Efficacia degli interventi di prevenzione delle infezioni alle vie urinarie correlate al catetere vescicale


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INTRODUZIONE
Si stima che tra il 5 e il 12 % dei pazienti ricoverati nelle strutture ospedaliere, nelle cliniche di lungodegenza o nelle case di riposo sia interessato da infezioni nosocomiali, fra cui quelle alle vie urinarie sono a maggiore incidenza (30-40%) (ISS-ISTISAN, 2003; Saint S et al., 2008; Winter M et al., 2009).
Nel 60-80% dei casi si tratta di infezioni alle vie urinarie correlate al catetere vescicale (IVU-CCV) (ISS-ISTISAN, 2003; Parker D et al., 2009; Regione ER-ASSR, 2010). Di fatto, il 15-25% dei pazienti durante il ricovero viene sottoposto a cateterizzazione vescicale (Warren JW, 2001; ISS-ISTISAN, 2003; Parker D et al., 2009). Anche se gli individui interessati appartengono ad ogni fascia di età, quelli più a rischio sono le persone anziane (ISS-ISTISAN 2003; Bernard MS et al., 2012). Le IVU-CCV sono sempre più riconosciute come una significativa fonte di morbilità iatrogena evitabile (Powers CJ et al., 2012) e impongono un onere finanziario al sistema sanitario in termini di trattamento e durata del ricovero (Bernard MS et al., 2012).
Sebbene i tassi di mortalità diretta da IVU-CCV siano bassi (0,1%) rispetto alle altre infezioni nosocomiali, vi è un elevato rischio cumulativo di mortalità indiretta (0,7%) (Léone M et al., 2000; Bernard MS et al., 2012). La migliore forma di prevenzione sarebbe quella di evitare l’utilizzo del catetere vescicale per un paziente che non ne ha bisogno; nel caso si renda necessario il presidio, occorrerebbe rimuoverlo appena possibile (ISS-ISTISAN, 2003).
Ciò perchè i fattori di rischio più importanti per l’insorgenza di IVU-CCV sono dati dalla presenza stessa del catetere (Powers CJ et al., 2012) e dal tempo di permanenza (ISS-ISTISAN, 2003). Pur tuttavia, il tasso di cateterizzazione vescicale non necessaria è del 21-50% (Bernard MS et al., 2012).
In un caso su tre il catetere vescicale è inserito senza ordine medico o in assenza di un valido e documentato razionale a supporto della procedura (Bernard MS et al., 2012) e spesso non si esegue una valutazione continua della necessità di mantenere in situ il presidio; questo determina una sua prolungata ed impropria permanenza con rischio infettivo aggiuntivo (Bernard MS et al., 2012).
A prescindere dall’acclarata correlazione fra catetere vescicale ed infezioni alle vie urinarie, la ricerca ha sondato molti approcci d’intervento per prevenire le IVU-CCV. Sebbene siano numerosi gli studi che valutano altrettanto numerose strategie di prevenzione, l’applicazione degli interventi raccomandati varia considerevolmente (Saint S et al., 2008).
Inoltre, nonostante gli infermieri siano responsabili dell’inserimento e gestione del catetere vescicale, in letteratura emergono ancora conoscenze poco aderenti agli esiti desunti dalla ricerca contemporanea sull’argomento (Makic MB et al., 2011); ciò confligge con la presa d’atto che gli interventi infermieristici andrebbero guidati, oltre che dal giudizio clinico del professionista, anche dalle prove di efficacia correnti. In quest’ottica, lo studio si propone di valutare l’efficacia degli interventi attualmente implementati per prevenire l’insorgenza delle IVU-CCV.

MATERIALI E METODI
E’ stata condotta una overview di revisioni sistematiche al fine di sintetizzare le migliori prove di efficacia disponibili sull’argomento e definire le opportune decisioni clinico assistenziali (Cooper H et al., 2012). Per la ricerca dei documenti è stata implementata su sei database elettronici (The Cochrane Library, PubMed, CINAHL, Embase, Web of Science, Scopus) il 7 Febbraio 2019 una strategia di ricerca per termini MeSH, Subheadings, parole a testo libero ed operatori booleani AND/OR (Tabella 1). Non sono stati applicati criteri di esclusione in base a lingua o data di pubblicazione.

