I Nursing Sensitive Outcomes nelle Unità di Degenza Infermieristica: Studio Pilota

INTRODUZIONE
Negli ultimi anni la ricerca sanitaria ha dedicato sempre più spazio agli esiti assistenziali (Heslopp et al., 2014). Tra i molti stakeholder interessati, troviamo i professionisti sanitari concentrati sugli esiti clinici, i politici e gli amministratori inclini al contenimento dei costi e degli sprechi, i pazienti, che richiedono salute, sicurezza e soddisfazione per le cure (Speight, 2005).
Nella comunità scientifica infermieristica si inizia a parlare di esisti assistenziali nel 1966 (Donabedian, 1966), concetto che, attualmente, è stato rielaborato nell’accezione Nursing Sensitive Outcomes (NSO – Doran et al., 2013).
Gli NSO sono quegli “esisti rilevanti e pertinenti dell’assistenza infermieristica per i quali esistono prove di efficacia che evidenziano la relazione tra il contributo degli infermieri e gli esisti sui pazienti” (Doran et al., 2010). Parte degli NSO sono rappresentati dall’esperienza di cura del paziente in relazione all’assistenza ricevuta (Griffith et al., 2008), le cui molteplici componenti possono essere riassunte nel costrutto del Caring, che misura le performance degli infermieri (Vaheyet al., 2004), la qualità delle cure (Aiken et al., 2002; Sili et al., 2010; Lancia, 2011) e la sicurezza garantita ai malati (Farnese et al., 2019).
La letteratura ha dimostrato che, il Caring, si modifica in relazione ai contesti organizzativi (Laschingher et al., 2006). In particolare, nei settings clinici motivanti e stimolanti per gli infermieri, si assiste alla crescita della Soddisfazione per la propria organizzazione e il proprio lavoro (Begat et al., 2005), all’aumento dell’Engagement (inteso come il grado di energia ed immersione nel proprio lavoro, il vigore, la dedizione e il coinvolgimento degli infermieri nelle attività di assistenza) (Laschingher et al., 2006) e all’incremento del Commitment (inteso come il senso di attaccamento emotivo, identificazione e coinvolgimento con la propria organizzazione) (Vandenberge et al., 2004), caratteristiche organizzative che migliorano gli NSO e i livelli di Caring percepiti dai pazienti (Laschingher et al., 2006).
Inoltre, nelle organizzazioni dove gli operatori riferiscono Soddisfazione, Engagement e Commitment, si assiste all’aumento delle performance degli infermieri (Salanova et al., 2011) e all’implementazione dei Comportamenti di Cittadinanza Organizzativa (OCB – Organ et al., 2006), quali altruismo verso i colleghi e, coscienziosità nello svolgere il proprio lavoro e virtù civica (Zaghini et al., 2015), dimostrati utili all’aumento dell’efficacia organizzativa (Cavanagh, 2012).
Al contrario, nei settings clinici dove i livelli di Soddisfazione, Commitment e Engagement sono bassi, vengono agiti Comportamenti Controprodutti (CWB – Spector & Fox 2005) e/o condotte devianti (Sili et al., 2014) che compromettono il Caring percepito dai pazienti (Doran, 2013).
Partendo da queste considerazioni, ci si è resi conto della opportunità di reingegnerizzare le aziende sanitarie in modo da concepire modelli organizzativi innovativi e il più possibile motivanti e stimolanti per gli infermieri che, favorendo la Soddisfazione, il Commitment e l’Engagement, incentivano le loro performance, migliorano i comportamenti e, indirettamente, aumentano la qualità dell’assistenza e la sicurezza offerta ai pazienti e ai cittadini.
Le organizzazioni sanitarie si sono peraltro impegnate a riorientare l’offerta di cura, anche in risposta alle mutate caratteristiche sociodemografiche ed assistenziali della popolazione (Marazzi et al., 2014; Pennini, 2015). Tra i nuovi modelli organizzativi ipotizzati, possiamo trovare quello per intensità di cura e complessità assistenziale che, contrapponendosi alla logica organizzativa delle unità di degenza ordinarie, hanno l’obiettivo di superare la tradizionale organizzazione ospedaliera per ottenere una presa in carico del paziente, modulata secondo specifici percorsi clinico-assistenziali, in modo multidisciplinare e multiprofessionale (Pennini A, 2015).
In Italia, in tal senso, sono state istituite le Unità Operative a Gestione Infermieristica (UOGI); particolari settings clinici nati principalmente per gestire al meglio il continuum ospedale-territorio, in cui gli infermieri hanno maggiore autonomia decisionale, maggiore responsabilità e maggiore possibilità di prendersi cura dei malati in modo specifico e individualizzato. Con queste caratteristiche organizzative, le UOGI sembrano proprio rappresentare i settings clinici ideali per migliorare la soddisfazione, l’engagement e il commitment degli infermieri (Lancia, 2011; Doran, 2013), tanto che si potrebbe ipotizzare siano gli ambienti ideali dove si possano offrire migliori performance e dove i pazienti possano percepire i più alti livelli di caring. Vista la relativamente recente istituzione delle UOGI, il loro esiguo numero e la difficolta di costruire un disegno di ricerca che possa verificare questa ipotesi, in letteratura non sono stati trovati lavori che hanno avuto l’obiettivo principale di comprendere se i pazienti apprezzano questo nuovo tipo di organizzazione riferendo una qualità più alta dell’assistenza ricevuta.

