of Nursing” di ogni Stato, che attraverso proprie regolamentazioni definisce l’ambito di applicazione della pratica infermieristica (Pulcini et al., 2010). L’American Nurses Association (ANA) è l’organizzazione professionale coinvolta nella definizione degli standard per la pratica infermieristica nel contesto statunitense. Un’agenzia dell’ANA è l’American Nurses Credentialing Center (ANCC), il più grande organismo di certificazione per gli infermieri americani (American Nurses Credentialing Center, 2016). La certificazione ANCC viene richiesta ogni cinque anni per fornire una prova sia della crescita delle conoscenze professionali che della competenza continua nella specialità di certificazione (American Nurses Credentialing Center, 2016). Vengono offerti diversi programmi di certificazione ai professionisti a seconda dell’area specifica d’impiego e, per il rilascio della certificazione, sono richieste una serie di attività che comprendono: (1) formazione continua (75 ore correlate al proprio ambito di certificazione-specialità), (2) corsi accademici, (3) presentazioni e lezioni, (4) pubblicazioni o ricerca (Evidence Based Practice o progetti di miglioramento della qualità), (5) tutoraggio (minimo di 120 ore), (6) servizio professionale (volontariato), (7) ore di pratica (è richiesto un minimo di 1000 ore di pratica nella specialità di certificazione) e (8) la valutazione finale per la certificazione (American Nurses Credentialing Center, 2016).

Australia
In Australia, per poter esercitare la professione infermieristica, è necessario aver completato un programma di studi accreditato dall’Australian Nursing and Midwifery Accreditation Council (ANMAC) e approvato dal Nursing and Midwifery Board of Australia (NMBA) (Australian Health Practitioner Regulation Agency, 2018). L’NMBA è l’organo che regolamenta la pratica infermieristica e ostetrica in Australia, e ha il ruolo chiave di garantire alla popolazione professionisti adeguatamente formati e qualificati sviluppando modelli di registrazione, codici professionali, linee guida e standard per la pratica (definiti standard di competenza) che stabiliscono i requisiti per la pratica professionale (Australian Nursing and Midwifery Accreditation Council). Il Continuing Competence Framework sviluppato dall’ANMAC è una struttura che aiuta gli infermieri a valutare sistematicamente la loro pratica rispetto ai relativi standard di competenza e si pone molteplici obiettivi, tra i quali quello di fornire ai professionisti un processo standardizzato nazionale per dimostrare la loro continua competenza, stabilendo gli standard per la valutazione (Vernon et al., 2012). Il Framework è composto da quattro sezioni: (1) il mantenimento di un portfolio professionale (maintaining a professional portfolio), costituito da curriculum vitae, certificati di registrazione, attività di ricerca, Continuing Professional Development (Nursing and Midwifery Board of Australia, 2010); (2) la valutazione della pratica clinica (assessment of practice) svolta attraverso l’autovalutazione, la professional review, una dichiarazione di competenza firmata dal datore di lavoro; (3) un aggiornamento professionale continuo (continuing professional development) di 20 ore annue con descrizione dettagliata a suo supporto ed infine (4) la lettera o dichiarazione legale scritta dal datore di lavoro che confermi l’occupazione (recency of practice) (Australian Nursing & Midwifery Council, 2009).

