INTRODUZIONE
I tagli alle risorse, materiali e umane, in sanità stanno producendo costi imponenti in termini di erosione della sicurezza delle cure, scarsa qualità e aumento del carico di lavoro sui professionisti (Harvey et al., 2018), situazione ulteriormente aggravata dalla crescente complessità dei pazienti ricoverati nei contesti assistenziali per acuti (Both-Nwabuwe et al., 2018). La carenza di personale infermieristico provoca un impoverimento all’interno dello staff assistenziale, sia in termini numerici (rapporto infermiere:pazienti) sia in termini di skill mix. Il carico a cui i professionisti sono soggetti parrebbe non essersi modificata negli anni, ma le risorse a disposizione sono gradualmente diminuite, aumentando così il carico di lavoro che ricade sul singolo, con un aumento esponenziale dell’erosione delle cure, che si traduce in un prodotto da catena di montaggio, dove le cure sono spesso rimandate o ridotte ai minimi termini, (Scott et al., 2019). Il carico crescente sugli infermieri non si traduce solo in “più pazienti da assistere”, ma anche in esaurimento emotivo, aumento delle responsabilità professionali (Jacob et al., 2015) e dilemmi etici da affrontare quotidianamente (Suhonen & Scott, 2018). Questo porta, come diretta conseguenza non solo carico di lavoro aumentato, ma anche inadeguatezza di alcuni fattori organizzativi, personali e professionali, e alla prioritizzazione arbitraria di alcune attività assistenziali a scapito di altre. Gli infermieri dimostrano di essere coscienti e consapevoli delle attività assistenziali non erogate, seppur necessarie ai pazienti, e riescono ad identificarle se viene loro richiesto. Consapevolmente, quindi, spesso si ritrovano a dover fare delle scelte sulle attività cui dare priorità a scapito di altre. Tuttavia, salvo che non gli sia espressamente richiesto, non ne parlano e non ne discutono, per diverse motivazioni, quali il sentirsi colpevoli o il sentirsi impotenti e impauriti (Kalisch et al., 2009). La letteratura scientifica negli ultimi 10 anni ha dimostrato quante attività infermieristiche vengono omesse (Griffiths et al., 2018), e come queste incidano sugli outcome dei pazienti (Recio-Saucedo et al., 2018) nonché sul benessere e la soddisfazione lavorativa dei professionisti (Karlsson et al., 2019; Sasso et al., 2019). Le cure infermieristiche mancate sono presenti trasversalmente a livello mondiale, e il pattern di attività infermieristiche principalmente omesso è sovrapponibile nella maggior parte degli studi: “il conforto e il parlare con i pazienti” è quella maggiormente omessa: 53% di omissione riportata da Ausserhofer et al. (2014), 44% e 65% da Aiken et al. (2018). La seconda attività maggiormente omessa risulta essere “Educare pazienti e famiglie”, che è mancato dal 41% (Ausserhofer et al., 2014), al 52% (Aiken et al., 2018).
Lake et al. hanno evidenziato come gli ospedali in cui vengono omesse più attività, presentano una minore soddisfazione dell’utenza rispetto all’assistenza ricevuta (2016). Questo dato è stato confermato e approfondito da Aiken et al. utilizzando i dati raccolti con lo studio RN4CAST England, concludendo che le cure infermieristiche mancate sono presenti con frequenza maggiore laddove la soddisfazione dei pazienti è inferiore e che sono statisticamente associate a scarsa soddisfazione dei pazienti per le cure ricevute (Aiken et al., 2018).
Uno studio mixed-method, condotto in Australia, ha identificato che circa un terzo dello staff infermieristico non è soddisfatto del proprio contesto lavorativo, riscontrando che il 17% circa non ha fiducia nella sfera dirigenziale e che la mancanza di supporto da parte della leadership infermieristica sia causa di omissione di cure. Questo studio conclude riflettendo sul paradosso di un sistema che, utilizzando un approccio direttivo che persegue principalmente l’efficienza, generi mancanza di fiducia da parte dello staff nei confronti del sistema manageriale stesso (Albsoul et al.,2019). Ruolo cruciale, in questa costante tensione tra l’efficienza organizzativa e la soddisfazione dei bisogni del paziente, è il coordinatore infermieristico, che si trova costantemente a dover bilanciare le risorse al fine di ottenere esiti positivi, sia dal punto di vista organizzativo che umano (Ingwell-Spolan, 2018).