Obiettivo
Alla luce di ciò, l’obiettivo principale di questo studio è verificare se le UOGI rispetto alle unità di degenza ordinarie, creando un miglior contesto organizzativo (misurato attraverso la soddisfazione, il commitment e l’engagement), possano determinare maggiori comportamenti proattivi e minori comportamenti controproduttivi degli infermieri, aumentando i livelli di Caring percepiti dai pazienti.

L’obiettivo primario dello studio è:
a. Descrivere e confrontare il livello di caring percepito dai pazienti ricoverati nelle degenze a gestione infermieristica e confrontarlo con quello percepito dagli stessi nelle degenze ordinarie.
Gli obiettivi secondari dello studio sono:
b. Descrivere e confrontare i livelli di Soddisfazione, Commitment e Engagement degli infermieri delle UOGI e confrontarlo con quelli riferiti dagli infermieri delle unità di degenza ordinarie.
c. Descrivere e confrontare la frequenza degli OCB e dei CWB degli infermieri delle UOGI con quelli degli infermieri delle unità di degenza ordinarie.
In particolare, si sono volute verificare le seguenti ipotesi (Figura 1):
– H1: il livello di caring percepito dai pazienti ricoverati nelle degenze a gestione infermieristica è maggiore rispetto a quello percepito nelle degenze ordinarie.
– H2: i livelli di Soddisfazione, Commitment e Engagement sono maggiori nelle UOGI rispetto alle unità di degenza ordinarie.
– H3: nelle UOGI sono agiti maggiori OCB e minori CWB delle unità di degenza ordinarie.

Figura 1 – Modello delle relazioni ipotizzate nello studio di ricerca.

METODI E STRUMENTI
Nel periodo compreso tra giugno e agosto 2019 è stato condotto uno studio pilota di natura osservazionale in un grande Policlinico Universitario Romano, in cui è presente un’unità operativa a gestione infermieristica (UOGI).
Per lo studio è stata arruolata una Coorte di pazienti per la valutazione del Caring percepito in 2 momenti successivi. Alla dimissione dalla prima unità operativa di ricovero per l’invio in UOGI (T0), ai pazienti è stato chiesto di indicare il livello di Caring percepito durante l’esperienza di ricovero vissuta. Successivamente, dopo 7 giorni di ricovero in UOGI (T1), agli stessi pazienti è stato chiesto di esprimere nuovamente il Caring percepito, in modo da valutare l’assistenza ricevuta nelle Unità Operativa a Gestione Infermieristica.
A tempo T0 e T1, contemporaneamente ai pazienti, all’equipe di infermieri che avevano assistito i malati, è stato chiesto il loro grado di soddisfazione, di engagement, di commitment, e la frequenza con cui agivano OCB e CWB (Figura 2).

Figura 2 – Disegno di ricerca.

Campionamento
Pazienti
Per lo studio sono stati arruolati tutti i pazienti che, nel periodo considerato, sono stati trasferiti, in quanto in possesso dei criteri clinici stabiliti nei protocolli della struttura sede dello studio, dalle unità di degenza ordinarie alle UOGI, senza distinzione di patologia.

Criteri di inclusione
– Pazienti in grado di compilare autonomamente il questionario;
– Pazienti che hanno manifestato l’intenzione di partecipare.