Canada
Il Canada è una confederazione di province e territori, e le norme anche in tema di lavoro sono individuate attraverso leggi provinciali; infatti, non esiste una standardizzazione nazionale per il riconoscimento delle qualifiche, sebbene il modello di competenze infermieristiche sia condiviso in tutto il Paese. Ogni provincia o territorio canadese ha una legislazione che regola le professioni sanitarie e delega questa responsabilità normativa a specifiche associazioni o Collegi infermieristici (Jeans et al., 2005; Canadian Nurses Association, 2009). La Canadian Nurses Association (CNA), l’Associazione degli infermieri in Canada, definisce la competenza continua come la capacità di un infermiere di integrare e applicare le conoscenze, le capacità, il giudizio in maniera continua nel tempo (Creamer and Austin, 2017). Le giurisdizioni infermieristiche professionali in tutto il Canada hanno programmi di rivalidazione delle competenze e, sebbene ogni giurisdizione può differire leggermente, esiste un accordo secondo cui: (1) la “continuing competence” è la capacità di un infermiere di integrare e applicare le conoscenze, le abilità, il giudizio e gli attributi personali richiesti per esercitare la professione in modo sicuro ed etico; (2) il miglioramento delle competenze avviene attraverso l’apprendimento permanente, quest’ultimo risulta essenziale per la pratica infermieristica professionale in quanto contribuisce alla qualità dei risultati dell’assistenza ai pazienti (Canadian Nurses Association and Canadian Association of Schools of Nursing, 2004). La CNA ha pubblicato un documento intitolato “A National Framework for Continuing Competence Programs for Registered Nurses (2000)” dove si mette in evidenza la numerosità degli organismi professionali di rivalidazione delle competenze e tale documento risulta essere una risorsa sia per i professionisti che per i datori di lavoro (Canadian Nurses Association, 2009). La tipologia di prove richieste nelle province e negli Stati in linea generale comprende: autovalutazione, feedback tra pari, formazione continua, portfolio professionale, esami scritti, esame clinico e ore di pratica (Vernon et al., 2012). La tabella 2 fornisce una sintesi sulle certificazioni analizzate.

Tabella 2 – Punti salienti delle certificazioni analizzate.

DISCUSSIONE
Nella società contemporanea si osserva una continua e costante evoluzione dei bisogni sociosanitari della popolazione dove l’infermiere si trova a dover rispondere a problematiche assistenziali sempre più complesse e articolate. L’evoluzione normativa legata alla professione ha visto delinearsi la nascita di aree per lo sviluppo di competenze sempre più specialistiche quindi, oltre ad un bagaglio di conoscenze e competenze di base, viene continuamente chiesto al professionista di riqualificarsi attraverso la pratica clinica e la formazione continua (Profilo Professionale D.M 739/94).
Il panorama internazionale inserisce la rivalidazione delle competenze nel tempo come elemento indispensabile per garantire un’assistenza di alta qualità e le varie tipologie di mappatura delle competenze risultano essere la fonte indispensabile per la definizione del sistema di certificazione in vigore nei rispettivi Paesi (Infirmières and Affara, 2003; Needleman et al., 2007; Alien et al., 2008).
Dall’analisi dei vari modelli sopracitati emerge come il contesto del Regno Unito sia molto legato alla normativa nazionale, che definisce in maniera rigida e precisa i processi alla base della rivalidazione delle competenze. Nello specifico il NMC definisce modalità e tempistiche per ottenere la certificazione, non lasciando molto spazio ai diversi contesti locali nel proporre percorsi adattabili in base alle esigenze del territorio ma definendo un percorso il più possibile standardizzato (Middleton and Llewellyn, 2016). Gli Stati Uniti si focalizzano maggiormente sull’esperienza dei professionisti e sulla tipologia di formazione; la certificazione viene vista come tutela dell’accreditamento della professionalità e, seppur vi sia la presenza di aree comuni nel processo, essa è comunque variabile a seconda della tipologia di curriculum vitae del professionista in esame. La struttura canadese appare simile sotto alcuni aspetti a quella statunitense: licenze e certificazioni vengono regolate a livello provinciale ma esiste un processo di standardizzazione alla base che definisce il disegno di partenza (Jeans et al., 2005). Il sistema australiano, invece, risulta molto centrato sull’esperienza sviluppata dal professionista e si focalizza su questa per una maggior responsabilizzazione dell’operatore (Driscoll et al., 2012).
Il contesto italiano, seppur non abbia un sistema riconosciuto di rivalidazione delle competenze, offre gli strumenti finalizzati a valorizzare il professionista sanitario e presta attenzione allo sviluppo delle buone pratiche cliniche e al miglioramento continuo dei percorsi formativi. In Italia è infatti obbligatorio l’aggiornamento continuo che permette ai professionisti di migliorare le proprie conoscenze e abilità professionali (Bovenga, 2017). In Italia sono stati introdotti il Portfolio Personale e il Dossier Formativo e/o di gruppo, che potrebbero rappresentare dei precursori nell’avvio del processo di rivalidazione delle competenze. Questi strumenti aiutano il professionista a riflettere sul proprio percorso e diventano garanti della coerenza tra formazione effettuata ed obiettivi formativi futuri.
Il percorso di approfondimento sul tema delle competenze ha sancito il principio della valorizzazione e capitalizzazione delle competenze di un soggetto: competenze acquisite che devono essere opportunamente validate e certificate per costituire un credito spendibile. La valutazione delle competenze nel tempo viene inserita nel panorama internazionale come elemento indispensabile per garantire assistenza di alta qualità.
Questo particolare momento storico segnato da eventi di portata mondiale, quale la pandemia COVID-19, ha fatto comprendere quanto siano mutevoli i bisogni della popolazione e come sia necessario affrontarli proattivamente attraverso l’acquisizione di nuove competenze infermieristiche che, oltre ad essere orientate all’innovazione, siano mantenute e rivalutate nel tempo in maniera sistematica e periodica.