Tabella 1 – Strategia di ricerca.
Database Keywords Limiti Record
The Cochrane Library (MeSH descriptor: [Catheter Related Infections] explode all trees (284) OR (MeSH descriptor: [Cross Infections] explode all trees (1389) OR (MeSH descriptor: [Urinary Tract Infections] explode all trees (2313))

AND

(MeSH descriptor: [Urinary Catheterization] explode all trees (667) OR MeSH descriptor: [Urinary Catheters] explode all trees (56))

= 281 record

Cochrane Review

 

8
PubMed ((“Catheter-Related Infections”[Mesh] (4279) OR “Cross Infection”[Mesh] (56254) OR “Urinary Tract Infections”[Mesh] (44386)) AND “prevention and control” [Subheading] (1212437))

AND

(“Urinary Catheters”[MeSH] (749) OR “Urinary Catheterization”[MeSH] (13867))

= 1643 record

Systematic Review 25
Embase ((‘catheter infection’/exp (16341) OR ‘cross infection’/exp (21497) OR ‘urinary tract infection’/exp) (107780) AND ‘prevention and control’/exp (1959845))

AND

(‘urinary catheter’/exp (12942) OR ‘bladder catheterization’/exp (8115))

= 1275

‘systematic review’/exp OR ‘systematic review’:ab,ti OR ‘systematic review (topic)’/exp

[embase]/lim NOT [medline]/lim

14
CINAHL (MH “Catheter-Related Infections+/PC”  (3283) OR MH “Cross Infection+/PC” (30945) OR MH “Urinary Tract Infections+/PC” (2140) OR MH “Urinary Tract Infections, Catheter-Related/PC” (475))

AND

(MH “Catheters, Urinary+” (1828) OR MH “Urinary Catheterization+” (2839))

= 787 record

Systematic Review 33
Web of Science (TOPIC: (“Catheter-Related Infection*”) (2405) OR TOPIC: (“Cross Infection*”) (2801) OR TOPIC: (“Urinary Tract Infection*”) (35514)) AND TOPIC: (prevention) (632846))

AND

(TOPIC: (“Urinary Catheter*”) (3871) OR TOPIC: (“Urinary Catheterization”) (874))

= 457 record

TOPIC: (“Systematic Review”) 15
Scopus ((“Catheter-Related Infection*” (16658) OR “Cross Infection*” (55654) OR “Urinary Tract Infection*” (146632)) AND prevention (3689232))

AND

(“Urinary Catheter*” (22303) OR “Urinary Catheterization” (13321))

= 4681 record

“Systematic Review”

NOT INDEX (medline)

LIMIT-TO (SUBJAREA ,  “MEDI”)  OR  LIMIT-TO (SUBJAREA ,  “NURS”))  (LIMIT-TO (DOCTYPE ,  “re”))

114

Nella overview sono state incluse revisioni sistematiche di trial clinici controllati randomizzati (RCT) o quasi randomizzati o di studi longitudinali. In caso di molteplici versioni della stessa revisione è stata inclusa solo la più aggiornata.
Gli individui d’interesse sono stati tutti coloro che, senza distinzione di età o genere, istituzionalizzati o residenti in comunità, avessero un catetere vescicale in situ a breve (≤ 30 giorni) o lunga (> 30 giorni) permanenza o che eseguissero una periodica cateterizzazione estemporanea. Gli interventi di cui si è valutata l’efficacia sono stati quelli di prevenzione delle IVU-CCV a confronto con cure standard, placebo o altro intervento.
Sono state incluse revisioni contenenti dati sull’incidenza di IVU-CCV a seguito degli interventi implementati. Sono state estratte e riportate in una tabella sinottica le seguenti informazioni: 1) revisioni: primo autore e anno di pubblicazione; 2) studi: numero, tipologia e qualità metodologica in funzione dello strumento di valutazione adottato dai relativi autori; 3) partecipanti: specialità clinica condizione o trattamento di pertinenza, fascia di età, caratteristiche di cateterizzazione; 4) tipologia di interventi e controlli; 5) esito degli interventi sulle IVU-CCV; 6) setting di reclutamento.

