Raccomandazioni circa lo sviluppo della professione infermieristica in italia: protocollo di Consensus Conference


Riassunto

Introduzione
I recenti cambiamenti in sanità e sociali spingono sempre più all’adozione di nuovi modelli organizzativi, tuttavia è necessario guidare il cambiamento anche attraverso una revisione delle principali tematiche riguardanti lo sviluppo professionale infermieristico, dall’adeguamento dei livelli di staff alla ridefinizione dei percorsi formativi e di carriera professionale e accademica.
Obiettivo
Lo scopo dello studio è raggiungere un accordo, attraverso un’interlocuzione con i principali soggetti istituzionali, circa la definizione di raccomandazioni per orientare il dibattito e le azioni inerenti lo sviluppo della professione infermieristica in Italia.
Metodi
È stato creato un gruppo di lavoro multidisciplinare che attraverso una revisione narrativa della letteratura ha individuato le principali tematiche di sviluppo della professione infermieristica. Le evidenze saranno discusse da tre gruppi di lavoro, uno per ciascun tema, e sottoposte a un panel di giuria durante una conferenza di consenso. Quanto emerso dalla consensus verrà sintetizzato e diffuso attraverso un documento di sintesi.
Discussione
Sono stati sviluppati tre temi di ricerca e sono state definite tre domande per ciascun tema: le nuove esigenze del Sistema Sanitario Nazionale in seguito ai recenti cambiamenti normativi e al Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza, l’evoluzione della professione infermieristica e le modifiche richieste alle organizzazioni sanitarie per rispondere ai nuovi bisogni di salute, la revisione della formazione infermieristica.
Parole chiave: Modelli organizzativi, infermieristica, livelli di staff, competenze infermieristiche avanzate, competenze specialistiche.

Recommendations for the development of the nursing profession in italy: consensus conference research protocol
ABSTRACT

Introduction
Recent changes in health and social care are driving the adoption of new organizational models in Italy; however, it is also necessary to drive change through a review of the major issues surrounding nursing professional development, from adjusting staffing levels to redefining educational, professional, and academic career paths.
Objective
The aim of this study is to reach an agreement, through an interlocution with the main institutional actors, on the definition of recommendations to guide the debate and actions concerning the development of the nursing profession in Italy.
Methods
A multidisciplinary working group has been created that, through a narrative review of the literature, has identified the main issues for the development of the nursing profession. The evidence will be discussed by three working groups, one for each theme, and submitted to a panel of judges during a consensus conference. What emerges from the consensus will be synthesized and disseminated through a summary document.
Discussion
Three research themes have been developed and three questions defined for each theme: the new demands on the National Health System as a result of recent regulatory changes and the National Plan for Recovery and Resilience, the evolution of the nursing profession and the changes required of healthcare organizations to meet new healthcare needs, and the review of nursing education.
Key words: Nursing, organizational models, staffing levels, advanced nursing skills, advanced practice nursing, professional competence.


IMPLICAZIONI PER LA PRATICA
– Le nuove sfide per la salute, alla luce della pandemia e delle opportunità offerte dal PNRR, impongono una riflessione circa il numero di infermieri disponibili per il Sistema Sanitario Italiano e alle loro condizioni retributive e di carriera da parte della rappresentanza politica professionale e del sistema italiano.
– L’evoluzione della professione infermieristica e l’organizzazione delle aziende sanitarie hanno molteplici implicazioni professionali, sociali e psicologiche che fino ad ora sono state influenzate dall’emergenza sanitaria legata al COVID-19.
– È necessario anche un ripensamento dei livelli formativi per rispondere alle esigenze dei nuovi modelli e ruoli infermieristici.

