Percezioni e conoscenze degli infermieri e degli studenti di infermieristica in tema di contenzione fisica: risultati di uno studio

INTRODUZIONE
La Health Care Financing Administration considera mezzi di contenzione fisici e meccanici tutti i dispositivi applicati al corpo o nello spazio circostante la persona per limitare la libertà dei movimenti volontari (HCFA, 1992).
Più recentemente e un gruppo di ricerca internazionale ha proposto una più aggiornata definizione di contenzione fisica intesa come “qualsiasi azione, procedura o mezzo applicato o adiacente al corpo, che la persona non può controllare o rimuovere facilmente, che impedisce la libertà di movimento atta ad assumere una posizione di scelta e/o l’accesso al proprio corpo” (Bleijlevens MH et al., 2016).
La letteratura internazionale evidenzia che l’utilizzo della contenzione per i pazienti ricoverati in ospedale varia tra il 4% e il 22% (De Vries et al., 2004; Irving, 2004; Heinze et al., 2012; Kruger et al., 2013), ma aumenta fino al 68% quando si considerano anche le spondine per il letto (Irving, 2004; Gallinagh et al., 2002; Benbenbishty et al., 2010). All’interno delle nursing homes l’intervallo oscilla fra il 3% e l’83% (De Vries et al., 2004; Feng et al., 2009; Hofman et al., 2014) e anche in questo caso, le percentuali aumentano, fino al 98%, includendo le spondine, che rappresentano il mezzo di contenzione più frequentemente utilizzato, sia nelle nursing homes sia nelle strutture per acuti (Hamers et al., 2004; Meyer et al., 2009).
In riferimento al panorama italiano i risultati sembrano sovrapponibili: si evidenzia infatti una prevalenza in ospedale con tassi che variano dal 15.8% al 38.2% (Zanetti et al., 2012; Mongardi et al., 2017), con picchi dal 20% al 50% nei reparti psichiatrici e geriatrici (Poli et al., 2001; Di Lorenzo et al., 2012), e del 68.7% all’interno delle RSA (Zanetti et al., 2012). Le principali motivazioni all’applicazione di un mezzo di contenzione sono la prevenzione delle cadute, la gestione degli stati di confusione e agitazione, la protezione dei presidi medicali.
In riferimento ai reparti psichiatrici, all’interno dei quali la pratica è, come sopra riportato, molto diffusa (Keski-Valkama et al., 2010; Raboch et al., 2010; Van de Sande et al., 2013) i principali motivi per cui si ritiene necessario ricorrere a misure contenitive sono la presunta salvaguardia della sicurezza del paziente e dello staff (Dahm et al., 2015) e il ritenere l’approccio contenitivo inevitabile nella gestione di soggetti con comportamenti gravemente disturbanti e pericolosi (Steinert et al., 2014).
Nonostante il quadro presentato ne evidenzi l’ampio e diffuso utilizzo, ad oggi non sono presenti evidenze scientifiche che sostengano il ricorso alla contenzione fisica, in particolare nella riduzione del rischio di cadute, nella gestione dell’agitazione e nella protezione dei presidi medicali (Zanetti et al., 2009); la contenzione fisica, inoltre, non è esente da conseguenze: molti studi hanno evidenziato complicanze fisiche quali ad esempio traumi della cute, lesioni da pressione, atrofia muscolare, infezioni correlate all’assistenza, stipsi, incontinenza, lesioni degli arti, contratture, senza tralasciare le ripercussioni di carattere psicologico come depressione, rabbia, calo dello stato funzionale e cognitivo, aumento dell’agitazione (Evans et al., 2002; Castle et al., 2009) oltre a sentimenti di delusione ed imbarazzo, spesso condivisi anche dalla famiglia, ricordando l’esperienza della contenzione fisica (Bray et al., 2004).
La decisione di ricorrere alla contenzione fisica, non è esente da conseguenze anche per il personale infermieristico: ricorrere alla contenzione si associa frequentemente a conflitti etici e sentimenti ambivalenti quali insicurezza, frustrazione, senso di impotenza e il disagio per la violazione dei diritti della persona, come il diritto alla libertà e all’autonomia (Gastmans et al., 2006; Chuang et al., 2007; Lai, 2007). Nel corso degli anni sono stati osservati numerosi sforzi per ridurre il ricorso all’utilizzo delle misure di contenzione (Soininen, 2014; Keski-Valkama et al., 2007).
Inoltre, in considerazione del fatto che conoscenze e attitudini possono influenzare la pratica, diversi studi negli ultimi decenni si sono orientati in questa direzione (Azab, 2013; Fariña-Lopez et al., 2014). Nel 1992 Janelli et al. ha proposto un questionario, successivamente validato (Azab, 2013) ed utilizzato in altri setting (Khalil et al., 2017), per valutare le conoscenze, le attitudini e gli aspetti della pratica in tema di contenzione fisica e dei fattori che la influenzano.
Allo stato attuale delle conoscenze, in Italia mancano approfondimenti sul tema: lo scopo di questo lavoro è indagare la percezione e le conoscenze degli infermieri di differenti realtà sanitarie e di un campione di studenti del corso di laurea in Infermieristica in merito alla contenzione fisica; lo studio è stato condotto attraverso la produzione della versione italiana del questionario creato da Janelli et al..