Criteri di esclusione
– Pazienti non in grado di compilare autonomamente il questionario;
– Pazienti che hanno rifiutato la partecipazione allo studio.

Infermieri
Sono stati arruolati nello studio gli infermieri che svolgevano la loro attività nelle unità operative (UU.OO.) in cui i pazienti erano stati assistiti (altre UU.OO. a T0 e UOGI a T1).

Criteri di inclusione
– Infermieri addetti all’assistenza diretta ai malati;
– Infermieri turnisti o fuori turno.

Criteri di esclusione
– Infermieri coordinatori;
– Infermieri dirigenti.

Al momento dell’arruolamento nello studio, da tutti i partecipanti, sia pazienti che operatori, è stato ottenuto il consenso informato. Infatti, un ricercatore non direttamente coinvolto nella loro assistenza, li ha informati dello scopo dello studio, sottolineando la volontarietà della partecipazione, e che, nel caso non avessero voluto partecipare, non sarebbero stati trattati in maniera differente dagli altri, quindi ha richiesto il consenso informato. Lo studio condotto è stato approvato dal Comitato Etico dell’Azienda proponente, in accordo ai principi della Dichiarazione di Helsinki sviluppata in Brasile dalla World Medical Association (2013).

Strumenti
Per la raccolta dati sono stati somministrati due questionari in modalità cartacea, uno per i pazienti e uno per gli infermieri, costruiti ad hoc con scale validate e presenti in letteratura (tabella 1).
In particolare, per la misurazione del Caring percepito dai pazienti è stato utilizzato il Nurse Caring Behaviour Scale (NCBS – Piredda et al., 2017).
Il NCBS si concentra su tre caratteristiche del caring, quali la pratica infermieristica esperta, la sensibilità interpersonale e le relazioni intime. È composto da 15 item, il partecipante ha la possibilità di rispondere utilizzando una scala Likert a 4 passi (da 1= “mai” a 4= “sempre”) con quale frequenza le azioni riportate negli item sono state agite dagli infermieri.

Tabella 1 – Strumenti di raccolta dati utilizzati nei due questionari.

Per misurare la soddisfazione degli infermieri è stata utilizzata la scala degli indicatori positivi del Questionario Infermieristico sulla Salute Organizzativa (QISO – Sili et al., 2010), composta da 18 item con una scala di risposta tipo Likert a 4 passi, da 1= “mai” a 4= “spesso”.
Per misurare il Commitment sono stati utilizzati gli 8 item della Affective Commitment Scale di Allen e Meyer (1990). La scala prevede una modalità di risposta tipo Likert a 7 passi, da 1= “del tutto in disaccordo” a 7= “del tutto d’accordo”.
Per misurare l’Engagement è stata utilizzata la Utrech Work Engagement Scale (UWES), composta da 17 item con una scala di risposta tipo Likert a 7 passi, da 0 = “mai” a 6 = “sempre/ogni giorno” (Pisanti et al., 2018).
Per misurare i comportamenti controproduttivi degli infermieri è stata utilizzata la Nursing Counterproductive Work Behaviour Scale (NCWBs – Sili et al., 2014). La scala, composta da i 15 item, chiede agli infermieri con quale frequenza hanno agito i comportamenti riportati su una scala Likert a 5 passi (da 1= “mai” a 5= “sempre”).
Per la misurazione dei comportamenti di cittadinanza organizzativa è stato utilizzato l’adattamento italiano della scala di Podsakoff et al. per la misurazione degli Organizational Citizenship Behaviour (OCB) validata in Italia nel 2015 (Zaghini et al., 2015). La scala consente attraverso 15 item di misurare i comportamenti di altruismo, coscienziosità e virtù civica agiti dagli infermieri nell’ambito lavorativo. La scala prevede una modalità di risposta su scala Likert a 5 passi da 1 = “non mi descrive per niente” a 5 = “mi descrive del tutto”.
L’ultima parte del questionario indagava le caratteristiche sociodemografiche e lavorative degli infermieri.