INTRODUZIONE
L’andamento demografico si caratterizza per un progressivo invecchiamento della popolazione e un aumento dell’aspettativa di vita (Brugnoli, 2021). A questo si accompagna inevitabilmente la compresenza di molteplici patologie croniche e degenerative la cui gestione in termini di presa in carico e risposta ai bisogni delle persone assistite impatta fortemente sul Sistema Sanitario Nazionale (SSN). Ciò ha determinato e continua a determinare una rapida, dinamica e costante evoluzione del sistema nel suo complesso: la domanda cresce e la capacità di offerta del mercato della salute deve essere ridefinita.
A dare ulteriore evidenza della già significativa inadeguatezza di un modello organizzativo, quello attuale, che non riesce a garantire risposte mirate e personalizzate, ha contribuito l’emergenza impostasi con l’avvento della pandemia COVID-19. Evento che ha imposto alcune azioni correttive come, ad esempio, l’introduzione di nuovi modelli assistenziali e di ruoli infermieristici quali l’Infermiere di Famiglia e Comunità peraltro sancite a livello normativo nazionale ed europeo e in particolare dal Piano Nazionale di Resistenza e Resilienza (PNRR).
L’attenzione viene posta su un nuovo paradigma sanitario improntato sulla costruzione di reti di prossimità territoriale oltre che di innovazione tecnologica e digitale che prevede l’introduzione nell’immediato futuro, laddove ancora non presenti, di Case della Comunità e Ospedali di Comunità, determinando uno spostamento dei setting assistenziali dai luoghi tradizionali di cura come gli ospedali verso strutture territoriali più sostenibili e accessibili che favoriscano l’integrazione sociosanitaria e la continuità dei percorsi (AGENAS, 2021).
È evidente quindi la necessità di una, peraltro naturale, evoluzione della professione infermieristica, dei profili di competenza e dei ruoli, in risposta non solo ai mutati bisogni di salute ma anche ai cambiamenti organizzativi in atto negli ultimi anni in particolare quelli emersi dalla necessità di fronteggiare l’emergenza COVID-19 potendo contare su dotazioni organiche di personale spesso insufficienti.
Il cambiamento, per essere agito, non può prescindere da un confronto con i principali soggetti istituzionali coinvolti per orientare il dibattito e definire le linee di azioni relativamente al ruolo della professione infermieristica considerando le tematiche sanitarie cogenti e la loro complessità.
Una tematica è sicuramente quella relativa alle risorse umane. Di fatto, la pandemia ha evidenziato una grave carenza di personale sanitario a livello globale.
Nel nostro Paese la carenza di personale è purtroppo un argomento di lunga data. Tra il 2000 e il 2019, il numero di infermieri pro-capite è cresciuto in quasi tutti i Paesi OCSE e la media è passata da 7.0 per 1000 abitanti nel 2000 a 8.8 per 1000 abitanti nel 2019 (OECD, 2021). L’Italia, secondo l’OCSE è uno degli Stati europei con il più basso rapporto infermiere-paziente, con 6.2 infermieri per 1000 abitanti contro una media europea di 8.8 professionisti nel 2019 (OECD, 2021).
È stimato che, solo per l’ambito assistenziale, ci sia un deficit di circa 63000 infermieri, di cui 27000 nel Nord Italia, 13000 nelle regioni del Centro e 23500 al Sud e nelle Isole (FNOPI, 2021). Secondo ALTEMS, per esercitare il ruolo di infermieri di famiglia mancherebbero 24000 nuovi infermieri (ALTEMS, 2021).
È indubbio che ridisegnare la sanità in generale e quella territoriale nello specifico come prevede la missione 6 del PNRR offrendo modelli innovativi non può prescindere dalla rimodulazione della rete di assistenza e dallo sviluppo della formazione e dei modelli organizzativi e più in generale da un ripensamento dell’evoluzione della professione infermieristica. Tra gli obiettivi di sviluppo sostenibile 2030 dell’OMS sostenuti dall’Assemblea Generale delle Nazioni Unite, l’obiettivo 8 prevede un maggiore investimento nell’istruzione e nell’occupazione degli operatori che difendono la salute (ONU, 2015).
La formazione degli infermieri italiani richiede quindi una riflessione anche da un punto di vista qualitativo oltre che organizzativo.
È risultato quindi indispensabile attivare una modalità per la promozione di una interlocuzione con i principali soggetti istituzionali di riferimento per la professione infermieristica e il sistema sanitario, al fine di discutere tematiche di rilevanza in merito all’evoluzione del sistema salute italiano, nonché della professione infermieristica nella volontà di raggiungere un accordo sulle stesse e poter orientare il dibattito e le azioni inerenti il ruolo professionale infermieristico.
Per questo scopo è stata adottata la metodologia della Consensus Conference quale “strumento per raggiungere, attraverso un processo formalmente condiviso e strutturato, un accordo tra diverse figure professionali/ stakeholder in merito a questioni di carattere sanitario particolarmente controverse e complesse” (Arcelloni, 2019).
Questo processo, infatti, consente di “scomporre il problema in domande specifiche, di condividere e chiarire con precisione i punti sui quali esiste maggiore incertezza” (Arcelloni, 2019) creando una solida e strutturata base per la discussione con gli esperti. Questa metodologia è stata sviluppata negli USA a partire dal 1977 presso il National Institutes of Health attraverso il Consensus Development Program che aveva l’obiettivo di mettere a punto uno strumento che fosse in grado di “fornire valutazioni indipendenti, imparziali e basate su prove scientifiche, riguardo a questioni mediche complesse” (Arcelloni, 2019).
Questo metodo, che è largamente utilizzato anche in Italia, prevede il coinvolgimento di esperti ed è strutturato in varie fasi (Candiani, 2018).