METODI E STRUMENTI
Traduzione inversa, validità e affidabilità dello strumento
La versione italiana del questionario è stata ottenuta attraverso il metodo della back translation: dello strumento, lo stesso è stato sottoposto a traduzione indipendente da parte di un infermiere in possesso di certificazione di inglese (C2) e da un docente di lingua inglese.
Le due versioni sono state successivamente confrontate e una versione condivisa è stata creata. Il passaggio successivo è consistito nel valutare la validità di contenuto della scala attraverso il calcolo del Content Validity Index di ogni item (CVI–I) e dello strumento nel suo complesso (CVI-S). Il CVI-I è determinato dal calcolo delle valutazioni da parte di un gruppo di professionisti esperti sulla tematica specifica che valutano quanto possano essere rilevanti, in una scala da 0 (non rilevante) a 10 (molto rilevante), i singoli items di uno strumento. Il CVI-S, ovvero il punteggio espressione della validità di contenuto complessiva dello strumento che viene calcolato attraverso la media della percentuale di item classificati come “rilevanti” (punteggio 6-7) o “molto rilevanti” (8-10).
La scala è stata somministrata a 9 soggetti (3 infermieri tutor didattici, 3 infermieri clinici e 3 studenti del corso di laurea in infermieristica) e agli stessi è stato chiesto riportare eventuali dubbi di comprensione nella compilazione e riguardo la chiarezza degli items. L’affidabilità dello strumento è stata valutata attraverso il calcolo del coefficiente alfa di Cronbach.
È stato condotto uno studio osservazionale trasversale presso il presidio ospedaliero San Paolo dell’ASST Santi Paolo e Carlo di Milano, l’Ospedale Pio Albergo Trivulzio di Milano e una sezione del Corso di Laurea in Infermieristica (CLI) dell’Università degli Studi di Milano (polo Ospedale San Paolo). Lo studio è stato condotto previo ottenimento dell’autorizzazione da parte del Servizio infermieristico e dei coordinatori infermieristici di tutte le sedi coinvolte; sono stati rispettati i principi della Dichiarazione di Helsinki e la normativa vigente sulla tutela della privacy.
Lo strumento è stato somministrato a tutti gli studenti di secondo e terzo anno del CLI, all’inizio dell’anno accademico, e agli infermieri dell’ospedale San Paolo e delle lungodegenze dell’ospedale Pio Albergo Trivulzio, dal 20 ottobre 2016 al 15 febbraio 2017. Tutti i partecipanti hanno espresso il loro esplicito consenso informato a partecipare all’indagine.

Lo strumento
Lo strumento di indagine è un questionario autosomministrato articolato in 4 parti; la prima esplora le caratteristiche socio-demografiche (età, sesso, percorso formativo ed anni di esperienza lavorativa; le altre tre, suddivise in 40 domande, indagano i seguenti domini:
♣ Dominio 1 (15 domande): conoscenze degli infermieri e degli studenti riguardo l’uso delle contenzioni fisiche;
♣ Dominio 2 (11 domande): attitudini riguardo l’uso delle contenzioni fisiche;
♣ Dominio 3 (14 domande): aspetti della pratica relativI all’utilizzo della contenzione fisica.
Le domande prevedono una risposta dicotomica per il dominio 1- conoscenze (corretto-scorretto), una likert a 3 punti per le attitudini (d’accordo-in disaccordo-indeciso) e per gli aspetti della pratica (sempre-a volte-mai). Lo strumento di Janelli et al. prevedeva originariamente una quinta parte composta da una serie di domande riferite all’utilizzo della contenzione fisica nell’ultimo mese, il rapporto infermiere/pazienti nell’unità operativa o servizio di appartenenza e le alternative spesso adottate: questa parte non è stata utilizzata in considerazione del fatto che, a differenza dello studio originale, il campione prevedeva anche studenti, peraltro non in periodo di tirocinio clinico al momento dell’indagine e dunque difficilmente in grado di rispondere.