Analisi statistiche
Tutti i dati sono stati inseriti in un data-base (EXCEL 2016 per Windows), per poi essere processati con package statistico SPSS Versione 22. Sui dati sono stati condotti test di statistica descrittiva per verificare indici di tendenza centrale e dispersione, e test di statistica inferenziale.
Le caratteristiche sociodemografiche e lavorative di tutti i partecipanti (pazienti e infermieri) sono state analizzate attraverso le statistiche descrittive (frequenze, medie, deviazioni standard e range). Per verificare la differenza nelle medie del livello di soddisfazione per le cure infermieristiche ricevute dai pazienti, tra la UOGI e le altre UU.OO., sono state calcolate le medie del caring percepito in T0 e in T1, e sono state confrontate attraverso il test t di Student per campioni appaiati. Per verificare la differenza nelle medie della Soddisfazione, del Commitment e dell’Engagement, OCB e CWB riferiti dagli operatori è stato utilizzato il test t di Student per campioni indipendenti. Successivamente sono state verificate le correlazioni esistenti tra le variabili di contesto organizzativo (Soddisfazione, Engagement e Commitment) e i comportamenti degli infermieri, in entrambi i campioni (UOGI e Altre UU.OO.), attraverso il test di correlazione r di Pearson.

RISULTATI
Caratteristiche dei Campioni (Infermieri UOGI, Infermieri Altre UU.OO., Pazienti)
Il campione di infermieri appartenenti alla UOGI (tabella2) è costituito da 5 uomini e 6 donne con un’età media di 40,4 ani (DS=8,4). Posseggono tutti la laurea in infermieristica e lavorano in media da 11,4 anni (DS=4,7).
Il campione di infermieri appartenenti alle altre unità operative (tabella2) è prevalentemente di sesso femminile (N=41; 78,8%) e ha un’età media di 39 anni (DS=9,8). Il titolo professionale prevalente è la laurea in infermieristica (N=35; 67,3%), ma anche il Diploma Universitario per infermiere (N=9; 17,3%) e il Diploma Regionale (N=8; 15,4%). La media di lavoro è 12,2 anni (DS=8,8).

Tabella 2 – Variabili sociodemografiche del campione “infermieri”.

Infine, i pazienti arruolati nello studio sono per il 50% uomini (N=18) e per il 50% donne, con un’età media di 64 anni (DS=17,2).
Come è possibile vedere nella tabella 3, al confronto dei punteggi medi riferiti dagli infermieri dell’UOGI e delle altre UU.OO. circa la soddisfazione, l’engagement e il commitment, è stato possibile verificare una differenza statisticamente significativa (t= -2,091; df= 62; p= 0,041) tra le UOGI (M= 3,39) e le altre unità operative (M= 2,87), nella soddisfazione per la propria organizzazione e il proprio lavoro. Per quanto riguarda i comportamenti, è stata evidenziata una differenza statisticamente significativa (t= -2,425; df= 62; p= 0,018) tra gli OCB agiti dagli infermieri dell’UOGI (M= 4,19) e quelli agiti dagli infermieri delle altre UU.OO. (M= 3,69) a favore dei primi. Infine è stata individuata una differenza statisticamente significativa circa il livello di Caring riferito dai pazienti in T1, relativo all’assistenza ricevuta nell’UOGI (M= 3,33), rispetto alla loro esperienza di ricovero nelle altre unità operative a T0 (t= 5,252; df= 35; p< 0,001).

Tabella 3 – Confronto tra UOGI e altre UU.OO. (test t di Student) delle variabili misurate.
Legenda: CWB=Counterproductive Work Behaviour; OCB= Organizational Citizenship Behaviour; UOGI=Unità Operativa a Gestione Infermieristica; UU.OO.= Unità Operative.