OBIETTIVO
L’obiettivo dello studio è quello di raggiungere un accordo, attraverso un’interlocuzione con i principali soggetti istituzionali, circa la definizione di raccomandazione sulle tematiche sanitarie attuali particolarmente complesse per orientare il dibattito e le azioni inerenti allo sviluppo del ruolo professionale infermieristico.

METODI
Per il disegno e lo sviluppo della Consensus Conference (Candiani, 2018; Graffigna, 2017), è stato creato un gruppo multidisciplinare, denominato Comitato Promotore (CP), che a Dicembre 2021 ha condotto una revisione narrativa di letteratura internazionale attraverso la consultazione di PubMed e Scopus senza limiti linguistici allo scopo di: (i) individuare i principali temi riguardanti la professione infermieristica in Italia (ii), definire gli obiettivi e le fasi della consensus e (iii) declinare i temi in domande di ricerca. La ricerca è stata inoltre completata con informazioni reperite su riviste online di informazione professionale e tramite la consultazione del web sia in lingua italiana che inglese combinando variamente le parole nursing, organizational models, staffing levels, advanced nursing skills, advanced practice nursing, professional competence.
I risultati preliminari sono stati riassunti in un protocollo che racchiude i tre temi individuati. Il documento verrà discusso all’interno di tre Gruppi di Lavoro (GdL) multidisciplinari composti da esperti e stakeholder. Ogni GdL sarà assegnato ad un tema predefinito e dovrà lavorare coordinato da un rappresentante del Comitato Centrale FNOPI e un tutor metodologico appartenente al CP al fine di rispondere alle domande individuate per il tema assegnato.
L’esito dei lavori dei GdL sarà sintetizzato dai tutor metodologici e dal CP in un documento riassuntivo.
Verrà condotta una consensus conference nella quale un gruppo di esperti denominato Panel di Giuria (PdG) verrà chiamato a discutere il documento riassuntivo. I risultati di questi lavori verranno sintetizzati in un documento finale e diffusi.

Fasi dello studio
La Consensus Conference si articolerà in quattro fasi (Figura 1):
1. Definizione del protocollo e delle tematiche su cui condurre la Consensus da parte del Comitato Promotore (CP). Contestualmente sono stati nominati i Gruppi di lavoro (GdL) ed è stato nominato il Panel di Giuria (PdG).
2. Preparazione e attività dei GdL. In questa fase il CP organizzerà e supporterà le attività (online) dei GdL finalizzate all’analisi delle tematiche proposte alla realizzazione di una bozza di documento da sottoporre alla validazione del PdG.
3. Consensus Conference. L’evento sarà organizzato in presenza e si svolgerà in 1 giornata di lavoro. Durante la mattinata i GdL si riuniranno per concludere il proprio lavoro di analisi e proposta. I diversi documenti realizzati dai GdL saranno trasmessi al PdG. Nel pomeriggio, verrà presentato in assemblea plenaria un documento di sintesi composto dal PdG che verrà condiviso e discusso collegialmente da tutta la comunità di riferimento.
4. Conclusione, il PdG, raccolti i commenti e le osservazioni presentate durante la Consensus Conference, elaborerà il documento finale che verrà successivamente condiviso con tutti i soggetti coinvolti nel progetto e disseminato.