RISULTATI
Complessivamente sono state incluse trentanove revisioni sistematiche (Morton SC et al., 2002; Lockwood C et al., 2004; Fernandez RS et al., 2005; Fernandez RS et al., 2006; McPhail MJ et al., 2006; Phipps S et al., 2006; van den Eijkel E et al., 2006; Getliffe K et al., 2007; Griffiths R et al., 2007; Moore KN et al., 2007; Meddings J et al., 2010; Moola S et al., 2010; Palese A et al., 2010; Li L et al., 2011; Foon R et al., 2012; Healy EF et al., 2012; Jahn P et al., 2012; Niël-Weise BS et al., 2012; Alsaywid BS et al., 2013; Bermingham SL et al., 2013; Cunha M et al., 2013; Li L et al., 2013; Marschall J et al., 2013; Abdel-Aleem et al., 2014; Lam TB et al., 2014; Kidd EA et al., 2015; Zhang W et al., 2015; Andrade VL et al., 2016; Cooper FP et al., 2016; Wang LH et al., 2016; Durant DJ, 2017; Fasugba O et al., 2017; Gould D et al., 2017; Han CS et al., 2017; Meddings J et al., 2017; Rognoni C et al., 2017; Shepherd AJ et al., 2017; Araujo da Silva AR et al., 2018; Huang K et al., 2018) le cui caratteristiche principali sono descritte in Tabella 2.