Sono state individuate diverse e importanti correlazioni statisticamente significative tra le variabili del contesto organizzativo e i comportamenti degli operatori della UOGI.
In particolare, quando aumentano i livelli di commitment, aumenta l’engagement (r=0,75; p=<0,001), la soddisfazione per la propria organizzazione (r=0,92; p=<0,001) e gli OCB (r=0,78; p<0,001) degli infermieri. Inoltre, gli infermieri più engaged sono quelli più soddisfatti (r=0,89; p<0,001) e che agiscono maggiori OCB (r=0,69; p<0,01). Infine sono gli infermieri più soddisfatti coloro che agiscono maggiori OCB (r=0,75; p<0,001).
Questi risultati stanno ad indicare che gli infermieri delle UOGI più attaccati alla propria organizzazione, sono anche quelli che lavorano con maggior vigore e dedizione, sono più soddisfatti e quindi agiscono comportamenti utili all’azienda anche oltre il loro ruolo, con altruismo e coscienziosità.
Per quanto riguarda gli infermieri delle altre unità operative, dai risultati è stato possibile verificare che, coloro che riferiscono più alti livelli di commitment, sono anche coloro con più alti livelli di engagement (r=0,70; p<0,001) e di soddisfazione (r=0,61; p<0,001), e sono gli stessi che agiscono maggiori OCB (r=0,51; p<0,001). Allo stesso tempo, gli infermieri più engaged, sono quelli più soddisfatti dell’organizzazione (r=0,66; p<0,001) e che agiscono maggiori OCB (r=0,56; p<0,001). Infine, la soddisfazione è stata trovata fortemente correlata ai comportamenti degli infermieri, quando sono soddisfatti aumentano gli OCB (r=0,36; p<0,001) e si riducono i CWB (r=-0,37; p<0,001).
Questi risultati indicano che anche nelle altre unità operative gli infermieri più attaccati alla propria organizzazione sono quelli più dediti al loro lavoro, soddisfatti della propria azienda e di conseguenza sono pronti ad agire comportamenti anche oltre il loro mandato istituzionale. Dai risultati emerge inoltre che gli infermieri delle altre unità operativa quando sono soddisfatti della propria organizzazione agiscono meno comportamenti controproduttivi.