Figura 1. – Schema sinottico delle fasi della Consensus Conference.

Descrizione del Comitato promotore

Il CP multidisciplinare è stato composto unendo esperti con background formativi ed expertise diverse nel campo dell’assistenza, della formazione, della ricerca e dell’organizzazione.
Il CP ha incluso quindi:
– Due ricercatori o tutor metodologici;
– Un esperto in comunicazione;
– Tre rappresentanti istituzionali componenti del Comitato Centrale FNOPI;
– Un dirigente FNOPI.

Descrizione del Gruppo di Lavoro
I tre GdL multidisciplinari sono stati creati coinvolgendo alcuni dei principali stakeholder e soggetti istituzionali.
I GdL comprendono:
– Due rappresentanti di associazioni nazionali;
– Due rappresentanti di Istituti;
– Cinque professori universitari;
– Rappresentanti di associazioni di pazienti;
– Rappresentanti di associazioni professionali infermieristiche.

Descrizione del Panel di Giuria
Il PdG è stato composto includendo, come per i gruppi precedenti, esperti rappresentanti del mondo istituzionale quali rappresentanti ministeriali, referenti regionali, referenti ambiti contrattuali, rappresentanti ambiti organizzativi e ella formazione accademica.

Risultati preliminari
Il CP ha individuato tre temi principali per la professione infermieristica italiana e per ogni tema sono state sviluppate tre domande di ricerca.

Tema A

Le nuove esigenze del Sistema Sanitario Nazionale alla luce dell’evoluzione normativa degli ultimi mesi e dai cambiamenti introdotti dal PNRR: uno sguardo oltre l’emergenza pandemica.

Domande di ricerca:
A1 – Quali sono le sfide emergenti a cui deve rispondere il Sistema Sanitario Nazionale?
A2 – Quali sono le possibili azioni per fronteggiare i cambiamenti socio demografici e di salute della popolazione anche in ottica di ridefinizione territoriale dei servizi sanitari?
A3 – In che modo è necessario orientare le politiche e l’assetto normativo per affrontare il cambiamento?

Tema B
L’evoluzione della professione infermieristica e le modifiche inerenti le organizzazioni sanitarie in risposta ai nuovi bisogni di salute della popolazione.

Domande di ricerca:
B1 – Di quali cambiamenti necessita la professione infermieristica anche in termini organizzativi, clinici e formativi?
B2 – Quali sono i profili di competenza necessari a ricoprire i nuovi ruoli infermieristici?
B3 – In che modo il sistema di gestione delle risorse umane può supportare il cambiamento in atto?

Tema C
La revisione dell’assetto formativo infermieristico in risposta all’emergente fabbisogno formativo di base e specialistico.

Domande di ricerca:
C1 – Quali sono i cambiamenti dell’assetto formativo attuale, sotto il profilo delle competenze clinico-assistenziali avanzate e specialistiche, necessari per rispondere alle nuove aspettative di ruolo?
C2 – A fronte dell’introduzione di competenze specialistiche e della riorganizzazione territoriale della sanità, è necessario introdurre nuove figure o nuovi ruoli infermieristici (come ad esempio la figura del tutor clinico specialistico)?
C3 – Sono necessarie delle modifiche normative che inquadrino correttamente i nuovi sbocchi occupazionali e professionali che si andranno a configurare?