Uno studio condotto in Australia ha indagato la percezione degli infermieri relativamente agli esiti del carico di lavoro rivelando come alcune aree cliniche, come la geriatria, sia particolarmente a rischio di esiti negativi. Gli infermieri infatti hanno dichiarato di non essere soddisfatti dell’assistenza che erogano, in quanto risulta particolarmente “razionata” a causa della mancanza di risorse (Hegney et al., 2019).
Il fenomeno delle cure mancate ha indotto gli infermieri a concentrarsi nuovamente sullo sviluppo di una migliore comprensione di come l’incapacità di affrontare gli aspetti fondamentali dell’assistenza infermieristica influisca sull’esperienza del paziente.
Omettere aspetti fondamentali dell’assistenza come la relazione e l’educazione snatura la professione, che sappiamo essere molto più complessa della mera esecuzione di attività. Una recente revisione di letteratura ha evidenziato come ancora molti dei bisogni dei pazienti non vengano soddisfatti (Bagnasco et al. 2019).
In Italia il progetto RN4CAST@IT, condotto nel 2015, ha permesso di fotografare per la prima volta diversi aspetti dell’assistenza infermieristica italiana, primo tra tutti lo staffing infermieristico; i dati hanno permesso di calcolare un dato medio nazionale, pari a 9,5 (SD 4,92) pazienti per ogni infermiere (Sasso et al., 2016) un dato superiore al valore medio europeo di ben 8 pazienti per singolo infermiere (Aiken et al., 2012; Ausserhoffer et al., 2014).
Rispetto alle analisi sulle cure mancate, il numero medio di attività non svolte per mancanza di tempo dal singolo infermiere è pari a 3,8 (± 2,5), e che l’attività meno omessa, complessivamente dal campione, era la gestione del dolore (7%), mentre la più frequentemente omessa era l’igiene orale (49,5%) (Sasso et al., 2019).
L’obiettivo di questo studio è descrivere il fenomeno delle cure infermieristiche mancate nell’ambito dell’assistenza infermieristica al paziente adulto ospedalizzato, nel contesto dei reparti di medicina e chirurgia in Italia, nell’ottica di individuare la potenziale utilità di questi dati ai fini manageriali, organizzativi e formativi.
MATERIALI E METODI
In linea con il protocollo di ricerca internazionale RN4CAST (Sermeus et al., 2011), il progetto RN4CAST@IT ha seguito un disegno osservazionale trasversale, e i dati sono stati raccolti attraverso tre diversi livelli d’indagine (aziendale, infermieristico, e paziente). Al fine di rispondere all’obiettivo preposto, in questo articolo verranno riportati solo dati provenienti dall’indagine a livello infermiere, che permettono di descrivere il fenomeno delle Cure Infermieristiche Mancate.
Il campionamento utilizzato è stato di convenienza. La survey è stata proposta a tutto lo staff infermieristico dedicato all’assistenza diretta in unità operative di degenza ordinaria di medicina, chirurgia e assimilabili di 40 ospedali pubblici italiani. I dirigenti delle professioni sanitarie di ogni Azienda Ospedaliera coinvolta erano i responsabili del reclutamento di tutti gli eleggibili. Inoltre, sono stati organizzati alcuni incontri da parte del gruppo di ricerca, su tutto il territorio nazionale, a cui erano stati invitati gli stakeholders, al fine di facilitare il reclutamento.
Considerazioni etiche
Lo studio è stato avviato dopo parere unico favorevole del comitato etico regionale del centro coordinatore dello studio (#028REG2015). Al fine di garantire l’anonimato dei partecipanti, sono state messe in atto strategie che prevedevano l’assegnazione di codici alfa-numerici e il trattamento dei dati in forma aggregata.