RISULTATI
Caratteristiche demografiche del campione
Sono stati restituiti 188 questionari, 147 dagli infermieri (tasso di risposta 68.37%) e 41 dagli studenti (tasso di risposta 68.33%). Per quanto riguarda il personale infermieristico, 82 questionari sono stati compilati da infermieri delle Unità Operative dell’ospedale San Paolo (dipartimento medico, chirurgico, emergenza/urgenza e salute mentale) e 65 dagli infermieri delle Lungodegenze dell’ospedale Pio Albergo Trivulzio.
Di questi, 60 erano maschi, 87 femmine; 139 erano in possesso della laurea triennale in Infermieristica o di un titolo equipollente, 8 erano in possesso di laurea magistrale in Scienze Infermieristiche ed Ostetriche. 96 infermieri hanno riferito di aver ricevuto una formazione in merito alla contenzione fisica dei pazienti, di questi 84 durante la formazione di base. La tabella 1 presenta le caratteristiche del campione per Dipartimento, età, sesso, titolo di studio, anni di professione e nell’attuale unità operativa (u.o) o servizio e formazione in merito alla Contenzione Fisica. Non sono emerse differenze significative (p>0.05) tra i diversi contesti per tutte le variabili indagate.

Tra i 41 studenti, 21 erano iscritti al II anno di corso e 20 al III anno; 29 erano femmine, 12 i maschi. La totalità del campione in questione ha dichiarato di aver già ricevuto una formazione specifica in tema di contenzione fisica nell’ambito dell’attuale percorso accademico.

Validità e affidabilità della versione italiana del self-administered structured questionnaire di Janelli et al.
La consistenza interna dello strumento è risultata essere pari a 0.81 per la sottoscala “Conoscenze”, 0.86 per la sottoscala “Attitudini” e 0.84 per la sottoscala “Aspetti della pratica”.
Il Content Validity Index dello strumento (CVI-S) calcolato sulla base del giudizio espresso dai 9 soggetti coinvolti è risultato pari a 0.96, deponendo a favore della validità di contenuto della versione italiana della scala.
Non è stata riportata la presenza di items poco chiari, ambigui o che necessitassero di ulteriori spiegazioni o modifiche.

Analisi delle risposte
Si presentano di seguito i risultati relativi alle risposte del campione al questionario di Janelli et al: per il personale infermieristico sono riportati i dati complessivi, senza distinzioni tra lungodegenza e Dipartimenti ospedalieri, ciò in considerazione del fatto che non sono emerse differenze significative nei punteggi espressi (p>0.05) tra i differenti contesti.
Per gli studenti il campione è suddiviso per anno di corso (2° CLI e 3° CLI).