Gli interventi realizzati per prevenire l’insorgenza di IVU-CCV si possono suddividere in semplici o complessi qualora comprendano due o più interventi semplici. Fra i primi quelli di maggior interesse per la professione infermieristica riguardano: 1) la rimozione precoce del presidio, 2) la non cateterizzazione routinaria; fra i secondi rientrano i seguenti: 1) sistemi di promemoria per la rimozione del catetere vescicale, 2) strategie di monitoraggio e prevenzione delle IVU-CCV, 3) criteri condivisi per ridurre l’utilizzo del catetere vescicale, 4) attivazione di protocolli infermieristici per l’uso razionale del presidio. Per tutti gli interventi sopra elencati vi sono alcune prove di efficacia a supporto della loro implementazione nella pratica clinico assistenziale. Si parla di “alcune prove” e non di “prove sufficienti” in quanto le evidenze non sono del tutto conclusive, per effetto di esiti positivi ma statisticamente non significativi o statisticamente significativi ma ottenuti da un piccolo numero di studi o da studi con ridotto numero di partecipanti o eseguiti su di un particolare sottogruppo di soggetti o ancora in ragione di studi di bassa qualità metodologica.
Il confronto fra i risultati illustrati dalle revisioni incluse e le raccomandazioni delle più autorevoli e recenti linee guida di pratica clinica (ISS-ISTISAN, 2003; CDC-HICPAC, 2008; Gould CV et al., 2010; Regione ER-ASSR, 2010; RCN, 2011; EAUN, 2012; Regione FVG, 2014; WOCNS, 2016) conferma lo stato attuale delle conoscenze sull’efficacia degli interventi di prevenzione delle IVU-CCV. Il catetere vescicale andrebbe inserito solo previo confronto col paziente, valutazione del rischio e di tutte le possibili alternative (es. cateterismo a intermittenza, urocondom) e rimosso quando non più necessario (Warren JW, 2001; ISS-ISTISAN, 2003; Saint S et al., 2008; Tenke P et al., 2008; CDC-HICPAC, 2009; Rhodes N et al., 2009; Gould CV et al., 2010; RCN, 2011; Loveday HP et al., 2014; WOCNS, 2016).
Il cateterismo a breve permanenza (≤ 30 giorni) è indicato per tali situazioni: 1) monitoraggio dell’output urinario in pazienti critici (CDC-HICPAC, 2009; Parker D et al., 2009; Gould CV et al., 2010; RCN, 2011; Bernard MS et al., 2012; EAUN, 2012; WOCNS, 2016); 2) uso perioperatorio in seguito a neurochirurgia o chirurgia urologica, ginecologica, addominopelvica (CDC-HICPAC, 2009; Parker D et al., 2009; Gould CV et al., 2010; RCN, 2011; EAUN, 2012; WOCNS, 2016); 3) ritenzione urinaria acuta (CDC-HICPAC, 2009; Parker D et al., 2009; Gould CV et al., 2010; RCN, 2011; Bernard MS et al., 2012;EAUN, 2012); 4) ostruzione acuta alle basse vie urinarie (CDC-HICPAC, 2009; Parker D et al., 2009; RCN, 2011; Bernard MS et al., 2012; WOCNS, 2016); 5) monitoraggio intraoperatorio dell’output urinario per procedure chirurgiche selezionate (CDC-HICPAC, 2009; Gould CV et al., 2010; EAUN, 2012; WOCNS, 2016); 6) durata prolungata dell’intervento chirurgico (CDC-HICPAC, 2009; Gould CV et al., 2010; EAUN, 2012; WOCNS, 2016); 7) irrigazione vescicale per prevenire l’ostruzione uretrale da coaguli di sangue dopo chirurgia genitourinaria (RCN, 2011; EAUN, 2012; WOCNS, 2016); 8) test urodinamici (RCN, 2011; WOCNS, 2016).
Si consiglia invece il ricorso al cateterismo a lunga permanenza (> 30 giorni) nei seguenti casi: 1) a supporto della guarigione di ulcere o lesioni da pressione al sacro o perineo (stadio III o IV) in pazienti incontinenti (CDC-HICPAC, 2009; Parker D et al., 2009; Gould CV et al., 2010; Bernard MS et al., 2012; EAUN, 2012; WOCNS, 2016); 2) miglioramento del comfort nelle cure di fine vita qualora necessario (CDC-HICPAC, 2009; Parker D et al., 2009; Gould CV et al., 2010; Bernard MS et al., 2012; EAUN, 2012; WOCNS, 2016); 3) ritenzione urinaria cronica, solo se sintomatica e/o con compromissione renale (RCN, 2011; EAUN, 2012); 4) in caso di immobilizzazione prolungata (es. lesioni traumatiche multiple) (CDC-HICPAC, 2009; Gould CV et al., 2010; EAUN, 2012); 5) a garanzia del mantenimento dell’integrità cutanea in caso di incontinenza intrattabile (RCN, 2011; EAUN, 2012).
Tra i contesti clinici a maggiore rischio di elevata incidenza di IVU-CCV vi sono: 1) le terapie intensive (ICN, 2011); 2) i dipartimenti di emergenza-urgenza, dove l’inserimento del catetere vescicale è successivo a manovre salvavita e in cui la tecnica asettica non può essere sempre garantita (ICN, 2011); 3) i reparti di ortopedia, specie se con anziani fragili ricoverati per frattura di femore (ICN, 2011); 4) i reparti di geriatria (ICN, 2011); 5) i dipartimenti con prevalenza di soggetti di genere maschile (ICN, 2011); 6) le lungodegenze con ospiti in cattive condizioni di salute richiedenti assistenza infermieristica continua che condividono spazi comuni con uomini anziani con catetere vescicale (ICN, 2011); 7) i reparti in cui sono degenti pazienti con catetere vescicale e soggetti con ferite croniche (ICN, 2011).
L’utilizzo di sistemi di promemoria per la rivalutazione periodica delle ragioni cliniche che hanno condotto all’inserimento del catetere vescicale o di avvisi o ordini di stop per l’eventuale rimozione sembrano efficaci nel contribuire a ridurre i tempi di permanenza del presidio e quindi la probabilità di insorgenza di IVU-CCV (WOCNS, 2016). Si tratta di strategie a basso costo applicabili in qualunque contesto di cura e che possono portare alla rimozione immediata e sistematica dei cateteri vescicali non più necessari (Meddings J et al., 2010).

CONCLUSIONI
In accordo con le raccomandazioni delle attuali linee guida, per prevenire le IVU-CCV anzitutto occorre evitare di effettuare di routine la cateterizzazione vescicale e considerare prima tutte le opzioni disponibili per un drenaggio delle urine efficace, che salvaguardi il comfort e tuteli la sicurezza del paziente. Nel caso si renda necessaria la procedura, bisogna mantenere in situ il presidio per il minor tempo possibile ed eseguire una periodica valutazione rischi-benefici. Interventi promettenti ma meritevoli di ulteriori indagini per ridurre i tempi di permanenza sono rappresentati dai sistemi di promemoria, avvisi o ordini di stop.

Conflitto di interessi
Si dichiara l’assenza di conflitto di interessi.

Finanziamenti
Gli autori dichiarano di non aver ottenuto alcun finanziamento e che lo studio non ha alcuno sponsor economico.

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