Nella fase di arruolamento dei centri è stata richiesta la firma di adesione allo studio da parte dei Direttori Generali delle Aziende coinvolte.
I partecipanti, al momento dell’accesso alla survey, avevano la possibilità di prestare il proprio consenso informato alla partecipazione allo studio, a seguito della lettura del Foglio Informativo.
Coloro i quali non prestavano il consenso, venivano rimandati ad una schermata di ringraziamento per il tempo dedicato, e non potevano accedere alla compilazione della survey.
Raccolta dati
I dati sono stati raccolti attraverso la tecnica della web-survey, che è rimasta attiva nel periodo compreso tra settembre e dicembre 2015.
Il link per la compilazione della web-survey è stato inviato con mail ai direttori assistenziali delle aziende partecipanti ed è stato diffuso attraverso un banner sul sito istituzionale delle singole Aziende.
Il questionario rivolto agli infermieri era composto da diverse scale validate che indagavano vari aspetti e caratteristiche del lavoro professionale infermieristico (es. ambiente lavorativo; burnout; intention-to-leave; soddisfazione lavorativa; staffing e skill mix; cure infermieristiche mancate).
All’interno del questionario era presente anche una sezione dedicata alla raccolta dei dati demografici dei rispondenti (età, genere, anzianità di servizio, livello di formazione, ultimo turno lavorato) (Sermeus et al., 2011).
Per quanto riguarda il fenomeno oggetto di questo articolo, le cure infermieristiche mancate, lo strumento impiegato è riconducibile al modello delle Task Undone dell’International Hospital Outcomes Research Consortium (IHORC) (Sochalski et al., 2004). Il Task Undone indaga l’omissione di attività infermieristiche durante l’ultimo turno di lavoro per mancanza di tempo (“Durante il suo ultimo turno di lavoro, quale di queste attività erano necessarie ma non sono state eseguite per mancanza di tempo?”); di seguito venivano elencate 13 attività infermieristiche (adeguata sorveglianza al paziente, cura della cute, igiene orale, gestione del dolore, confortare/parlare con il paziente, informare ed educare i pazienti e/o i famigliari, eseguire trattamenti e procedure, somministrare i farmaci in orario, preparare i pazienti e i familiari alla dimissione, compilare in modo appropriato la documentazione infermieristica, sviluppare o aggiornare i piani di cura infermieristici, pianificare l’assistenza, eseguire mobilizzazione frequente del paziente allettato) e ai rispondenti veniva chiesto per ogni attività se era stata omessa oppure no. La possibile risposta da fornire era dicotomica ‘si/no’.
Analisi dei dati
L’analisi dei dati è stata condotta attraverso l’utilizzo del software IBM® SPSS® 22.0. Durante la fase di data entry, i casi outlier che potessero influenzare le analisi sono stati eliminati, inoltre è stata monitorata e valutata la presenza di dati mancanti al fine di ottenere dati completi.
Analisi di statistica descrittiva sono state condotte per la descrizione statistica del campione, e per la rappresentazione della frequenza delle variabili analizzate. Inoltre, al fine di indagare differenze significative di frequenza di omissione tra i tre turni –mattino, pomeriggio, notte- e le diverse aree clinico-assistenziali sono state create tabelle di contingenza e calcolato il Chi Quadro per ciascuna delle 13 attività indagate. All’interno delle tre aree clinico-assistenziali è stata poi verificata la presenza di differenze statisticamente significative per età anagrafica, anzianità di servizio e titolo di studio dei partecipanti.
RISULTATI
Oltre tremila infermieri di area medica, chirurgica e di reparti misti (medico-chirurgici) hanno partecipato allo studio Rn4CAST@IT, con una distribuzione eterogenea tra le tre aree. La maggior parte del campione era di genere femminile e l’età media era circa 40 anni in tutte e tre le aree (Tabella 1).
| Variabile | Area Medica
N=2082 |
Area Chirurgica
N=1448 |
Area mista
N=60 |
| Genere femminile, n (%) | 1678 (80,6) | 1124 (77,6) | 51 (85) |
| Età media (ds) | 40,73 (8,89) | 41,99 (8,30) | 40,98 (10) |
| Anzianità di servizio media (ds) | 15,06 (9,22) | 16,67 (8,86) | 17,22 (10,78) |
| Formazione universitaria, n (%) | 1156 (55,5) | 695 (48) | 22 (36,7) |
Tabella 1. – Caratteristiche del campione (N=3666).