DISCUSSIONE
La decisione di attuare la contenzione fisica si prefigura come una scelta difficile poiché rappresenta il risultato della presa in considerazione di una serie di variabili di natura clinica, etica e giuridica.
A 40 anni dalla riforma Basaglia, la dimensione del “fenomeno contenzione” è più attuale che mai e in ragione della sua rilevanza e delle responsabilità che ne derivano, sostiene la necessità di acquisire e consolidare conoscenze già durante la formazione accademica, ciò al fine di mettere il professionista nelle condizioni migliori per assistere la persona, in ogni contesto di cura, con interventi evidence based. In quest’ottica nonostante la limitata estensione campionaria, la natura locale dello studio e la necessità di approfondimenti futuri, i risultati ottenuti suggeriscono nel complesso la presenza di un quadro rappresentato da luci e ombre, la necessità di maggior formazione degli studenti e di un continuo aggiornamento degli infermieri su questo aspetto dell’assistenza. In particolare, i risultati del “dominio conoscenze” in merito alla contenzione fisica invitano ad una riflessione.
In 6 aree (domande 3,5,9,12,13,14) meno del 70% degli infermieri ha risposto correttamente dimostrando carenze conoscitive; in riferimento agli studenti la situazione è pressoché sovrapponibile, ad eccezione della domanda 9 (“non esistono alternative ai vincoli fisici”) ove la percentuale di risposte corrette superava l’80%, significativamente superiore al campione di infermieri (p<0.05).
Questo dato, in sintonia con il miglioramento dei risultati all’aumentare dell’anno di corso, (pur senza raggiungere la soglia della significatività statistica), suggerisce il deciso percorso accademico nel trasmettere quel bagaglio conoscitivo necessario a completare il core curriculum dello studente e a metterlo nelle condizioni di possedere tutti gli strumenti necessari per una gestione consapevole e responsabile della contenzione fisica.
Circa la metà degli infermieri e degli studenti, ha risposto correttamente all’utilizzo della contenzione fisica in emergenza, in assenza della prescrizione medica. Come si evince dall’articolo 30 del codice deontologico degli infermieri (IPASVI, 2009) “L’infermiere si adopera affinché il ricorso alla contenzione fisica sia evento straordinario, sostenuto da prescrizione medica o da documentate valutazioni assistenziali”; dunque gli infermieri possono procedere con la contenzione di un paziente in emergenza, in attesa della prescrizione medica, a patto però che il processo decisionale venga adeguatamente documentato nella documentazione clinica.
La persona contenuta deve essere periodicamente valutata garantendo la possibilità di movimento per non meno di 10 minuti ogni 2 ore, con esclusione della notte (Zanetti et al., 2012).
Inoltre, è fondamentale la registrazione degli effetti della contenzione fisica, il mezzo utilizzato, le motivazioni, l’orario d’inizio della contenzione e l’assistenza infermieristica richiesta e prestata; tuttavia nella nostra indagine solo il 61.9% degli infermieri (domanda 11- dominio aspetti della pratica) riferisce di registrare sempre correttamente queste informazioni.
“La libertà personale è inviolabile e non è ammessa forma alcuna di detenzione, di ispezione o perquisizione personale, né qualsiasi altra restrizione della libertà personale, se non per atto motivato dell’autorità giudiziaria e nei soli casi e modi previsti dalla legge” (art. 14 della Costituzione Italiana) e “nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge” (art. 32 Costituzione Italiana): dunque tutti i pazienti ricoverati volontariamente ed in grado di esprimere il proprio consenso hanno il diritto di rifiutare la contenzione fisica così come qualsiasi intervento clinico-assistenziale.
I risultati ottenuti (dominio conoscenze – domanda 14) sembrano evidenziare tuttavia una sostanziale incertezza nel campione nonostante la consapevolezza (domanda 7- dominio conoscenze) che ad oggi, non vi siano norme specifiche sul ricorso alla contenzione fisica, fatta eccezione per la Regione Friuli Venezia Giulia che nell’ allegato alla delibera n. 1904 del 14 ottobre 2016 “Raccomandazione per il superamento della contenzione” dispone che si ricorra alla contenzione solo in presenza di un pericolo grave ed attuale che la persona assistita compia atti auto-lesivi o commetta un reato nei confronti di terzi.
Circa la metà degli infermieri ritiene che “Non esistono buone alternative ai vincoli fisici”; la contenzione fisica dovrebbe essere utilizzata eccezionalmente, per brevi periodi, ricorrendo al mezzo meno contenitivo solo se i benefici sono superiori ai possibili danni a essa associati (Zanetti et al., 2012; RNAO, 2012).
Ricorrere a mezzi di contenzione perché le alternative non sono disponibili o applicabili non è una scelta etica, soprattutto se non è stato compiuto alcuno sforzo al fine di prevederne e favorirne l’implementazione.