DISCUSSIONE E CONCLUSIONI
Questo studio nasce con l’obiettivo principale di verificare se le UOGI, rispetto alle unità di degenza ordinarie, creando un miglior contesto organizzativo (misurato attraverso la soddisfazione, il commitment e l’engagement), possano determinare maggiori comportamenti proattivi e minori comportamenti controproduttivi degli infermieri, aumentando i Nursing Sensitive Outcomes (NSO), misurati attraverso il Caring riferito dai pazienti.
In generale dai risultati dello studio, è stato possibile verificare livelli più alti di Caring percepito dai pazienti, livelli più alti di soddisfazione degli operatori e una maggiore frequenza di OCB agiti dagli infermieri nelle UOGI rispetto alle unità di degenza ordinarie, ad indicare che il modello organizzativo delle UOGI funziona e, ha la sua efficacia, riconosciuta sia dagli infermieri, maggiormente soddisfatti, sia dai pazienti che percepiscono una più alta qualità dell’assistenza.
In particolare, in linea con l’ipotesi formulata (H1), i pazienti hanno riferito una migliore assistenza quando vengono presi in carico da un’equipe infermieristica che lavora secondo principi di intensità di cura e praticando un’assistenza più individualizzata come previsto nelle UOGI (Siagian et al., 2019; Pennini, 2015). Questo risultato risulta coerente anche con la letteratura delle organizzazioni secondo cui un utente che riceve un servizio personalizzato sulle sue esigenze, che viene considerato al centro del servizio erogato, e dove l’attenzione è incentrata sui suoi problemi, è più soddisfatto di quanto ricevuto (Herrmann et al., 2000) e ricorda la sua esperienza in modo positivo e piacevole (Spinelli et al., 2000).
Questo è molto importante per l’organizzazione, ma ancora di più per la professione infermieristica, in quanto un paziente soddisfatto e compliante è un malato che vive meglio il suo stato morboso, si rende disponibile a seguire il percorso terapeutico e collabora nel raggiungimento dei suoi obiettivi terapeutici sviluppando self-care (Gustaffson et al., 2016).
Dai risultati, inoltre, è stato possibile verificare una maggiore soddisfazione degli infermieri che lavorano nelle UOGI rispetto alle unità di degenza ordinarie (H2). Questo risultato non sorprende più di tanto, in quanto, proprio per le loro caratteristiche, le UOGI, consentono agli infermieri di essere protagonisti del percorso di cura dei malati e di mettere in campo tutte le competenze acquisite durante il loro percorso di studi. Infatti, poter esercitare pienamente la loro professione, poter rispondere in autonomia ai bisogni assistenziali dei pazienti e poter guidare tutti i membri dell’equipe nel percorso diagnostico e terapeutico, restituisce agli infermieri la reale presa in carico del malato, che genera in loro soddisfazione per il raggiungimento degli obiettivi prefissati (Dalkrani et al., 2018). Se poi a questo si aggiungono l’adeguatezza dei carichi di lavoro (Cole et al., 2004) e il mantenimento dei livelli di staffing (Sasso et al., 2019), elementi da sempre ritenuti critici per lo sviluppo di insoddisfazione e burnout nel personale infermieristico, la maggiore soddisfazione sembra essere scontata.
Inoltre dai risultai emerge che nelle UOGI, rispetto alle unità di degenza ordinarie, gli infermieri agiscano maggiori OCB. Anche questo risultato, in linea con l’ipotesi formulata (H3) non sorprende più di tanto e risulta coerente con precedenti ricerche condotte nel contesto infermieristico (Zaghini et al., 2017b; Kim et al., 2013). Infatti proprio gli operatori più soddisfatti della propria organizzazione, vivono nel contesto organizzativo emozioni positive e agiscono maggiori comportamenti di cittadinanza organizzativa (Zaghini et al., 2017a; Prasetio et al., 2017) in particolare altruismo e coscienziosità (Zaghini et al., 2015). Questo risultato è molto importante per le organizzazioni sanitarie, in quanto è dimostrato che gli OCB siano funzionali agli obiettivi e al buon funzionamento dei servizi, in particolare negli ospedali si traducono in maggiore qualità delle cure e sicurezza offerta ai malati.
Infine dalle analisi di correlazione tra le variabili indagate, in linea con precedenti lavori (Macdonald et al., 2016; Lu et al., 2016; Cesàrio et al., 2017) abbiamo potuto verificare che, sia gli infermieri delle UOGI che quelli delle altre UU.OO., quando riferiscono commitment, sono anche più engaged e soddisfatti della propria organizzazione. Questo benessere vissuto nel contesto organizzativo di conseguenza li porta ad agire maggiori OCB e minori CWB. Anche questo risultato non sorprende più di tanto e risulta in linea con precedenti ricerche (Belwalkar et al., 2018; Dalal et al., 2018), infatti, quando il lavoratori vivono bene la propria azienda, si sentono di farne parte e di essere importante per l’organizzazione (Meyer et al., 1991), quindi lavorano con maggiore vigore e dedizione (Bakker et al., 2015) aumentando le loro performance (Bakker et al., 2010; Salanova et al., 2011) e agiscono comportamenti proattivi per aiutare i colleghi o per far funzionare meglio le attività anche oltre il loro contratto o il loro mandato istituzionale (Liu et al., 2017). Al tempo stesso quando il loro vissuto in azienda, li rende più stressati, insoddisfatti e frustrati per la propria attività lavorativa (De Jonge et al., 2006) agiscono più condotte devianti sui luoghi di lavoro (De Jonge et al., 2009), verso tutti gli stakeholder dell’azienda (Spector et al., 2005), che nel contesto infermieristico sono rivolti anche ai pazienti (Sili et al., 2014; Zaghini et al., 2017b).
Seppur nella loro importanza, i risultati di questo studio debbono essere considerati alla luce di alcuni limiti. Innanzitutto il disegno dello studio non consente di poter verificare l’andamento nel tempo delle variabili e il loro valore predittivo nei confronti del caring e degli NSO. Inoltre lo studio è stato svolto in un’unico ospedale in cui è presente un’unica UOGI, pertanto il campione di operatori preso in esame risulta di dimensioni molto ridotte. Infine, la desiderabilità sociale di alcuni costrutti studiati nella ricerca potrebbe aver sottostimato o sovrastimato i fenomeni.
I risultati di questo studio pilota, portano alla conoscenza della comunità infermieristica le prime importanti informazioni rispetto all’efficacia delle UOGI, risultati che sono molto incoraggianti per gli infermieri e per i malati. Sicuramente sono necessari ulteriori studi con un disegno longitudinale e multicentrico che possano rafforzare e verificare quanto dimostrato, ma alla luce di quanto emerso, fin ora, possiamo affermare che, una maggiore implementazione di UOGI in modo più sistematico e capillare su tutto il territorio nazionale è, non solo auspicabile per il benessere dei pazienti e degli operatori, ma anche per i pazienti, in quanto migliorerebbe gli NSO, l’efficienza delle aziende sanitarie e di tutto il servizio sanitario.

Conflitto di interessi
Si dichiara l’assenza di conflitto di interessi.

Finanziamenti
Gli autori dichiarano di non aver ottenuto alcun finanziamento e che lo studio non ha alcuno sponsor economico.