Per quanto riguarda il fenomeno oggetto di questo studio, le cure infermieristiche mancate, i risultati saranno riportati dapprima in forma aggregata ed in seguito distribuiti per area clinico-assistenziale.
Nella Figura 1 è possibile osservare la prevalenza delle 13 attività infermieristiche mancate in Italia suddivisa per turno dichiarato dal rispondente, che risultano omogenee. L’attività maggiormente omessa è sempre l’igiene orale, con una frequenza pari a 51,7%, 56,9% e 40,90 per mattina, pomeriggio e notte, rispettivamente. L’attività meno omessa è la “gestione del dolore” con percentuali pari a 8%, 6,5% e 5,7% rispettivamente.
È stato valutato se il tipo di turno lavorato, a cui le risposte sulle cure infermieristiche mancate facevano riferimento, potesse influenzare la tipologia e la frequenza dell’omissione di cure. La differenza è risultata statisticamente significativa per 10 attività: Igiene orale, Informare ed educare il paziente e la famiglia, Confortare e parlare con il paziente, Sviluppo o aggiornamento dei piani di cura infermieristici, Cura della cute, Adeguata sorveglianza, Pianificazione dell’assistenza, Compilazione adeguata della documentazione infermieristica (p <0.01), Frequente mobilizzazione del paziente allettato, Gestione del dolore (p <0.05) (Tabella 2).
Per quanto riguarda la prevalenza di omissione delle 13 attività durante l’ultimo turno dichiarato dagli infermieri, suddivisa per area clinica, sono emerse delle differenze tra i diversi setting. L’attività maggiormente omessa risulta essere l’igiene orale nell’area medica (47,6%) e nell’area chirurgica (52,8), ma non nell’area mista medico-chirurgica, dove, invece, troviamo la frequente mobilizzazione del paziente allettato (51,7%). Anche per quanto riguarda l’attività meno frequentemente omessa sono state riscontrate delle differenze: nell’area chirurgica e nell’area mista l’attività meno omessa è la gestione del dolore, dal 4,6% e dal 6,7% dei rispondenti rispettivamente, mentre in area medica è risultata essere l’esecuzione di trattamenti e procedure (7,9%).
Come per la differenza tra ultimo turno lavorato, è stato valutato se il setting clinico potesse influenzare la tipologia e la frequenza dell’omissione di cure.
Figura 1. –. Prevalenza di cure infermieristiche mancate stratificate per turno lavorato.
| Cure infermieristiche | Generale
(n=3666) |
Mattina
(n=1778) |
Pomeriggio
(n=779) |
Notte
(n=1109) |
P value |
| Igiene orale | 49,5% | 51,7% | 56,9% | 40,9% | 0,000 |
| Informare ed educare il paziente e la famiglia | 45,3% | 48,6% | 47,5% | 38,4% | 0,000 |
| Confortare e parlare con il paziente | 44,4% | 50,4% | 45,7% | 33,7% | 0,000 |
| Frequente mobilizzazione del paziente allettato | 44,1% | 45,5% | 46,2% | 40,4% | 0,011 |
| Sviluppo o aggiornamento dei piani di cura infermieristici | 38,5% | 42,3% | 41,8% | 30,1% | 0,000 |
| Adeguata sorveglianza | 34,8% | 39,1% | 35,2% | 27,6% | 0,000 |
| Pianificazione dell’assistenza | 32% | 34,9% | 35,3% | 25% | 0,000 |
| Cura della cute | 23,7% | 22,7% | 28,2% | 22,2% | 0,004 |
| Preparare i pazienti e i familiari alla dimissione | 22,7% | 23,1% | 21,2% | 23,2% | 0,512 |
| Compilazione adeguata della documentazione infermieristica | 18,8% | 21,9% | 20,5% | 12,6% | 0,000 |
| Somministrazione dei farmaci in orario | 10,7% | 10,6% | 11,2% | 10,4% | 0,856 |
| Trattamenti e procedure | 8,2% | 8,8% | 7,8% | 7,3% | 0,322 |
| Gestione del dolore | 7% | 8% | 6,5% | 5,7% | 0,046 |
Tabella 2. –. Prevalenza di cure infermieristiche mancate stratificata per turno lavorato.