Gli operatori e le organizzazioni sanitarie sono sollecitati ad adottare approcci di evidence based, implementando nella pratica le soluzioni suggerite dalla ricerca per garantire prestazioni sicure ed appropriate.
L’utilizzo della contenzione fisica come ultima risorsa, e quando le misure alternative non hanno prodotto un esito favorevole, è ragionevolmente giustificabile, come extrema ratio, nelle situazioni in cui la persona manifesta un comportamento che mette se stessa o altri a rischio di lesioni, ovvero quando si presenti il cosiddetto “stato di necessità” (Articolo 54 del Codice Penale): chi ricorre alla contenzione fisica non è punibile se costretto dalla necessità di salvare la persona da un pericolo attuale di un danno grave, pericolo non volontariamente causato (dalla persona che applica la contenzione), né altrimenti evitabile, sempre che il fatto sia proporzionato al pericolo, ovvero che la misura contenitiva sia proporzionata al pericolo stesso.
I punteggi più alti ottenuti dagli studenti riguardo le conoscenze e la propensione all’applicazione nella pratica di misure alternative (dominio aspetti della pratica – domanda 5) suggerisce la bontà dell’attuale orientamento formativo, sulla scia di quanto suggerito in letteratura (RNAO, 2012).
Il 62.6% degli infermieri reputa la propria preparazione tale da garantire una corretta assistenza al paziente sottoposto a contenzione fisica (dominio attitudini – domanda 3): il dato, almeno in parte, non è coerente con le conoscenze possedute; pare interessante riportare che gli studenti pur presentando punteggi nell’area conoscenze sovrapponibili a quelle dei professionisti, si considerano solo in parte adeguatamente preparati all’assistenza alla persona contenuta.
Una percentuale rilevante di infermieri (con tassi ancora più alti tra gli studenti) ha dichiarato di provare sentimenti di colpa durante il posizionamento e la gestione dei mezzi di contenzione (dominio attitudini – domanda 7) e di essere consapevoli del fatto che l’essere sottoposto a contenzione fisica possa ledere la dignità personale (dominio attitudini – domanda 4).
Inoltre, l’attenzione riposta al vissuto della famiglia che si trova senza preavviso nella condizione di vedere il proprio caro contenuto spesso genera sentimenti d’imbarazzo in ogni categoria (dominio attitudini – domanda 10) ma con tassi decisamente più alti negli studenti, probabilmente per il fatto che essi vivono questa esperienza per la prima volta.
Questi dati confermano quanto già riportato in letteratura (Gastmans et al., 2006; Chuang et al., 2007; Lai, 2007) riguardo la complessità della decisione di contenere e della sua attuazione, che non è esente da conseguenze anche per il personale coinvolto, anzi si accompagna spesso a conflitti di natura etica.
I risultati della domanda 9 – aspetti della pratica – suggeriscono un’ultima riflessione: la decisione di utilizzare la contenzione fisica, o di proporre e attuare interventi alternativi, la gestione di una persona contenuta richiedono il coinvolgimento attivo di differenti figure professionali; una mirata formazione accademica ed il continuo aggiornamento del professionista, uniti al confronto tra i diversi membri di un gruppo disciplinare, non può che guidare l’organizzazione verso una maggior comprensione del fenomeno e la ricerca, in ogni contesto, di appropriate misure alternative.
Nel nostro campione di infermieri a differenza dello studio di Khalil et al. (2017) non sono emerse differenze significative nei punteggi ottenuti nei tre domini in cui si articola il questionario in funzione delle variabili età/anni di esperienza complessiva/anni nell’attuale servizio.
Ulteriori approfondimenti su campioni più ampi sono auspicabili anche al fine di indagare l’impatto che il diverso background formativo, l‘aggiornamento e la formazione continua, come suggerito in letteratura (Azab, 2013) possono avere sulle percezioni, le conoscenze e la prassi nell’assistenza alla persona sottoposta a contenzione fisica.

CONCLUSIONI
I risultati di questo studio evidenziano la necessità di sostenere l’acquisizione di maggiore conoscenza sugli aspetti che connotano il ricorso alla contenzione fisica e sugli interventi alternativi, durante la formazione di base e l’aggiornamento continuo. Il processo di validazione italiana del Self-Administered Structured Questionnaire di Janelli è avvenuto con successo: ora è disponibile per la comunità professionale uno strumento utile per valutare la percezione, le conoscenze e la prassi in merito al tema della contenzione fisica.

Conflitto di interessi
Si dichiara l’assenza di conflitto di interessi.

Finanziamenti
Gli autori dichiarano di non aver ottenuto alcun finanziamento e che lo studio non ha alcuno sponsor economico.