Punti di forza e limiti dello studio
Il principale punto di forza di questo studio è rappresentato dalla sintetizzazione delle principali caratteristiche dei sistemi rivalidazione delle competenze infermieristiche offrendo una panoramica internazionale che può essere utile ai policy maker infermieristici nell’ambito della discussione sullo sviluppo continuo delle competenze professionali. Inoltre, tale studio mette in rilievo degli standard internazionali di modelli di rivalidazione delle competenze che possono essere utili in particolar modo nei Paesi dove non sono previsti tali sistemi.
Tuttavia, l’approccio narrativo rappresenta il principale limite di questa revisione di letteratura. In particolare, seguendo il metodo inclusivo tipico delle revisioni narrative (Grant e Booth, 2009), gli studi inclusi non sono stati sottoposti ad una valutazione della qualità metodologica. Pertanto, i risultati vanno interpretati alla luce di tale limite. Inoltre, l’aver fatto riferimento esclusivamente a sistemi internazionali di quattro Paesi omogenei per contesti sanitari non permette di trarre conclusioni definitive rispetto ai sistemi di rivalidazione attualmente disponibili a livello globale e la generalizzazione a contesti diversi deve essere operata con estrema cautela. Infine, la mancata conduzione di una estensiva e sistematica ricerca bibliografica non ha permesso di identificare tutte le possibili fonti bibliografiche pubblicate sulla tematica esponendo i risultati del lavoro a rischio di rappresentare solo parzialmente la realtà.

CONCLUSIONI
Questa revisione offre una panoramica sulle principali caratteristiche di alcuni sistemi internazionali di rivalidazione delle competenze infermieristiche. Tale studio è utile, soprattutto nei Paesi dove sistemi di rivalidazione non sono previsti, al fine di comprendere le best practice internazionali e disporre di modelli di riferimento a cui ispirarsi per mettere in atto un cambiamento teso alla promozione di qualità, efficienza, efficacia e sicurezza delle cure rivolte alla persona assistita e ai suoi familiari.

Conflitto di interessi
Tutti gli autori dichiarano l’assenza di conflitto di interessi. Tutti gli autori dichiarano di aver contribuito alla realizzazione del manoscritto e ne approvano la pubblicazione.

Finanziamenti
Gli autori dichiarano di non aver ottenuto alcun finanziamento e l’assenza di sponsor economici.

Ringraziamenti
Gli autori ringraziano il Dott. John Daer per la revisione linguistica dell’abstract in inglese.