Nella tabella 3 è possibile notare come questa relazione sia risultata statisticamente significativa per 5 attività: igiene orale, frequente mobilizzazione del paziente allettato e gestione del dolore (p <0.01), adeguata sorveglianza e somministrazione dei farmaci in orario (p <0.05).
| Cure infermieristiche | Area Medica
(n=2082) |
Area Chirurgica
(n=1448) |
Area Mista
(n=60) |
P value |
| Igiene orale | 47,6% | 52,8% | 46,7% | 0.010 |
| Informare ed educare il paziente e la famiglia | 45,1% | 45,9% | 43,3% | 0.833 |
| Confortare e parlare con il paziente | 45,8% | 42,7% | 40% | 0.152 |
| Frequente mobilizzazione del paziente allettato | 47,3% | 39,5% | 51,7% | 0.000 |
| Sviluppo o aggiornamento dei piani di cura infermieristici | 38,4% | 39,5% | 36,7% | 0.764 |
| Adeguata sorveglianza | 36,3% | 32,5% | 40% | 0.047 |
| Pianificazione dell’assistenza | 32,9% | 31,1% | 30% | 0.496 |
| Cura della cute | 23,7% | 23,8% | 25% | 0.974 |
| Preparare i pazienti e i familiari alla dimissione | 22% | 23,8% | 20% | 0.375 |
| Compilazione adeguata della documentazione infermieristica | 19,1% | 18,7% | 16,7% | 0.876 |
| Somministrazione dei farmaci in orario | 11,9% | 9% | 8,3% | 0.020 |
| Trattamenti e procedure | 7,9% | 8,6% | 11,7% | 0.452 |
| Gestione del dolore | 8,5% | 4,6% | 6,7% | 0.000 |
Tabella 3. –. Prevalenza di cure infermieristiche mancate stratificata per area clinico-assistenziale.
Nessuna differenza statisticamente significativa è stata riscontrata all’interno delle tre aree clinico-assistenziali per età anagrafica, anzianità di servizio e titolo di studio degli infermieri rispondenti.
DISCUSSIONE E CONCLUSIONI
Questo studio ha permesso non solo di rilevare la frequenza di omissione di cure all’interno di 40 ospedali in 13 regioni italiane, ma anche di stabilire come l’indirizzo clinico e il momento della giornata possano influenzare la presenza di cure infermieristiche mancate.
I dati dello studio italiano evidenziano che le cure infermieristiche mancate sono sovrapponibili sia per quantità che per tipologia sui tre turni di lavoro. La tipologia di attività omesse rilevata con lo studio RN4CAST@IT è consistente con i dati riportati in letteratura, seppur con alcune differenze.
L’attività maggiormente omessa in Italia, infatti, risulta essere l’igiene orale, mentre “informare ed educare il paziente e la famiglia” e “confortare e parlare con il paziente” risultano rispettivamente al secondo e al terzo posto tra le attività maggiormente omesse, differentemente dai dati proveniente da altri studi internazionali (Ausserhofer et al., 2014; Aiken et al., 2018). Il fatto che attività come l’educazione e la relazione con il paziente risultino tra quelle maggiormente mancate evidenzia come i valori fondanti dell’Infermieristica stiano andando in crisi, e il non agire per porre rimedio a questa mancanza contribuisce ad aumentare l’invisibilità delle cure essenziali infermieristiche.