DISCUSSIONE
Questo studio è stato ideato allo scopo di poter raccogliere le migliori raccomandazioni circa lo sviluppo della professione infermieristica in Italia attraverso un’interlocuzione e il consenso dei principali stakeholder.
Le tematiche individuate sono state organizzate su tre livelli concettuali che sono fra loro concatenati e complementari. Questa scelta è stata compiuta per favorire un ragionamento il più completo possibile rispetto alle tematiche presentate, permettendo un inquadramento che spazia dal generale (o sistemico) al particolare. All’interno delle tematiche presentate, è possibile ravvisare numerosi sottotemi trasversali che non sono stati volutamente esplicitati in quanto non costituivano, a giudizio del CP, un ambito esclusivo di trattazione e quindi non richiedevano un esplicito inquadramento. Pertanto, le possibili aree di sovrapposizione sono da intendersi come intenzionali poiché i livelli di discussione sono differenziati “gerarchicamente”, mentre le residuali verranno gestite attraverso un lavoro di armonizzazione e integrazione da parte del CP, in sinergia con i GdL.
Il dibattito attuale sulla professione infermieristica nasce in un contesto complesso che nel recente passato è stato quantomai influenzato a vari livelli dalla gestione dell’emergenza pandemica. Il quadro emergenziale ha evidenziato con forza alcune tematiche di rilievo anche nel contesto internazionale. Lo scenario italiano, infatti, è caratterizzato da alcuni elementi comuni ai Paesi dell’Unione Europea e non solo. Diversi studi hanno già da tempo sottolineato come la carenza di personale infermieristico impatti in maniera negativa sulla salute delle persone assistite e sui sistemi sanitari (Aiken, 2014; Brooks Carthon, 2019; Aiken, 2021). A questo fenomeno si associa spesso una peggior percezione del proprio ruolo da parte del personale infermieristico, e questo è spesso anche causa di condizioni lavorative, contrattuali, retributive e di sviluppo di carriera che sono ritenute inidonee o poco adeguate al ruolo esercitato (McHugh, 2021).
Gli infermieri italiani stanno assistendo a rapidi cambiamenti nelle esigenze di salute della popolazione e nella capacità del Sistema Sanitario di fornire risposte. Tuttavia, a questa aumentata richiesta di flessibilità e nuove competenze, anche di natura specialistica, non segue l’adeguamento contestuale delle condizioni lavorative all’interno delle organizzazioni sanitarie e all’interno del sistema (FNOPI, 2021). Occorre pertanto supportare il processo di cambiamento e sviluppo della professione attraverso un dibattito più ampio e articolato, che sappia coniugare tutti i livelli di interlocuzione in un pensiero armonico, coerente e definito.
Tra le ricadute che questa Consensus può comportare rispetto all’emergente dibattito circa lo sviluppo della professione infermieristica in Italia, c’è primariamente l’opportunità di un cambiamento sostanziale negli indirizzi relativi alla formazione e ai percorsi di carriera.
Per mettere in sicurezza il futuro della professione infermieristica è necessario aumentare il numero dei docenti universitari infermieri e dei posti disponibili a livello accademico nonché una ridefinizione dei livelli formativi, in particolare delle competenze avanzate e specialistiche.
Un ulteriore sviluppo potrebbe essere la ridefinizione di strumenti e revisione legislativa più in linea con le esigenze della professione in risposta ai nuovi bisogni.
Una riorganizzazione della professione infermieristica, valorizzando tutta la filiera formativa in sinergia con il mondo dell’organizzazione, potrebbe incidere sulla scarsa attrattività della professione e supportare il processo di cambiamento favorendo nel contempo l’adeguamento dei livelli di staff.
Le principali tematiche sanitarie e professionali attuali sono particolarmente complesse e la definizione di chiare raccomandazioni per orientare il dibattito e le azioni inerenti lo sviluppo del ruolo professionale infermieristico sono la condizione indispensabile per la messa in sicurezza della professione infermieristica in Italia.
I risultati della Consensus Conference verranno riportati in un documento finale che verrà presentato dalla FNOPI ai principali stakeholders e divulgato ai propri iscritti.

Ringraziamenti
Si ringrazia il Comitato Centrale della Federazione Nazionale degli Ordini delle Professioni Infermieristiche.

Conflitto di interessi
Tutti gli autori dichiarano l’assenza di conflitto di interessi. Tutti gli autori dichiarano di aver contribuito alla realizzazione del manoscritto e ne approvano la pubblicazione.

Finanziamenti
Gli autori dichiarano di non aver ottenuto alcun finanziamento e l’assenza di sponsor economici.

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Bibliografia

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