La letteratura e gli studi dimostrano che tutto questo, provoca malessere anche nell’infermiere aumentando l’insoddisfazione, e di seguito l’allontanamento dai fondamentali della professione. Questo si ripercuote anche a livello formativo, infatti sono gli stessi studenti d’infermieristica a classificare le cure essenziali infermieristiche come “solo buon senso” (Feo et al., 2019). Pertanto, la rilevazione di ciò che non viene svolto, è l’unico modo per renderlo visibile, prendere coscienza e iniziare a discuterne le cause e le conseguenze (Muntlin Athlin et al., 2018).
Misurare qualcosa che viene omesso è fattibile grazie alla presenza di strumenti creati ad hoc, che oltre alla mancanza di cure permettono di indagare anche le ragioni che sottostanno l’omissione. Kalisch e Williams (2009) hanno sviluppato il “MISSCARE Survey” che è stato validato anche in italiano (Sist et al., 2017) e adattato al contesto pediatrico (Bagnasco et al., 2018). Questo strumento, a differenza di altri esistenti, indaga la frequenza nell’omissione di cure, ma anche una serie di motivazioni come la mancanza di comunicazione, o di risorse.
Comprendere quali fattori ambientali e organizzativi possano influenzare la completa erogazione di cure infermieristiche o al contrario la possano inficiare può essere utile per agire sul contesto. La composizione dello staff assistenziale, in termini sia quantitativi che qualitativi, ha un impatto sugli esiti dell’assistenza, e questo è stato ampiamente dimostrato (Aiken, et al., 2014). Allo stesso modo le caratteristiche dell’ambiente di lavoro, i modelli di leadership e la soddisfazione lavorativa hanno delle influenze sull’agire infermieristico (Lake, Riman and Sloane, 2020). L’omissione di attività che gli infermieri attuano è spesso l’unica strategia che possono adottare per ottemperare alle richieste più urgenti, cercando di equilibrare le richieste strettamente necessarie con quelle momentaneamente rimandabili (Harvey et al., 2017), anche se questo nel lungo termine crea notevoli esiti negativi per il paziente, e anche per il professionista.
I leader infermieristici dovrebbero leggere in questi dati lo squilibrio tra la richiesta cui gli infermieri sono sottoposti e le risorse realmente disponibili. Le cure infermieristiche mancate “agiscono infatti come un barometro per l’intensità del lavoro” (Willis et al. 2015).
L’assistenza infermieristica è costituita di interventi complessi e ognuna delle sue componenti deve essere analizzata se si vuol ricercare l’origine dell’errore, quello che mina l’erogazione di cure infermieristiche essenziali. La relazione con il paziente, che nel modello delle Cure Fondamentali viene descritta come l’essenza dell’infermieristica (Kitson, 2018), dovrebbe essere considerata dagli infermieri un valido strumento per evitare le cure mancate (Avallin et al., 2020).
I risultati di questo studio hanno permesso di avere una panoramica delle problematiche da affrontare, ma è fondamentale guardare all’intero processo infermieristico che permette una efficace presa in carico, considerando quindi anche tutte le attività che rimangono invisibili agli occhi di molti (Sasso et al., 2017). Per questo motivo i leader infermieristici e i coordinatori, insieme agli infermieri, dovrebbero essere interessati a guardare i dati delle mancanze per porsi delle domande in merito all’assistenza che stanno offrendo ai loro pazienti e studiare insieme la giusta strategia da adottare per rimettere al centro le cure essenziali.
Conflitto di interessi
Si dichiara l’assenza di conflitto di interessi.
Finanziamenti
Questo studio è stato finanziato dalla Regione Liguria, NurSind, e dall’Associazione Nazionale Infermieri di Medicina Ospedaliera.
Ringraziamenti
Ringraziamo di cuore tutti gli ospedali italiani che hanno partecipato allo studio, i dirigenti infermieristici, i coordinatori infermieristici e gli infermieri.
Inoltre, ringraziamo il Consorzio RN4CAST, finanziato dal Settimo Programma Quadro dell’Unione Europea (FP7/2007‐2013, grant agreement no. 223468) per aver messo a disposizione il disegno e gli strumenti per consentire la replicazione dello studio in Italia.
